Caratteristiche di gestione di pazienti con ipertensione arteriosa in combinazione con diabete mellito

L'interrelazione tra ipertensione arteriosa (AH) e diabete mellito di tipo 2 (DM2) è stata a lungo stabilita sulla base dei risultati di studi epidemiologici e di popolazione su larga scala. Il numero di pazienti con ipertensione arteriosa associata a diabete mellito di tipo 2 è costantemente aumentato negli ultimi anni, aumentando il rischio di sviluppare complicanze sia macro che microvascolari, che peggiorano progressivamente la loro prognosi. Pertanto, un approccio multilaterale alla valutazione di problemi controversi nella tattica di gestione dei pazienti con ipertensione arteriosa e diabete mellito di tipo 2 e la determinazione dei modi per risolverli sulla base di argomenti e fatti scientificamente fondati è un compito clinico reale.

L'associazione tra ipertensione arteriosa e diabete di tipo 2 è descritta per uomini e donne di tutte le età. Questa relazione è in parte dovuta al sovrappeso e all'obesità, che predominano in entrambi gli stati. La prevalenza di ipertensione arteriosa nei pazienti con diabete di tipo 2 era tre volte maggiore rispetto ai pazienti senza diabete. Questa combinazione può essere dovuto all'interazione di fattori come la resistenza all'insulina (IR), attivazione prolungata del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e del sistema nervoso simpatico. La relazione tra l'aumentato contenuto di tessuto adiposo viscerale e i cambiamenti adattivi disturbati nel cuore e nei reni in pazienti con infarto miocardico era chiamata sindrome metabolica cardiorenale.

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Il ruolo della resistenza all'insulina nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa e del diabete mellito di tipo 2

L'insulina è un ormone anabolico che promuove l'utilizzo del glucosio nel fegato, nei muscoli e nel tessuto adiposo, così come la sua conservazione sotto forma di glicogeno nel fegato e nei muscoli. Inoltre, l'insulina inibisce la produzione di glucosio e lipoproteine a bassissima densità nel fegato. Con l'insulino-resistenza, c'è un peggioramento della risposta del segnale all'effetto dell'insulina nel muscolo scheletrico, nel fegato e nel tessuto adiposo. L'insorgenza di insulino-resistenza è facilitata dalla predisposizione genetica, dal sovrappeso (soprattutto dall'obesità centrale) e dalla mancanza di attività fisica. A sua volta, l'insulino-resistenza, in assenza di un'adeguata risposta di cellule beta, porta a iperglicemia, aumento della formazione di prodotti finali di glicazione, aumento del contenuto di acidi grassi liberi e compromissione delle lipoproteine.

Questi cambiamenti causano un aumento dell'espressione delle molecole di adesione e una diminuzione della biodisponibilità dell'ossido nitrico (NO) nelle cellule endoteliali, nonché un aumento dell'infiammazione, della migrazione e della proliferazione delle cellule muscolari lisce. Alti livelli di acidi grassi liberi hanno anche un effetto negativo, promuovendo un aumento dello stress ossidativo e una ridotta biodisponibilità di NO nelle cellule endoteliali, che riduce la vasorilassazione endotelio-dipendente e promuove la rigidità vascolare.

La resistenza all'insulina è anche associata ad una maggiore attivazione di RAAS e del sistema nervoso simpatico. Aumento dei livelli di angiotensina II e aldosterone, a loro volta, contribuiscono al peggioramento degli effetti metabolici sistemici dell'insulina, portando allo sviluppo di disfunzione endoteliale e compromissione della funzione miocardica. Questi due fattori, la ridotta biodisponibilità di NO e l'attivazione di RAAS, provocano il riassorbimento del sodio e il rimodellamento vascolare, contribuendo allo sviluppo di ipertensione nel diabete mellito di tipo 2. Inoltre, l'accumulo di lipoproteine a bassa densità ossidate (LDL) nella parete arteriosa riduce l'elasticità arteriosa e aumenta la resistenza vascolare periferica.

