Trattamento della meningite

Prima del trattamento della meningite, i pazienti con diagnosi presuntiva devono essere sottoposti a puntura spinale (il metodo principale per confermare la diagnosi).

Trattamento della meningite virale

A causa del fatto che la meningite virale è considerata una malattia potenzialmente letale, la terapia antivirale è molto limitata. Indicazioni per l'uso di farmaci antivirali sono gravi complicazioni o recidiva di meningite. Per il trattamento della meningite causata dal virus dell'herpes simplex, l'aciclovir viene usato alla dose di 10 mg / kg a 8 ore per gli adulti e 20 mg / kg a 8 ore per i bambini. Per il trattamento della meningite causata da enterovirus, cambiare plexonil - un inibitore a basso peso molecolare di piconavirus. Va notato che i suoi studi clinici continuano, dal momento che in piccoli studi clinici, è stato notato il suo effetto positivo sulla durata del mal di testa rispetto al placebo.

Trattamento della meningoencefalite virale

Attualmente esistono farmaci antivirali attivi contro herpesvirus di tipo 1 e tipo 2, virus dell'herpes zoster, citomegalovirus e HIV. L'uso di acyclovir (10 mg / kg per adulti e 20 mg / kg nei bambini oltre 8 h i.v.) per 21 giorni ha ridotto significativamente la mortalità dei pazienti con herpes generalizzate infezione e erpetica nel 70% al 40%. Il grado di danno neurologico nei pazienti sopravvissuti è diminuito dal 90% al 50%. Non è stato possibile valutare con precisione l'inefficienza di aciclovir, si stima che sia circa il 5%.

L'uso combinato di aciclovir (10 mg / kg per gli adulti e 20 mg / kg nei bambini più di 8 ore per via endovenosa) per 21 giorni e immunoglobuline specifiche contro l'herpes zoster virus drasticamente ridotto l'incidenza di complicazioni neonatali nei bambini di età e immunocompromessi. Nonostante la mancanza di prove affidabili di elevata efficacia di aciclovir nel caso di encefalite, di solito è usato nella pratica quotidiana.

Per il trattamento di pazienti affetti da HIV infetti citomegalovirus encefalite vengono utilizzati ganciclovir (5 mg / kg per via endovenosa ogni 12 ore per 14 giorni, poi 5 mg / kg ev dopo 24 ore) e foscarnet sodico (90 mg / kg per via endovenosa ogni 12 ore per 14 giorni , quindi 90 mg / kg per via endovenosa dopo 24 ore), anche se non ci sono prove attendibili di efficacia fino ad oggi. Inoltre, non è chiaro quale possibile effetti associati al trattamento di effetto di soppressione virale sul SNC positivo, effetti positivi sulla funzione del sistema immunitario (riduzione della carica virale) o diminuire l'impatto negativo di infezioni opportunistiche.

Non ci sono dati affidabili sull'efficacia della terapia immunomodulatoria nei pazienti con encefalite virale. In pratica, alcuni medici cercano di utilizzare immunomodulatori per limitare la distruzione del SNC da parte delle cellule T con attività citotossica. Di regola, gli autori sottolineano l'efficacia del metodo sviluppato da loro e, sfortunatamente, non indicano il numero di casi di uso inefficace e complicanze iatrogene che si manifestano nel corso del trattamento, il che può anche portare a un esito sfavorevole dell'infezione.

Trattamento di meningite batterica e meningoencefalite

Le raccomandazioni sul trattamento delle infezioni batteriche del sistema nervoso centrale sono state ripetutamente riviste, il che è associato a una situazione epidemiologica mutevole, a un cambiamento nella struttura eziologica dei patogeni e alla loro sensibilità agli antibiotici. Le moderne raccomandazioni per il trattamento delle infezioni batteriche del SNC sono presentate nelle tabelle. I livelli di evidenza dei regimi di terapia antimicrobica sono presentati tra parentesi.

