Trattamento della sepsi grave e dello shock settico

Efficace trattamento della sepsi è possibile solo se la completa igiene chirurgica del fuoco di infezione e un'adeguata terapia antimicrobica. La terapia antimicrobica iniziale inadeguata è un fattore di rischio per la morte in pazienti con sepsi. Il mantenimento della vita del paziente, la prevenzione e l'eliminazione delle disfunzioni d'organo sono possibili solo con la terapia intensiva mirata.

Il suo obiettivo principale è l'ottimizzazione del trasporto di O ₂ in condizioni di maggiore consumo, che è tipico per grave sepsi e shock settico. Questa direzione di trattamento è realizzata attraverso il supporto emodinamico e respiratorio.

Supporto emodinamico

Terapia infusionale

La terapia infusionale è una delle misure iniziali per mantenere l'emodinamica e, soprattutto, la CB. I suoi compiti principali nei pazienti con sepsi:

• ripristino di un'adeguata perfusione tissutale,
• correzione dei disturbi omeostatici,
• normalizzazione del metabolismo cellulare,
• diminuzione della concentrazione di mediatori della cascata settica e metaboliti tossici.

In sepsi con PON e shock settico, cercano di raggiungere rapidamente i seguenti valori di indicatori importanti (entro le prime 6 ore):

• ematocrito> 30%,
• diuresi 0,5 ml / (kghh),
• saturazione del sangue nella vena cava superiore o atriale destra> 70%,
• media BP> 65 mm. Hg. Art.,
• CVP 8-12 mm. Hg. Art.

Mantenere i valori elencati al livello specificato aumenta la sopravvivenza dei pazienti (categoria di evidenza B). Il monitoraggio emodinamico via polmonare catetere arterioso (Swan-Ganz) e le tecnologie RISSO (termodiluizione transpolmonare e di impulso onde analisi di forma) si estendono le capacità di monitorare e valutare l'efficacia della terapia emodinamico, ma crescente evidenza della sopravvivenza durante il loro uso non è ottenuta.

Il precarico ottimale valore scelto individualmente, come nebhodimo considerare l'entità del danno endoteliale e lo stato di drenaggio linfatico nei polmoni, la funzione diastolica ventricolare, così come i cambiamenti nella pressione intratoracica. Il volume della terapia per infusione è scelto in modo tale che DZLK non superi il CODICE del plasma (prevenzione della AL) e vi sia un aumento della CB. Inoltre, vengono presi in considerazione i parametri che caratterizzano la funzione di scambio gassoso dei polmoni (paO ₂ e paO ₂ / FiO ₂ ) e le variazioni nel modello radiografico.

Per la terapia infusionale, nel contesto del trattamento mirato della sepsi e dello shock settico, le soluzioni cristalloide e colloidale vengono utilizzate con risultati quasi identici.

Tutti i mezzi di infusione hanno sia vantaggi che svantaggi. Ad oggi, dati i risultati di studi sperimentali e clinici, non c'è motivo di preferire alcun tipo particolare.

• Ad esempio, per un'adeguata correzione del livello di ritorno e precarico venoso deve immettere la quantità di cristalloide 2-4 volte maggiore di colloidi, per le peculiarità della distribuzione nei fluidi corporei Inoltre, infusione crystalloid comporta un elevato rischio di edema tissutale, e loro effetti emodinamici più breve che nei colloidi. Allo stesso tempo cristalloide più economico, non influenzano il potenziale di coagulazione, e non provocare reazioni anafilattiche. Sulla base di quanto precede, la composizione qualitativa del programma di infusione è determinato a seconda delle caratteristiche del paziente in considerazione del grado di ipovolemia, sindrome ICE fase, presenza edema periferico e la concentrazione di albumina nel siero del sangue, la gravità del danno polmonare acuto.
• I sostituti del plasma (destrano, preparati di gelatina, amido idrossietilico) sono indicati con un marcato deficit di Ccn. Gli amidi idrossietilici con un grado di sostituzione di 200 / 0,5, 130 / 0,4 e 130 / 0,42 hanno un potenziale vantaggio rispetto al destrano a causa del minor rischio di evasione attraverso la membrana e dell'assenza di un effetto clinicamente significativo sull'emostasi.
• L'introduzione dell'albumina in condizioni critiche può aumentare il rischio di morte. La crescita di RCD durante la sua infusione è di natura transitoria e quindi un'ulteriore estubazione dell'albumina avviene in condizioni di aumentata permeabilità del letto capillare (sindrome di "perdita capillare"). Forse, la trasfusione di albumina sarà utile solo alla sua concentrazione nel siero inferiore a 20 g / le all'assenza di segni di "perdita" nell'interstizio.
• L'uso di crioplasma è indicato con coagulopatia del consumo e una diminuzione del potenziale di coagulazione del sangue.
• L'ampio uso di massa di donatori eritrocitari dovrebbe essere limitato a causa dell'alto rischio di varie complicanze (APL, reazioni anafilattiche, ecc.). Secondo la maggior parte degli esperti, la concentrazione minima di emoglobina nei pazienti con sepsi grave è 90-100 g / l.