La capacità di strategie non farmacologiche e farmacologiche volte a migliorare la secrezione e i segnali metabolici dell'insulina, anche ridurre la disfunzione endoteliale e abbassare il livello di pressione arteriosa (BP).

Obiettivi nel trattamento di pazienti con ipertensione arteriosa con diabete mellito di tipo 2

Sulla base dei risultati di numerosi studi, al fine di minimizzare il rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti affetti da diabete di tipo 2 nelle raccomandazioni dell'American diabetolo-cal Association e l'American Association of Clinical Endocrinologi verso livelli di indicatori sono stati identificati, che sono i fattori principali per cardiovascolari rischio. Pertanto, si raccomanda che il livello target della pressione arteriosa sia inferiore a 130/80 mm Hg. Articolo, colesterolo (LDL), LDL -. Inferiore a 100 mg / dl, il colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL) - 40 mg / dL, trigliceridi - almeno 150 mg / dl.

Società Europea di Cardiologia e dell'Associazione Europea per lo Studio del Diabete raccomandazioni sono state presentate "pre-diabete, il diabete e le malattie cardiovascolari", in cui i livelli obiettivo designato di indicatori che rappresentano i principali fattori di rischio cardiovascolare. Il livello target di pressione arteriosa per questa categoria di pazienti è stato considerato inferiore a 130/80 mm Hg. E in presenza di insufficienza renale cronica o proteinuria (più di 1 g di proteine in 24 ore) - inferiore a 125/75 mm Hg. Art. Per i pazienti con diabete di tipo 2 e le malattie cardiovascolari nei livelli di colesterolo totale è stato consigliato di mantenere inferiore a 4,5 mmol / l, LDL - inferiore a 1,8 mmol / L e HDL-C negli uomini - più di 1 mmol / l, femmina - più di 1,2 mmol / l, trigliceridi - meno di 1,7 mmol / l, il rapporto tra colesterolo totale e colesterolo HDL è inferiore a 3,0. È stato raccomandato il rifiuto categoriale del fumo. Per quanto riguarda il grado di obesità è stato selezionato indice di massa corporea inferiore a 25 kg / m2 o una perdita di peso del 10% della massa corporea iniziale per l'anno, circonferenza vita di 80 cm per le donne europee e 94 cm negli uomini europei, rispettivamente. Il livello target di emoglobina glicata HbAlc è stato raccomandato inferiore al 6,5%, glicemia a digiuno inferiore a 6 mmol / l, glucosio plasmatico postprandiale inferiore a 7,5 mmol / l.

L'efficacia degli agenti antipertensivi nei pazienti con diabete mellito di tipo 2

Uno dei primi studi clinici forniti informazioni sulla soglia ottimale e l'AP obiettivo all'appuntamento della terapia antiipertensiva nei pazienti con diabete di tipo 2, era lo studio Pretereax e Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), in cui è stato dimostrato che la diminuzione diastolica AD (DBP) da 77 a 74,8 mm Hg. Pressione arteriosa sistolica (SBP) da 140,3 a 134,7 mm Hg. Art. Fornisce una riduzione affidabile del rischio di mortalità totale del 14%, complicanze vascolari maggiori - del 9%, eventi cardiovascolari - del 14%, complicanze renali - del 21%. I risultati di questo studio si è concluso che una ulteriore riduzione della pressione arteriosa unitamente controllo intensivo della glicemia ha effetti positivi indipendenti come nel caso di combinazione ridurre significativamente la mortalità cardiovascolare e migliorare la funzione renale.

