Eroina: dipendenza da eroina, sintomi, overdose e trattamento

Gli oppioidi sono usati principalmente per il trattamento delle sindromi dolorose. Alcuni dei meccanismi del cervello che regolano la percezione del dolore, possono anche causare uno stato di compiacimento o euforia. A questo proposito, gli oppioidi sono usati al di fuori della medicina - per ottenere uno stato di euforia, o "ronzio". La capacità di causare euforia si trasforma in un pericolo di abuso e numerosi tentativi sono stati fatti per separare il meccanismo dell'analgesia dal meccanismo dell'euforia. Tuttavia, fino ad ora non è stato possibile creare un oppioide che causasse analgesia senza euforia. Tuttavia, la ricerca di un tale farmaco ci ha permesso di capire meglio i meccanismi fisiologici del dolore. I preparati creati nell'immagine e la somiglianza dei peptidi oppioidi endogeni hanno un effetto più specifico, ma non sono attualmente disponibili per la pratica clinica. Farmaci che non agiscono sui recettori oppioidi, per esempio, farmaci anti-infiammatori non steroidei (aspirina, ibuprofene e altri.) Svolgono un ruolo importante nel trattamento di alcune forme di realizzazione di dolore, in particolare il dolore cronico. Tuttavia, gli oppioidi rimangono il trattamento più efficace per il dolore intenso.

Soprattutto, gli oppioidi sono usati per il trattamento del dolore acuto. Alcuni pazienti sperimentano piacere non solo in relazione al sollievo dal dolore, ma anche a causa del suo effetto rilassante, ansiolitico ed euforogenico. Ciò è particolarmente vero in situazioni con un elevato livello di ansia, ad esempio, con intenso dolore toracico in pazienti con infarto miocardico. Volontari sani che non hanno sofferto di dolore, quando vengono somministrati oppioidi, riportano anche sensazioni spiacevoli associate agli effetti collaterali della nausea, del vomito o della sedazione. I pazienti con sindrome dolorosa raramente sviluppano abuso o dipendenza da oppioidi. Naturalmente, con la continua introduzione di oppioidi, la tolleranza si sviluppa inevitabilmente, e se il farmaco viene improvvisamente interrotto, si svilupperà il ritiro. Ciò significa avere "dipendenza fisica", ma non dipendenza (cioè "dipendenza" secondo le definizioni psichiatriche ufficiali).

Non astenersi dall'utilizzare oppioidi in pazienti con cancro a causa della paura di sviluppare dipendenza da loro. Se al paziente viene mostrata una terapia prolungata con oppiacei, è preferibile utilizzare farmaci con un effetto a insorgenza lenta ma a lunga durata d'azione, somministrati internamente. In questo caso, la probabilità di sviluppare euforia all'inizio della dose o sintomi da sospensione diminuisce con l'improvvisa interruzione del farmaco. Da questo punto di vista, il farmaco di scelta per il dolore cronico grave è il metadone. È inoltre possibile utilizzare una preparazione di morfina per somministrazione orale con rilascio prolungato (MS-kontin). Gli oppioidi con un'azione rapida ma breve (ad esempio idromorfone o ossicodone) sono indicati principalmente per il trattamento a breve termine del dolore acuto (ad esempio, nel periodo postoperatorio). Con lo sviluppo della tolleranza e della dipendenza fisica nei pazienti, possono comparire sintomi di astinenza tra le iniezioni con una diminuzione della soglia del dolore per questo periodo. Quindi, se è necessario assumere continuamente una preferenza nella maggior parte dei pazienti, dovrebbe essere somministrato a farmaci con un effetto a lungo termine.

Il rischio di abuso o di dipendenza da oppioidi è particolarmente alto nei pazienti che lamentano dolore, senza chiara causa fisica, o sono associati a una malattia cronica e potenzialmente letale. Esempi sono mal di testa cronico, mal di schiena, dolore addominale o dolore nelle neuropatie periferiche. In questi casi, gli oppioidi possono essere usati solo per il trattamento a breve termine del dolore intenso, ma la terapia a lungo termine non è raccomandata. In quei casi relativamente rari in cui la trasformazione dell'uso giuridica controllata di oppioidi in abuso di una tale mossa spesso indica che il paziente prima di quanto di solito è tornato al mio medico di scrivere una prescrizione, o chiedere "aiuti di emergenza" in un altro ospedale con reclami di dolore acuto e una richiesta per un'iniezione di un oppioide.

