Terapia antibiotica razionale: rimedi e tattiche

Infezioni - uno dei principali problemi di ICU (può essere la ragione principale per l'ospedalizzazione di pazienti in terapia intensiva o complicazioni di altre malattie), la misura predittiva più importante per i pazienti. I pazienti di comunità che richiedono il ricovero in ospedale e le infezioni ospedaliere sono fattori indipendenti di mortalità. Portano ad un'estensione del trattamento ospedaliero. Sulla base di quanto precede, al fine di migliorare la prognosi dei pazienti, è essenziale sviluppare una strategia per la terapia antibiotica.

La complessità del trattamento delle infezioni batteriche in ICU è dovuta a molti fattori, ma il più importante:

• alto livello di resistenza degli agenti patogeni agli antibiotici tradizionali e rapido sviluppo della resistenza durante il trattamento,
• di solito la natura polimicrobica della malattia,
• gravità della condizione dei pazienti,
• frequente isolamento dei cosiddetti microrganismi problematici,
• frequenti recidive o superinfezioni durante e dopo la fine della terapia antibiotica

Inoltre, l'uso ingiustificato e non sistematico degli antibiotici porta alla rapida selezione e diffusione di ceppi resistenti di microrganismi.

Fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'infezione nei pazienti in terapia intensiva:

• La malattia principale
• La gravità delle condizioni del paziente sulla scala di valutazione dei cambiamenti funzionali acuti e cronici APACHE II> 15.
• Età oltre 60 anni.
• Procedure invasive diagnostiche e curative:
  • intubazione
  • IVL,
  • cateterizzazione della vescica,
  • cateterizzazione venosa centrale.
• Uso di antiacidi e bloccanti dei recettori H2.
• Durata del soggiorno in terapia intensiva.

Uso preventivo non scientifico o diffuso di antibiotici. La fonte dell'infezione può essere endogena (colonizzazione orofaringea o aspirazione) o esogena (attrezzatura respiratoria, cateteri, personale medico, altri pazienti).

In relazione alla gravità della condizione dei pazienti e al pericolo di complicanze infettive per loro, la terapia antibiotica deve essere avviata con urgenza ai primi segni della malattia (senza attendere i risultati delle ricerche batteriologiche), poiché il ritardo può minacciare conseguenze pericolose. Nella loro pratica quotidiana in ospedale, i medici devono affrontare due gruppi di malattie infettive:

• fuori dall'ospedale - è emerso fuori dall'ospedale, che ha causato l'ospedalizzazione,
• Ospedale (nosocomiale) - sviluppato in un paziente in un ospedale.

Le principali differenze tra questi gruppi sono i tipi di agenti patogeni e la loro resistenza agli antibiotici. Per le infezioni fuori dall'ospedale, una composizione limitata e abbastanza stabile dei patogeni più probabili, a seconda della localizzazione del processo, è caratteristica. Lo spettro dei patogeni delle infezioni ospedaliere, di regola, è meno prevedibile. Gli agenti causali delle infezioni ospedaliere sono più resistenti agli antibiotici rispetto ai patogeni delle infezioni acquisite in comunità. Queste differenze sono importanti per la selezione della terapia empirica razionale.

Negli ospedali, e in particolare nell'unità di terapia intensiva, sono state create condizioni favorevoli per lo scambio di microrganismi attraverso uno stretto contatto tra pazienti e personale. Parallelamente allo sfondo del trattamento intensivo, la loro selezione avviene. Di conseguenza, una situazione microecologica si pone con il predominio di alcuni ceppi (per lo più resistenti agli antibiotici). Sono chiamati ospedale. Chiari criteri che consentono di riconoscere l'uno o l'altro ceppo in ospedale non ci sono (la resistenza agli antibiotici è importante, ma non necessaria).

Entrando nell'ospedale, il paziente contatta inevitabilmente i ceppi ospedalieri di batteri. Con l'aumentare della durata della permanenza in ospedale, aumenta la probabilità di sostituire la microflora del paziente con un ospedale - aumenta il rischio di sviluppare infezioni causate da esso. Accuratamente impostare il periodo necessario per la colonizzazione della microflora ospedale paziente è piuttosto difficile, perché dipende da molti fattori (età, rimanere in terapia intensiva, la gravità di patologie concomitanti, terapia antibiotica o prevenzione). È anche difficile stabilire un intervallo di tempo in cui l'infezione risultante dovrebbe essere considerata ospedale. Nella maggior parte dei casi, l'infezione viene considerata ospedale se manifesta i sintomi più di 48 ore dopo il momento del ricovero.

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Epidemiologia e cause di infezioni

Valutare la frequenza delle infezioni ospedaliere nel nostro paese è difficile a causa della mancanza di registrazione ufficiale di tali malattie. In terapia intensiva, il rischio di sviluppare complicazioni infettive nei pazienti è 5-10 volte superiore rispetto ai reparti generali. Un quarto del numero totale di infezioni ospedaliere si verifica nelle unità di terapia intensiva. Secondo studi multicentrici internazionali, la prevalenza media delle infezioni ospedaliere negli ospedali è del 5-10% e nell'ICU raggiunge il 25-49%. I lavori scientifici dedicati allo studio della loro eziologia riflettono la situazione negli ospedali esaminati, quindi i loro risultati sono estrapolati ad altre istituzioni con una grande dose di convenzionalità. Anche gli studi multicentrici non sono considerati esaurienti, sebbene siano più rappresentativi.

La struttura e l'eziologia delle infezioni nell'unità di terapia intensiva sono studiate in modo più completo. Secondo EPIC, studio multicentrico condotto in un solo giorno nel 1417 17 uffici in Europa (che copre più di 10 mila pazienti), il 44,8% ha mostrato l'infezione, e la frequenza di terapia intensiva legati - 20,6%. I più frequenti sono state polmonite ICU (46,9%), infezione delle vie respiratorie inferiori (17,8%) e del tratto urinario (17,6%), angiogenica (12%) Nella struttura eziologico dominato da batteri Gram-negativi della famiglia delle Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), stafilococchi coagulasi-negativi (19,1%), funghi (17,1%). Molti microrganismi identificati resistenza eziologicamente significativo agli antibiotici tradizionali, in particolare meticillina-resistenti stafilococchi prevalenza del 60%, P aeruginosa 46% era resistente alla gentamicina.