Lo studio in corso telmisartan da solo e in combinazione con prova Ramipril globale Endpoint (ONTARGET) nei pazienti ad alto rischio rischio cardiovascolare di infarto miocardico non è stata associata con il livello di pressione sistolica e non ha cambiato sotto l'influenza delle sue variazioni, mentre il rischio di ictus è progressivamente aumentata con un aumento del livello di SBP e diminuito con la sua diminuzione. Pazienti con SBP al basale inferiore a 130 mm Hg. Art. La mortalità cardiovascolare è aumentata con ulteriore diminuzione della SBP. Pertanto, nei pazienti ad alto rischio di sviluppare eventi cardiovascolari, il beneficio di ridurre l'SBP inferiore a 130 mm Hg. Art. è determinato da una diminuzione dello sviluppo dell'ictus, mentre l'incidenza dell'infarto miocardico rimane invariata e la mortalità cardiovascolare non varia o aumenta.

Nuovi dati sulla importanza dei vari livelli obiettivo SAD per i pazienti che hanno il diabete di tipo 2 e le malattie cardiovascolari sono stati ottenuti in un trial clinico di azione di controllo del rischio cardiovascolare nel diabete di pressione sanguigna (ACCORD BP), in cui l'ipotesi valutato se la riduzione potrebbe SBP inferiore a 120 mm Hg. Art. Fornire una maggiore riduzione del rischio di eventi cardiovascolari rispetto a una diminuzione della SBP inferiore a 140 mm Hg. Art. Nei pazienti con diabete mellito ad alto rischio di eventi cardiovascolari. Tuttavia, la valutazione di eventi cardiovascolari non ha mostrato differenze significative tra i gruppi per l'endpoint primario (infarto miocardico non fatale, ictus, morte cardiovascolare), così come per ridurre il rischio di mortalità totale e cardiovascolare, tutti gli eventi coronarici e la necessità di rivascolarizzazione dello sviluppo cronica insufficienza cardiaca (CHF).

Nel gruppo di controllo intensivo della pressione sanguigna, c'era una riduzione del rischio di tutti gli ictus e ictus non fatali. Allo stesso tempo, la diminuzione di SBP è inferiore a 120 mm Hg. Art. Era accompagnato da un'incidenza significativamente più alta di eventi avversi (reazioni ipotensive, bradicardia, iperkaliemia, episodi di diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, aumento della macroalbuminuria). Quindi, con una diminuzione di SBP a 120 mm Hg. Art. E ci sono meno benefici per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e anche una tendenza ad aumentarlo (ad eccezione degli ictus).

Lo studio International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) ha dimostrato che il controllo intensivo della PA è associato a un aumento della mortalità rispetto alla gestione abituale di pazienti affetti da diabete di tipo 2 e cardiopatia ischemica (CHD). Nei pazienti con SBP da 130-140 mm Hg. Art. C'è stata una diminuzione dell'incidenza di eventi cardiovascolari rispetto ai pazienti con SBP più di 140 mm. Hg. Art. (12,6% contro il 19,8%). Con una diminuzione di SBP inferiore a 130 mm Hg. Art. Non c'era una riduzione significativa del rischio di eventi cardiovascolari e, con un declino prolungato, il rischio di mortalità generale aumentava. In questo caso, il livello di SBP è inferiore a 115 mm Hg. Art. è associato ad un aumento del rischio di mortalità generale, anche con un declino a breve termine.

Nonostante siano stati ottenuti nuovi dati sull'importanza dei diversi livelli di pressione arteriosa negli studi presentati, la questione della revisione delle raccomandazioni in termini di modifica dei livelli target di BP nei pazienti con diabete di tipo 2 è rimasta aperta.

