Trattamento della gravidanza ectopica

L'obiettivo del trattamento è l'eliminazione della gravidanza ectopica. Il principale metodo di trattamento della gravidanza ectopica è considerato chirurgico.

L'introduzione della chirurgia laparoscopica in pratica ha portato ad una riduzione del numero di operazioni di laparotomia per la gravidanza extrauterina dal numero totale di interventi chirurgici. La portata dell'intervento chirurgico (tubotomia o tubectomia) in ciascun caso viene decisa individualmente. Al momento di decidere se eseguire un'operazione di conservazione degli organi, è necessario tenere conto della natura dell'accesso operativo (laparoscopia o laparotomia) e dei seguenti fattori:

• il desiderio del paziente di avere una gravidanza in futuro;
• cambiamenti morfologici nella parete del tubo ("vecchia" gravidanza ectopica, assottigliamento della parete del tubo in tutto il pozzo fetale);
• gravidanza ripetuta in un tubo precedentemente sottoposto a un'operazione di conservazione dell'organo;
• gravidanza ectopica dopo operazioni di plastica ricostruttiva sulle tube di Falloppio per il fattore peritoneale tubarico di sterilità;
• localizzazione dell'uovo fetale nel reparto interstiziale della tuba di Falloppio;
• pronunciato processo di adesione degli organi pelvici.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

• mestruazioni latenza, la presenza di sanguinamento dal tratto genitale e dolori addominali di diversa natura e l'intensità di un eventuale irradiazione (in dell'anca nella regione inguinale, l'ano).
• Il ritardo delle mestruazioni, l'assenza di perdite di sangue dal tratto genitale e i risultati positivi dell'HGT nel sangue, indipendentemente dalla presenza o dall'assenza di segni ecografici di gravidanza ectopica.
• Ritardo delle mestruazioni, determinazione dell'esame a due mani di pastovosti nei caveau (a sinistra oa destra).
• Identificazione dei segni ecografici di gravidanza ectopica.

Trattamento chirurgico della gravidanza extrauterina

Attualmente, i ginecologi di tutto il mondo hanno una visione comune sul trattamento della gravidanza ectopica tubarica: una volta stabilita la diagnosi, il paziente deve essere sottoposto a trattamento chirurgico. Allo stesso tempo, c'è una discussione attiva, chiarimento e miglioramento dei metodi tradizionali e lo sviluppo di nuovi metodi di intervento chirurgico. La natura dell'operazione è regolata da molti fattori: la localizzazione dell'uovo fetale, la gravità delle alterazioni patologiche nel tubo interessato e opposto, il grado di emorragia, la condizione generale, l'età e il desiderio del paziente di avere una gravidanza in futuro.

Se l'interruzione della gravidanza si verifica nella sala da ballo dal tipo di rottura del tubo o da quei casi di aborto tubarico accompagnati da forti emorragie, il fattore tempo è la prima priorità nella fornitura di cure di emergenza. Puoi contare sul successo se l'interazione del chirurgo-ginecologo e anestesista-rianimatore viene effettuata in modo chiaro e rapido. L'anestesista esegue misure di rianimazione in breve tempo "per rimuovere il paziente dallo shock, raggiungere una relativa stabilizzazione della sua condizione e iniziare l'anestesia. A questo punto il ginecologo dovrebbe essere pronto per l'intervento chirurgico. L'operazione di scelta in questa situazione è la rimozione del feto, cioè il tubo uterino. Uno stato di pericolo per la vita del paziente determina la necessità di un intervento chirurgico in 3 fasi:

1. emorragia addominale, arresto del sanguinamento;
2. misure di rianimazione;
3. continuazione dell'operazione.

