Malattia adesiva

Malattia adesiva - una sindrome causata dalla formazione di aderenze nella cavità peritoneale dovuta a malattie trasferite, lesioni o interventi chirurgici, è caratterizzata da frequenti attacchi di ostruzione intestinale relativa.

Le adesioni postoperatorie di solito rimangono la parte più difficile della chirurgia addominale. Il numero totale di queste complicanze raggiunge, secondo i dati pubblicati. 40% o più. La maggior parte di essi richiede un intervento chirurgico ripetuto, spesso molto più traumatico e pericoloso rispetto all'operazione iniziale.

Nonostante l'abbondanza di letteratura specializzata su questo problema, l'assistenza sanitaria pratica non dispone ancora di metodi sufficientemente obiettivi, semplici e sicuri per diagnosticare una condizione come una malattia commissurale, nonché metodi efficaci di trattamento razionale e di prevenzione.

Difficoltà nella diagnosi rendono difficile scegliere la tattica del trattamento, soprattutto quando si decide se ri-operatoria. In questo numero, le opinioni degli autori sono radicalmente divise - dal necessario pianificato precoce (o programma) relaparotomia e cavità addominale a terminazione aperta (laparotomia) all'applicazione di relaparotomie tardive. Allo stesso tempo, tutti i clinici concordano sul fatto che la relaparotomia appartiene alla categoria di interventi chirurgici con un alto grado di rischio operativo eseguito nel più complesso e indebolito contingente di pazienti. Questo, a sua volta, determina i tassi di mortalità che compongono dopo tali operazioni, in base a diversi dati dall'8 al 36%.

Dovrebbe essere notato che la maggioranza assoluta dei chirurghi pratica rimane sulla posizione che la malattia adesiva dovrebbe essere trattata da un'ampia relaparotomia. Allo stesso tempo, l'intersezione delle corde di spremitura e la separazione delle fusioni intestinali nell'ostruzione intestinale certamente salva la vita del paziente, ma provoca inevitabilmente la formazione di aderenze in numero ancora maggiore. Pertanto, il paziente è a rischio di re-intervento, aumentando ad ogni intervento.

Un tentativo di spezzare questo circolo vizioso fu la nobile intestinoplicazione proposta con l'aiuto di suture muscolari sierose, progettate per prevenire la posizione disordinata delle anse intestinali e l'ostruzione. A causa dell'elevato numero di complicanze e di scarsi risultati a lungo termine, questa operazione non è praticamente utilizzata.

Anche i metodi di influenza conservativa sulla patogenesi delle aderenze postoperatorie per la prevenzione e il trattamento sono insufficientemente sviluppati.

La malattia adesiva è una condizione patologica causata dalla formazione di aderenze nella cavità addominale dopo interventi chirurgici, traumi e alcune malattie.

La malattia adesiva può essere di due forme:

• congenita (rara) come anormalità di sviluppo sotto forma di fusioni inter-intestinali planari (corde di Lane) o fusioni tra parti del colon (membrana di Jackson);
• acquisita dopo l'intervento chirurgico, trauma con emorragie nella foglia viscerale del peritoneo, infiammazione del peritoneo (viscerite, peritonite, processi transitori in periprocessi infiammatori degli organi interni).

Codice ICD-10

• K56.5. Adesioni intestinali [aderenze] con ostruzione.
• K91.3. Ostruzione intestinale postoperatoria

Che cosa causa una malattia di adesione?

Dopo la fase di formare un processo patologico nella cavità addominale promuove lungo paresi intestinale, la presenza di tamponi e fognature, entrando nella cavità addominale di sostanze irritanti (antibiotici, sulfamidici, talco, iodio, un alcool, e altri.), Sangue residuo, specialmente infettato, irritazione del peritoneo durante la manipolazione (per esempio, non promakivanie essudato, e pulire tampone di cotone).

La prevalenza e la natura del processo patologico possono essere diverse: limitate dalla zona di operazione o dall'infiammazione, a volte delimitando l'intero pavimento della cavità addominale, più spesso la cavità della piccola pelvi; sotto forma di saldatura dell'organo infiammato (cistifellea, ansa intestinale, stomaco, omento) alla parete addominale anteriore; sotto forma di fili separati (estrusioni) attaccati in due punti e che portano alla compressione del ciclo intestinale; sotto forma di un ampio processo che cattura l'intera cavità addominale.