Correzione dell'ipotensione

La bassa pressione di perfusione richiede l'inclusione immediata di farmaci che aumentano il tono vascolare e / o la funzione cardiaca inotropa. La dopamina o norepinefrina è la prima scelta per la correzione dell'ipotensione nei pazienti con shock settico.

Dopamina (dopmin) alla dose <10 pg / (kghmin) aumenta la pressione del sangue, in particolare aumentando la SV e l'effetto minimo sulla resistenza vascolare sistemica. In dosi elevate domina i suoi effetti a-adrenergici, che porta a arteriosa vasocostrizione e in una dose <5 pg / (kghmin) dopamina stimola i recettori dopaminergici renali, mesenterica e vasi coronarici, che porta alla vasodilatazione, aumentata velocità di filtrazione glomerulare e l'escrezione di Na +.

La norepinefrina aumenta la pressione arteriosa media e aumenta la filtrazione glomerulare. L'ottimizzazione dell'emodinamica sistemica sotto il suo effetto porta a un miglioramento della funzionalità renale senza l'uso di basse dosi di dopamina: studi recenti hanno dimostrato che il suo uso isolato rispetto a una combinazione con grandi dosi di dopamina porta a una riduzione statisticamente significativa della mortalità.

L'adrenalina è una droga adrenergica con gli effetti emodinamici avversi più pronunciati. Ha un effetto dose-dipendente sulla frequenza cardiaca, media BP, CB, funzione ventricolare sinistra, parto e consumo di O ₂. Tuttavia, contemporaneamente ci sono tachiaritmie, peggioramento del flusso sanguigno dell'organo, iperlattatemia, pertanto l'uso di epinefrina è limitato ai casi di refrattarietà completa ad altre catecolamine.

Dobutamina - farmaco di scelta per i più grandi e la consegna CB e il consumo di O ₂ sotto il livello normale o elevata di precarico. A causa dell'effetto predominante sui recettori beta 1-adrenergici, contribuisce maggiormente agli indici sopra rispetto alla dopamina.

 

In studi sperimentali, è stato dimostrato che le catecolamine, oltre al supporto circolatorio, possono regolare il corso dell'infiammazione sistemica, influenzando la sintesi di mediatori chiave con un effetto distante. Sotto l'influenza di adrnalin, dopamina, noradrenalina e dobutamina, i macrofagi attivati riducono la sintesi e la secrezione di TNF-a.

La scelta dei farmaci adrenergici viene effettuata secondo il seguente algoritmo:

• indice cardiaco 3,5-4 l / (minimo ² ), SvO ₂ > 70% - dopamina o norepinefrina,
• indice cardiaco <3,5 l / (minimo ² ), SvO ₂ <70% - dobutamina (se la pressione sanguigna sistolica <70 mm Hg - insieme con norepinefrina o dopamina).

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Supporto respiratorio

I polmoni sono uno dei primi organi bersaglio coinvolti nel processo patologico nella sepsi. L'insufficienza respiratoria acuta è uno dei componenti principali della disfunzione multiorgano. Le sue manifestazioni cliniche e di laboratorio in sepsi corrispondono all'APL e alla progressione del processo patologico, ARDS. Le indicazioni per l'esecuzione della ventilazione meccanica per sepsi grave sono determinate in base alla gravità dell'insufficienza respiratoria parenchimale (APL o ARDS). Il suo criterio è l'indice respiratorio:

• <200 - mostra intubazione della trachea e supporto respiratorio,
• > 200 - Le indicazioni sono determinate individualmente.