Autopsia addominale può essere eseguita da qualsiasi accesso, che possiede il chirurgo meglio: inferiore laparotomia mediana, trasversale incisione sovrapubica su Pfannenshtnlyu o nero. Nella ferita, il tubo interessato viene rimosso rapidamente e le pinze emostatiche sono posizionate sulla sua estremità uterina e mesosalpinge. Questa operazione viene temporaneamente interrotta fino a quando l'anestesista segnala la possibilità della sua continuazione. A questo punto, il medico operativo può aiutare l'anestesista a eseguire misure di rianimazione, procurandogli sangue prelevato dalla cavità addominale. La reinfusione autoblood non presenta complessità tecnica. La sorella operatrice dovrebbe sempre avere un set sterile, composto da un barattolo di vetro (meglio classificato), un imbuto e un misurino. Il vaso viene versato 100-200 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonica, e attraverso un imbuto coperto con otto strati di garza imbevuto con la stessa soluzione, sangue filtrato, scavato della cavità addominale. Per reinfusione permesso di usare sangue esternamente inalterato (emolisi abbondanti inclusioni grassi) negli sanguinamento acuto "(prescrizione di insorgenza dei sintomi è non più di 12 ore) in assenza di segni di infezione (normale temperatura corporea, il corrispondente stato degli organi addominali). L'infusione di sangue autologo aiuta a far uscire il paziente dallo shock più rapidamente, non richiede una determinazione preliminare del gruppo sanguigno e l'affiliazione di rhesus, effettuando test di compatibilità.

Il più razionale è iniziare la reinfusione del sangue dopo aver applicato le pinze emostatiche. Tuttavia, è abbastanza accettabile e persino utile con massicce emorragie per prevenire la perdita di sangue per iniziare immediatamente la trasfusione. In tali casi, dopo aver aperto il peritoneo, i bordi sono sollevati da quattro strumenti, rapidamente scavato nel sangue, pronto per uscire dalla cavità addominale. Quindi, espandendo l'incisione del peritoneo, rimuovere la tuba di Falloppio, applicare le pinze emostatiche e raccogliere il sangue rimanente.

Continua l'operazione solo con il permesso di un anestesista. Tagliare il tubo. I morsetti sull'estremità uterina di lei e il mesosalpinex vengono sostituiti con legature di catgut. La peritonizzazione viene solitamente eseguita utilizzando un legamento uterino rotondo. Quindi, sotto la continua anestesia a tutti gli efetti, i resti di sangue liquido e coaguli vengono accuratamente rimossi. La parete addominale è stratificata suturatamente strettamente.

La chirurgia della salpingectomia viene eseguita in alcune donne e in assenza di emorragia massiva. In tali casi, le indicazioni per esso sono significativi cambiamenti patologici nel tubo uterino, a causa di gravidanza compromessa o precedente infiammazione. La rimozione è soggetta a una tromba nelle donne che non sono interessate a mantenere la funzione riproduttiva e di superare i 35 anni di età.

Le operazioni con una vecchia gravidanza tubarica con un perituburn organizzato o ematoma zamatochnoy sono abbastanza difficili a causa della fusione con cappi dell'intestino, omento, utero e dei suoi legamenti. Le punte friabili sono accuratamente separate da un sentiero smussato, denso - acuto. L'ematoma deve essere rimosso dalla capsula, ma dovrebbe essere fatto con grande cura. È meglio lasciare una parte della capsula sul muro dell'intestino, piuttosto che causare la sua ferita. Dopo aver rilasciato le appendici, devono essere attentamente ispezionate, utilizzando un tufo, rimuovere con attenzione dalla superficie dell'ovaio vecchi coaguli di sangue e i resti della capsula. Nella stragrande maggioranza dei casi, ciò può essere realizzato e lo scopo dell'operazione è limitato alla salpingectomia. Se l'ovaia è danneggiata, quindi o resecarla o rimuovere completamente le appendici.

Le operazioni di conservazione degli organi per la gravidanza tubarica possono essere eseguite alle seguenti condizioni:

• condizione soddisfacente del paziente con perdita di sangue compensata al momento dell'intervento;
• lo stato di salute del paziente, che non impedisce future gravidanze e parto;
• cambiamenti minimi nel tubo uterino (condizione ideale - gravidanza progressiva);
• il desiderio della donna di mantenere la funzione riproduttiva;
• alta qualifica del chirurgo.

