Malattia infiammatoria intestinale negli adulti

Malattia intestinale infiammatoria comprendente morbo di Crohn e colite ulcerosa, sono malattie ricorrenti con periodi remissioni e caratterizzata da cronica infiammazione del tratto gastrointestinale di varie porzioni, che portano a diarrea e dolore addominale.

L'infiammazione è il risultato di una risposta immunitaria cellulo-mediata nella mucosa del tratto gastrointestinale. L'eziologia esatta è sconosciuta; alcuni studi suggeriscono che una normale flora intestinale suscita una risposta immunitaria in pazienti con predisposizione genetica multifattoriale (possibilmente una violazione della barriera epiteliale e della difesa immunitaria della mucosa). Non sono state identificate cause specifiche, ambientali, nutrizionali o infettive. La risposta immunitaria comporta il rilascio di mediatori dell'infiammazione, tra cui citochine, interleuchine e fattore di necrosi tumorale (TNF).

Sebbene i sintomi della malattia di Crohn e della colite ulcerosa siano simili, possono essere differenziati nella maggior parte dei casi. Circa il 10% dei casi di colite sono considerati non specifici. Il termine "colite" è applicabile solo alle malattie infiammatorie del colon (ad es. Ulcerative, granulomatose, ischemiche, radiazioni, infettive). Il termine "colite spastica (mucosa)" è talvolta usato in modo errato, dal momento che non si riferisce a malattie infiammatorie, ma a malattie intestinali funzionali.

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Epidemiologia della malattia infiammatoria intestinale

La malattia infiammatoria intestinale colpisce persone di tutte le età, ma di solito si manifesta all'età di 30 anni con un'incidenza di picco da 14 a 24 anni. La colite ulcerosa può avere un secondo, ma più piccolo, tasso di incidenza tra 50 e 70 anni; tuttavia, questa successiva incidenza del picco può includere alcuni casi di colite ischemica.

Le malattie infiammatorie intestinali negli adulti sono più comuni nelle persone di origine nordeuropea e anglosassone e più volte più spesso tra gli ebrei. L'incidenza delle malattie infiammatorie intestinali è inferiore nell'Europa centrale e meridionale e persino inferiore in Sud America, Asia e Africa. Tuttavia, l'incidenza aumenta nei neri e negli ispanici che vivono nel Nord America. Entrambi i sessi sono colpiti allo stesso modo. Nei parenti della prima generazione di pazienti con malattia infiammatoria intestinale, il rischio di malattia aumenta di 4-20 volte; il rischio assoluto della malattia può essere superiore al 7%. La storia familiare è molto più alta con la malattia di Crohn che con la colite ulcerosa.

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Che cosa causa la malattia infiammatoria intestinale negli adulti?

È stata identificata una specifica mutazione del gene che determina l'alto rischio di malattia di Crohn (ma non colite ulcerosa).

Il fumo può contribuire allo sviluppo o esacerbazione della malattia di Crohn, ma riduce il rischio di colite ulcerosa. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono esacerbare le malattie infiammatorie dell'intestino.

I sintomi della malattia infiammatoria intestinale

La malattia di Crohn e la colite ulcerosa colpiscono, oltre all'intestino e ad altri organi. La maggior parte delle manifestazioni extra-intestinali sono più caratteristiche dell'NK e della colite rispetto alla malattia di Crohn, limitata all'intestino tenue. I sintomi extra-intestinali delle malattie infiammatorie intestinali si dividono in tre categorie:

1. Disturbi, che di solito si verificano in parallelo (cioè, aumento e diminuzione), esacerbazioni di malattie infiammatorie intestinali. Questi includono l'artrite periferica, l'episclerite, la stomatite aftosa, l'eritema nodoso e il pioderma gangrenoso. L'artrite di solito ha una natura migratoria, transitoria che coinvolge le grandi articolazioni. Uno o più di tali disturbi concomitanti si sviluppano in più di un terzo dei pazienti ospedalizzati con malattie infiammatorie intestinali.
2. Disturbi, che sono probabilmente una conseguenza delle malattie infiammatorie intestinali, ma appaiono indipendentemente dai periodi di esacerbazioni delle malattie infiammatorie intestinali. Questi includono spondilite anchilosante, sacroileite, uveite e colangite sclerosante primitiva. La spondilite anchilosante è più comune nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale e antigene HLA-B27. La maggior parte dei pazienti con lesione del midollo spinale e regione iliaca-sacrale presentano segni di uveite e viceversa. La colangite sclerosante primitiva è un fattore di rischio per il cancro del tratto biliare, che può comparire anche 20 anni dopo la colectomia. Malattie epatiche (ad es. Epatosi grassa, epatite autoimmune, perichalangite, cirrosi) sono osservate nel 3-5% dei pazienti, sebbene i cambiamenti epatici minori nei test funzionali epatici siano più tipici. Alcuni di questi disturbi (ad es. Colangite sclerosante primaria) possono precedere la malattia infiammatoria intestinale e, se vengono diagnosticati, deve essere fatta una valutazione della possibilità di manifestare malattie infiammatorie intestinali.
3. Violazioni che sono il risultato di cambiamenti distruttivi nell'intestino. Si sviluppano principalmente nel decorso grave della malattia di Crohn dell'intestino tenue. Malassorbimento può essere il risultato di una lunga resezione dell'ileo e la causa carenza di vitamina B ₁₂, e minerali, con conseguente anemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia, disturbi della coagulazione, demineralizzazione ossea nei bambini - per la crescita e lo sviluppo stentata. Altri disturbi comprendono calcoli renali a causa di eccessivo assorbimento di ossalato, idrouretere e idronefrosi causa della compressione dell'uretere, infiammatoria dell'intestino colelitiasi conseguentemente alterata riassorbimento dei sali biliari nell'ileo e amiloidosi come conseguenza del processo infiammatorio suppurativo lunga scorre.

In tutti e tre i gruppi, la malattia tromboembolica può svilupparsi a causa dell'influenza di vari fattori.

Trattamento delle malattie infiammatorie intestinali

Diverse classi di farmaci sono efficaci nel trattamento delle malattie infiammatorie intestinali. I dettagli sulla loro scelta e uso sono discussi per ciascuna malattia.

Acido 5-aminosalicilico

(5-ASA, mesalamina). 5-ASA blocca la produzione di prostaglandine e leucotrieni e ha altri effetti benefici sulla cascata infiammatoria. Perché 5-ASA è attivo solo nel lume intestinale e viene rapidamente assorbito nel piccolo intestino prossimale, questo dovrebbe essere preso in considerazione per creare le condizioni per assorbimento ritardato quando somministrato per via orale. La sulfasalazina, il farmaco originale in questa classe, ritarda l'assorbimento del complesso 5-ASA con il gruppo sulfopiridina sulfa. Il complesso è diviso dalla flora batterica nelle sezioni terminali dell'ileo e del colon, rilasciando 5-ASA. Sulfagruppa, tuttavia, provoca molti effetti negativi (ad es., Nausea, dispepsia, mal di testa) dà l'assorbimento del folato e talvolta provoca gravi reazioni avverse (ad es., Anemia emolitica, agranulocitosi e e, raramente, epatite o polmonite).

Una diminuzione reversibile dello sperma del numero di spermatozoi e della loro mobilità è osservata nell'80% degli uomini. Quando si usa la sulfasalazina, deve essere assunta con il cibo, inizialmente a basso dosaggio (ad es. 0,5 g per os 2 volte al giorno) e aumentare gradualmente la dose per diversi giorni fino a 1-2 g 2-3 volte al giorno. I pazienti devono inoltre assumere giornalmente 1 mg di folato per via orale e monitorare un esame del sangue generale e test del fegato ogni 6-12 mesi.

Anche i preparati più moderni costituiti da un complesso di 5-ASA con altri veicoli sono efficaci, ma hanno meno effetti negativi. Olsalazina (dimero 5-ASA) e balsalazina (5-ASA coniugati al componente inattivo) vengono digeriti con azo-reduttasi batterica (come sulfasalazina). Questi farmaci sono attivati principalmente nell'intestino crasso e sono meno efficaci nelle lesioni delle parti prossimali dell'intestino tenue. Il dosaggio di olsalazina è di 500-1500 mg 2 volte al giorno e balsalazina - 2,25 g 3 volte al giorno. Olsalazina a volte provoca diarrea, specialmente nei pazienti con pancite. Questo problema è ridotto al minimo da un graduale aumento della dose e dell'assunzione del farmaco con il cibo.

Altre forme di 5-ASA includono rivestimenti per il rilascio ritardato del farmaco. Asacol (usuale dose di 800-1200 mg tre volte al giorno) è 5-ASA rivestito con un polimero acrilico, il cui pH ritarda la solubilità uscita del farmaco per l'ileo distale e del colon. Pentasi (1 g 4 volte al giorno) è un 5-ASA incapsulato in microgranuli di etilcellulosa e solo il 35% del farmaco viene rilasciato nell'intestino tenue. La nefrite interstiziale acuta secondaria si sviluppa raramente a causa dell'uso di mesalamina; è auspicabile un monitoraggio periodico della funzionalità renale, poiché nella maggior parte dei casi i disturbi sono reversibili con l'individuazione tempestiva delle complicanze.