Se la respirazione spontanea con supporto ossigeno per il paziente è cosciente, v'è l'alto costo del lavoro respiratorio e grave tachicardia (frequenza cardiaca <120 ppm), il valore normale del ritorno venoso S O ₂ > 90%, è possibile rinviare la sua traduzione su un ventilatore. Tuttavia, è necessario monitorare attentamente le condizioni del paziente. Il valore ottimale di S O ₂ è circa del 90%. Può supportare diversi mezzi di alimentazione di gas (maschere, cateteri nasali) una concentrazione non tossica (FiO ₂ <0,6). La ventilazione artificiale non invasiva è controindicata nella sepsi (categoria di evidenza B).

Evitare regimi di ventilazione ad alto volume (DO = 12 ml / kg), dal momento che la secrezione di citochine con luce aumenta in tali casi, il che porta ad un aumento di peso del PON. È necessario aderire al concetto di ventilazione sicura, che è possibile alle seguenti condizioni (categoria di evidenza A):

• A <10 ml / kg,
• rapporto non invertito di ispirazione e scadenza,
• pressione massima nel tratto respiratorio <35 cm di acqua. Art.,
• FiО ₂ <0,6.

Selezione del ciclo respiratorio parametri viene eseguita per ottenere una adeguata ventilazione suoi criteri Rao ₂ > 60 mm Hg, SpO ₂ > 88-93% Rvo ₂ 35-45 mm Hg, SvO ₂ > 55%.

Uno dei metodi efficaci per ottimizzare lo scambio di gas è la ventilazione del ventilatore nella posizione addominale (posizionamento prono) (categoria di evidenza B). Questa posizione è efficace nei pazienti nelle condizioni più gravi, sebbene il suo effetto sulla riduzione della mortalità a lungo termine sia statisticamente inaffidabile.

Supporto nutrizionale

Condurre il supporto nutrizionale artificiale è un elemento importante del trattamento, una delle misure obbligatorie, poiché lo sviluppo della sindrome PON nella sepsi, di regola, è accompagnato da manifestazioni di ipermetabolismo. In una situazione simile, la copertura dei bisogni energetici si verifica a causa della distruzione delle proprie strutture cellulari (autokannibalism), che aggrava la disfunzione d'organo e migliora l'endotossicosi.

Il supporto nutrizionale è considerato un metodo per prevenire l'esaurimento grave (carenza di proteine-energia) sullo sfondo di un pronunciato aumento del cata- e del metabolismo. L'inclusione della nutrizione enterale nel complesso di terapia intensiva previene il movimento della microflora intestinale, la disbatteriosi, aumenta l'attività funzionale degli enterociti e le proprietà protettive della mucosa intestinale. Questi fattori riducono il grado di endotossicosi e il rischio di complicanze infettive secondarie.

Calcolo del supporto nutrizionale:

• valore energetico - 25-35 kcal / (kg di peso corporeo x giorno),
• la quantità di proteine è 1,3-2,0 g / (kg di peso corporeo x giorno),
• la quantità di carboidrati (glucosio) è inferiore a 6 g / kg / giorno,
• la quantità di grassi è -0,5-1 g / kg / giorno,
• dipeptidi di glutammina 0,3-0,4 g / kg / giorno,
• vitamine - kit giornaliero standard + vitamina K (10 mg / giorno) + vitamine B ₁ e B ₆ (100 mg / die) + vitamine A, C, E,
• microelementi: un kit giornaliero standard + Zn (15-20 mg / die + 10 mg / die in presenza di una feci liquide),
• Elettroliti - Na +, K +, Ca2 +, rispettivamente, calcoli di equilibrio e concentrazioni nel plasma.

L'inizio precoce del supporto nutrizionale (24-36 ore) è più efficace rispetto al 3-4 ° giorno di terapia intensiva (categoria di evidenza B). Soprattutto - con l'alimentazione del tubo enterale.

Nella sepsi grave, i benefici della nutrizione enterale o parenterale non sono la stessa durata dei disturbi d'organo e la tempistica del supporto respiratorio e inotropico, pari livelli di mortalità. In questo contesto, la nutrizione enterale precoce - un'alternativa più economica per uso parenterale miscele nutrizione enterale ricchi di fibra alimentare (prebiotici) riduce in modo significativo l'incidenza di diarrea nei pazienti con sepsi grave.

Per una sintesi proteica efficace nel corpo, è importante osservare il rapporto metabolico "azoto totale, calorie g-non-proteiche, kcal" = 1- (110-130). La dose massima di carboidrati è di 6 g / (kg di peso corporeo), poiché la somministrazione di grandi dosi minaccia l'iperglicemia e l'attivazione del catabolismo nei muscoli scheletrici. Si consiglia di somministrare emulsioni grasse 24 ore su 24.