Come si sviluppa l'adesione?

La malattia da adesione è una patologia molto complessa, non può essere risolta senza una chiara comprensione dei processi che avvengono nella cavità addominale.

Secondo la ricerca moderna, proteggendo i processi cellulari è iniziata diversi momenti intraperitoneale dannosi - interventi chirurgici, traumi, processi infiammatori di varia origine sono sviluppati con la partecipazione diretta dei principali "generatori" di cellule infiammatorie - il peritoneo e omento. Forniscono i più importanti meccanismi di difesa cellulare dal punto di vista della filogenesi.

In questo numero, dovremmo soffermarci sui derivati dei monociti - macrofagi peritoneali. Questi sono i cosiddetti macrofagi peritoneali stimolati, vale a dire fagociti, che fanno parte dell'essudato infiammatorio della cavità addominale. In letteratura è dimostrato che nelle prime ore della risposta infiammatoria nella cavità peritoneale si trova leucociti principalmente polimorfonucleati, e al termine del primo o secondo giorno all'inizio migrazione essudato monokukleary che vengono attivate e differenziarsi in macrofagi peritoneali. Le loro funzioni sono determinate dalla capacità di assorbire intensivamente vari substrati biologici e di partecipare attivamente al catabolismo del processo intraperitoneale. Questo è il motivo per cui lo stato delle reazioni dei macrofagi nella patogenesi delle adesioni può essere considerato indiscutibile.

Quando si studia lo stato delle reazioni cellulari protettive nell'uomo, il metodo più informativo è lo studio di una reazione infiammatoria asettica (AVR) nella "finestra cutanea".

Per eseguire questa indagine, una diapositiva sterile viene applicata alla superficie scarificata del soggetto in esame per fissare le stampe dopo 6 e 24 ore, ottenendo così il materiale cellulare della prima e della seconda fase dell'ATS. Successivamente, sono colorati e studiati al microscopio, valutando la tempestività del cambiamento di fase (chemiotassi), la percentuale di composizione cellulare, la relazione quantitativa di vari elementi e citomorfologia.

La ricerca condotta con questo metodo hanno dimostrato che in persone sane, in media 84,5% nella prima fase dei neutrofili e macrofagi AVR - 14% ATS nella seconda fase, il rapporto opposto di cellule: neutrofili - 16,0% e macrofagi - 84%, gli eosinofili non superano l'1,5%.

I linfociti non vengono rilevati affatto. Qualsiasi tipo di deviazione in questa sequenza di output e la percentuale di celle indica una violazione dei meccanismi di difesa cellulare.

Recentemente sono comparsi studi clinici e sperimentali che affermano che le aderenze sono il risultato di un'interruzione dello scambio di tessuto connettivo, in particolare del collagene. La stabilizzazione delle catene di collagene viene effettuata con la partecipazione dell'enzima lisil ossidasi contenente rame, che catalizza la conversione della lisilodeoxilizina in aldeidi. Queste aldeidi, a loro volta, formano legami covalenti trasversali, formando una molecola a tre eliche di collagene maturo insolubile. L'attività della lysyloxidase è direttamente correlata all'attività della N-acetiltransferasi, un enzima costituzionale che catalizza il processo di inattivazione dei prodotti metabolici tossici e dei ligandi importati dall'esterno.

È noto che la popolazione umana per l'attività di N-acetiltransferasi è suddivisa in acetilatori cosiddetti "veloci" e "lenti". Allo stesso tempo, gli acetilatori lenti includono persone con una percentuale di acetilazione inferiore a 75, a acetilatori veloci con una percentuale di acetilazione superiore a 75.

Il processo di rigenerazione del peritoneo la formazione di fibre di collagene in individui con tassi diversi di acetilazione avviene in modi diversi.

• I substrati di acetilazione si accumulano in acetileneri lenti (complessi chelati endogeni ed esogeni) che legano gli ioni rame che costituiscono la lisilossidasi. La velocità di sintesi dei legami crociati diminuisce, il numero di fibre formate è piccolo. L'accumulo di collagene lateranico sul principio del feedback attiva la collagenasi endogena.
• Gli acetilatori rapidi non accumulano substrati di acetilazione. Gli ioni non si legano, l'attività della lysyloxidase è alta. Esiste sintesi attiva e deposizione di fibre di collagene sugli strati di fibrina disponibili. Su queste fibre, a loro volta, si depositano i fibroblasti, che perverte il normale corso di rigenerazione del peritoneo e porta alla formazione di una malattia commissurale.