Con proctite e lesione della metà sinistra dell'intestino crasso, è possibile utilizzare 5-ASA sotto forma di supposte (500 mg 2-3 volte al giorno) o come clisteri (4 g al momento di coricarsi o 2 volte al giorno). La somministrazione rettale del farmaco è efficace nel decorso acuto della malattia e l'uso prolungato e può essere appropriata in associazione con la somministrazione orale di 5-ASA.

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Glyukokortikoidы

I glucocorticoidi sono indicati nei casi acuti della maggior parte delle forme di malattia infiammatoria intestinale se i preparati 5-ASA non sono sufficienti, ma non sono destinati al trattamento di mantenimento. Nei casi gravi di idrocortisone per via endovenosa 300 mg / die o metilprednisolone 60-80 mg / die viene somministrato in continuo con drip o dosi divise; con una gravità media, può essere usato prednisolone per via orale o prednisolone 40-60 mg una volta al giorno. Trattamento della malattia infiammatoria intestinale viene continuata fino sintomi (solitamente 7-28 giorni) e la dose viene gradualmente ridotta da 5 a 10 mg a settimana a 20 mg una volta al giorno 1, seguita da riduzione con 2,5 a 5 mg terapia di mantenimento settimanale con lo scopo di 5-ASA o immunomodulatori. Gli effetti avversi della terapia a breve termine con glucocorticoidi in dosi elevate comprendono iperglicemia, ipertensione, insonnia, aumento dell'attività e episodi acuti di disturbi psicotici.

Enemas con idrocortisone o irrigazione possono essere usati per proctite e lesione del fianco sinistro del colon; Nella forma di un clistere, 100 mg del farmaco vengono iniettati in 60 ml di una soluzione isotonica 1-2 volte al giorno. Questa composizione dovrebbe essere trattenuta nell'intestino il più a lungo possibile; instillazione prima di andare a dormire quando la posizione del paziente sul lato sinistro con i fianchi portati allo stomaco consente di prolungare il tempo di ritardo della soluzione e aumentare l'area di influenza. In caso di efficacia, il trattamento quotidiano deve essere continuato per circa 2-4 settimane, quindi a giorni alterni per 1-2 settimane, seguito da una cancellazione graduale per più di 1-2 settimane.

Budesonide è un glucocorticoide con un elevato metabolismo (> 90%) nel fegato durante il primo ciclo; Pertanto, la somministrazione orale può avere un effetto significativo sulla malattia gastrointestinale, ma un effetto soppressivo minimo sulle ghiandole surrenali. La somministrazione orale di budesonide ha meno effetti avversi del prednisolone, ma è meno efficace e viene solitamente utilizzata nei casi meno gravi della malattia. Il suo dosaggio è di 9 mg una volta al giorno. Il suo uso è disponibile anche al di fuori degli Stati Uniti, così come il clistere. Come altri glucocorticoidi, la budesonide non è raccomandata per l'uso a lungo termine.

Farmaci immunomodulanti

L'azatioprina e il suo metabolita 6-mercaptopurina inibiscono la funzione delle cellule T. Sono efficaci per l'uso a lungo termine e possono ridurre la necessità di glucocorticoidi e mantenere la remissione per molti anni. Per ottenere un effetto clinico, è spesso necessario utilizzare questi farmaci per 1-3 mesi, quindi i glucocorticoidi non possono essere esclusi dal trattamento per almeno 2 mesi. Azatioprina usuale dosaggio di 2,5-3,0 mg / kg per via orale una volta al giorno 1, e 6-mercaptopurina 1,5-2,5 mg / kg per via orale 1 volta al giorno, ma il dosaggio può variare individualmente dal metabolismo zavismosti. I segni di soppressione del midollo osseo devono essere monitorati regolarmente contando i leucociti (ogni due settimane nel 1 ° mese, quindi ogni 1-2 mesi). La pancreatite o febbre alta è osservata in circa il 3-5% dei pazienti; nessuno di questi è una controindicazione assoluta all'uso ripetuto. L'epatotossicità si sviluppa più raramente e può essere controllata da esami del sangue biochimici ogni 6-12 mesi.

In alcuni pazienti, sensibile ai glucocorticoidi possono essere uso efficace del metotrexate somministrato per via orale, intramuscolare o sottocutanea alla dose di 15-25 mg, e anche in quei pazienti che erano sensibili a azatioprina o 6-mercaptopurina. Nausea caratteristica, vomito e alterazioni asintomatiche nei test funzionali del fegato. La somministrazione orale di folato 1 mg una volta al giorno può ridurre alcuni degli effetti avversi. L'uso di alcol, obesità e diabete sono fattori di rischio per lo sviluppo di epatotossicità. I pazienti con questi fattori di rischio devono eseguire una biopsia epatica dopo una dose completa di 1,5 g.