Tutte le linee guida moderne raccomandano il livello target di pressione arteriosa nei pazienti con diabete di tipo 2 inferiore a 130/80 mm Hg. Art. Studi ACCORD e ONTARGET non hanno rivelato alcun beneficio per endpoint cardiovascolari da una riduzione della pressione arteriosa inferiore a 130/80 mm Hg. Art. Tranne per la riduzione dell'ictus. Nello studio INVEST, la diminuzione di SBP è inferiore a 130 mm Hg. Art. Non è stato inoltre accompagnato da un miglioramento degli esiti cardiovascolari rispetto a un SBP inferiore a 139 mm Hg. Art. Un'analisi di questi studi mostra che il beneficio di ridurre la pressione arteriosa per ridurre il rischio cardiovascolare si perde con una diminuzione della SBP inferiore a 130 mm Hg. Art. Inoltre, vi è un aumento degli eventi cardiovascolari con SBP inferiore a 120 mm Hg. Il cosiddetto effetto della curva J. Inoltre, questo effetto era presente negli studi INVEST e ONTARGET con una diminuzione della SBP inferiore a 130 mm Hg. Art. In pazienti di età superiore a 50 anni con AH e IHD prolungati.

Dati moderni suggeriscono che i valori target della pressione arteriosa sono 130/80 mm Hg. Art. Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 sono ragionevoli e raggiungibili nella pratica clinica. Questi livelli di pressione arteriosa aiutano a ridurre lo sviluppo di ictus, una complicanza seria e frequente nei pazienti con diabete mellito di tipo 2. Tuttavia, occorre prestare attenzione nel trattamento dei pazienti più anziani con IHD. In questo gruppo, la diminuzione di SBP a 120 mm Hg. Può causare un aumento della mortalità. Pertanto, i livelli target di pressione arteriosa dovrebbero essere individualizzati in pazienti con diabete mellito di tipo 2.

Per il controllo della pressione del sangue in pazienti con diabete di tipo 2 come farmaci di prima linea si consiglia l'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e antagonisti dell'angiotensina II (ARA), che mostra la capacità di ridurre le complicanze macro e microvascolari. Inoltre, l'uso di ACEI in aggiunta ad altre terapie farmacologiche riduce il rischio di eventi cardiovascolari in pazienti con diabete di tipo 2 e malattia coronarica stabile.

Precedenti studi hanno suggerito che i diuretici tiazidici riducono la sensibilità all'insulina. Per esempio, in uno studio Studio di Trandolapril / Verapamil e IR (STAR) ha studiato l'ipotesi che una combinazione fissa di verapamil e trandolapril combinazione superiore di losartan e idroclorotiazide nel loro effetto sulla tolleranza al glucosio in pazienti ipertesi con alterata tolleranza al glucosio. Si dimostra che in pazienti con ridotta tolleranza al glucosio, normale funzione renale, ipertensione e l'uso di una combinazione fissa di trandolapril e verapamil ridotto il rischio di nuovi casi di diabete rispetto a losartan e idroclorotiazide. Questo indica l'effetto negativo di diuretici sulla secrezione di insulina e / o sensibilità. Inoltre, questi dati sono coerenti con le osservazioni che gli anti RAAS migliorano la secrezione di insulina e la sensibilità e / o resistenza all'insulina e possono parzialmente prevenire alcuni effetti metabolici negativi di diuretici tiazidici.

Secondo le attuali raccomandazioni, se il livello di pressione arteriosa rimane superiore a 150/90 mm Hg sullo sfondo dell'uso di un ACE-inibitore o di un ARA. Un secondo farmaco, preferibilmente un diuretico tiazidico, dovrebbe essere aggiunto a causa delle sue proprietà cardioprotettive. Tuttavia, i risultati degli studi più recenti Come evitare eventi cardiovascolari in combinazione terapia in pazienti affetti da ipertensione sistolica (ACCOMPLISH) sono la prova che calcio-antagonisti, in particolare amlodipina, possono anche ridurre gli eventi cardiovascolari. In questo studio trattamento combinato rispetto amlodipina più terapia ACE ACEI e idroclorotiazide in pazienti ipertesi più alto rischio, la metà dei quali avevano diabete di tipo 2. Di conseguenza, è stato dimostrato che la combinazione con amlodipina era più efficace della combinazione con idroclorotiazide nel ridurre gli eventi cardiovascolari fatali e non fatali.