Da oppioidi, l'eroina è l'oggetto di abuso più spesso. Negli Stati Uniti, l'eroina non viene utilizzata nella pratica clinica. Alcuni sostengono che l'eroina ha proprietà analgesiche uniche e può essere usata per trattare il dolore intenso, ma questa disposizione non è mai stata dimostrata in studi in doppio cieco che confrontano l'efficacia dell'eroina con altri oppioidi somministrati per via parenterale. Tuttavia, l'eroina è ampiamente diffusa attraverso canali illegali e il suo prezzo per un milligrammo è diminuito significativamente negli anni '90. Per molti anni l'eroina distribuita illegalmente ha avuto una bassa attività: una dose di 100 mg conteneva da 0 a 8 (in media 4) mg della sostanza attiva e il resto era costituito da inerti o additivi tossici. A metà degli anni '90, il grado di purificazione dell'eroina distribuita nelle grandi città è aumentato al 45% e in alcuni campioni all'85%. Di conseguenza, la dose media che gli utenti di eroina iniettati in se stessi aumentavano, il che ha portato ad un aumento del livello di dipendenza fisica e allo sviluppo di una sindrome da astinenza più grave con l'interruzione del suo uso regolare. Se in passato l'eroina richiedeva solo la somministrazione endovenosa, i preparati con un grado più elevato di purificazione potevano essere fumati. Ciò ha portato al fatto che l'eroina ha iniziato ad essere utilizzato da persone che in precedenza si erano astenute dall'utilizzarlo a causa del pericolo di iniezione endovenosa.

Anche se non v'è alcun modo per calcolare con precisione il numero di persone con dipendenza da eroina negli Stati Uniti, ma se si prende in considerazione i dati sul numero di morti per overdose, il numero di persone in cerca di trattamento o detenuto per l'eroina, il numero totale di persone con dipendenza da eroina può essere stimata a 750 000-1 000 000 persone. Non si sa esattamente quante persone hanno usato l'eroina per un breve periodo, ma non l'hanno abusato regolarmente. Un'indagine sulle famiglie ha mostrato che l'1,5% degli adulti americani assumeva eroina in un dato momento della loro vita, con il 23% dei casi che soddisfa i criteri di dipendenza.

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Dipendenza da eroina

Dopo l'iniezione per via endovenosa di una soluzione di eroina, sorgono molte sensazioni, ad esempio, una sensazione di versamento di calore, euforia, piacere straordinario ("eruzione" o "arrivo"), che viene paragonato all'orgasmo sessuale. Ci sono alcune differenze tra gli oppioidi in termini della natura del loro effetto acuto: la morfina causa un effetto di rilascio dell'istamina più pronunciato, e la meperidina è uno stimolo più forte.

Tuttavia, anche i tossicodipendenti esperti non erano in grado di distinguere l'effetto dell'eroina dall'idromorfone in studi in doppio cieco. Inoltre, non vi è alcuna prova scientifica che l'eroina sia più efficace dell'idromorfone per alleviare il dolore intenso, sebbene alcuni medici in paesi in cui l'eroina è ancora utilizzata come analgesico sono convinti della sua superiorità. La popolarità dell'eroina negli Stati Uniti è dovuta alla sua disponibilità nel mercato illegale e alla velocità d'azione.

Dopo somministrazione endovenosa di eroina, la reazione avviene entro 1 minuto. L'eroina è facilmente solubile nei lipidi e quindi penetra rapidamente nella barriera emato-encefalica, dopodiché viene deacetilata con la formazione di metaboliti attivi di 6-mono-acetilmorfina e morfina. Dopo un'intensa euforia, che dura da 45 secondi a diversi minuti, segue un periodo di sedazione e pacificazione ("hovering"), della durata di circa un'ora. A seconda della dose, l'eroina agisce da 3 a 5 ore. Le persone che soffrono di una malattia come la dipendenza da eroina possono iniettarla da 2 a 4 volte al giorno, bilanciando, quindi, tra euforia e sensazioni spiacevoli associate a una sindrome da astinenza precoce. Ciò causa numerosi disturbi, almeno nella parte controllata da oppioidi endogeni.