La più vasta gamma di operazioni conservative in istituzioni specializzate, in cui vengono utilizzate tecniche microchirurgiche per il trattamento della gravidanza ectopica tubarica. I più comuni di questi sono: salpingotomia, eseguita nella sezione ampollare o ismica del tubo; resezione segmentale del reparto istmico con un'applicazione di anastomosi end-to-end. Per l'implementazione di successo di interventi microchirurgici, è necessario un microscopio operatorio, una strumentazione speciale, un materiale di sutura biologicamente inattivo (filo di nylon o di destrina 6-0 o 8-0). Con la geologia del salpingo, l'incisione viene eseguita sul bordo antigraffio del tubo con un elettrodo ad ago con una corrente di taglio minima. L'uovo fetale viene accuratamente rimosso con una pinzetta o una pompa elettrica. Coagula attentamente tutti i vasi sanguinanti. Le incisioni sono cucite con due file di cuciture.

Se l'uovo fetale si trova nel compartimento ampollare vicino al pili, non è necessario aprire il tubo. L'uovo di frutta può essere spremuto delicatamente, esaminare attentamente il pozzetto fetale, coagulare i vasi. Tale operazione è possibile in un ospedale convenzionale non specializzato, che è elementi abbastanza accessibili della microchirurgia.

La resezione segmentale con anastomosi end-to-end viene eseguita con una gravidanza istmica. Su entrambi i lati della sezione del tubo contenente l'uovo fetale, vengono applicati mini-morsetti. Attraverso il mesosalpinx, viene eseguita una legatura di nylon di 6-0, inserendo l'ago sotto un morsetto e perforando sotto l'altro. La sezione modificata del tubo viene asportata. La legatura è stretta. Le navi sanguinanti coagulano. Le estremità dei tubi sono unite da due file di cuciture: la prima fila - attraverso lo strato muscolare e la sierosa, la seconda - grigia-sierosa.

Se le condizioni per effettuare operazioni di microchirurgia lì, e il paziente è estremamente interessati a preservare la funzione riproduttiva, è possibile limitare la resezione della porzione modificata del tubo con legatura moncone legature non assorbibili. Microchirurgico recupero Falloppio tubo anastomosi immagazzinato in modo sicuro da porzioni effettuate dopo 6 mesi se il paziente tale tubo soltanto, o dopo 12 mesi se il paziente non diventa incinta quando memorizzato, ma il secondo tubo difettoso.

Il successo delle operazioni di risparmio di organi è in gran parte fornito da misure volte a prevenire il processo di adesione. Questi includono:

1. rimozione attenta della cavità addominale di sangue liquido e coaguli;
2. inumidimento costante del campo operatorio con soluzione isotonica di cloruro di sodio;
3. il mantenimento del periodo post-operatorio sullo sfondo di un idroperitoneo creato dalla somministrazione di una soluzione di dextro (poliglucina).

A piccoli termini di una gravidanza in corso, quando il diametro della tuba di Falloppio non supera i 4 cm, o con una gravidanza anomala con un piccolo danno al tubo e una moderata perdita di sangue, si possono eseguire operazioni delicate in condizioni di laparoscopia. La variante più comune di intervento in queste condizioni è salpingolotomia. Lo strumento viene inserito attraverso un'ulteriore incisione nella regione sovrapubica. Con l'aiuto di un coagulatore elettrico o di un laser ad anidride carbonica, la parete del tubo viene sezionata; l'uovo viene accuratamente rimosso con una pompa elettrica o una pinzetta; siti sanguinanti coagulano. Gli autori che hanno esperienza di tali operazioni annotano una serie di vantaggi del metodo: lesione minima della parete addominale, breve ospedalizzazione, rapido ripristino della capacità lavorativa, alta percentuale di conservazione della fertilità.