Controindicazioni al supporto nutrizionale:

• acidosi metabolica scompensata,
• intolleranza individuale al supporto nutrizionale,
• ipovolemia acuta non restaurata,
• shock refrattario - una dose di dopamina> 15 μg / (kghmin) e pressione arteriosa sistolica <90 mm Hg,
• grave ipossiemia arteriosa non occlusiva.

Controllo della glicemia

Un aspetto importante del complesso trattamento della sepsi grave è un controllo costante della concentrazione di glucosio nel plasma sanguigno e nella terapia insulinica. Un alto livello di glicemia e la necessità di una sua correzione sono fattori di un risultato sfavorevole nella sepsi. Tenendo conto delle suddette circostanze, i pazienti mantengono la normoglicemia (4,5-6,1 mmol / l), per la quale viene eseguita un'infusione di insulina (0,5-1 U / h) con un aumento della concentrazione di glucosio superiore ai valori consentiti. A seconda della situazione clinica, la concentrazione di glucosio viene monitorata dopo 1-4 ore. Quando si esegue questo algoritmo, è stato notato un aumento statisticamente significativo della sopravvivenza dei pazienti.

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Glyukokortikoidы

I risultati di studi moderni sull'efficacia dei glucocorticoidi nei pazienti con shock settico sono riassunti nelle seguenti dichiarazioni:

• uso improprio di ormoni in dosi elevate [30-120 mg di metilprednisolone / (kghsut) singolarmente o 9 giorni, desametasone 2mg / (kghsut) 2 giorni 1 mg Betamethasone / (kghsut) 3 giorni] - aumentato rischio di infezioni nosocomiali, la mancanza di effetto sulla tasso di sopravvivenza,
• l'uso di idrocortisone in una dose di 240-300 mg al giorno per 5-7 giorni accelera la stabilizzazione dei parametri emodinamici, che consente di annullare il supporto vascolare e migliora la sopravvivenza nei pazienti con concomitante insufficienza surrenalica relativa (Categoria B la prova).

È necessario abbandonare l'appuntamento empirico caotico di prednisolone e desametasone - non vi sono motivi per estrapolare nuove informazioni su di essi. In assenza di prove di laboratorio di insufficienza surrenalica relativa, viene somministrato idrocortisone alla dose di 300 mg al giorno (per 3-6 iniezioni)

• con shock refrattario,
• se sono necessarie alte dosi di vasopressori per mantenere l'emodinamica efficace.

Probabilmente, nelle condizioni di infiammazione sistemica nella settico efficienza ammortizzatore idrocortisone associata all'attivazione dell'inibitore del fattore nucleare kB (1 kV-a) e adattato insufficienza surrenalica relativa. A sua volta, l'inibizione dell'attività trascrizionale del fattore nucleare (NF-kB) porta ad una diminuzione nella formazione di inducibile NO-sintasi (NO - la più potente vasodilatatore endogeno), citochine proinfiammatorie, molecole di adesione e COX.

Proteina attivata C

Una delle manifestazioni caratteristiche della sepsi è la violazione della coagulazione sistemica (attivazione della cascata della coagulazione e inibizione della fibrinolisi), che alla fine porta all'ipoperfusione e alla disfunzione d'organo. L'effetto della proteina C attivata sul sistema di infiammazione è realizzato in diversi modi:

• riduzione dell'adesione di selectine ai leucociti, che protegge l'endotelio dai danni, che svolge un ruolo cruciale nello sviluppo dell'infiammazione sistemica,
• riduzione del rilascio di citochine dai monociti,
• bloccando il rilascio di TNF-a dai leucociti,
• oppressione della generazione di trombina (potenzia la risposta infiammatoria).

Azione anticoagulante, profibrinolitica e antinfiammatoria

• la proteina C attivata è dovuta a
• degradazione dei fattori Va e VIIIa - soppressione della trombogenesi,
• inibizione dell'inibitore dell'attivatore del plasminogeno - attivazione della fibrinolisi,
• effetto antinfiammatorio diretto su cellule endoteliali e neutrofili,
• protezione dell'endotelio dall'apoptosi

L'introduzione della proteina attivata C [Drotercogin alfa (attivata)] a 24 μg / (kghh) per 96 ore riduce il rischio di morte del 19,4%. Indicazioni per la nomina di sepsi con PON acuta e alto rischio di morte (APACHE II> 25 punti, disfunzione di 2 o più organi, categoria di evidenza B).