La malattia adesiva si sviluppa a causa della presenza di una relazione causale tra cambiamenti citodinamici, citomorfologici nel normale corso delle reazioni di difesa cellulare locale e generale nei disturbi della sintesi riparativa del collagene.

Queste complicazioni nella pratica clinica sono rappresentate da condizioni quali: ostruzione intestinale precoce (RSNC), ostruzione intestinale tardiva (PKNK) e aderenze (SB).

Sulla base di quanto precede, in pazienti con malattia adesivo, è necessario condurre uno studio che comprende fenotipizzazione dei processi di studio tasso acetilazione tsitodinamicheskih e cellule citomorfologia fagocitarie nel essudato peritoneale (reazione cellulare locale), nella "finestra cutanea" a Rebuku (cellule totali reazione). La verifica dei dati ottenuti deve essere eseguita con metodi di ecografia ultrasonica (ultrasonografia) della cavità addominale e video laparoscopia.

La malattia adesiva è caratterizzata dalla presenza di cambiamenti nella caratteristica dei parametri studiati solo per questa patologia.

Le reazioni citodinamiche nel periodo postoperatorio in questi pazienti avevano le loro peculiarità sia nell'essudato peritoneale che nelle stampe della "finestra della pelle". Quindi, in un essudato peritoneale è stata osservata una ridotta quantità di elementi macrofagi, nel corso dell'AVP - una violazione della chemiotassi dei macrofagi e un aumento del contenuto di fibre di fibrina nella ferita della "finestra cutanea". Il tasso medio di acetilazione nei bambini con RSNC era significativamente più alto di quello dei pazienti con un decorso favorevole del periodo postoperatorio, ed era; 88,89 ± 2,8% (p <0,01).

I risultati degli studi condotti hanno portato alla seguente conclusione.

Se l'intervento sugli organi della cavità addominale viene eseguita in un bambino fenotipo rapido acetilazione e in cui è presente risposta insufficienza macrofagi, a causa di una violazione della attività chemiotattica dei fagociti mononucleari, da un lato, verrà aumentata formazione di fibrina e accelerata sintesi del collagene a causa della forte proliferazione dei fibroblasti , in anticipo rispetto al normale catabolismo della fibrina e, d'altra parte, una reazione inadeguata dei macrofagi, che distorce i parenti Yetik infiammazione, portando a prodotti di degradazione persistenza peritoneo-lungo termine, prodotti di condizionamento sensibilizzazione del collasso del tessuto e la formazione di ipersensibilità di tipo ritardato, infiammazione cronica immunitaria basata attirando sempre più: numero dei fibroblasti nel focolaio infiammatorio. Quindi, tutti i processi noti insieme porteranno ad una sintesi eccessiva del tessuto connettivo - la formazione di una condizione come una malattia commissurale. Va notato che la patologia concomitante del tratto gastrointestinale aumenterà ripetutamente il rischio di fibrinogenesi patologica.

Come si manifesta la malattia adesiva?

Il decorso clinico distingue tra aderenze acute, intermittenti e croniche.

La forma acuta è accompagnata da uno sviluppo improvviso o graduale della sindrome del dolore, un aumento della peristalsi, una clinica di ostruzione intestinale dinamica, che nella maggior parte dei casi può essere risolta. Dolori crescenti e cambiamento del loro carattere a prova permanente dello sviluppo dell'ostruzione meccanica.

La forma intermittente è accompagnata da attacchi periodici, che sono accompagnati da vari dolori, disturbi dispeptici, stitichezza, diarrea alternata, senso di disagio. Di regola, si verifica con processi patologici limitati. L'ostruzione intestinale si sviluppa raramente.

La forma cronica si manifesta con dolore doloroso all'addome, senso di disagio, stitichezza, perdita di peso, attacchi di ostruzione intestinale dinamica, ma può svilupparsi una forma meccanica di ostruzione.

Come viene vista l'adesione?

