Esofago di Barrett: trattamento

È noto che l'esofago di Barrett può manifestarsi in pazienti con progressione di GERD, ma il suo sviluppo è possibile anche in pazienti che non soffrono di questa malattia. Sono noti i principi fondamentali del trattamento farmacologico per i pazienti con GERD, che, come la nostra esperienza ha dimostrato, possono essere utilizzati nel trattamento di pazienti con GERD complicati dall'esofago di Barrett. La ricerca continua per le migliori opzioni per il trattamento di questi pazienti, il cui scopo - l'eliminazione non solo di manifestazioni cliniche della malattia da reflusso gastroesofageo, ma anche l'eliminazione di tutte le caratteristiche morfologiche caratteristiche di esofago di Barrett creduto, e quindi migliorare la qualità della vita dei pazienti. Si presume spesso che il trattamento dell'esofago di Barrett dipenda principalmente dalla presenza e dall'estensione della displasia, ma non è sempre possibile "fermare" la progressione della displasia e il suo sviluppo inverso.

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Il trattamento farmacologico dell'esofago di Barrett

La terapia farmacologica base di pazienti con esofago di Barrett è diretto all'inibizione di acido nello stomaco e l'eliminazione (riduzione della frequenza e intensità) della malattia da reflusso gastroesofageo. Preferenza è nel trattamento di pazienti assegnati inibitori della pompa protonica (omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, o esomeprazolo) utilizzati nel trattamento di pazienti, più spesso nella dose terapeutica standard (corrispondenti a 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg e 20 mg 2 volte al giorno). Va ricordato che con l'aiuto di inibitori della pompa protonica non è possibile ottenere un'inibizione del 100% dell'acido nello stomaco.

Quando la resistenza agli inibitori della pompa protonica, raggiungendo in alcune popolazioni di 10%, il trattamento dell'esofago di Barrett da utilizzare antagonisti di istamina antagonisti del recettore H2 (ranitidina o famotidina, rispettivamente, 150 mg e 20 mg 2 volte al giorno). In questi casi l'uso di ranitidina o famotidina a dosi più elevate nel trattamento di pazienti con GERD con esofago di Barrett è del tutto giustificata periodo di tempo espresso il deterioramento dei pazienti per 1-2 settimane, e poi diminuire gradualmente la dose di farmaci come la convalescenza.

Inibizione di acido nello stomaco porta ad una diminuzione non solo il volume totale di acido, ma il contenuto di acidificazione del duodeno, che a sua volta contribuisce alla inibizione di isolamento della proteasi, specialmente tripsina. Tuttavia, rimane l'effetto patologico degli acidi biliari (sali) sulla mucosa dell'esofago. In questo prolungata inibizione di acido nello stomaco di un inibitore della pompa protonica porta ad una diminuzione del volume totale del contenuto dello stomaco a causa della riduzione della secrezione acida, e quindi una maggiore concentrazione di acidi biliari (riducendo la 'diluizione' di acido cloridrico). Durante questo periodo, gli acidi biliari (sali) acquisiscono l'importanza principale nello sviluppo di adenocarcinoma dell'esofago. In tali casi di trattamento dell'esofago di Barrett dovrebbe usare l'acido ursodesossicolico (ursosan), ha un effetto positivo sulla reflusso biliare e biliari gastrite esofagite da reflusso (una capsula prima di coricarsi).

Per l'assorbimento degli acidi biliari in trattamento, se necessario, ulteriormente consigliabile usare e antiacidi non assorbibili (fosfalugel, Almagel Neo Maalox et al.), 3-4 volte al giorno, un'ora dopo l'ingestione. Questo assorbirà gli acidi biliari che vengono con reflusso duodenogastrico nello stomaco e poi nell'esofago.

Per una più rapida eliminazione di bruciore di stomaco (bruciore) e / o dolore al petto e / o epigastrica e la presenza di sintomi di trattamento sazietà di esofago di Barrett deve includere l'uso di procinetici (domperiodon o metoclopramide), rispettivamente per 10 mg tre volte al giorno per 15-20 minuti prima dei pasti. In presenza di pazienti con sintomi associati con allungamento ipersensibilità stomaco (overflow aspetto gravità e gonfiore epigastrico che si verificano durante o immediatamente dopo i pasti), è consigliabile nel trattamento di pazienti inoltre includere preparazioni enzimatiche che non contengono acidi biliari (pancreatina , penzitale, kreon, ecc.).