La proteina C attivata non riduce la mortalità nei bambini, nei pazienti con disfunzione monoorganica, APACHE II <25, nei pazienti con sepsi non chirurgica.

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Immunoglobuline

Fattibilità di immunoglobuline per via endovenosa (IgG e IgG + IgM) legati alla loro capacità di limitare l'azione eccessiva di citochine pro-infiammatorie, aumento della clearance endotossine e superantigene stafilococco eliminare anergia, aumentare l'effetto degli antibiotici ß-lattamici il loro impiego nel trattamento della sepsi grave e shock settico - l'unico metodo immunocorrection , aumentando la sopravvivenza. L'effetto migliore è stato registrato utilizzando una combinazione IgG e IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), categoria evidenza A]. Regime di dosaggio standard - 3,5 ml / (kghsut) 3 giorni consecutivi. Utilizzando immunoglobuline risultati ottimali si ottengono in una fase iniziale dello shock ( "shock caldo"), in pazienti con sepsi grave (lo stato della scala APACHE II - 20-25 punti).

Profilassi della trombosi venosa profonda

La profilassi della TVP degli arti inferiori influisce significativamente sui risultati del trattamento dei pazienti con sepsi (categoria di evidenza A). A tale scopo vengono utilizzati sia non frazionati che LMWH. I principali vantaggi delle eparine a basso peso molecolare - una minore frequenza delle complicanze emorragiche, un effetto meno pronunciato sulla funzione delle piastrine, un'azione prolungata (la possibilità di una singola iniezione al giorno).

Prevenzione della formazione di ulcere da stress del tratto gastrointestinale

Questa direzione gioca un ruolo importante nel risultato favorevole nel trattamento di pazienti con sepsi grave e shock settico, poiché la mortalità durante il sanguinamento da stress-ulcere del tratto gastrointestinale è del 64-87%. Senza eseguire misure preventive nei pazienti in condizioni critiche, le ulcere da stress si verificano nel 52,8%. Tuttavia, l'uso di inibitori della pompa protonica e bloccanti del recettore H2 dell'istamina riduce il rischio di più di 2 volte (il primo gruppo di farmaci è più efficace del secondo). La direzione principale di prevenzione e trattamento è mantenere il pH nell'intervallo 3,5-6,0. Va sottolineato che oltre ai suddetti farmaci, la nutrizione enterale svolge un ruolo importante nella prevenzione della formazione delle ulcere da stress.

Pulizia extracorporea del sangue

Varie sostanze biologicamente attive e prodotti metabolici coinvolti nello sviluppo di infiammazione generalizzata - bersaglio per metodi di disintossicazione che è particolarmente importante in assenza di clearance epatica-renale naturale in un PON. Prospettiva è il metodo di terapia di sostituzione renale che può influenzare non solo la violazione dei pazienti uremici con insufficienza renale, ma anche avere un effetto positivo su altre modifiche nella omeostasi e organo disfunzione conseguente sepsi, shock e MODS.

Ad oggi, non ci sono prove a supporto dell'uso di metodi di purificazione del sangue extracorporea come una delle principali direzioni della terapia patogenetica per la sepsi e lo shock settico. Il loro uso è giustificato nel caso di PON con predominanza di renale.

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Emodialisi

L'essenza del metodo è la diffusione di sostanze a basso peso molecolare (fino a 5x10 ³ Da) attraverso una membrana semipermeabile e la rimozione del fluido in eccesso dal corpo lungo il gradiente di pressione. L'emodialisi è ampiamente utilizzata per il trattamento di pazienti con artrite cronica e cronica. La velocità di diffusione delle sostanze dipende in modo esponenziale dal loro peso molecolare. Ad esempio, l'escrezione di oligopeptidi è più lenta della loro sintesi.

Emofiltrazione

Emofiltrazione - un metodo efficace per la rimozione di sostanze con un peso molecolare di 5x10 ³ - 5x10 ⁴ E l'unico modo per escrezione di grandi gruppi di sostanze biologicamente attive e metodo metaboliti si riferiscono al processo di trasferimento di massa convezione. Oltre ad un'adeguata azotemia correzione, durante emofiltrazione ben rimossa NWA anafilatossina, C5a, citochine proinfiammatorie (TNF-a, IL-1b, 6 e 8), ß2-microglobulina, mioglobina, ormone paratiroideo, lisozima (peso molecolare - 6000 Da) a- amilasi (peso molecolare - 36 000-51 000 Da), creatina fosfochinasi, fosfatasi alcalina, transaminasi, e altre sostanze. In amminoacido emofiltrazione verifica delezione e proteine plasmatiche (comprese immunoglobuline e immunocomplessi circolanti).