La diagnostica si basa sull'esame radiografico dinamico del passaggio della sospensione di bario nell'intestino, ricorrendo talvolta all'irrigoscopia, se il colon è coinvolto nel processo. Contemporaneamente alla definizione del carattere della deformazione intestinale e alla presenza di un ostacolo per il passaggio di contenuti intestinali, viene determinato anche il sollievo della mucosa intestinale:

Questo è necessario per la diagnosi differenziale con carcinoma intestinale e carcinosi.

La malattia adesiva è caratterizzata dalla deformazione del rilievo della mucosa, ma non è interrotta, come nel cancro. Nei casi dubbi, la laparoscopia viene eseguita, ma durante un periodo di esacerbazione può presentare alcune difficoltà, e persino il pericolo di danneggiare i gonfiori dell'intestino.

Il successo del trattamento dei pazienti con aderenze postoperatorie dipende in gran parte dalla diagnosi tempestiva. Metodi di diagnosi ben noti e ampiamente utilizzati non sempre portano ai risultati desiderati, ha spinto i clinici a sviluppare un programma diagnostico completo per predire questa patologia. Questo programma include l'uso di un metodo chimico per determinare il tipo di acetilazione di un particolare paziente, le tecniche patomorfologiche per lo studio delle reazioni cellulari locali e generali, l'ecografia della cavità addominale, un esame radiografico tradizionale e laparoscopia.

La diagnostica a ultrasuoni con sospetto di aderenze viene applicata alle condizioni di utilizzo di attrezzature moderne. Permette di ottenere un quadro ecografico caratteristico praticamente non invasivo.

Va ricordato, tuttavia, che la diagnosi ecografica dell'ostruzione intestinale dovuta a patologia adesiva non può essere guidata solo da un'immagine statica. Dati più affidabili si ottengono durante l'ecografia in tempo reale, che consente di rilevare il movimento di traslazione di particelle nel tubo intestinale in condizioni normali e il fenomeno del movimento alternativo con segni di ostruzione intestinale meccanica. Questo fenomeno è stato rilevato in quasi tutti i pazienti ed è chiamato il "sintomo del pendolo". Tuttavia, con tutte le informazioni e le possibilità della diagnosi ecografica, esse sono ampiamente limitate dai fenomeni concomitanti della paresi intestinale. Per risolvere questo problema è stato sviluppato un metodo per la diagnosi differenziale dell'ostruzione intestinale meccanica e dinamica. A questo scopo, viene eseguita l'ecografia della cavità addominale, in cui i cappi ingranditi dell'intestino tenue sono riempiti di contenuto liquido, indicando una violazione del passaggio attraverso il tubo intestinale. Introdurre la neostigmina metil solfato nel dosaggio correlato all'età, seguito dall'elettrostimolazione percutanea dell'intestino e condurre ripetutamente l'esame ecografico. Se, a seguito della stimolazione effettuata, il lume dell'intestino diminuisce e le particelle si spostano in avanti, è possibile respingere con sicurezza la diagnosi di ostruzione intestinale meccanica e trattare il paziente in modo conservativo. Con ostruzione meccanica

Dopo la stimolazione, il dolore maggiore, vomito si verifica spesso quando lo studio ecografico delle anse intestinali non siano ridotti in termini di dimensioni, segnano il movimento progressivo di chimo - "pendolo sintomo" che permette di diagnosticare un'ostruzione intestinale meccanica e formulare indicazioni per la risoluzione chirurgica.

È ben noto un quadro abbastanza tipico della diagnosi radiografica dell'ostruzione intestinale (sotto forma sia di una radiografia panoramica della cavità addominale che di studi radiopachi con sospensione di bario). A questo proposito, con tutto il rispetto per il vecchio metodo collaudato, vanno menzionati i suoi aspetti negativi: il carico di radiazioni, la durata del processo diagnostico, le difficoltà nella diagnosi differenziale della pervietà intestinale dinamica da quella meccanica.

Come viene trattato?

Parlando dei metodi di trattamento delle aderenze postoperatorie sia precoci che tardive, si dovrebbe segnalare l'inadeguatezza dell'unificazione nel problema

Scelta di tattiche terapeutiche per questa patologia. In questa parte della soluzione del problema, deve essere adottato il principio di un approccio differenziato, in base alla presenza di una specifica forma clinica di complicazione postoperatoria.