La ciclosporina, che blocca l'attivazione dei linfociti, può essere efficace nei pazienti con colite ulcerosa grave, insensibile ai glucocorticoidi e che richiede la colectomia. Il suo uso è assolutamente indicato in pazienti con malattia di Crohn e fistola o piodermite non trattabile.

La dose iniziale è di 4 mg / kg per via endovenosa una volta al giorno; con l'efficacia dei pazienti trasferiti all'assunzione orale di 6-8 mg / kg 1 volta al giorno e quindi trasferiti rapidamente all'azatioprina o alla 6-mercaptopurina. Numerosi effetti collaterali (ad esempio, tossicità renale, convulsioni epilettiche, infezioni opportunistiche) sono una controindicazione all'uso prolungato del farmaco (> 6 mesi). In generale, ai pazienti non viene offerto un trattamento con ciclosporina se non c'è motivo di evitare un metodo di trattamento più sicuro rispetto alla colectomia. Quando si utilizza il farmaco, i suoi livelli ematici dovrebbero essere mantenuti tra 200-400 ng / ml e quindi essere considerati come una profilassi di Pneumocystis jiroveci (precedentemente chiamato P. Carinii). Tacrolimus, un immunosoppressore utilizzato nel trapianto, è efficace quanto la ciclosporina.

Preparazioni antiticichechine

Infliximab, CDP571, CDP870 e adalimumab sono anticorpi anti-TNF. Natalizumab è un anticorpo contro la molecola di adesione dei leucociti. Queste sostanze possono essere efficaci nella malattia di Crohn, ma la loro efficacia con YaK non è nota.

Infliximab è somministrato in infusione endovenosa separata alla dose di 5 mg / kg per 2 ore. Alcuni medici iniziano il trattamento con l'assegnazione parallela di 6-mercaptopurina, utilizzando infliximab come farmaco di mantenimento, fino a quando l'efficacia del farmaco primario raggiunge la sua massima attività. Una leggera riduzione della dose di glucocorticoidi può iniziare dopo 2 settimane. Se necessario, ripetute iniezioni di infliximab possono essere ripetute ogni 8 settimane. Gli effetti collaterali includono reazioni di ipersensibilità ritardata, mal di testa e nausea. Diversi pazienti sono deceduti per sepsi dopo aver usato infliximab, quindi un'infezione batterica generalizzata è una controindicazione all'uso del farmaco. Inoltre, sullo sfondo dell'uso di questa tubercolosi riattivata da farmaci; pertanto, prima di prescrivere il farmaco, è necessario eseguire un test alla tubercolina con PPD e radiografia del torace.

Talidomide riduce la produzione di aTNF e interleuchina 12 e in una certa misura inibisce l'angiogenesi. Il farmaco può essere efficace nella malattia di Crohn, ma la teratogenicità e altri effetti avversi (es. Eruzione cutanea, ipertensione, neurotossicità) limitano il suo utilizzo fino ad ora solo dalla ricerca scientifica. L'efficacia di altre anticitochine, anticorpi antineutrinici e fattori di crescita è in fase di studio.

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Antibiotici e probiotici

Gli antibiotici sono efficaci nella malattia di Crohn, ma il loro uso è limitato nella colite ulcerosa. Il metronidazolo alla dose di 500-750 mg per via orale 3 volte al giorno per 4-8 settimane, inverte le manifestazioni della malattia ad un livello medio di gravità ed è abbastanza efficace nello sviluppo della fistola. Tuttavia, gli effetti avversi (in particolare la neurotossicità) possono interferire con l'intero ciclo di trattamento. La ciprofloxacina in una dose di 500-750 mg per via orale 2 volte al giorno è meno tossica. Alcuni esperti raccomandano l'uso combinato di metronidazolo e ciprofloxacina.

Vari microrganismi non patogeni (ad es., Commensal Escherichia coli, specie di Lactobacillus, Saccharomyces) che quotidiano utilizzati come probiotici e possono essere efficaci nella prevenzione della sindrome serbatoio infiammatoria ileo-anale (pouchitis syndrome), ma ancora devono essere chiaramente definiti e l'altra del loro ruolo nel trattamento di .

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Terapia sostitutiva

La maggior parte dei pazienti e delle loro famiglie sono preoccupati per la dieta e l'impatto dello stress. Sebbene vi siano segnalazioni isolate dell'effetto clinico di alcune diete, inclusa una con una grave restrizione dei carboidrati, gli studi di controllo non hanno mostrato alcuna efficacia. Eliminare sovraccarichi stressanti può essere efficace.