Ad esempio, l'asse ipotalamo-ipofisario-gonadico o ipotalamico-ipofisario-surrenale in persone con funzione di dipendenza da eroina con anomalie. Le donne che sono dipendenti dall'eroina sono caratterizzate da mestruazioni irregolari e gli uomini hanno diversi problemi sessuali. Dopo l'iniezione di libido di eroina diminuisce, e durante i periodi di astinenza eiaculazioni precoci e anche eiaculazioni spontanee sono spesso osservati. Soffre anche lo stato affettivo. Le persone che hanno dipendenza da eroina sono relativamente conformi e conformi, ma diventano irritabili e aggressivi durante i periodi di sospensione.

Secondo le segnalazioni dei pazienti, la tolleranza si forma rapidamente per l'effetto euforogenico degli oppioidi. La tolleranza si sviluppa e la loro capacità di deprimere la respirazione, causare effetti analgesici e sedativi, nausea. Le persone che usano eroina di solito aumentano la dose giornaliera, a seconda della disponibilità del farmaco e delle possibilità di acquisizione. Se il farmaco è disponibile, la dose viene talvolta aumentata 100 volte. Anche con tolleranze elevate, sussiste il pericolo di sovradosaggio se la dose supera la soglia di tolleranza. È probabile che si verifichi un sovradosaggio quando l'effetto della dose acquisita è inaspettatamente più forte o se l'eroina è miscelata con un oppioide più forte, ad esempio il fentanil.

Come si manifesta la dipendenza da eroina?

La dipendenza da eroina o da altri oppiacei a breve durata d'azione causa cambiamenti comportamentali e di solito diventa incompatibile con una vita produttiva a tutti gli effetti. Esiste un certo rischio di abuso e dipendenza da oppiacei nei medici e negli altri operatori sanitari che hanno accesso quotidiano a questi farmaci. I medici spesso partono dal presupposto che possono trovare la loro dose, permettendo loro di migliorare le loro condizioni. Ad esempio, i medici che soffrono di mal di schiena possono prescrivere iniezioni di idromorfone stessi al fine di mantenere il loro precedente livello di attività e la capacità di aiutare i pazienti. Nel corso del tempo, tuttavia, si perde il controllo sull'uso dell'oppioide e compaiono cambiamenti comportamentali che possono diventare visibili a parenti e colleghi. L'uso continuo di oppioidi è irto di cambiamenti nel comportamento e del rischio di overdose, specialmente quando il farmaco più forte viene accidentalmente introdotto, ma di solito non porta a danni tossici agli organi e ai sistemi interni.

Gli oppioidi sono spesso usati in combinazione con altri farmaci. Spesso usato una combinazione di eroina e cocaina ("speedball" - letteralmente: "palla veloce").

I fan di questa combinazione sostengono che porta un'euforia più intensa rispetto a ciascuna delle droghe individualmente. L'eroina viene talvolta utilizzata dai tossicodipendenti per "trattare" l'eccitazione e l'irritabilità, che spesso si verificano dopo l'azione della cocaina. Gli effetti farmacologici degli oppioidi e degli psicostimolanti spesso si influenzano a vicenda. Cocaina aumenta il livello di dynorphin nei ratti, buprenorfina come un agonista parziale del recettore kappa e recettori degli oppioidi mu-oppioide attenua animali spontanee utilizzano cocaina. Inoltre, la cocaina riduce le manifestazioni della sindrome da astinenza da oppiacei nei ratti. Il significato clinico di questa interazione tra oppioidi e cocaina o altri psicostimolanti rimane scarsamente comprensibile.

Sebbene gli oppioidi siano di per sé non tossici, il tasso di mortalità tra le persone che hanno dipendenza da eroina è piuttosto alto. Queste morti premature sono spesso associate a sovradosaggio accidentale, coinvolgimento in attività criminali, rischio di una collisione con i distributori di sostanze psicoattive. Un numero elevato di infezioni gravi è associato all'uso di farmaci non sterili e di forniture comuni per iniezioni. Gli individui che abusano di eroina, infezioni batteriche comuni, tra cui causando ascessi cutanei, infezioni polmonari e endocardite, infezioni virali, in particolare di HIV ed epatite C. La somministrazione endovenosa di sostanze psicoattive stato un fattore importante nella diffusione di HIV ed epatite C, che può essere la causa di complicazioni gravi e morte prematura.