Risultati simili sulla struttura eziologica delle infezioni sono stati ottenuti in un altro studio. I risultati confermano inoltre che la maggior parte dei pazienti in terapia intensiva (72,9%) per scopi terapeutici o profilattici prescritti antibiotici. E la maggior parte - aminoglicosidi (37,2%), i carbapenemi (31,4%), glicopeptidi (23,3%), cefalosporine (18,0%). L'elenco dei farmaci conferma indirettamente l'alto livello di agenti antimicrobici in terapia intensiva. Risultati delle analisi sul sistema di controllo US infezioni nosocomiali 1992-1997 gg mostrato in ICU prevalenza di infezioni delle vie urinarie (31%), polmonite (27%), infezioni angiogenici primari (19%). Inoltre, l'87% delle infezioni primarie angiogenici sono stati associati con cateteri venosi centrali, 86% di polmonite - un ventilatore, e il 95% delle infezioni del tratto urinario - con cateteri urinari. Agenti principali di polmonite associate a ventilatore (NPIVL) erano Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), comprendono infezioni di agenti angiogenici - stafilococchi coagulasi negativi (36%), enterococchi (16% ), S. Aureus (13%), funghi (12%) In caso di infezioni urinarie dominato funghi e Enterobacteriaceae.

Sulla base della localizzazione primaria del focolaio di infezione, si può giudicare la presunta eziologia della malattia, che funge certamente da guida affidabile per la scelta del regime empirico della terapia antibiotica.

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Principi di pianificazione della terapia antibiotica per le infezioni

Date queste complessità trattamento di infezioni nosocomiali (gravità della condizione dei pazienti, sono spesso natura polimicrobiche, ripartizione nelle infezioni nosocomiali con patogeni resistenti a più antibiotici), è necessario distinguere i seguenti principi dell'uso razionale degli antibiotici in terapia intensiva:

• La terapia antibiotica inizia immediatamente dopo la scoperta dell'infezione, senza attendere i risultati della ricerca batteriologica.
• La scelta di iniziare un regime di trattamento empirico deve essere programmabile, tenendo conto del probabile spettro di patogeni e della loro possibile resistenza (dati dal monitoraggio locale della resistenza agli antibiotici).
• La valutazione iniziale dell'efficacia della terapia viene effettuata 48-72 ore dopo l'inizio, riducendo la gravità della febbre e l'intossicazione. Se non vi è alcun effetto positivo nel tempo specificato, il regime di trattamento viene corretto.
• È irrazionale e indesiderabile usare antibiotici profilattici nel periodo postoperatorio o durante la ventilazione (in assenza di segni clinici di infezione).
• La somministrazione di antibiotici viene eseguita secondo le istruzioni ufficiali. Le principali vie di somministrazione sono per via endovenosa, intramuscolare, orale. Altri percorsi (intraarterioso, endolinfatico, intra-addominale, endotracheale, ecc.) Non hanno dimostrato vantaggi rispetto a quelli tradizionali.

La scelta di un farmaco antibatterico può essere effettuata in base all'eziologia stabilita della malattia e alla suscettibilità dell'agente causale agli antibiotici - terapia etiotropica. In situazioni in cui l'agente causale è sconosciuto, il farmaco viene somministrato sulla base di un approccio empirico. In quest'ultimo caso, l'antibiotico viene selezionato sulla base di un elenco ben noto di microrganismi che causano l'infezione di una localizzazione specifica e la conoscenza delle principali tendenze della resistenza agli antibiotici dei patogeni più probabili. È chiaro che nella pratica clinica molto spesso prima della specificazione dell'eziologia della malattia il medico è costretto ad usare un approccio empirico.

Nelle infezioni gravi, si dovrebbe rispettare il principio della massima terapia empirica iniziale - la somministrazione di farmaci che agisce sul numero massimo di potenziali patogeni della localizzazione della malattia. Aderire a questo principio è particolarmente necessario nel trattamento di NPIVL, peritonite, sepsi grave. Poiché è stabilito che in caso di terapia iniziale inadeguata, il rischio di un esito letale aumenta significativamente (ad esempio, per NPIVL aumenta di 3 volte).

Con un'adeguata terapia antibatterica empirica si intende:

• nella modalità scelta c'è un'influenza su tutti i potenziali patogeni,
• quando si sceglie un farmaco antibatterico, viene preso in considerazione il rischio di resistenza multipla dei patogeni,
• Il regime di trattamento non dovrebbe promuovere la selezione nella separazione dei ceppi resistenti.

Terapia antibatterica etiotropica empirica e mirata

La conduzione della terapia antibatterica razionale delle infezioni ospedaliere in ICU è impossibile senza una moderna conoscenza della struttura eziologica delle malattie e della resistenza agli antibiotici dei loro patogeni. In pratica, ciò significa la necessità di identificare l'agente patogeno mediante metodi microbiologici, determinandone la sensibilità agli antibiotici. Discutere la scelta del farmaco antibatterico ottimale può essere solo dopo gli studi di cui sopra.

Tuttavia, nella medicina pratica, la situazione non è così semplice, e anche i più moderni metodi microbiologici spesso non riescono a dare al medico una risposta rapida o addirittura a chiarire l'agente causale della malattia. In questo caso, la conoscenza viene in aiuto dei patogeni più probabili di specifiche forme di infezioni ospedaliere, lo spettro di attività antibiotica naturale e il livello di resistenza acquisita a loro in una data regione e in un ospedale specifico. L'ultima condizione è più importante quando si pianifica la terapia antibiotica delle infezioni ospedaliere in ICU, dove il livello di resistenza acquisita è più alto. Poiché un'attrezzatura insufficiente dei laboratori microbiologici e un basso livello di standardizzazione degli studi sulla valutazione della sensibilità agli antibiotici non consentono di formare un quadro reale della situazione epidemiologica dell'istituto medico e di sviluppare raccomandazioni ponderate per il trattamento.

L'eziologia delle malattie infettive è il fattore principale che determina la strategia e le tattiche della terapia antibiotica. In relazione all'impossibilità di una rapida diagnosi di infezioni batteriche e alla valutazione della suscettibilità agli antibiotici dei loro patogeni, la nomina della terapia antibiotica in terapia intensiva di solito avviene empiricamente.