Raccomandazioni per la terapia antimicrobica della meningite purulenta in base all'età dei pazienti e patologia concomitante

Fattore predisponente	L'agente causale più probabile	Terapia antimicrobica
età
<1 mese	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicillina, ampicillina, aminoglikozidı
1-23 mesi	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cefalosporine di terza generazione ab
2-50 anni	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cefalosporine di terza generazione ab
> 50 anni	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aste gram-negative aerobiche	Tsefalosporinы 3 IT generazioni + ampitsillin ab
Tipo di patologia
Frattura della base	S. Pneumoniae H. Influenzae, streptococchi ß-emolitici del gruppo A	Cefalosporine di terza generazione
Penetrazione di lesioni craniocerebrali	Staphylococcus aureus, stafilococchi coagulasi-negativi (specialmente Staphylococcus epidermidis), batteri gram-negativi aerobi (tra cui Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidime, meropenem
Dopo le operazioni neurochirurgiche	Batteri Aerobi Gram-negativi (incluso P. Aeruginosa), S. Aureus, stafilococchi coagulasi-negativi (specialmente S. Epidermidis)	Cefepime + vancomicina / linezolid, ceftazidima + vancomicina / linezolid meropenem + vancomicina / linezolid
Shunt SNC	Stafilococchi coagulasi negativi (specialmente S. Epidermidis), S. Aureus, batteri gram-negativi aerobi (tra cui Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepime + vancomicina / linezolid in, vancomicina + ceftazidime / linezolid in meropenem + vancomicina / linezolid in

• a - ceftriaxone o cefotaxime,
• b - alcuni esperti raccomandano l'aggiunta di rifampicina,
• in - neonati e bambini, può essere prescritta una monoterapia con vancomicina, se la colorazione di Gram non rivela microrganismi gram-negativi

Il ruolo della vancomicina / linezolid

Le modalità principali di trattamento di farmaci meningite batterica acquisite in comunità utilizzati per sopprimere multiresistente Streptococcus pneumoniae, in quanto la presenza di S. Resistente alle cefalosporine benzilpenicillina 3rd Generation pneumoniae - modalità massime adeguato trattamento. Dato che i dati epidemiologici sulla rilevanza di multi-farmaco resistenti di S. Pneumoniae nella struttura eziologico di meningite batterica non è ben compreso, l'opportunità di inserire regimi vancomicina per la terapia iniziale in questo gruppo di pazienti giustificata la straordinaria importanza di un'adeguata terapia iniziale. Tuttavia, secondo alcuni autori nazionali incidenza di multifarmaco resistenti di S. Pneumoniae nella struttura eziologico di meningite batterica è inferiore all'1%, che mette in dubbio l'utilità della vancomicina nelle regioni in cui non v'è evidenza di bassa incidenza di ceppi pneumococcica.

Nei regimi per il trattamento della meningite secondaria associata a CCT o alle operazioni neurochirurgiche, la vancomicina / linezolid viene utilizzata contro gli stafilococchi con resistenza all'oxacillina. Il superamento di questo tipo di resistenza per mezzo di antibiotici beta-lattamici (penicilline, cefalosporine, carbapenemi) non è possibile, e l'uso di vancomicina deve essere considerata come una misura di emergenza. Per quanto riguarda i ceppi di stafilococchi metitsillinchuvstvitelnyh efficacia clinica di ß-lattamico è significativamente più elevato, e quindi è consigliabile utilizzare questo gruppo, in particolare oxacillina, vancomicina e deve essere annullata.

