Gravidanza cervicale e istmo-cervicale

La gravidanza cervicale e istmo-cervicale è una complicanza relativamente rara della gravidanza e rappresenta una variante distale della gravidanza ectopica.

In una gravidanza cervicale vera e propria, l'ovulo fecondato si sviluppa solo nel canale cervicale. In una gravidanza cervicotemmale, la cervice e l'area dell'istmo sono il ricettacolo del feto. La localizzazione cervicale e istmo-cervicale si osserva nello 0,3-0,4% dei casi di tutte le varianti di gravidanza ectopica (extrauterina). In relazione a tutte le gravidanze, le gravidanze cervicali e istmo-cervicali si verificano da 1:12.500 a 1:95.000.

La gravidanza cervico-istmica e cervicale rappresenta una grave minaccia non solo per la salute, ma anche per la vita della paziente. La causa del decesso è il più delle volte l'emorragia (nel 75-85% dei casi), meno frequentemente l'infezione.

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Cause della gravidanza cervicale e istmo-cervicale

Il verificarsi di una gravidanza ectopica distale è associato ai seguenti fattori causali: impossibilità o difficoltà di annidamento dell'ovulo fecondato nel corpo dell'utero, associata a inferiorità dell'endometrio o a insufficiente maturazione del trofoblasto, in presenza di circostanze che favoriscono lo scivolamento della blastocisti nel canale cervicale. Tali condizioni si verificano in donne che hanno avuto parti precedenti e postpartum complicati, aborti multipli, interventi chirurgici sull'utero, fibromi uterini, insufficienza istmo-cervicale.

Il trofoblasto e successivamente i villi coriali impiantati nella cervice e nell'istmo uterino dell'ovulo fecondato penetrano nella mucosa e nello strato muscolare. La fusione degli elementi muscolari e dei vasi provoca emorragie e l'interruzione dello sviluppo della gravidanza. In alcuni casi, la parete della cervice può essere completamente distrutta e i villi coriali possono penetrare nel parametrio o in vagina.

A causa dell'assenza di meccanismi protettivi insiti nella membrana decidua del corpo uterino, la parete della cervice viene distrutta piuttosto rapidamente dall'ovulo fecondato in via di sviluppo. In una gravidanza cervicale vera e propria, questo processo avviene entro 8, raramente 12 settimane. In caso di localizzazione istmo-cervicale, la gravidanza può durare più a lungo: 16-20-24 settimane. Estremamente raramente, una gravidanza ectopica distale patologica può essere portata a termine.

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Sintomi della gravidanza cervicale e istmo-cervicale

I sintomi della gravidanza cervicale sono in gran parte determinati dall'età gestazionale e dal livello di impianto dell'ovulo fecondato. La principale manifestazione della patologia è il sanguinamento dal tratto genitale, in concomitanza con un precedente ritardo della mestruazione successiva, in assenza di sintomi dolorosi. Il sanguinamento può essere moderato, abbondante o profuso. Molte pazienti presentano perdite di sangue scarse e periodiche prima dell'inizio del sanguinamento. In alcune donne in gravidanza, tali perdite si verificano solo nelle fasi iniziali, per poi procedere per un periodo più o meno lungo senza manifestazioni patologiche.

In alcune pazienti la gravidanza cervicale si manifesta per la prima volta durante un aborto artificiale.

Molti autori ritengono che la diagnosi di gravidanza cervicale presenti alcune difficoltà. La diagnosi tardiva di gravidanza cervicale è in gran parte dovuta alla rarità della malattia, che spesso porta i medici a dimenticarsene. Si può concordare con questa posizione, tuttavia, il grado di difficoltà che un medico incontra nella diagnosi di gravidanza cervicale varia.

Diagnosi di gravidanza cervicale e istmo-cervicale

È abbastanza facile diagnosticare una vera gravidanza cervicale di 8-12 settimane se l'annidamento dell'ovulo fecondato si è verificato nella parte inferiore o media della cervice. Casi tipici riguardano donne in gravidanza con una storia di parti e aborti che vengono ricoverate in ospedale a causa di emorragie di varia entità. Le condizioni generali della paziente corrispondono al volume della perdita di sangue. Esaminando con uno specchio, si rileva una posizione eccentrica dell'orifizio uterino esterno e, in alcune pazienti, si nota una rete di vasi venosi dilatati sulla parte vaginale della cervice. Durante un esame bimanuale, la cervice appare sfericamente dilatata, di consistenza molle e su di essa, a forma di "tappo", si trova un piccolo corpo uterino più denso. Subito dietro l'orifizio uterino esterno, si palpa l'ovulo fecondato, strettamente aderente alle pareti della cervice; il tentativo di separarlo con un dito o uno strumento è accompagnato da un aumento del sanguinamento.