Nonostante una significativa varietà di agenti infettivi nell'unità di terapia intensiva, solo un numero limitato di specie batteriche svolgono un ruolo guida nella loro eziologia. Sulla base della natura comune degli spettri di sensibilità naturale alle droghe antibatteriche e ai meccanismi della loro resistenza, possono essere raggruppati in quattro gruppi:

1. S. Aureus e un sottogruppo tassonomicamente eterogeneo di stafilococchi coagulasi-negativi,
2. Enterococcus spp. (principalmente E. Faecalis),
3. rappresentanti della famiglia delle Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

I patogeni elencati sono fonti di oltre l'80% dei casi di infezioni del tratto urinario e respiratorio, intra-addominale e intervento chirurgico e infezioni angiogeniche. Per le infezioni di diversa localizzazione, alcune caratteristiche dell'eziologia sono caratteristiche. Ad esempio, le infezioni angiogeniche sono più spesso causate da stafilococchi e le vie urinarie sono causate da microrganismi gram-negativi, gli enterococchi praticamente non influiscono sul tratto respiratorio. Per le infezioni intra-addominali e delle ferite, la più grande diversità eziologica è caratteristica.

I dati forniti possono servire come primo riferimento per la selezione della terapia antibiotica empirica. Molto semplice e, in alcuni casi, una ricerca estremamente utile è la microscopia a striscio dal centro dell'infezione. Sfortunatamente, questo semplice metodo nella maggior parte delle istituzioni viene prestato pochissima attenzione, nonostante il fatto che le informazioni sulla prevalenza della flora gram-positiva o gram-negativa siano estremamente importanti per la scelta della terapia antibiotica.

Informazioni ancora più importanti possono essere ottenute un giorno dopo aver preso il materiale patologico e la sua cultura primaria. Con il lavoro consolidato del laboratorio, il suo collegamento con la clinica, il medico può ricevere una risposta alla domanda "Gli stafilococchi, gli enterococchi, gli enterobatteri o il P. Aeruginosa partecipano al processo infettivo?" Conoscendo lo spettro della sensibilità naturale di questi gruppi di microrganismi e le caratteristiche specifiche della diffusione della resistenza in una particolare istituzione, è possibile regolare la terapia antibatterica e, con un alto grado di probabilità, garantirne l'adeguatezza.

La correzione più accurata della terapia antibatterica è possibile dopo aver ottenuto i risultati finali dell'identificazione del patogeno e la valutazione della sua suscettibilità agli antibiotici.

Di seguito sono riportati i dati sullo spettro della sensibilità naturale dei principali gruppi di agenti patogeni delle infezioni in terapia intensiva e sui farmaci di scelta per il trattamento di malattie di eziologia conosciuta.

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La scelta di un antibiotico nel trattamento delle infezioni di eziologia conosciuta

La sezione si concentra sui mezzi di scelta per il trattamento delle infezioni gravi e ospedaliere. Per il trattamento delle forme acquisite in comunità e leggere, possono essere usati altri farmaci antibatterici.

Streptococco pyogenes

La droga di scelta è la benzilpenicillina. Aminopenicilline ugualmente efficaci, altri ß-lattamici non hanno vantaggi. La resistenza acquisita ai beta-lattamici non è descritta.

Preparazioni alternative di macrolidi e lincosamidi (mostrati in caso di allergia ai ß-lattamici).

La prevalenza della sostenibilità acquisita varia in diverse regioni geografiche.

Streptococcus pneumoniae

Preparati per la selezione di benzilpenicillina (parenterale), amoxicillina (per os) altri ß-lattamici.

La prevalenza della sostenibilità acquisita varia in diverse regioni geografiche. Con polmonite causata da pneumococchi resistenti alla penicillina, benzilpenicillina e amoxicillina sono efficaci, con meningite - i fallimenti sono possibili.

Formulazioni alternative - cefalosporine generazioni III-IV (cefotaxime, ceftriaxone, Cefepime), carbapenemi (con meningite - meropenem) antipnevmokokkovye fluorochinoloni. Con la meningite causata da pneumococchi resistenti alla penicillina, l'uso di glicopeptidi

Streptococcus agalactiae

Preparativi per la selezione di benzilpenicillina, ampicillina, è consigliabile combinare con aminoglicosidi (gentamicina). La stabilità acquisita è un evento raro.

Preparazioni alternative cefalosporine di terza generazione, carbapenemici.

Streptococchi verdi

Preparati per la selezione di benzilpenicillina, ampicillina. Con endocardite e gravi infezioni generalizzate - in combinazione con aminoglicosidi (gentamicina). La stabilità acquisita è un fenomeno raro.

Preparazioni alternative cefalosporine di terza generazione, carbapenemici. In caso di allergia ai ß-lattamici, si possono usare glicopeptidi.

Enterococcus faecalis

Farmaci di scelta - benzilpenicillina o ampicillina in combinazione con gentamicina e streptomicina - endocardite e grave ampicillina infezione generalizzata, o nitrofurani, fluorochinoloni - infezioni delle vie urinarie.

La resistenza acquisita si incontra alle penicilline, spesso agli aminoglicosidi.

Preparazioni alternative glicopeptidi (è consigliabile combinare con aminoglicosidi), ossazolidinoni.

La resistenza acquisita ai glicopeptidi tra i ceppi descritti in Russia è una rarità.

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Enterococcus faecium

Preparati per la selezione di glicopeptidi (meglio - in combinazione con aminoglicosidi). Tuttavia, sono possibili fallimenti nel trattamento.

La resistenza acquisita ai glicopeptidi tra i ceppi descritti in Russia è una rarità.

Preparazioni alternative di ossazolidinoni

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Stafilococchi sensibili alla meticillina

Preparati per la selezione di oxacillina, aminopenicilline protette, cefalosporine di prima generazione.

La resistenza acquisita con sensibilità all'oxacillina non è la resistenza simultanea ai ß-lattami sopra elencati.

Preparazioni alternative fluorochinolonici con aumento dell'attività contro i microrganismi gram-positivi (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina), ossazolidinoni. Nelle infezioni gravi e nelle allergie di tipo immediato, è possibile utilizzare glicopeptidi per ß-lattamici, ma la loro efficacia è inferiore.

Stafilococchi resistenti alla meticillina

Preparati per la selezione di glicopeptidi. La resistenza acquisita identifica ceppi singoli resistenti.

Preparazioni alternative di ossazolidinoni. A volte i fluorochinoloni, l'acido fusidico, la rifampicina, il cotrimossazolo e la fosfomicina sono efficaci. Tuttavia, i regimi di trattamento non sono chiaramente definiti.