In questo caso, il compito prioritario dovrebbe essere considerato il desiderio di evitare un'ampia laparotomia e, nel caso di indicazioni assolute per il trattamento chirurgico, ottenere una cura con intervento endosurgico o minilaparotomia.

Parlando del trattamento dei bambini che hanno una malattia adesiva, si dovrebbe notare quanto segue. È risaputo che fino ad ora tutti i clinici, con rare eccezioni, hanno cercato di evitare tutti i trattamenti chirurgici dei bambini con malattia adesiva, soprattutto senza i fenomeni di ostruzione, preferendo metodi conservativi di trattamento, generalmente inefficaci.

Allo stato attuale, la tattica terapeutica dovrebbe essere composta dal rilevamento attivo di bambini con malattia adesiva, dal trattamento preoperatorio e quindi dalla completa eliminazione del processo adesivo nella cavità addominale con l'aiuto di tecniche laparoscopiche.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle aderenze includono il seguente complesso di sintomi:

• Attacchi dolorosi frequenti, accompagnati da fenomeni di ostruzione intestinale (vomito, feci e ritenzione di gas).
• Dolore ricorrente nell'addome, soprattutto quando si salta e si corre (sintomo di Knoeh o "ghiandola sottoposta a sforzi").
• Dolore intensivo nell'addome, spesso accompagnato da vomito, derivante da una violazione della dieta sotto forma di eccesso di cibo.
• Fenomeni dell'ostruzione intestinale totale consentiti durante le misure conservative.

Naturalmente, la base e la garanzia del successo successivo sono i metodi diagnostici discussi sopra. Inoltre, i componenti di questo programma diagnostico consentono non solo di stabilire la presenza di una tale condizione come una malattia commissurale, ma anche di determinare le tattiche differenziate del trattamento successivo. Sulla base di quanto precede, tutti acetilatori veloci dovrebbero essere prescritti preparazione preoperatoria, finalizzata alla trasformazione di adesioni al fine di ridurre il trauma intervento entro laparoscopica e prevenzione delle recidive della malattia adesivo.

L'adesione è trattata come segue. Parallelamente all'esame del paziente in termini di preparazione all'intervento chirurgico sulla cavità addominale, la penicillamina viene prescritta nella posologia legata all'età una volta al giorno durante i pasti (preferibilmente durante il pranzo). Componenti obbligatorie del trattamento sono farmaci. Normalizzare la flora intestinale (Bifidobacterium bifidum, bifidum bifidobikterii + E. Coli), e la vitamina E come antihypoxant. Altri farmaci vengono utilizzati solo per correggere eventuali cambiamenti patologici riscontrati durante l'esame. Allo stesso tempo vengono eseguite le procedure fisioterapiche, consistenti nella fonoforesi con pomata di Iruxol sulla parete addominale anteriore. A seconda del grado di prevalenza previsto e dei tempi di adesione, il corso del trattamento preoperatorio richiede in genere da 10 a 12 giorni. Se esiste un servizio policlinico a tutti gli effetti nel luogo di residenza del paziente, questo trattamento può essere eseguito su base ambulatoriale.

Dopo l'esame preoperatorio e il trattamento, viene eseguita una laparoscopia terapeutica, alla quale viene infine valutata la prevalenza della malattia di adesione, si nota l'effetto positivo delle preparazioni mediche preoperatorie e le adesioni sono adeguatamente separate.

Prima di tutto, è necessario eliminare le aderenze tra il peritoneo viscerale parietale. In questo caso, la maggior parte di questi sono solitamente divisi in modo ottuso e quasi senza sangue.

Solo una singola adesione lunga e ben vascolarizzata deve essere attraversata bruscamente dopo l'elettrocoagulazione, utilizzando esclusivamente strumenti bipolari. In futuro, viene eseguita una verifica approfondita per rilevare le acrobazie interintestinali, che devono essere eliminate. La fusione planare interintestinale individuale, che non causa l'ostruzione intestinale, non può essere separata, poiché non determinano successivamente alcun fenomeno patologico.

La procedura viene completata con un controllo finale della cavità addominale per valutare il risultato e verificare l'utilità dell'emostasi, dopo che il gas di pneumoperitoneo è stato evacuato, le porte laparoscopiche vengono rimosse e suturate.