Di conseguenza, gli antagonisti del calcio sono considerati farmaci più preferiti dei diuretici e dei beta-bloccanti a causa del loro effetto neutro sulla sensibilità al glucosio e all'insulina.

Quando si prescrivono i beta-bloccanti, il carvedilolo deve essere considerato prioritario in relazione al suo effetto benefico sul metabolismo dei carboidrati e dei lipidi. I vantaggi di un certo numero di farmaci (atenololo, bisoprololo, carvedilolo) in pazienti con diabete mellito di tipo 2 con IHD e CHF dopo infarto miocardico sono stati dimostrati.

L'uso della terapia ipolipidica e ipoglicemizzante in pazienti con artrite in combinazione con diabete mellito di tipo 2

Importanza nel ridurre gli eventi cardiovascolari e di morte nei pazienti affetti da diabete di tipo 2 e le malattie cardiovascolari sono le statine, l'inizio della terapia, che non dipende dal livello iniziale di colesterolo LDL, e il livello obiettivo per il loro scopo - meno di 1, 8-2,0 mmol / l. Per correggere ipertrigliceridemia, si raccomanda di aumentare la dose di statine o combinarle con fibrati o forme prolungate di acido nicotinico.

Recentemente, sono stati ottenuti dati sulla capacità del fenofibrato di ridurre il rischio di complicazioni sia macro che microvascolari in pazienti affetti da diabete di tipo 2, specialmente nella prevenzione della progressione della retinopatia. I vantaggi del fenofibrato erano più pronunciati nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 con dislipidemia mista con un aumento dei livelli di trigliceridi e un basso livello di colesterolo HDL.

Per ridurre il rischio cardiovascolare dei farmaci antipiastrinici in pazienti affetti da diabete di tipo 2 deve essere somministrato ad una dose di acido acetilsalicilico è 75-162 mg al giorno sia per la secondaria e nella prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari, ed a sua ipersensibile Utilizzare clopidogrel ad una dose di 75 mg al giorno o una combinazione di essi dopo gli eventi ischemici.

Allo stato attuale, è stata studiata la fattibilità di assumere due volte l'acido acetilsalicilico al giorno in una singola dose in pazienti con diabete di tipo 2 ad alto rischio. I dati ricevuti testimoniano il vantaggio dell'apposizione di acido acetilsalicilico in una dose di 100 mg due volte al giorno nel ridurre la reattività cellulare persistente rispetto ad una singola dose del farmaco ad una dose di 100 mg al giorno.

L'elevata incidenza di eventi cardiovascolari in pazienti affetti da diabete di tipo 2 associata a malattie cardiovascolari, nonostante l'uso di farmaci antitrombotici, può essere associata con più pronunciata reattività piastrinica in questi pazienti, che rende la ricerca di nuovi agenti antipiastrinici.

Una meta-analisi di studi ACCORD, ADVANCE, VADT e UKPDS ha dimostrato che il controllo glicemico intensivo in pazienti con diabete di tipo 2 non è accompagnato da un aumento del rischio di eventi cardiovascolari, e fornisce una significativa riduzione del rischio di infarto miocardico. Il fattore di rischio più significativo per la mortalità complessiva e gli eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2 è stato lo sviluppo di ipoglicemia, piuttosto che il grado di raggiungimento degli indicatori di controllo glicemico.

Un diverso effetto sul rischio cardiovascolare è stato rivelato in pazienti che avevano il diabete mellito di tipo 2 di vari farmaci ipoglicemizzanti orali. Un farmaco più preferito per il trattamento di pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 in combinazione con malattie cardiovascolari è la metformina, che riduce significativamente il rischio di infarto miocardico. Particolare attenzione è stata recentemente rivolta alla possibilità di utilizzare metformina in pazienti con diabete mellito con varie manifestazioni di aterotrombosi. I dati sono stati ottenuti sulla riduzione della mortalità tra i pazienti con diabete di tipo 2 e aterotrombosi nella storia sotto l'influenza di metformina, che può essere considerato un mezzo di prevenzione secondaria.