Overdose di eroina e il suo trattamento

Overdose di eroina si manifesta con sonnolenza o coma con grave depressione respiratoria. È spesso osservato nei neonati nati da madri che sono state iniettate con analgesici oppioidi durante il travaglio. Lo stesso schema si osserva negli individui che hanno una dipendenza da eroina che hanno iniettato un farmaco con un livello di purificazione più alto del solito o una dose di un oppioide più forte dell'eroina. Questo a volte accade quando le persone che distribuiscono sostanze psicoattive rilasciano fentanil per l'eroina.

Fortunatamente, esiste un antidoto efficace nei casi di overdose di eroina. Il naloxone ha un'alta affinità per i recettori mu-oppioidi, il sito di azione della morfina e di altri forti agonisti oppiacei. Il naloxone sposta gli oppioidi dal recettore e quindi supera i sintomi del sovradosaggio. Con la somministrazione endovenosa, l'effetto si verifica in meno di 1 minuto, ma possono essere necessarie iniezioni aggiuntive se viene somministrata una dose molto grande di oppioidi. È importante ricordare che il naloxone ha un'azione molto breve. Se il sovradosaggio è causato da un oppiaceo a lunga durata d'azione, il paziente si risveglierà con l'azione del naloxone, ma dopo 45 minuti i sintomi di un sovradosaggio di eroina si ripresenteranno nuovamente.

Trattamento della dipendenza da eroina

Come con altre forme di dipendenza, la prima fase del trattamento è volta ad eliminare la dipendenza fisica e consiste nella disintossicazione. L'astinenza da eroina è soggettivamente estremamente spiacevole, ma raramente minaccia la vita. Si sviluppa 6-12 ore dopo l'ultima iniezione di un oppiaceo a breve durata d'azione o 72-84 ore dopo la somministrazione di un oppioide a lunga durata d'azione. Le persone che hanno dipendenza da eroina spesso attraversano la fase iniziale di astinenza da eroina quando è impossibile ottenere la dose successiva. In alcuni gruppi di supporto per i tossicodipendenti, non è consuetudine alleviare la sindrome da astinenza, in modo che il tossicodipendente sopravviva nel contesto del sostegno di gruppo. La durata e l'intensità della sindrome sono determinate dalla farmacocinetica del farmaco usato. L'astinenza da eroina è intensiva, a breve termine e dura 5-10 giorni. La sindrome da astinenza da metadone si sviluppa più lentamente e dura più a lungo. Anche la seconda fase della sindrome da astinenza - la cosiddetta sindrome da astinenza protratta - è probabilmente più prolungata con l'uso del metadone.

Come rimuovere l'astinenza da eroina?

La disintossicazione deve essere eseguita se in futuro si prevede che il paziente abbandonerà completamente il farmaco con la sua partecipazione a uno dei programmi di riabilitazione psicologica per le persone che hanno rifiutato di assumere farmaci (in gruppi di auto aiuto o in regime ambulatoriale). In assenza di un programma efficace per la prevenzione delle recidive, nella maggior parte dei casi si verifica una recidiva dopo la procedura di disintossicazione. La disintossicazione deve essere eseguita anche se per il paziente è previsto un antagonista a lunga durata d'azione dei recettori del naltrexone oppiaceo. Ma se il paziente viene mostrato a supporto della terapia con oppiacei e preferisce questo particolare metodo di trattamento, la disintossicazione non viene eseguita. In questo caso, il paziente può essere immediatamente trasferito dall'eroina al metadone o al L-alfa-acetilmetadolo (L-AAM).

Il metodo più comunemente usato di coppettazione della sindrome da astinenza da oppiacei si basa sul fenomeno della tolleranza incrociata e consiste nel passaggio a un farmaco oppiaceo legale seguito da una riduzione graduale della dose. I principi di disintossicazione per gli oppioidi sono gli stessi che per altre sostanze psicoattive che causano dipendenza fisica. Si raccomanda di sostituire l'oppiaceo a breve durata d'azione, come l'eroina, con un farmaco a lunga durata d'azione, ad esempio il metadone. La dose iniziale di metadone è solitamente di 20 mg. Questa è una dose di prova, che consente di prevedere la dose necessaria per il sollievo dal ritiro dell'eroina. La dose totale il primo giorno di trattamento può essere determinata prendendo in considerazione la risposta a questa dose iniziale di metadone. Se 20 mg di metadone non hanno causato un effetto clinicamente evidente, la dose può essere aumentata. Di solito un sufficiente indebolimento dei sintomi da astinenza assicura l'assunzione di 20 mg di metadone 2 volte al giorno con una riduzione del 20% della dose al giorno della successiva detossificazione. Se la dose di eroina era più alta, anche la dose iniziale di metadone dovrebbe essere più alta.