La scomparsa dei sintomi clinici, possibile in pazienti con GERD con esofago di Barrett a seguito del trattamento, senza l'indicazione di un recupero completo. Pertanto il trattamento dell'esofago inibitori della pompa soprattutto protone di Barrett dovrebbe continuare: per ridurre il costo finanziario per il futuro - repliche (generica) omeprazolo (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al), o copie di lansoprazolo (lantsid, lanzap, gelikol) così come le copie di pantoprazolo (sanpraz) copie ranitidina (Ranisan, zantak et al.) o famotidina (famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

L'uso di ranitidina in alte dosi (600 mg al giorno) per il trattamento di pazienti con GERD con esofago di Barrett è giustificato (a causa della elevata probabilità di effetti collaterali), solo se i pazienti sono famotidina ipersensibili (60-80 mg al giorno) o inibitori della pompa protonica. La terapia condotta consente di eliminare per un periodo di tempo i sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo nella maggior parte dei pazienti, altri - per ridurre la loro efficacia e frequenza di insorgenza. In alcuni pazienti, il risultato del trattamento (con la scomparsa dei segni endoscopici di esofagite guarigione delle ulcere ed erosioni esofagee) non presentano sintomi che sono considerati caratteristici della malattia da reflusso gastroesofageo, altri pazienti significa ridotta presenza sensibilità al dolore di reflusso esofageo non è accompagnato da dolore e bruciore di stomaco.

Data la possibilità di diversi fattori che portano alla comparsa di esofago di Barrett con trattamento prolungato di pazienti è opportuno farmaci periodicamente alternati che inibiscono la produzione di acido nello stomaco, una preparazione avente schermatura e azione citoprotettivo che impedisce mucosa esofagea da acidi biliari aggressivi ed enzimi pancreatici, quali l'uso di sucralfato gel (gel sukrat) 1,0 g un'ora prima colazione e la sera prima di andare a letto per almeno 6 settimane. Tuttavia, la possibilità di tale trattamento dei pazienti con esofago di Barrett non è ancora chiaro, anche se l'uso di questo farmaco nel trattamento di alcuni pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo dà qualche effetto positivo. Mentre ancora spesso offrono il trattamento dell'esofago di Barrett con inibitori della pompa protonica (in alcuni casi in combinazione con prokinetic). Tuttavia, un argomento può essere contro il seguente fatto - appare adenocarcinoma esofageo e dopo l'eliminazione del reflusso gastroesofageo e inibizione sufficiente di acido cloridrico, che è possibile, ma solo per poco dopo l'abolizione dei farmaci. Apparentemente, è necessario avere un trattamento farmacologico sufficientemente lungo per i pazienti.

Comparativamente raramente, anche se v'è una cura permanente esofago inibitori della pompa protonica di Barrett (durante l'osservazione dinamica) studio istologico del materiale bioptico non rivela porzioni di "creeping" epitelio squamoso stratificato dell'esofago al singolo strato epitelio colonnare dello stomaco o dell'intestino in un esofago terminale, che in una certa misura indica l'efficacia del trattamento. Purtroppo, la terapia "antireflusso" non ha alcun effetto sulle lunghezze più o meno significativi di sezioni metaplazirovannogo epitelio colonnare nell'esofago, una rilevabile durante gli studi endoscopici (con svolgimento biopsia) e, di conseguenza, non viene ridotta e il rischio di adenocarcinoma dell'esofago.

L'adenocarcinoma dell'esofago può anche comparire dopo la rimozione di alterazioni patologiche nella membrana mucosa dell'esofago visibili attraverso il solito endofibroscopio. È importante condurre periodicamente un esame dinamico dei pazienti con esofago di Barrett. Varie proposte per la temporizzazione degli esami di follow-up di pazienti con obbligatoria endoscopia GI superiore con biopsia e successivo esame istologico di materiale bioptico ottenuto dalla parte terminale dell'esofago, - rispettivamente a regolare 1-2-3-6 mesi o un anno. Questa osservazione, a nostro avviso, dovrebbe essere molto attivo da parte del medico: proporzione di pazienti trattati con successo per GERD (con diagnosi di esofago di Barrett), durante i successivi esami di follow-up in buona salute (segni clinici di esofagite da reflusso) non è molto disposto a concordare (o rifiutare) l'esame re-clinico-endoscopico, specialmente nei casi in cui i pazienti hanno una ridotta sensibilità al dolore (la presenza di reflusso gastroesofageo al accompagnata dalla comparsa di dolore e bruciore di stomaco al petto e / o nella regione epigastrica) o l'indagine viene condotta con maggiore frequenza di 2 volte l'anno.