Corynebacterium diphtheriae

Preparati per la selezione di macrolidi e lincosamidi. La prevalenza della resistenza acquisita non è stata studiata abbastanza.

Preparazioni alternative benzilpenicillina, rifampicina, tetracicline.

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Corynebacteriumjeikeium

Preparati per la selezione di glicopeptidi. La prevalenza della resistenza acquisita non è stata studiata abbastanza.

I farmaci alternativi non sono definiti.

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Listeria monocytogenes

Farmaci per la scelta di ampicillina, meglio in combinazione con gentamicina. Le cefalosporine sono inefficaci. La prevalenza della resistenza acquisita non è stata studiata abbastanza.

Un altro farmaco è il co-trimossazolo. Il significato clinico della sensibilità in vitro a macrolidi, tetracicline e cloramfenicolo non è definito.

Bacillus anthracis

Preparati per la selezione di benzilpenicillina, ampicillina. Le cefalosporine non sono molto efficaci.

Resistenza acquisita ha pubblicato singoli rapporti sul rilevamento di ceppi resistenti.

Preparazioni alternative fluorochinoloni, tetracicline, macrolidi, cloramfenicolo.

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Bacillus cereus

Farmaci per la selezione di clindamicina, vancomicina. La stabilità acquisita non è stata studiata abbastanza. Preparazioni alternative gentamicina, ciprofloxacina.

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Asteroidi di Nocardia

Il farmaco di scelta è il co-trimossazolo. La stabilità acquisita non è stata studiata abbastanza.

Preparazioni alternative imipenem + glicopeptidi, amikacina + cefalosporine, minociclina (il loro uso non è sufficientemente giustificato).

Neisseria meningitidis

La droga di scelta è la benzilpenicillina. Resistenza acquisita ha pubblicato singoli rapporti sul rilevamento di ceppi resistenti.

Preparazioni alternative cefalosporine di terza generazione, cloramfenicolo.

Haemophilus spp.

Preparati per la scelta di aminopenicilline. La resistenza acquisita in alcune regioni è rappresentata da ceppi resistenti diffusi che producono β-lattamasi (la loro quota in Russia è inferiore al 5-6%).

Preparazioni alternative cefalosporine di terza generazione, cloramfenicolo. Con infezioni localizzate - cefalosporine di seconda generazione, penicilline protette, fluorochinoloni.

Legionella spp.

Farmaci per la selezione di eritromicina, azitromicina o claritromicina (meglio in combinazione con rifampicina). La resistenza acquisita è assente. Preparazioni alternative fluorochinoloni, doxiciclina, co-trimossazolo.

Vibrio cholerae

Farmaci per la selezione di fluorochinoloni. La resistenza acquisita descrive singoli casi.

Farmaci alternativi doxiciclina, co-trimoxazolo.

Enterobacteriaceae

I farmaci di scelta nel trattamento delle infezioni gravi causate da microrganismi della famiglia delle Enterobacteriaceae sono gli antibiotici β-lattamici. Tuttavia, a seconda della sensibilità naturale di alcune specie, devono essere usati diversi farmaci. Anche l'uso di aminoglicosidi e fluorochinoloni è giustificato. La scelta di farmaci specifici sulla base di dati sulla localizzazione e gravità dell'infezione, la diffusione della resistenza.

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Escherichia coli, Proteus mirabilis

Preparazioni di scelta aminopenicilline protette, generazione cefalosporine II-III. La resistenza acquisita è molto diffusa.

Farmaci alternativi - fluorochinoloni, aminoglicosidi, cefalosporine di IV generazione, cefoperazone + sulbactam, carbapenemi (le loro varie combinazioni). Per tutte le droghe alternative, la formazione di resistenza è possibile. Tuttavia, il meno probabile - a amikacin, carbapenem (resistenza a loro - un fenomeno estremamente raro).

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Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diverso

Droghe di scelta protette aminopenicilline, cefalosporine di II-III generazione. La resistenza acquisita è molto diffusa.

Preparazioni alternative fluorochinoloni, aminoglicosidi, cefoperazone + sulbactam, cefalosporine della IV generazione, carbapenemi (le loro varie combinazioni).

Per tutte le droghe alternative, la formazione di resistenza è possibile. Tuttavia, il meno probabile - a amikacin, carbapenem (resistenza a loro - un fenomeno estremamente raro).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Preparati per la scelta della generazione di cefalosporina III-IV. La resistenza acquisita è molto diffusa.

Preparazioni alternative fluorochinoloni, aminoglicosidi, cefoperazone + sulbactam, cefalosporine della IV generazione, carbapenemi (le loro varie combinazioni).

Per tutte le droghe alternative, la formazione di resistenza è possibile. Tuttavia, il meno probabile - a amikacin, carbapenem (ci sono rapporti isolati di tensioni resistenti).

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Shigella spp.

Farmaci per la selezione di fluorochinoloni. Stabilità acquisita: casi isolati.

Preparazioni alternative di co-trimossazolo, ampicillina Salmonella spp., Compresi S. Typhi (infezioni generalizzate).

Preparati per la selezione di fluorochinoloni, cefalosporine di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone). Stabilità acquisita: casi isolati.

I farmaci alternativi sono cloramfenicolo, co-trimoxazolo, ampicillina.

Pseudomonas aeruginosa

Preparati per la scelta di ceftazidima + aminoglicosidi. La resistenza acquisita è molto diffusa.

Preparazioni alternative protette penicilline antipseudomonadali (usate solo in combinazione con aminoglicosidi), ciprofloxacina, cefalosporine della generazione IV, carbapenemi, polimixina B.

Forse lo sviluppo della resistenza a tutte le droghe alternative.

Burkholderia cepacia

Farmaci per la selezione di carbapenemi, ciprofloxacina, ceftazidima e cefoperazone, ureidopenicilline (comprese quelle protette), co-trimoxazolo e cloramfenicolo. Tuttavia, i regimi di trattamento non sono ben fondati.

La resistenza acquisita è abbastanza comune. Nella fibrosi cistica, i ceppi che sono resistenti a tutti questi farmaci sono particolarmente comuni.

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Stenotrophomonas maltophilia

Il farmaco di scelta è il co-trimossazolo. La resistenza acquisita è un fenomeno relativamente raro.