Raccomandazioni per la terapia antimicrobica della meningite batterica, basata su dati microbiologici e sulla definizione di sensibilità agli antibiotici

Agente causativo, sensibilità

Terapia standard

Terapia alternativa

Streptococcus pneumoniae

IPC di benzilpenicillina <0 1 μg / ml	Benzilpenicillina o ampicillina	Cefalosporine di terza generazione e cloramfenicolo
IPC di benzilpenicillina 0 1-1 0 μg / ml	Cefalosporine di terza generazione e	Cefepime, meropenem
IPC di benzilpenicillina> 2,0 μg / ml	Vancomicina + cefalosporine di 3a generazione av	Ftorkhinolony
MIC di cefotaxime o ceftriaxone> 1 μg / ml	Vancomicina + cefalosporine di terza generazione av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC di benzilpenicillina <0,1 μg / ml	Benzilpenicillina o ampicillina	Cefalosporine di terza generazione e cloramfenicolo
IPC di benzilpenicillina 0,1-1,0 μg / ml	Cefalosporine di terza generazione e	Cloramfenicolo, fluorochinoloni meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicillina benzilpenicillina o d	Co-trimoxazole meropenem
Streptococcus agalactiae	Ampicillina benzilpenicillina o d	Cefalosporine di terza generazione
Escherichia coh e altri porcospino Enterobacteriaceae	Generazioni di cefalosporine 3-G (A-P)	Fluoroquinoloni meropenem, co-trimoxazolo, ampicillina
Pseudomonas aeruginosa ж	Cephepimid o ceftazidime (A-P)	Ciprofloxacina e meropenem e

Haemophilus influenzae

Senza produzione di ß-lattamasi	Ampicillina	Tsefalosporinы 3 generazioni e Cefepime cloramfenicolo ftorhinolonы
Con la produzione di ß-lattamasi	Cefalosporine di terza generazione (AI)	Cefepime chloramphenicol, ftorhinolony

Staphylococcus aureus

Sensibile all'oxacillina	Oxacillina	Meropenem
Resistente all'oxacillina o alla meticillina	Vancomicina e	Linezolid, rifampicina, co-trimossazolo
Staphylococcus epidermidis	Vancomicina e	Linezolid

 Enterococcus spp.

Sensibile all'ampicillina	Ampicillina e gentamicina
Resistente all'ampicillina	Vancomicina + gentamicina
Resistente all'ampicillina e alla vancomicina	Linezolid

• a - ceftriaxone o cefotaxime,
• b - ceppi sensibili a ceftriaxone e cefotaxime,
• c - se la MIC di ceftriaxone> 2 μg / ml, può essere prescritta anche la rifampicina,
• g - moxifloxacina,
• d - possono essere inoltre prescritti aminoglicosidi,
• e - Rifampicin può anche essere prescritto,
• g - selezione di farmaci basata solo sul test di sensibilità in vitro del ceppo

Dosi di antibiotici per il trattamento della meningite batterica

Preparazione antimicrobica	Dose giornaliera, intervallo di dosaggio
	Neonati, età, giorni		bambini	adulti
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicillina	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomicina f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloxacina				400 mg (24) g
Gentamicina b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Cloramfenicolo	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Nessuna informazione	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacina				400 mg (24) g
Oxacillina	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Penicillina	0,15 milioni di unità / kg (8-12)	0,2 milioni di unità / kg (6-8)	0,3 milioni di unità / kg (4-6)	24 milioni di unità (4)
Pefloxacina				400-800 mg (12)
Rifampicina		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramicina b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Al trimoxazolo e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepime			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxime	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidima	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxone			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacina				800-1200 mg (8-12)

• a - dosi più basse o intervalli di somministrazione più lunghi possono essere utilizzati nei neonati con peso ridotto (<2000 g),
• b - è necessario monitorare il picco e le concentrazioni residue nel plasma,
• c - la dose massima è raccomandata per i pazienti con meningite da pneumococco,
• g - non ci sono dati sui dosaggi ottimali in pazienti con meningite batterica,
• d è la dose giornaliera massima di 600 mg,
• e - dose basata su trimetoprim,
• g - mantenere una concentrazione residua di 15-20 μg / ml 