Negli ultimi anni, ci sono state segnalazioni in letteratura sulla possibilità di un trattamento non operatorio di una gravidanza ectopica progressiva di piccoli termini. Brevi corsi di metotrexato o di preparazioni steroidei di azione antiprogestronica portano al riassorbimento dell'uovo fetale senza danneggiare la membrana mucosa del tubo. Questa area terapeutica è sicuramente promettente e richiede uno studio completo.

Il trattamento della gravidanza ectopica addominale di qualsiasi termine è solo chirurgico. La natura dell'intervento chirurgico è estremamente ampia e imprevedibile. Dipende dal periodo di gravidanza e dal luogo di impianto dell'uovo fetale. Nelle prime fasi di una gravidanza addominale interrotta, è sufficiente una piccola escissione dei tessuti del sito sanguinante e l'imposizione di diversi punti. In tali situazioni, la principale difficoltà non risiede nell'attuazione tecnica dell'operazione, ma nella rilevazione della localizzazione della gravidanza. Il sito di impianto si trova più spesso sul peritoneo del solco uterino-retto.

Ad alta la gravidanza placentare villi penetrare in profondità nel tessuto sottostante, in modo da avere, insieme con la placenta per rimuovere sito placentare: la produzione di amputazione o l'isterectomia, la rimozione di appendici resecare intestinale amputata parte del grande omento, etc. Spesso per un'operazione di successo richiede una joint .. Partecipazione di un chirurgo e ginecologo.

Il trattamento della gravidanza ovarica, ovviamente, è chirurgico. Sono possibili diverse varianti di operazioni: dalla resezione ovarica alla rimozione delle appendici. La scelta della quantità di intervento dipende dal grado di danno all'ovaio.

Salpingotomy

Considerare l'operazione principale sui tubi per la gravidanza ectopica. Termini e condizioni:

• conservazione della fertilità;
• emodinamica stabile;
• la dimensione dell'uovo fetale è <5 cm;
• l'uovo fetale si trova nel reparto ampollare, infundibolare o istmico.

L'estrusione dell'uovo fetale viene prodotta quando è localizzata nella sezione fimbriale del tubo. La dissezione dell'angolo uterino viene eseguita quando l'ovulo fetale è localizzato nella sezione interstiziale del tubo.

Indicazioni:

• contenuto di CGT> 15 mila IU / ml;
• gravidanza ectopica nell'anamnesi;
• la dimensione dell'uovo fetale è superiore a 5 cm.

Con altri cambiamenti patologici nell'altra provetta (hydrosalpinx, saktosalpinks), si raccomanda la salpingectomia bilaterale. La possibilità di farlo deve essere discussa con il paziente in anticipo e si ottiene il consenso scritto per la quantità specificata di intervento chirurgico.

Metodi conservativi di trattamento della gravidanza ectopica

Condizioni per il trattamento conservativo della gravidanza ectopica:

• progressione della gravidanza tubarica;
• la dimensione dell'uovo fetale non è superiore a 2-4 cm.

Si ritiene che la terapia farmacologica della gravidanza ectopica sia promettente. Ma il metodo non è stato ampiamente utilizzato, in particolare, a causa della bassa frequenza della diagnosi di gravidanza tubarica progressiva. Nella moderna ginecologia pratica, il metodo chirurgico di trattamento è considerato una priorità.

Nella maggior parte dei casi, il metotrexato viene utilizzato per la gestione conservativa di un paziente con una gravidanza ectopica, meno comunemente usato: cloruro di potassio, destrosio ipertonico, preparazioni di prostaglandine, mifepristone. I farmaci vengono utilizzati per via parenterale e topica (iniettati nel tubo uterino attraverso il fornice vaginale laterale sotto la supervisione di ultrasuoni, con laparoscopia o cateterismo transcervicale della tuba di Falloppio).