Il secondo approccio alla disintossicazione si basa sull'uso della clonidina, che viene solitamente utilizzata come agente antipertensivo. Clonidina - alfa2-adrenergico che attiva autoreceptor presinaptica nel locus coeruleus, inibendo così l'attività dei sistemi adrenergici nel cervello e nella periferia. Molti dei sintomi autonomici della sindrome da astinenza da oppiacei (ad esempio, nausea, vomito, spasmi muscolari dolorosi, sudorazione, tachicardia, ipertensione) sono causati dalla perdita di effetto inibitorio degli oppioidi, anche per quanto riguarda il sistema adrenergico. Quindi, la clonidina, sebbene sia un farmaco non oppioide, può alleviare molti dei sintomi dell'astinenza da eroina. Ma, come la clonidina non indebolisce dolore diffuso o desiderio di oppioidi caratteristica della sindrome da astinenza, nel trattamento dei sintomi di astinenza con questo farmaco, i pazienti spesso continuano a subire qualche disagio. Lo svantaggio di questo approccio è che la dose di clonidina, che sopprime i sintomi di astinenza, spesso causa anche ipotensione arteriosa e vertigini.

Il terzo regime di trattamento della sindrome da astinenza da oppioidi è di importanza teorica, ma non viene applicato nella pratica. Si basa sull'attivazione di un sistema oppioide endogeno senza l'uso di farmaci. Questa tecnica prevede l'uso dell'agopuntura e vari metodi di attivazione del SNC attraverso la stimolazione elettrica percutanea. L'esperimento ha dimostrato che l'elettrostimolazione può bloccare i sintomi di astinenza nei ratti e aumentare l'attività del sistema oppioide endogeno.

Sebbene la stimolazione del sistema oppioide endogeno sembri il modo più naturale di trattare i sintomi dell'astinenza da oppioidi, l'efficacia di questa tecnica è difficile da confermare in studi controllati. Il problema fondamentale sta nel fatto che i pazienti con la sindrome di astinenza da oppiacei hanno un aumentato suggestionabilità, e quindi è difficile da eliminare l'effetto placebo, causata posizionando la fotocamera in un'iniezione misteriosa sotto la pelle o aghi.

Trattamento a lungo termine della dipendenza da eroina

Se i pazienti vengono semplicemente dimessi dall'ospedale dopo il sollievo dalla sindrome da astinenza, la probabilità di rinnovo dell'uso compulsivo di oppioidi è elevata. La dipendenza è una malattia cronica che richiede un trattamento a lungo termine. Vari fattori predeterminano lo sviluppo di recidiva. Uno di questi fattori è che la sindrome da astinenza non regredisce dopo 5-7 giorni. Le sue manifestazioni lievi vengono spesso definite "sindrome dell'astinenza depressa" e possono persistere fino a 6 mesi. Questi cambiamenti persistenti tendono ad oscillare quando viene stabilito il nuovo punto di riferimento, sebbene il meccanismo di questo processo non sia stabilito. Dopo la procedura di disintossicazione, il trattamento ambulatoriale con interruzione completa del farmaco raramente porta al successo. Anche dopo un'intensa procedura di disintossicazione e un trattamento prolungato in gruppi di cure speciali, la frequenza della recidiva è molto alta.

Il trattamento di maggior successo per la dipendenza da eroina è stabilizzare la condizione con il metadone. Se un paziente che ha completamente abbandonato il farmaco ha una ricaduta, può essere immediatamente trasferito al metadone senza disintossicazione. Dose di metadone deve essere sufficiente per prevenire i sintomi di astinenza per almeno 24 ore, L-AAM - .. Un altro farmaco alla FDA consentito terapia di mantenimento e di blocco sintomi di astinenza per 72 ore, quindi, pazienti stabili L-AAM può assegnare 2- 3 volte a settimana, che elimina la necessità di monitoraggio clinico giornaliero, che può interferire con la procedura di riabilitazione. In connessione con i dati sulla possibilità di prolungare l'intervallo QT sullo sfondo del trattamento con L-AAM, l'uso di questo farmaco in alcuni paesi europei è attualmente sospeso.