La durata del trattamento antibiotico della meningite

La durata ottimale è sconosciuta e, apparentemente, è correlata alle caratteristiche del microrganismo e del macroorganismo. In genere, nella durata meningite meningococcica di trattamento è di 5-7 giorni, meningite causata da H. Influenzae, - 7-10 giorni, per lo pneumococco - 10 giorni. Nei pazienti senza disturbi del sistema immunitario e listerioznoy eziologia della meningite - 14 giorni, in presenza di immunosoppressione - 21 giorni, la stessa durata è raccomandato per la meningite causata da flora Gram-negativi. La regola generale giustificato l'interruzione della terapia antibiotica è considerato igiene CSF, riduzione nella cella Numero di sotto di 100 cellule per 1 L e linfatica in natura. Le raccomandazioni per la durata della terapia antibiotica razionalmente utilizzati solo quando immediatamente dopo la diagnosi di infezione sono stati trattati con antibiotici attivi contro l'agente eziologico selezionato tardi, e c'era una forte dinamica clinici positivi della malattia. In caso di complicazioni, ed edema della dislocazione ventricolite cerebrale, emorragia intracerebrale, e danno ischemico, limitando l'efficacia della consegna del antibiotico in un focolaio di infiammazione infettiva, la durata della terapia antibiotica è determinato sulla base di una combinazione di specialisti di consultazione dei dati clinici e di laboratorio con esperienza sufficiente per prendere decisioni responsabili.

Prescrizione ritardata di farmaci antibatterici

Gli studi speciali non sono stati condotti per ragioni etiche. Tuttavia, nello studio del risultato del trattamento di pazienti con manifestazioni cliniche atipiche di meningite batterica è stato dimostrato che il ritardo di diagnosi e il trattamento ha portato in una condizione di ponderazione e l'aumento del tasso di mortalità di complicanze e mortalità, in aggiunta, sono stati associati con l'età, la presenza di disturbi immunologici e il livello di coscienza perturbazione il momento della diagnosi. Separatamente è necessario sottolineare che lo scopo di farmaci terapia contro empirici, inattivi contro l'infezione patogeno, deve essere considerata come una delle varianti della assegnazione ritardo di farmaci antibatterici.

Uso di farmaci antibatterici originali e generici per il trattamento della meningite batterica. La meningite è una condizione pericolosa per la vita e la terapia antibiotica è considerata la base per un trattamento efficace. Tutti i suddetti regimi di terapia antibiotica sono stati studiati utilizzando farmaci originali. L'emergere della possibilità di utilizzare farmaci generici può ridurre significativamente i costi associati all'uso di antibiotici. Determinazione della sensibilità della flora al principio attivo dei farmaci antibatterici in vitro crea l'illusione di una uguale efficacia di tutti i farmaci che lo hanno nella sua composizione. Tuttavia, non sono stati condotti studi sull'efficacia comparativa dei farmaci originali e generici. Pertanto, i preparati con nomi commerciali non proprietari possono essere utilizzati solo in assenza di prodotti originali per vari motivi sul mercato.

Elenco degli scambi (brevettato) e corrispondenti nomi internazionali non proprietari

Nome internazionale non proprietario	Nome commerciale originale	Alternativa per mancanza di un farmaco originale sul mercato
amikacina	Amikin
vancomicina	Vankocin	Editsin
gentamicina		Analogo domestico
Linezolid	Zivoks
Meropenem	Noi siamo
Moxifloxacina	Aveloks
Cefepime	Maksipim
Cefotaxime	Klaforan
Ceftazidima	Fortum
Ceftriaxone	Rocefin

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Desametasone nel trattamento della meningite batterica

L'efficacia dei glucocorticoidi provata nel ridurre le complicanze neurologiche (perdita di udito) nei bambini con meningite causata da H. Influenzae, e ridurre la mortalità negli adulti con meningite causata da S. Pneumoniae. Si raccomanda di usare desametasone in una dose di 0,15 mg / kg dopo 6 ore per 4 giorni. Va ricordato che il desametasone riduce la maggiore penetrazione degli antibiotici nello spazio subaracnoideo a causa dell'infiammazione.

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