Pancreatite

La pancreatite è un'infiammazione del pancreas. Esistono due forme principali: acuta e cronica.

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Pancreatite acuta

Esistono 4 forme: pancreatite edematosa, necrosi pancreatica grassa, necrosi pancreatica emorragica, pancreatite purulenta. Durante la necrosi pancreatica, si distinguono 3 fasi della malattia: tossiemia enzimatica, remissione temporanea, sequestro e complicanze purulente. La prevalenza del processo può essere limitata, subtotale e totale. Nella necrosi pancreatica grassa, i focolai di necrosi possono essere focali e confluenti.

La pancreatite presenta un sintomo principale: un dolore intenso nella parte superiore dell'addome, di tipo cingolare, con irradiazione alla parte bassa della schiena, al braccio sinistro, alla scapola e al collo sinistro. L'intensità del dolore è associata all'irritazione dei recettori, all'aumento della pressione nel dotto biliare comune e nei dotti pancreatici e all'azione chimica della tripsina. Pertanto, la gravità della sindrome dolorosa non è indicativa della gravità del processo. Il dolore più intenso si osserva nella pancreatite edematosa e nella necrosi pancreatica emorragica, quando l'innervazione non è compromessa.

Al contrario, in caso di danno alle terminazioni nervose, il dolore diminuisce, ma aumentano l'intossicazione e la disidratazione. Se non si sviluppa la sindrome peritoneale, il dolore non aumenta con tosse, sforzi e respirazione profonda. Nausea e vomito sono solitamente presenti; il vomito è talvolta incontrollabile e debilitante, ma, a differenza dell'occlusione intestinale, porta almeno un sollievo temporaneo. Possono essere presenti flatulenza e paresi intestinale, che aumentano con la distruzione della ghiandola; a volte ciò richiede una diagnosi differenziale con l'occlusione intestinale.

La pelle è solitamente pallida, con una colorazione grigiastra o cianotica, e metà dei pazienti presenta ittero meccanico. Nella necrosi pancreatica compaiono sintomi caratteristici: cianosi della cute dell'addome e delle aree periferiche del corpo (sintomo di Halsted), grave cianosi dell'ombelico e della cute circostante (sintomo di Grunwald) o ingiallimento e pallore della cute circostante l'ombelico (sintomo di Cullen), cianosi delle superfici fatali dell'addome (sintomo di Gray-Turner), comparsa di macchie violacee marmorizzate sul corpo. La temperatura cutanea aumenta, e il suo aumento è caratteristico delle forme distruttive di pancreatite.

La pancreatite acuta nelle fasi iniziali è caratterizzata da distensione addominale, consistenza molle e forte dolore alla palpazione in epigastrio (quando il pancreas viene estratto in posizione, appare ingrossato, di consistenza pastosa e dolente). Con la distruzione, il dolore alla palpazione dell'addome aumenta, compare rigidità dei muscoli epigastrici (sintomo di Kerte), la pulsazione dell'aorta scompare (sintomo di Voskresensky), l'ombelico è forte dolore alla palpazione (sintomo di Dumbadze), dolore alla palpazione nell'angolo costovertebrale sinistro (sintomo di Mayo-Robson).

Si evidenziano punti dolorosi caratteristici: premendo nella zona della superficie antero-interna del terzo inferiore della gamba sinistra, il dolore nell'epigastrio aumenta bruscamente (sintomo di Onyskin o punto di Mayo-Robson).

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Come riconoscere la pancreatite acuta?

Nella diagnosi, è importante non solo stabilire la diagnosi di pancreatite, che nella maggior parte dei casi non è difficile, ma anche monitorare la dinamica del processo, soprattutto non trascurando la transizione alla distruzione. Oltre a valutare le condizioni generali, le manifestazioni locali, le manifestazioni di intossicazione e la sindrome da disidratazione, la dinamica dell'attività dell'amilasi ematica e della diastasi urinaria è di grande importanza, poiché non solo conferma la presenza di pancreatite (sebbene possano essere elevati in altre condizioni patologiche), ma riflette anche la dinamica del processo.

Tra i metodi strumentali di esame, la preferenza è data all'ecografia, alla radiografia standard degli organi addominali e alla laparoscopia. In presenza di ipovolemia, un ECG è obbligatorio per escludere un infarto del miocardio.

Pancreatite cronica

La pancreatite cronica è classificata come un processo infiammatorio-degenerativo. Si manifesta clinicamente come una delle componenti della sindrome colecisto-pancreato-duodenale. Si distinguono le seguenti forme: ricorrente (stadi di riacutizzazione e remissione), dolorosa, calcolosa, indurativa (pseudotumorale) e latente.