Metotrexato - gruppo antimetabolita agente antitumorale che inibisce diidrofolato reduttasi partecipando ripristino della sua tetrahydrofolic (trasportatori frammenti di carbonio necessari per la sintesi dei nucleotidi purinici e loro derivati). Tra gli effetti collaterali si segnala leucopenia, trombocitopenia, anemia aplastica, stomatite ulcerosa, diarrea, enterite emorragica, alopecia, dermatite, aumento degli enzimi epatici, epatite, polmonite. Con la gravidanza ectopica, il farmaco viene somministrato a basse dosi, non causando gravi effetti collaterali. Se sono programmate diverse somministrazioni di metotrexato, viene prescritto calcio folinato. È un antidoto a metotrexato, che riduce il rischio di effetti collaterali (dose deve essere uguale alla dose di metotrexato, inserito entro 1 ora).

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Schema n. 1

Metotrexato in una dose di 1 mg / kg / die / m / giorno, calcio folinato alla dose di 0,1 mg / kg / giorno di IM in un giorno, a partire dal 2 ° giorno di trattamento. Il metotrexato viene cancellato quando il contenuto della subunità β della CGT nel siero è ridotto del 15% al giorno. Il calcio folinato viene iniettato l'ultima volta il giorno dopo la cancellazione del metotrexato. Alla fine del trattamento, la concentrazione della subunità β della CGT viene determinata settimanalmente fino alla normalizzazione. Se la subunità β della CGT cessava di diminuire e vi era un aumento, il metotrexato veniva somministrato ripetutamente. L'efficacia del trattamento secondo questo schema è del 96%.

Schema n. 2

Metotrexato viene somministrato una volta alla dose di 50 mg / m ², calcio folinato non è indicata. L'efficacia del trattamento nell'ambito di questo schema è del 96,7%.

L'efficacia e la probabilità di una gravidanza normale dopo l'applicazione dei due schemi sono all'incirca uguali. Indicazioni per l'appuntamento del metotrexato.

• Aumento del contenuto della subunità β dell'HGT nel siero del sangue dopo l'intervento di conservazione dell'organo sulla tuba di Falloppio eseguita per gravidanza ectopica (gravidanza ectopica persistente).
• Stabilizzazione o aumento della concentrazione della subunità β della CGT nel siero del sangue per 12-24 ore dopo un accurato curettage diagnostico o aspirazione sottovuoto se la dimensione dell'uovo fetale nell'area delle appendici uterine non supera i 3,5 cm.
• Determinazione del diametro vaginale ultrasuoni ovulo non superiore a 3,5 cm di utero in un contenuto β-subunità di HCG nel siero di più di 2000 IU / L in assenza di ovulo o accumulo di fluido in utero.

Il paziente è osservato in modo ambiguo. Con un forte dolore prolungato nell'addome, viene determinato un ematocrito e viene eseguita un'ecografia vaginale, che consente di determinare se il tubo si è rotto. Per valutare la condizione dell'uovo fetale sullo sfondo del trattamento con metotrexato, l'ecografia non viene eseguita. Valutare i risultati degli ultrasuoni con la gravidanza ectopica deve essere cauto, dal momento che l'accumulo di liquido nella cavità del retto-uterino è osservato in gravidanza ectopica sia in via di sviluppo che interrotta. Con una rapida riduzione dell'ematocrito o dei disturbi emodinamici, è indicato un trattamento chirurgico. Dopo il trattamento con metotrexato, la contraccezione è raccomandata per 2 mesi.

Ma prendendo in considerazione l'effetto collaterale del metotrexato, se necessario, la somministrazione ripetuta in dosi sufficientemente grandi per il trattamento di EB, un certo numero di ricercatori hanno fatto tentativi di migliorare la tecnica. Nel 1987, W. Feichtinger e Kemeter hanno risolto il problema, fornendo il massimo effetto con una dose minima di metotrexato utilizzando iniezioni locali del farmaco sotto il controllo del monitoraggio transvaginale. Il farmaco viene iniettato nel lume dell'uovo fetale dopo l'aspirazione preliminare del liquido amniotico. Una singola dose va da 5 a 50 mg ed è determinata dall'età gestazionale. A. Fujishita et al. Per migliorare l'effetto terapeutico del metotrexato, è stata utilizzata la sospensione, incluso lipidolo ultra-fluido con fosfatidilcolina. Secondo gli autori, l'uso della sospensione riduce l'incidenza della gravidanza persistente del 44% rispetto all'uso del metotrexato puro.