Farmaci alternativi ticarcillina + acido clavulanico, doxiciclina e minociclina, cloramfenicolo. Possono avere un'attività sufficiente, ma i loro regimi di utilizzo non sono sufficientemente motivati.

Spesso è sufficiente incontrare ceppi resistenti ai farmaci alternativi.

Acinetobacter spp.

Droghe di scelta in relazione all'estrema varietà di sensibilità dei ceppi, la giustificazione dei regimi di terapia empirica è difficile. Le combinazioni più comuni sono carbapenemi o ceftazidima con aminoglicosidi (principalmente con amikacina), nonché fluorochinoloni con aminoglicosidi. Può essere efficace prescrivere ampicillina o cefoperazone con sulbactam (a causa dell'attività antibatterica di quest'ultimo).

La resistenza acquisita a tutti i farmaci usati è diffusa.

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Clostridium petfringens

Preparati per la selezione di benzilpenicillina, possibilmente in combinazione con clindamicina. La stabilità acquisita non è stata studiata abbastanza.

I farmaci alternativi sono quasi tutti ß-lattamici, cloramfenicolo, metronidazolo.

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Clostridium difficile

Il farmaco preferito è il metronidazolo. La resistenza acquisita non è descritta. Un altro farmaco è la vancomicina.

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Actinomyces israelii e altri actinomiceti anaerobici

Preparati per la selezione di benzilpenicillina, aminopenicilline. La resistenza acquisita non è descritta. Preparazioni alternative cefalosporine di terza generazione, eritromicina e clindamicina, doxiciclina.

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Peptostreptococcus

La droga di scelta è la benzilpenicillina. La resistenza acquisita non è molto diffusa.

Farmaci alternativi altri ß-lattamici, metronidazolo clindamicina, eritromicina, doxiciclina.

Bacteroides fragilis

Il farmaco preferito è il metronidazolo. La stabilità acquisita è estremamente rara.

Farmaci alternativi clindamicina, carbapenemi, cefoxitina, penicilline protette.

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Staphylococcus spp.

Attualmente sono descritti 34 tipi di stafilococchi. Sono in grado di produrre un numero significativo di diversi fattori di virulenza. Il "set" più completo si trova nei ceppi di S. Aureus. L'isolamento dei batteri da un materiale patologico (con un quadro clinico appropriato) indica quasi sempre il loro significato eziologico.

Nella precisa identificazione delle specie di stafilococchi di altre specie, unite nel gruppo del "negativo alla coagulasi", in pratica, spesso non è necessario. Tali informazioni sono importanti per il monitoraggio epidemiologico e per le infezioni gravi. L'isolamento di stafilococchi coagulasi-negativi da aree non sterili del corpo umano indica solitamente la colonizzazione o la contaminazione con materiale patologico. Il problema dell'esclusione della contaminazione insorge anche quando tali microrganismi sono isolati da sostanze sterili (sangue, liquore).

Lo spettro della sensibilità naturale di Staphylococcus spp. E resistenza acquisita. Per stafilococchi caratterizzato da elevata sensibilità naturale per la stragrande maggioranza dei farmaci antibatterici (beta-lattamici, aminoglicosidi, fluorochinoloni, macrolidi, lincosamidi, tetracicline, glicopeptidi, cotrimossazolo, cloramfenicolo, acido fusidico, e rifampicina). Tuttavia, anche con tali grandi possibilità di scelta di antibiotici nel trattamento di alcuni casi di infezioni da stafilococco - un grave problema che è associato con la formazione di resistenza agli antibiotici nei microrganismi.

Antibiotici β-lattamici

Tra tutti i farmaci antibatterici, sono più attivi contro gli stafilococchi, ma a causa dell'ampia diffusione tra i batteri della capacità di produrre beta-lattamasi, le penicilline naturali e semisintetiche sono completamente prive di significato clinico. Nonostante alcune differenze nel livello di attività microbiologica, oxacillina protetta penicilline, cefalosporine di generazioni I-IV (eccetto cefoperazone e ceftazidime), carbapenemi e hanno praticamente la stessa efficienza. La scelta di un particolare farmaco dipende dalla facilità d'uso, dal costo e dalla probabilità di un processo infettivo misto (partecipazione di batteri gram-negativi).

Tuttavia, l'uso di antibiotici β-lattamici è possibile solo in assenza di stafilococco un altro meccanismo di resistenza - un'ulteriore proteina legante la penicillina. Un marker di questo meccanismo è la resistenza all'oxacillina. Secondo la tradizione storica di S. Aureus con meccanismi simili di resistenza conservato il nome meticillino-resistente (Staphylococcus aureus meticillino resistente - MRSA), nonostante il fatto che alla meticillina è stata a lungo praticamente eliminato dalla pratica medica.

Con l'identificazione della resistenza all'oxacillina, il trattamento delle infezioni da stafilococco con β-lattamici viene interrotto.

Un'eccezione è ceftobiprol antibiotico cefalosporina. È in grado di sopprimere l'attività della proteina legante la penicillina degli stafilococchi.

Una caratteristica importante di MRSA è l'alta frequenza di resistenza associata a farmaci antibatterici di altri gruppi (macrolidi e lincosamidi, aminoglicosidi, tetracicline e fluorochinoloni).

Per molto tempo, gli MRSA sono stati considerati esclusivamente patogeni patogeni di stato (la frequenza della loro diffusione in molte unità di terapia intensiva della Russia è superiore al 60%). Tuttavia, recentemente la situazione è cambiata per i microrganismi peggiori che causano sempre più gravi infezioni fuori dall'ospedale della pelle e dei tessuti molli, oltre a una polmonite distruttiva.

Gli antibiotici glicopeptidici (vancomicina, teicoplanina e una serie di altri farmaci in differenti stadi di sviluppo) sono considerati un mezzo di scelta per il trattamento delle infezioni causate da MRSA. Tuttavia, i glicopeptidi attualmente disponibili (vancomicina e teicoplanina) mostrano solo un'azione batteriostatica contro gli stafilococchi (uno svantaggio significativo rispetto ai β-lattamici). Nei casi in cui glicopeptidi per vari motivi sono stati prescritti per il trattamento di infezioni causate da stafilococchi meticillino-sensibili, la loro efficacia clinica era inferiore a quella di β-lattamici. Questi fatti ci permettono di considerare questo gruppo di antibiotici come non ottimale per il trattamento delle infezioni da stafilococco.