L'esame palpatorio del pancreas deve essere eseguito nelle posizioni di Grott per allontanarlo dall'ipocondrio:

1. sdraiati sulla schiena con i pugni posizionati sotto la parte bassa della schiena;
2. in piedi con il corpo inclinato in avanti e verso sinistra;
3. Sul lato destro con le ginocchia piegate. In questo caso, se il paziente non è obeso, si determinano la densità della ghiandola, le sue dimensioni e le zone di massimo dolore alla palpazione (testa, corpo, coda della ghiandola).

Clinicamente, la pancreatite cronica è accompagnata da una sindrome dolorosa caratteristica: dolore al cingolo con danno totale della ghiandola, oppure dolore all'epigastrio, all'ipocondrio sinistro o destro con forme localizzate; può esserci irradiazione del dolore alla schiena a livello delle X-XII vertebre toraciche, dell'ombelico, della spalla sinistra e sotto la scapola, talvolta in regione cardiaca; di solito il dolore si intensifica in posizione supina e si attenua in posizione prona e a quattro zampe. I disturbi dispeptici che accompagnano la pancreatite sono vari e di diversa gravità: eruttazione, nausea, perdita di appetito, avversione ai cibi grassi, talvolta vomito, feci instabili - la stitichezza con gonfiore è sostituita dalla diarrea, i pazienti spesso perdono peso, diventano irritabili e la loro capacità lavorativa diminuisce. Gli attacchi di dolore si sviluppano spesso dopo errori nella dieta (cibo grasso e piccante, alcol) e nell'attività fisica; solo nella forma dolorosa il dolore è costante.

Durante gli attacchi di dolore, l'addome è moderatamente disteso e dolente alla palpazione superficiale; si riscontra rigidità trasversale dei muscoli della parte superiore dell'addome. Può essere presente un sintomo di Voskresensky positivo (assenza di pulsazione aortica nell'epigastrio) o un sintomo di Bailey (aumento della pulsazione aortica, più frequente nella pancreatite indurativa). È possibile rilevare il sintomo di Mayo-Robson. Se il processo è localizzato alla testa, è possibile rilevare il punto doloroso di Desjardins, a circa 5-7 cm dall'ombelico lungo la linea che collega l'ombelico alla fossa ascellare destra (corrisponde alla proiezione del dotto distale sulla parete addominale), oppure dolore nella zona colecistopancreatica di Chauffard (5-7 cm sopra l'ombelico, a destra e a sinistra della linea mediana). In alcuni casi, si manifesta il sintomo di Kara (iperestesia lungo l'innervazione dell'VIII-X segmento toracico sinistro), e il sintomo di Shelagurov (atrofia del tessuto sottocutaneo nella zona della proiezione del pancreas sulla parete addominale anteriore). La presenza di calcoli nei dotti può causare lo sviluppo di ittero meccanico.

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Come riconoscere la pancreatite cronica?

L'esame dovrebbe iniziare con i due metodi più informativi: ecografia addominale e FGDS. Gli esami di laboratorio clinici generali rivelano segni di infiammazione solo durante le riacutizzazioni. L'aumento della diastasi urinaria, anche durante le riacutizzazioni, è insignificante o non si verifica affatto, ma sono tipici un aumento dell'attività tripsina ematica e una netta diminuzione dell'alfa-amilasi e della lipasi nel contenuto duodenale. La pancreatite è caratterizzata da una diminuzione della funzione endocrina, con evidente sclerosi, si nota lo sviluppo del diabete mellito tipico e, nelle fasi iniziali, si nota una riduzione della tolleranza al glucosio (glicemia a digiuno e dopo carico di zucchero). L'esame delle feci durante le riacutizzazioni può rivelare la presenza di fibre muscolari non digerite (creatorrea) e grassi neutri (steatorrea).

Negli ultimi tempi, i metodi radiologici per l'esame del pancreas sono stati raramente utilizzati. Alla radiografia standard, sullo sfondo di un intestino disteso, si possono rilevare una catena di calcoli nel dotto pancreatico, una ridotta mobilità della cupola diaframmatica sinistra e contorni sfumati del muscolo lombare sinistro (sintomo di Gobier). L'esame con contrasto dello stomaco e del duodeno può rivelare segni indiretti: dislocazione dello stomaco verso l'alto e in avanti, dispiegamento del duodeno a ferro di cavallo, presenza di un difetto di riempimento lungo il contorno mediale, deformazione dell'intestino nell'area della papilla di Vater (sintomo di Flostberg). Nei casi dubbi e per la diagnosi differenziale con tumori pancreatici, il cui quadro clinico differisce poco dalla pancreatite cronica, è indicata la risonanza magnetica.