Tuttavia, l'esperienza pratica e i dati della letteratura ci convincono che la salpingosentesi degli ultrasuoni è associata ad un alto rischio di danni alla rete vascolare mesosalpinge e alla tuba di Falloppio. Pertanto, attualmente è consigliabile eseguire la salpingosentesi laparoscopica.

Benefici della tuboscopia laparoscopica

• Valutazione oggettiva dello stato del tubo uterino "gravido".
• Determinazione del punto di foratura più sicuro del tubo.
• Fornire emostasi iniettando emostatica nei mesosalpinks e / o coagulazione punto dell'area della puntura proposta. Tecnologie organizzative e terapeutiche, che consentono di effettuare operazioni di risparmio di organi di gravidanza tubarica.
• Trattamento precoce del paziente in una visita di donne o in una clinica.
• Esecuzione di misure diagnostiche (β-CGT, ultrasuoni) e osservazione non più di 2 giorni nella visita e nel poliambulatorio delle donne.
• Ricovero tempestivo e laparoscopia entro e non oltre 24 ore dopo il ricovero in ospedale.
• Servizio endoscopico 24 ore su 24 in un ospedale.

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Guardare

Le donne che hanno subito una gravidanza extrauterina hanno bisogno di un follow-up regolare nel loro luogo di residenza. I pazienti con una funzione riproduttiva non realizzata vengono mostrati con laparoscopia di controllo per chiarire lo stato delle tube di Falloppio dopo 3 mesi, dopo le operazioni di salvataggio degli organi.

I risultati a lungo termine del trattamento della gravidanza ectopica (ectopica) non possono essere considerati sicuri. Nel 25-50 % dei casi, le donne rimangono infertili, nel 5-30 % - hanno una gravidanza tubarica ripetuta. Tale diffusione di dati statistici dipende dal decorso clinico della gravidanza ectopica (la natura del danno al feto e il grado di perdita di sangue), dal volume e dalla tecnica del trattamento chirurgico, dalla completezza e dalla durata delle attività riabilitative nel periodo postoperatorio. Il risultato più favorevole è fornito da interventi chirurgici di conservazione degli organi, eseguiti con l'uso di tecniche microchirurgiche prima della violazione della gravidanza tubarica.

Nel periodo postoperatorio, è pianificato un piano di trattamento individuale per ciascun paziente, compreso un insieme di misure che operano in tre direzioni:

1. effetto generale sul corpo mediante la nomina di fondi che aumentano le forze protettive non specifiche, stimolando l'emopoiesi, aumentando i processi anabolici;
2. condurre un corso di fisioterapia;
3. condurre un corso di idrotubazioni.

I preparati medicinali sono prescritti dal primo giorno del periodo postoperatorio, fisioterapia e idroturbazione - dal 4 ° al 5 ° giorno (immediatamente dopo la cessazione della secrezione sanguinolenta dal tratto genitale). I cicli ripetuti di terapia riabilitativa dovrebbero preferibilmente essere eseguiti a 3, 6, 12 mesi dopo l'operazione. Per tutto questo tempo la donna dovrebbe essere protetta dalla gravidanza.

Le misure di riabilitazione sono mostrate a coloro che sono malati. In cui entrambi i tubi vengono rimossi e non si tratta di ripristinare la fertilità. È noto che un tale contingente di donne presenta spesso alterazioni non neuroendocrine, disfunzione ovarica e alterazioni vegetovascolari. Tale paziente mostra l'uso di sedativi, vitamine, fisioterapia di regolazione e farmaci ormonali.