La resistenza ai glicopeptidi tra gli MRSA non è stata rilevata da molto tempo, tuttavia, dalla seconda metà degli anni '90, sono state pubblicate relazioni di ceppi con un ridotto livello di sensibilità nei loro confronti. Il meccanismo di stabilità non è decifrato. È difficile stimare la frequenza di diffusione di tali ceppi a causa delle difficoltà metodologiche nella loro individuazione, tuttavia è ovvio che con le infezioni che causano, l'efficacia della vancomicina è drasticamente ridotta. Esistono anche resoconti isolati sull'isolamento di MRSA con un alto livello di resistenza alla vancomicina (trasferimento di geni di resistenza da enterococchi).

Oxazolidinoni

L'unica droga del gruppo è linezolid. Ha un'alta attività ed è efficace contro tutti gli stafilococchi, indipendentemente dalla resistenza ad altri antibiotici. È considerato come una seria alternativa ai glicopeptidi nel trattamento delle infezioni causate da MRSA. Linezolid può essere un mezzo di scelta per il trattamento di infezioni causate da ceppi di stafilococchi con ridotta sensibilità ai glicopeptidi.

Fluorochinoloni

Preparazioni di questo gruppo hanno un'attività diversa contro gli stafilococchi ciprofloxacina e ofloxacina - relativamente basso, ma clinicamente rilevante, levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina, e altri nuovi chinoloni - maggiore. L'efficacia clinica e batteriologica della levofloxacina nelle infezioni da stafilococco è ben consolidata. Tuttavia, come indicato sopra, in MRSA, sono spesso associati a resistenza.

Preparativi di altri gruppi

Efficace contro lo stafilococco è anche l'acido fusidico, il cotrimossazolo e la rifampicina. Tuttavia, studi clinici dettagliati per il loro otsekke non sono stati condotti. In connessione con il fatto che tutti i farmaci elencati rapidamente sviluppano resistenza, è consigliabile combinare (ad esempio, co-trimoxazolo e rifampicina). Tali combinazioni sono particolarmente promettenti nel trattamento delle infezioni lievi causate da MRSA.

Dati questi fatti, è ovvio che quando si sviluppano tattiche per la terapia empirica delle infezioni da stafilococco in ciascun compartimento specifico, si dovrebbe tener conto della frequenza di diffusione di MRSA.

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Enterococcus spp.

Gli enterococchi sono stati isolati dal genere streptococco nel 1984. All'interno del genere Enterococcus sono state isolate più di 10 specie, molte delle quali raramente causano malattie umane. Tra gli isolati clinici, l'80-90% si trova in E faecalis e il 5-10% in E faecium, altre specie svolgono un ruolo limitato. Nella pratica della terapia intensiva, le infezioni da angiogenesi enterococcica, spesso associate ai cateteri, sono più importanti. Con le infezioni della ferita, gli enterococchi, di norma, fanno parte di associazioni microbiche e non svolgono un ruolo indipendente significativo. La loro importanza nella patogenesi delle infezioni intra-addominali non è stabilita con precisione, tuttavia, una terapia anti-enterococcica specifica non migliora i risultati del trattamento. Le infezioni del tratto urinario enterococcico sono solitamente associate a cateteri e passano dopo la loro rimozione sia spontaneamente che con l'uso di farmaci a spettro ristretto.

Spettro di sensibilità naturale Enterococcus spp. E resistenza acquisita. Farmaci noti di antienterokokkovoy attività presentano alcuni ß-lattamici, glicopeptidi, rifampicina, macrolidi, cloramfenicolo, tetracicline (doxiciclina), nitrofurantoina, e chinoloni. Tuttavia, il significato clinico di rifampicina, macrolidi e cloramfenicolo nel trattamento delle infezioni è incerto. Tetracicline, nitrofurantoina e fluorochinoloni sono utilizzati solo per il trattamento delle infezioni del tratto urinario da enterococchi.

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Antibiotici ß-lattamici

Tra questi, benzilpenicillina, aminopenicilline, ureidopenicilline (la più grande esperienza accumulata per la piperacillina) e carbapenemi hanno attività anti-enterococcica. Tutte le cefalosporine sono prive di esso. È importante notare che la naturale sensibilità ai ß-lattamici in due principali specie di enterococchi è diversa. E. Faecalis è generalmente sensibile e E. Faecium è stabile. Né ureidopenicilline né carbapenemi hanno vantaggi rispetto all'ampicillina. I preparati di questo gruppo hanno solo attività batteriostatica contro gli enterococchi, devono essere combinati con gli aminoglicosidi per ottenere un effetto battericida.

Glikopeptidы

Gli antibiotici glicopeptidici (vancomicina e teicoplanina) sono stati tradizionalmente considerati un farmaco di scelta nel trattamento delle infezioni da enterococchi causate da ceppi resistenti agli antibiotici ß-lattamici. Tuttavia, i glicopeptidi, così come i ß-lattamici, possiedono solo un'azione batteriostatica contro gli enterococchi. Per ottenere un effetto battericida, i glicopeptidi devono essere combinati con gli aminoglicosidi.

La resistenza ai glicopeptidi tra gli enterococchi cominciò a essere notata dalla metà degli anni '80 del secolo scorso, negli ultimi anni tali ceppi sono apparsi in Russia.

Oxazolidinoni

Linezolid è l'unico farmaco disponibile in Russia per il trattamento delle infezioni causate da enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE).

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Enterobacteriaceae della famiglia

La famiglia degli enterobatteri comprende più di trenta generi e diverse centinaia di specie di microrganismi. La principale importanza clinica sono i batteri dei generi Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Vi sono numerosi dati che confermano il significato eziologico di questi microrganismi. In ogni caso, il loro isolamento dalle aree non sterili del corpo umano per valutare il loro significato deve essere affrontato con tutta serietà.

Spettro di suscettibilità agli antibiotici di enterobatteri e resistenza acquisita. La naturale sensibilità agli antibiotici dei singoli membri della famiglia è diversa. Tuttavia, la base del trattamento - ß-lattamici, fluorochinoloni e aminoglicosidi.