È più difficile diagnosticare una gravidanza cervicale, in cui il letto fetale si trova nella parte superiore del canale cervicale. In questi casi, le pazienti possono anche notare un sanguinamento scarso fin dalle prime fasi della gravidanza, seguito da un sanguinamento intenso e non doloroso. L'esame con specchi non rivela alterazioni patologiche della cervice, che risulta cianotica, come in una gravidanza normale, con una localizzazione centrale dell'orifizio uterino esterno. Durante un esame bimanuale, un medico esperto può prestare attenzione alla breve parte vaginale della cervice, sopra la quale si trova il letto fetale, nella parte superiore espansa della cervice, con il corpo uterino adiacente, più denso. I dati di una visita ginecologica non sono quindi indicativi, pertanto, in tali situazioni, la diagnosi corretta viene spesso stabilita mediante un curettage (a volte ripetuto) dell'utero. Quando si esegue questa operazione, il medico deve prestare attenzione ai seguenti punti:

1. la dilatazione dell'orifizio esterno avviene molto facilmente, ma è accompagnata da forti emorragie;
2. non si avverte la sensazione dello strumento che passa attraverso l'orifizio interno;
3. la rimozione dell'ovulo fecondato è difficile e non arresta l'emorragia;
4. Dopo aver svuotato l'ovaio con una curette, si può palpare una depressione ("nicchia") nel sito dell'ex attacco dell'ovulo; la presenza della "nicchia" e l'assottigliamento della parete cervicale possono essere confermati inserendo un dito nel canale cervicale.

A volte è necessario chiarire la diagnosi dopo un curettage dell'utero eseguito da un altro medico. In questi casi, si può individuare una parte superiore della cervice dilatata e flaccida, a forma di sacco. Se è possibile inserire un dito nel canale cervicale, la diagnosi viene confermata dalla presenza di una nicchia e dall'assottigliamento della parete cervicale.

La diagnosi di gravidanza cervico-istmica presenta notevoli difficoltà, poiché i sintomi tipici associati alle alterazioni della cervice (posizione eccentrica dell'orifizio uterino esterno, dilatazione a palloncino della cervice con lieve aumento del corpo uterino) sono solitamente assenti in questi casi. Questa complicanza della gravidanza può essere sospettata in base a sanguinamenti periodici ricorrenti, che diventano sempre più abbondanti con l'avanzare del termine della gravidanza. Nel primo trimestre di gravidanza, il fatto che i sanguinamenti ripetuti non siano accompagnati da dolore (il corpo uterino è intatto) e che l'ovulo fecondato non venga espulso attira spesso l'attenzione. Tuttavia, i medici non attribuiscono la dovuta importanza a queste caratteristiche del decorso della gravidanza, poiché un sanguinamento abbondante induce una rapida chiarificazione del termine della gravidanza e l'inizio dello svuotamento uterino. Nel frattempo, un attento esame ginecologico può rivelare un accorciamento della porzione vaginale della cervice, una porzione superiore della cervice flaccida e allargata, che si fonde con il corpo uterino più denso, che non corrisponde all'età gestazionale. Quando si inizia a rimuovere l'ovulo e a raschiare le pareti del ricettacolo fetale, è importante ricordare che questa manipolazione può essere di prezioso aiuto nella diagnosi di gravidanza sia cervicale che cervico-istmica. Difficoltà nell'evacuazione dell'ovulo, sanguinamento continuo e persino crescente, rilevamento di una depressione a forma di cratere nella parete del ricettacolo fetale: questi sono i segni che aiutano a riconoscere questa patologia.

Una gravidanza istmo-cervicale nel secondo trimestre non presenta sintomi patognomonici. Più lunga è la gravidanza, più spesso il quadro clinico di una gravidanza istmo-cervicale assomiglia alle manifestazioni cliniche della placenta previa. La diagnosi corretta viene spesso stabilita dopo la nascita del feto. La ritenzione della placenta o di sue parti richiede l'accesso strumentale o (meno frequentemente) digitale all'utero, durante il quale un medico attento rileva un iperdistensione e un assottigliamento del segmento inferiore della cervice e un corpo uterino intatto.

Negli ultimi anni, l'ecografia si è rivelata di grande aiuto nella diagnosi tempestiva di gravidanza cervicale e istmo-cervicale. L'ecografia trasversale e longitudinale consente di determinare l'espansione a forma di bulbo della cervice, che supera le dimensioni del corpo dell'utero.

In alcune donne, non solo viene visualizzato l'ovulo fecondato nel canale cervicale dilatato, ma viene anche registrata l'attività cardiaca dell'embrione.

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Trattamento della gravidanza cervicale e istmo-cervicale

Il trattamento delle pazienti con gravidanza cervicale e istmo-cervicale può attualmente essere effettuato solo chirurgicamente. L'operazione deve essere iniziata immediatamente dopo la diagnosi. Il minimo ritardo nell'intervento del medico può comportare il rischio di morte della paziente per emorragia profusa.

L'operazione d'elezione è l'estirpazione dell'utero, che deve essere eseguita in 3 fasi:

1. laparotomia, legatura dei vasi;
2. misure di rianimazione;
3. isterectomia.

Interventi come la sutura dei vasi sanguinanti della cervice o la chirurgia plastica conservativa della cervice con escissione del letto recettoriale fetale non possono essere raccomandati per una pratica diffusa.