Terapia di supporto con un agonista dei recettori oppioidi

I pazienti che assumono metadone o L-AAM non sperimentano "alti e bassi", come quando assumono eroina. La brama del farmaco diminuisce e può scomparire. I ritmi neuroendocrini sono gradualmente ripristinati. A causa della tolleranza incrociata (tra metadone ed eroina), i pazienti che iniettano eroina sullo sfondo del trattamento riportano una diminuzione dell'effetto della sua dose abituale. Questa tolleranza incrociata è un effetto dose-dipendente. Pertanto, maggiore è la dose di mantenimento del metadone, più efficace è prevenire l'uso di oppioidi illegali, come dimostrato dai risultati dei test delle urine. Col passare del tempo, i pazienti sviluppano la tolleranza all'effetto sedativo del metadone, in modo che possano frequentare le istituzioni educative o far fronte al loro lavoro. Inoltre, gli oppioidi causano anche un leggero ma costante effetto stimolante, che diventa evidente dopo la comparsa della tolleranza alla sedazione, quindi sullo sfondo di una dose stabile di metadone, la velocità di reazione e l'aumento dell'attività. Recenti studi hanno dimostrato che il metadone non è solo un agonista selettivo del recettore mu-oppioidi, ma anche antagonista moderata del NMDA recettore, che può spiegare, almeno in parte, la mancanza di sviluppo di tolleranza agli effetti di metadone, che viene mantenuto nel corso degli anni.

Trattamento con antagonisti dei recettori oppioidi

Un'altra opzione terapeutica è l'uso di antagonisti dei recettori oppioidi. Il naltrexone, come il naloxone, è un antagonista dei recettori oppioidi, ma ha un'azione più lunga. Ha un'alta affinità per i recettori mu-oppioidi e quindi blocca completamente l'azione dell'eroina e di altri agonisti dei recettori mu. Tuttavia, il naltrexone quasi non ha le proprietà di un agonista, non riduce le voglie per il narcotico e non facilita le manifestazioni della sindrome da astinenza astinente. Per questi motivi, il trattamento con naltrexone, di norma, non attrae i tossicodipendenti. Tuttavia, questo farmaco può essere utilizzato dopo la disintossicazione in pazienti con alta motivazione per l'astinenza da oppiodidi. Questo metodo è particolarmente indicato in medici, infermieri e farmacisti che hanno accesso ai farmaci oppioidi. Sebbene il naltrexone fosse originariamente concepito per il trattamento della dipendenza da oppiacei, ora è più ampiamente usato in tutto il mondo per il trattamento dell'alcolismo.

Nuovi metodi per trattare la dipendenza da eroina

Attualmente, i nuovi farmaci potenzialmente efficaci in varie forme di dipendenza sono di grande interesse. Uno di questi farmaci è la buprenorfina, un agonista parziale dei recettori mu-oppioidi. È caratterizzato da un inizio lento e una significativa durata d'azione, una lieve sindrome da astinenza per l'astinenza, un basso rischio di overdose. Allo stesso tempo, con la sua capacità di bloccare l'azione dell'eroina, è paragonabile al naltrexone. La buprenorfina viene utilizzata sia in monoterapia che in combinazione con naloxone. Nella terapia di combinazione il rapporto dosaggio dei due farmaci deve essere tale che il naloxone non ha bloccato in modo significativo la capacità di buprenorfina di stimolare i recettori oppioidi mu, quando entrambi i farmaci sono presi, in conformità con lo scopo, per via sublinguale, ma se qualcuno tenta di entrare in questa combinazione per via endovenosa per ottenere euforia, quindi il naloxone, che ha una maggiore attività quando somministrato per via endovenosa, bloccherebbe questa possibilità. E 'possibile che a causa della relativa sicurezza e bassa probabilità di abusi in combinazione con naloxone, diffusione buprenorfina sarà regolata meno strettamente della diffusione di altri oppioidi. Con questo trattamento della dipendenza da oppiacei può essere trattata come qualsiasi altra malattia, in particolare, il paziente riceverà una scelta - per essere trattato sotto la supervisione di medici in uno studio privato o in un più ampio, ma meno confortevoli "metadone" cliniche.