ß-Lattami

A seconda dello spettro di sensibilità naturale a loro, gli enterobatteri sono divisi in diversi gruppi:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis sono resistenti a tutti gli antibiotici ß-lattamici, ad eccezione delle penicilline penicillinasi naturali e semi-sintetiche. Tuttavia, nei penicilline semisintetici ICU (ammino, carbossi e ureidopenitsilliny) e cefalosporine sono entità generazione è un po 'a causa della prevalenza della resistenza. Pertanto, a seconda della gravità e della natura dell'infezione farmaci (nosocomiali o acquisite in comunità) di scelta per il trattamento empirico di infezioni da microrganismi di questo gruppo, - ingibitorzaschischennye penicilline o cefalosporine di generazioni II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus hanno uno spettro più ristretto di naturale ha limitato cefalosporine di sensibilità delle generazioni II-IV, penicillina ingibitorzaschischennymi e carbapenemi.
• Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Patogeni ospedale comune, uno dei gruppi più complicate per il trattamento di antibiotici ß-lattamici. La gamma dei loro sensibilità naturale cefalosporine limitato generazioni III-IV, carbapenemi e farmaci come ticarcillina + acido clavulanico, e tazobactam + piperacillina.

Le basi per il trattamento delle infezioni da enterobatteri in ICU sono cefalosporine di III-IV generazioni. Per molto tempo si è creduto che i carbapenemi, le penicilline protette e le cefalosporine (cefoperazone + sulbactam) fossero farmaci di riserva, ma questo approccio dovrebbe ora essere rivisto. A causa della estremamente diffuso in Russia meccanismo di stabilità in forma di ß-lattamasi di spettro esteso (Beers), distruggendo tutte le cefalosporine, l'efficacia di questi farmaci nel trattamento delle infezioni in terapia intensiva drasticamente ridotto.

La massima efficacia delle infezioni con enterobatteri che producono BIRS, carbapenemici (imipenem, meropenem ed ertapenem), una più piccola - cefoperazone + sulbactam. Attualmente, la capacità di sintetizzare ESBL è diffusa, principalmente tra i patogeni delle infezioni ospedaliere. Inoltre, è impossibile prevedere la loro prevalenza in una particolare istituzione o addirittura in un dipartimento senza una speciale ricerca microbiologica.

La base per la tattica della terapia empirica delle infezioni causata dai produttori di BLBC è la conoscenza della loro prevalenza in una particolare istituzione, nonché una netta separazione tra patologia di comunità e ospedale.

• Con le infezioni anche fuori dall'ospedale estremamente gravi, le cefalosporine delle generazioni III-IV sono probabilmente molto efficaci.
• In caso di infezioni ospedaliere, l'uso di cefalosporine è possibile a bassa incidenza di BLDS nell'istituto, così come nei pazienti senza i seguenti fattori di rischio, ospedalizzazione prolungata, precedente terapia antibiotica, malattie concomitanti.
• Per le infezioni ospedaliere in istituti con un'alta prevalenza di LDRD, specialmente nei pazienti con i suddetti fattori di rischio, i farmaci di scelta sono i carbapenemi o cefoperazone + sulbactam.

Preparativi di altri gruppi

Gli aminoglicosidi e i fluorochinoloni sull'efficacia del trattamento delle infezioni in terapia intensiva sono significativamente inferiori ai beta-lattamici.

Prima di tutto, va notato che l'uso di aminoglicosidi come monoterapia è inopportuno. Inoltre, al momento non ci sono dati che confermino la necessità del loro uso in combinazione con ß-lattamici. Poiché l'efficacia di tali combinazioni non è superiore alla monoterapia con ß-lattamici.

La monoterapia delle infezioni da enterobatteri in ICU con fluorochinoloni è del tutto possibile, sebbene il loro uso sia giustificato peggiore rispetto ai ß-lattamici. Va notato che i fluorochinoloni 'nuovi' (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina) per la sua attività antimicrobica contro enterobatteri e l'efficienza non è superiore ai farmaci convenzionali di questo gruppo (ciprofloxacina e ofloxacina). A tutti i fluorochinoloni si osserva una resistenza crociata quasi totale. Molto spesso i fluorochinoloni sono usati in combinazione con ß-lattamici, ma la validità di tali combinazioni è anch'essa insufficiente. Una limitazione importante per l'uso di fluorochinoloni - stabilità molto alta frequenza associati con ß-lattamici al 50-70% dei ceppi di Enterobacteriaceae che producono ESBL, e mostrano resistenza ai fluorochinoloni.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa è una parte del genere Pseudomonas. Lui, insieme ai generi Burkholderia, Comamonasu da alcuni altri, a sua volta fa parte della famiglia Pseudomonadaceae. I rappresentanti di questo gruppo tassonomico sono canne gram-negative aerobiche a vita libera che non sono impegnative per le condizioni di coltivazione. Sono indicati come i cosiddetti batteri non fermentanti (non in grado di fermentare il glucosio) .I microrganismi "fermentanti" comprendono la famiglia Enterobacteriaceae (E. Coli, ecc.). Pseudomonadaceae è caratterizzata da un metabolismo ossidativo.

Spettro di sensibilità agli antibiotici

Alcuni ß-lattamici, aminoglicosidi, fluorochinoloni e anche la polimixina B hanno un'attività antipseudomonas clinicamente significativa.

ß-Lattami

La massima attività contro P. Aeruginosa antibiotici mostra karbapenemnye (meropenem leggermente più attivo in vitro imipenem Ertapenem e inattiva). Segue in ordine di attività decrescente seguita IV generazione cefalosporina (cefepime) aztreonam, Cefalosporine III generazione (ceftazidime, ceftazidime) ureidopenitsilliny (principalmente - piperacillina), carbenicillina e ticarcillina. Va sottolineato che la cefalosporina comune (cefotaxime o ceftriaxone) è attività antipsevdomonadnoy praticamente privo.

Resistenza acquisita ai beta-lattamici - un fenomeno molto comune tra P. Aeruginosa. I suoi meccanismi di base iperproduzione proprio cromosomiche metodi ß-lattamasi produzione garantiscono rimozione degli antibiotici dall'ambiente interno delle strutture esterne di riduzione della permeabilità delle cellule batteriche dalla perdita totale o parziale di proteine porin. Tra P. Aeruginosa, anche le ß-lattamasi acquisite di vari gruppi (più spesso gruppi OXA) sono comuni.

La varietà dei meccanismi di resistenza porta a una significativa varietà di possibili fenotipi. La stragrande maggioranza dei ceppi che circolano nell'unità di terapia intensiva sono ora resistenti alle carbenicilline e alla piperacillina, che quasi completamente priva questi farmaci di qualsiasi significato. Frequentemente, P. Aeruginosa mantiene la sensibilità alla combinazione di piperacillina + tazobactam.