Di regola, il 2o giorno del periodo postin vigore, i bambini praticamente non avvertono il dolore addominale, cominciano a camminare e in un breve periodo (5-7 gotta) sono scaricati a casa.

In una catamnesi, i pazienti vengono esaminati dopo 1 settimana. 1, 3, 6 mesi e 1 anno. Le caratteristiche particolari di questo gruppo di follow-up punti dovrebbero includere una tendenza a sviluppare disbiosi intestinale e vari disturbi gastroduodenali sotto forma di gastrite e gastroduodenite, che richiede il coinvolgimento gastroenterologo aggiuntiva nel monitoraggio questi bambini.

Sleluet anche essere notato che un piccolo gruppo di pazienti clinici (acetilatori lenti) non richiede trattamento pre-operatorio, poiché hanno malattia adesivo è causata fissando il bordo libero della grande omento alla parete addominale nel laparotomia proiezione o alle anse intestinali durante l'intervento chirurgico a causa della precedente tecnica intraoperatoria di errori. Tali pazienti devono eseguire un intervento di chirurgia laparoscopica 2-3 giorni dopo il ricovero in ospedale. Esecuzione laparoscopia secondo la procedura già descritta, è necessario determinare la posizione di fissaggio del omento coagularlo alla linea previsto di intersezione, e poi tagliare forbici endochirurgici. I bambini di questo gruppo sono solitamente inclini alla ricaduta e pertanto non richiedono un trattamento speciale.

Come viene prevenuta l'adesione?

Per quanto riguarda la prevenzione delle adesioni, è necessario tenere in debita considerazione l'opinione di molti autori che ritengono che tali misure debbano essere avviate già durante il primo intervento chirurgico. Approccio chirurgico adeguato, tollerante, dolce manipolazione dei tessuti e organi della cavità addominale, inosservanza delle regole asettiche e antisettiche ridurre notevolmente il rischio di aderenze patologiche, ma non eliminano completamente.

La prevenzione di RSNC è molto promettente quando si utilizzano le informazioni ottenute nel corso di uno studio completo di questo problema. Come è stato detto, sono necessarie due condizioni per lo sviluppo di questa complicazione: fenotipo di rapida acetilazione e reazione inadeguata dei macrofagi. Quindi, esaminando i parametri nei pazienti il primo giorno del periodo postoperatorio, è possibile identificare chiaramente un gruppo di pazienti minacciati dallo sviluppo del RSSC.

Se la probabilità prevista di ECAM un singolo paziente, dovrebbe assegnare un trattamento profilattico, compresi i farmaci penicillamine del dosaggio di età 1 volte al giorno per 7 giorni prodigiozan soluzione 0,005% del dosaggio età - 3 intramuscolari iniezioni ogni altro giorno, la vitamina E per via orale 3 volte giorno e fonoforesi sulla parete addominale anteriore con l'unguento "Iruksol" (batteriche collagenasi klostridiopeptidaea a).

La prevenzione del PNOC dovrebbe essere considerata un'assistenza di follow-up obbligatoria per i bambini che sono stati sottoposti a intervento chirurgico sugli organi addominali. E quale grande tecnica difficoltà o per grandi cambiamenti patologici in chirurgia addominale ha avuto luogo, il più attentamente è necessario effettuare il controllo post-operatorio per rilevare un processo così patologica come la malattia adesivo ed eliminarla prima del verificarsi di occlusione intestinale.

I risultati più completi sono forniti dall'esame di pazienti che usano l'ultrasonografia entro un periodo di 1 settimana, 1,3 mesi e 1 anno dopo l'intervento chirurgico sulla cavità addominale. L'esperienza clinica suggerisce che il rischio di complicanze intra-addominali postoperatorie è maggiore nei bambini con fenotipo di acetilazione veloce se hanno inappropriato cellulare reazione infiammatoria e post-infiammatoria riparazione peritoneale. Pertanto, nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale, soprattutto accompagnato da una significativa una peritonite traumatica e nel periodo post-operatorio, è necessario esaminare gli indicatori di cui sopra.

In presenza di dati che indicano un disturbo della citodinamica e citomorfologia, in particolare negli "acetilatori veloci", è necessario eseguire il trattamento profilattico di cui sopra.

L'intero complesso delle misure preventive descritte protegge in modo affidabile i pazienti del chirurgo addominale da una condizione come una malattia commissurale.