La situazione con l'effetto di vari preparati a base di sulfanylurea sul rischio di sviluppare eventi cardiovascolari in pazienti con diabete di tipo 2 è rimasta controversa. Per i pazienti che hanno il diabete mellito di tipo 2, un farmaco più preferito da questo gruppo è la glimepiride, e nello sviluppo del MI solo il gliclazide e la metformina-min possono essere i farmaci di scelta.

Il problema dell'aderenza ai pazienti con ipertensione arteriosa e diabete mellito di tipo 2

Attualmente, un serio problema nel ridurre l'incidenza di eventi cardiovascolari e morte in pazienti con diabete di tipo 2 è un basso impegno per le raccomandazioni e un monitoraggio inadeguato degli obiettivi. La necessità di correggere la pressione sanguigna e gli indicatori del metabolismo dei lipidi e dei carboidrati è considerata la direzione principale per ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete mellito di tipo 2.

Secondo numerosi studi, l'aderenza ai farmaci ipoglicemici tra i pazienti con diabete mellito di tipo 2 è stata del 67-85%, e ai farmaci antipertensivi - dal 30 al 90%. Il problema è assicurare un'assunzione a lungo termine di statine.

L'implementazione corretta delle raccomandazioni per ridurre il rischio cardiovascolare dipende dai medici che forniscono una valutazione dei fattori di rischio rilevanti, l'impatto su di essi e la formazione dei pazienti. Tuttavia, nonostante il fatto che la maggior parte dei medici di base sostenga il concetto di effetti cardiovascolari preventivi, l'applicazione di conoscenze comprovate nella pratica clinica è insoddisfacente.

Con un trattamento adeguatamente prescritto, i pazienti non sempre soddisfano gli appuntamenti prescritti. Molti pazienti commettono errori involontari nell'assunzione di farmaci a causa dell'oblio; Tuttavia, deliberata non conformità con la raccomandazione è un problema significativo, soprattutto tra coloro che richiedono un trattamento a lungo termine. Le cause di ordini inadempienza intenzionale del medico sono la complessità del regime farmacologico, il numero di farmaci (soprattutto tra gli anziani), riguarda i potenziali effetti collaterali e percepita mancanza di efficacia (in assenza di prove fisiche di effetto terapeutico). Inoltre, giocano un ruolo anche altri fattori, come la mancanza di comprensione da parte del paziente della natura e della gravità della sua malattia e un fraintendimento delle istruzioni del medico.

Il problema è ulteriormente complicato dalla sottostima della mancanza di impegno da parte del paziente. Quando si inizia un trattamento in un paziente o si monitora l'efficacia della terapia, i medici devono sempre prestare attenzione alla scarsa aderenza del paziente e cercare di migliorarlo. Quest'ultimo può essere raggiunto coinvolgendo i pazienti nel dialogo e discutendo la necessità di un trattamento, in particolare il loro regime specifico e adattando il regime alle caratteristiche individuali del paziente e al suo stile di vita.

Così, negli ultimi anni v'è stato un aumento della prevalenza della combinazione di ipertensione con diabete di tipo 2, è caratterizzato da una scarsa prognosi in termini di complicanze macro e microvascolari, mortalità totale e cardiovascolare. Le tattiche di pazienti con ipertensione arteriosa e diabete di tipo 2 requisito principale è approccio individualizzato come la scelta dei farmaci antiipertensivi e selezione agenti ipolipemizzanti e ipoglicemizzanti, quando uso obbligatorio di interventi non-droga, che possono essere raggiunti solo a una elevata attività e un medico, e il paziente stesso.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - №4 - 2012