Oggi, ceftazidime e cefepime sono considerati i principali preparati antipseudomonas. Tra di loro c'è una resistenza incrociata incompleta. Ci sono ceppi resistenti a uno di questi antibiotici, ma sensibili a un altro. Tra gli pseudomonadi, la resistenza ai carbapenemi è la meno comune, e non vi è neppure una completa resistenza crociata tra imipenem e meropenem. Ci sono casi in cui il microrganismo non è sensibile ai carbapenemi, ma l'uso di ceftazidima o cefepime è efficace. In tale situazione, la pianificazione della terapia empirica per le infezioni pseudomonasive è possibile solo sulla base di dati locali sulle caratteristiche della resistenza antibiotica dei microrganismi in una particolare istituzione.

Tuttavia, la più pericolosa per l'intero sistema di terapia antibatterica è la capacità relativamente recente di pseudomonadi di sintetizzare le metal-ß-lattamasi (ceppi simili sono abbastanza comuni in Russia). La specificità di questi enzimi è la capacità di idrolizzare praticamente tutti i ß-lattamici, compresi i carbapenemi, in questi casi a volte mantiene l'attività nell'aztreonam.

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Aminoglikozidы

Tutti disponibili in aminoglicosidi Russia (gentamicina, tobramicina, amikacina netilmicina e) mostrano approssimativamente la stessa attività contro P. Aeruginosa MIC amikacina leggermente superiore a quella di altri membri del gruppo, ma la dose e quindi la concentrazione di siero sanguigno è anche più alta. In comune nei ceppi russi P. Aeruginosa si verifica più frequentemente resistenti alla gentamicina e tobramicina, raramente - a amikacina. Gli schemi di resistenza incrociata agli aminoglicosidi sono piuttosto complessi e praticamente nella pratica si possono trovare varianti. Avendo dati sulla sensibilità del microrganismo a tre aminoglicosidi, è impossibile prevedere con piena certezza la sensibilità al quarto.

Gli aminoglicosidi non sono usati come agenti in monoterapia per le infezioni pseudomonasali. Tuttavia, a differenza delle malattie enterobatteriche, con le infezioni causate da P. Aeruginosa, l'uso di combinazioni di ß-lattamici e aminoglicosidi è abbastanza diffuso e abbastanza giustificato (specialmente contro la neutropenia).

Fluorochinoloni

Tra tutti i fluorochinoloni disponibili, la ciprofloxacina è la più attiva contro P. Aeruginosa. Tuttavia, i calcoli farmacodinamici suggeriscono che per ottenere un effetto clinico affidabile, la sua dose giornaliera deve essere superiore a 2,0 g, che è superiore ai valori consentiti.

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Stabilità multipla

Un problema estremamente complesso per la terapia antibatterica sono i cosiddetti ceppi pan-resistenti di P. Aeruginosa. Sono resistenti a tutti i ß-lattamici, aminoglicosidi e fluorochinoloni. Tali ceppi solito conservano solo sensibilità alla polimixina B. Un possibile approccio per il trattamento di infezioni causate da tali microrganismi può essere valutazione quantitativa della sensibilità e della portata della combinazione di due o più antibiotici espongono il valore MIC basso, ma l'efficacia di questo approccio nella clinica insufficientemente studiato.

La durata della terapia antibiotica

La terapia antibatterica viene eseguita fino a cambiamenti stabili positivi nelle condizioni del paziente e alla scomparsa dei principali sintomi dell'infezione. In connessione con l'assenza di segni patognomonici di infezione batterica, i criteri assoluti per la sua conclusione sono difficili da stabilire. Di solito, il problema dell'arresto della terapia antibiotica viene risolto individualmente sulla base di una valutazione completa del cambiamento delle condizioni del paziente. Tuttavia, i criteri generali per l'adeguatezza della terapia antibiotica sono i seguenti:

• la scomparsa o la riduzione del numero di microrganismi nel materiale ottenuto dal metodo invasivo dal punto focale dell'infezione,
• risultati negativi della determinazione della emocoltura,
• l'assenza di segni di una risposta infiammatoria sistemica e la disfunzione dell'organo causata dall'infezione,
• dinamica positiva dei principali sintomi di infezione,
• normalizzazione persistente della temperatura corporea (massimo giornaliero <37,5 ° C).

La conservazione di un solo segno di infezione batterica (febbre o leucocitosi) non è considerata un'indicazione assoluta per il proseguimento della terapia antibiotica. Poiché gli studi hanno dimostrato che, durante la loro permanenza nei pazienti ICU a ventilazione meccanica per raggiungere temperatura normale, leucocitosi estinzione e mucosa tracheale sterilizzazione è improbabile, anche nel contesto di un'adeguata terapia antibiotica. Temperatura isolati basso grado corpo (massima giornaliera <37,9 ° C) senza brividi e cambiamenti nel sangue periferico può essere una manifestazione di astenia postinfettiva abacterial infiammazione dopo l'intervento chirurgico, politrauma che non richiedono la continuazione della terapia antibiotica. Allo stesso modo, si considera anche la conservazione di leucocitosi moderata (9-12x10 ⁹ / L) senza spostare la formula dei leucociti a sinistra e altri segni di infezione batterica.

Termini usuali di terapia antibatterica di infezioni ospedaliere di localizzazione diversa - 5-10 giorni. Periodi più lunghi sono indesiderabili a causa dello sviluppo di possibili complicazioni del trattamento, del rischio di selezione di ceppi resistenti e dello sviluppo di superinfezione. In assenza di una risposta clinica persistente a un'adeguata terapia antibatterica per 5-7 giorni, è necessario un ulteriore esame (ecografia, TC, ecc.) Per cercare complicazioni o focolai di infezione di un'altra localizzazione.

Sono necessari termini più lunghi di terapia antibiotica per le infezioni di organi e tessuti in cui le concentrazioni terapeutiche dei farmaci sono difficili da raggiungere, quindi esiste un rischio più elevato di persistenza di agenti patogeni e recidive. Per tali infezioni comprendono principalmente osteomielite, endocardite infettiva, purulenta secondaria meningite Inoltre, per le infezioni causate da S. Aureus, di solito consiglia anche naturalmente più prolungato della terapia antibiotica (2-3 settimane).