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Chirurgia dell'esofago di Barrett

Periodicamente in letteratura, in connessione con l'aumento della frequenza dei cambiamenti precancerosi e maligni nei foci della metaplasia intestinale dell'esofago di Barrett, viene discussa la questione del possibile trattamento chirurgico dei pazienti. Quando è consigliabile il trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett:

• la probabilità di comparsa di adenocarcinoma dell'esofago, in alcuni pazienti, con la comparsa di metastasi a distanza;
• difficoltà nella diagnosi precoce di adenocarcinoma dell'esofago, incluso l'uso di metodi radiografici, endoscopici e istologici per esaminare i materiali dell'esofagobiopsia mirata, specialmente nel cancro invasivo; inoltre, la displasia può non essere rilevata e a causa della scarsa accuratezza della biopsia e di una piccola quantità di materiale ottenuto per l'esame istologico;
• la necessità di un esame endoscopico di controllo periodico con più biopsie mirate;
• difficoltà conosciute nell'interpretazione morfologica dei dati ottenuti.

Quando il trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett è impraticabile:

1. l'interpretazione erronea iniziale dei cambiamenti morfologici nella mucosa, considerata come displasia, e successivamente come conseguenza di cambiamenti reattivi regressivi sotto l'influenza della terapia antireflusso, è possibile;
2. è nota la possibilità di una regressione della displasia epiteliale della mucosa esofagea nel trattamento di pazienti con esofago di Barrett sotto l'influenza della terapia antireflusso;
3. La probabilità di sviluppare adenocarcinoma dell'esofago non è stata osservata in tutti i pazienti;
4. la comparsa di adenocarcinoma dell'esofago è possibile solo 17-20 anni dopo la sua individuazione primaria;
5. in alcuni pazienti, anche con un alto grado di displasia, l'adenocarcinoma dell'esofago non si sviluppa;
6. non vi è alcuna tendenza ad aumentare l'entità dei focolai di metaplasia in alcuni pazienti, nonostante la progressione della malattia da reflusso gastroesofageo;
7. La questione del trattamento chirurgico più razionale dei pazienti con l'esofago di Barrett non è stata ancora completamente risolta;
8. esiste la possibilità che si verifichino eventi operativi e postoperatori, comprese complicanze fatali (fino al 4-10%);
9. in alcuni pazienti, la presenza di controindicazioni al trattamento chirurgico, associato a malattie concomitanti; rifiuto di alcuni pazienti dal trattamento chirurgico.

Considerando l'esofago di Barrett come una delle complicanze della malattia da reflusso gastroesofageo, va notato che la fundoplicatio di Nissen rimane l'operazione più comune nel trattamento di tali pazienti. Portare Nissen permette maggior parte dei pazienti per eliminare i sintomi di GERD come bruciore di stomaco, eruttazioni, e (almeno nel periodo postoperatorio vicina), ma improbabile, l'operazione non può impedire il verificarsi di esofago di Barrett.

Tentativi di fotocoagulazione laser ripetuta noto (a tal fine un laser ad argon è tipicamente utilizzato) e elettrocoagulazione utilizzando correnti ad alta frequenza foci metaplazirovannogo epitelio, terminali esofago (compreso nel trattamento di pazienti in combinazione con azienda terapia antisecretoria). Tuttavia, l'efficacia di questo metodo non è ancora chiara e se tale trattamento possa prevenire lo sviluppo di adenocarcinoma dell'esofago. Di per sé, la comparsa di una cicatrice corrosiva dopo terapia laser è un fattore di rischio per l'adenocarcinoma dell'esofago. Non si giustificava nell'epitelio metaplastico della mucosa dell'esofago, sia nell'elettrocoagulazione che nella terapia fotodinamica.

Negli ultimi anni, la domanda di effettuare la resezione endoscopica di piccoli focolai patologici dell'esofago di Barrett, anche in combinazione con la terapia fotodinamica, è talvolta considerata.

Un solo punto di vista sul trattamento dei pazienti con un alto grado di displasia non è stato ancora adottato. Non vi è inoltre consenso sul trattamento chirurgico dei pazienti con esofago di Barrett con un alto grado di displasia, considerato il più pericoloso in termini di trasformazione in cancro.

L'operazione radicale è la resezione dell'esofago distale e del cardias dello stomaco ai pazienti con l'esofago di Barrett identificato. Tuttavia, quanto è estesa questa operazione? Anche questa domanda deve essere chiarita.

Data l'età e le condizioni di specifici pazienti, il trattamento con Esofago di Barrett in ciascun caso è individuale, includendo anche i dati del monitoraggio dinamico della loro condizione.

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