Emodiafiltrazione

L'emodiafiltrazione è il modo più efficace per purificare il sangue, combina diffusione e convezione (quelle DG e GF). Un ulteriore contributo al processo di disintossicazione è l'assorbimento di sostanze patologiche sulla membrana filtrante.

Plasmaferesi

Plasmaferesi (plazmaobmen, plasma exchange) è anche considerato come un possibile metodo di correzione infiammazione generalizzata in pazienti con sepsi e shock settico è considerato plazmaobmena applicazione ottimale continuamente per rimuovere 3-5 volumi di plasma e la sostituzione simultanea su congelati colloide albumina e soluzioni cristalloide. Quando setacciatura coefficiente 1 nel processo di plasmaferesi avviene buona rimozione di proteina C-reattiva, aptoglobina, SOC complemento frammento, 1-antitripsina, IL-6, trombossano-B2, fattore di granulociti-stimolante, TNF. L'uso di assorbenti per la purificazione di plasma del paziente diminuisce il rischio di contaminazione e riduce il costo della procedura, poiché nessun uso bisogno di proteine estranee.

L'uso di infusione prolungata di selenite di sodio (selenasi) 1000 μg / die con sepsi grave porta ad una diminuzione della mortalità.

Il selenio è un oligoelemento indispensabile, il cui significato è legato al suo ruolo chiave nei sistemi antiossidanti delle cellule. Il livello di selenio nel sangue è mantenuto nell'intervallo di 1,9-3,17 μM / l. La necessità di selenio è di 50-200 mcg al giorno. E dipende dalla disponibilità di altri antiossidanti e oligoelementi.

Il selenio è un potente antiossidante, un componente di glutatione perossidasi, fosfolinidglutatione perossidasi, altre ossidoriduttasi e alcuni trasferimenti. La glutatione perossidasi è il legame più importante nell'antiossidante endogeno.

Recentemente, è stata studiata l'efficacia del selenio negli stati critici. Questi studi hanno dimostrato che i principali meccanismi di azione del selenio sono:

• soppressione dell'iperattivazione di NF-kB;
• diminuita attivazione del complemento;
• la sua azione come immunomodulatore, antiossidante e agente anti-infiammatorio
• mantenimento dell'utilizzo di perossido;
• soppressione dell'adesione endoteliale (ridotta espressione di ICAM-1, VCAM-2,
• E-selectin, P-selectin);
• protezione dell'endotelio dai radicali cisti (usando selenoproteina P, prevenendo la formazione di perossinitrito da O ₂ e NO).

Riassumendo quanto sopra, è possibile definire compiti specifici di terapia intensiva di sepsi grave:

• Supporto emodinamico di CVP 8-12 mmHg, media BP> 65 mmHg, diuresi 0,5 ml / (kghh), ematocrito> 30%, saturazione di sangue venoso misto> 70%.
• Pressione di picco del supporto respiratorio nel tratto respiratorio <35 cm H2O, frazione inspiratoria dell'ossigeno <60%, volume respiratorio <10 ml / kg, rapporto inspiratorio-espiratorio non invertito.
• Glucocorticoidi - "piccole dosi" (idrocortisone 240-300 mg al giorno).
• Proteina attivata C 24 μg / (kghh) per 4 giorni con sepsi grave (APACHE II> 25).
• Terapia sostitutiva per immunocorrectazione con pentaglobina.
• Prevenzione della trombosi venosa profonda degli arti inferiori.
• Prevenzione della formazione di ulcere da stress del tratto gastrointestinale utilizzando inibitori della pompa protonica e bloccanti del recettore H2 dell'istamina.
• Terapia sostitutiva per insufficienza renale acuta.
• Valore energetico del supporto nutrizionale della nutrizione 25-30 kcal / kg di peso corporeo x giorno), proteine 1,3-2,0 g / (kg di peso corporeo x giorno), dipeptidi di glutammina 0,3-0,4 g / (kg x giorno ), glucosio - 30-70% delle calorie non proteiche, soggetto al mantenimento della glicemia <6,1 mmol / l, grassi - 15-50% delle calorie non proteiche.