Echinococcosi

L'echinococcosi è una malattia associata alla penetrazione nel corpo umano e allo sviluppo in essa dello stadio larvale del nastro echinococcus (Echinococcus granulosus).

Codice ICD-10

B-67. Echinococcosi

Cos'è l'echinococcosi?

Il verme dell'echinococco nello stato sessualmente maturo parassita nell'intestino dell'ospite finale, il cane. Il numero di worm nel corpo dell'host finale può raggiungere diverse migliaia. Il verme è costituito da una testa con quattro ventose e ganci, due o tre segmenti, l'ultimo dei quali contiene un utero pieno di uova di parassita. Il numero di uova raggiunge 400. Ogni uovo ha una membrana chitinosa densa e contiene una larva. Le uova di Echinococco si secernono nell'ambiente, dove vengono mangiate dagli ospiti intermedi (pecore, mucche, maiali e cammelli). Nel loro corpo si sviluppa lo stadio intermedio del parassita: il cistico. Dopo la morte o il massacro degli ospiti intermedi, gli organi malati degli animali vengono mangiati dai cani, nel corpo dei quali si sviluppano successivamente vermi sessualmente maturi. Quindi, il ciclo di sviluppo di echinococco si chiude.

Una persona viene infettata da echinococco accidentalmente mangiando uova di un parassita. Dopo uova contatto Echinococcus nel loro corpo umano shell sotto l'influenza delle dissolve succo gastrico, e rilasciare la larva penetra la parete gastrica o intestinale nel flusso sanguigno e registrata nei capillari del fegato. Nell'80% dei pazienti infetti rimane bloccato e inizia a svilupparsi. Se la larva passa i capillari del fegato, viene iniettata con una corrente sanguigna nei capillari dei polmoni, dove può anche indugiare e causare danni ai polmoni. Una situazione simile si osserva in circa il 15% dei casi. Se le larve passare dai polmoni e capillari ed entra nella circolazione sistemica attraverso un ovale pervio, esso può essere inserito in qualsiasi organo o tessuto (milza, reni, cervello, sottocute, ecc).

Nel fegato, la larva del parassita cresce attivamente, trasformandosi in una fiala un mese dopo con un diametro fino a 1 mm, e dopo cinque mesi la vescica può raggiungere 55 mm. La bolla echinococcica è in costante crescita a causa delle sostanze nutritive dell'ospite e alla fine può raggiungere un volume di 10-20 e persino di 30 litri. La cisti Echinococcica ha una struttura caratteristica e ha una crescita di apposizione, spingendo fuori i tessuti circostanti, ma non li fa germogliare. È riempito con un liquido chiaro contenente acido succinico. Dall'interno, la formazione è rivestita da un epitelio cubico a strato singolo (uno strato di crescita). Fuori è una membrana chitinosa densa - il prodotto dell'attività vitale del parassita. Ha un colore bianco ed è simile nell'aspetto alla proteina dell'uovo sodo. Al di fuori della formazione cistica è circondata da una capsula fibrosa densa del tessuto connettivo, che consiste nei tessuti dell'organismo dell'ospite e la stacca dal parassita. Con l'esistenza prolungata della cisti, la membrana fibrosa può raggiungere uno spessore massimo di 1 cm o più. All'interno della cisti echinococcica dallo strato di crescita nascono le bolle della figlia, dalle quali, a loro volta, germogliano le bolle, e così via. Inoltre, contiene molti embrioni parassiti (sabbia echinococcica) che galleggiano nel liquido.

Epidemiologia

L'echinococcosi è diffusa principalmente nei paesi con bestiame sviluppato. Le persone che sono associate al servizio di animali domestici, come i pastori, le mungitrici e le persone che hanno contatti con i cani, in particolare i bambini che giocano con loro, permettono ai loro animali domestici di leccarsi il viso e annusare il cibo.

L'echinococcosi è più comune in America Latina, dove si registrano fino a 7,5 malattie ogni 100.000 abitanti l'anno. Si trova anche in Asia centrale, Australia, Nuova Zelanda e Europa. Dai paesi europei, la malattia è comune in Italia, Bulgaria e Islanda. In Russia, è registrato principalmente nel Caucaso, lungo il medio e basso corso del Volga, nella Siberia occidentale, nella Yakutia (Sakha) e nella Chukotka. Per lo più le persone giovani, in età lavorativa sono malate, ma la malattia è anche rilevata nei bambini piccoli e negli anziani. Recentemente, la malattia è stata registrata al di fuori dei focolai endemici, che è associata ad un aumento della migrazione della popolazione.

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Come si manifesta l'echinococcosi?

L'echinococcosi e le sue manifestazioni dipendono dalla posizione e dalla dimensione delle cisti.

Nel primo periodo della malattia (nello stadio asintomatico), i pazienti possono essere infastiditi dalle reazioni allergiche dell'organismo al parassita introdotto: prurito cutaneo, orticaria, comparsa di papule sulla pelle. Questi sintomi sono caratteristici di qualsiasi invasione elmintica e sono particolarmente pronunciati nei bambini. Nell'esame fisico del paziente in questa fase, di solito è impossibile identificare eventuali deviazioni. L'aiuto nella diagnosi può solo esami di laboratorio e strumentali speciali.

Sotto decorso senza complicanze dei pazienti trattati con idatidosi lamentano di costante dolore sordo e la sensazione di pesantezza nel quadrante in alto a destra, fenomeno diarrea e la sensazione di pienezza dopo un pasto. All'atto di ricerca oggettiva a una parte di pazienti rivelano in formazione della forma rotonda, la coerenza densamente elastica e poco morboso a una palpazione.

Nella fase di gravi manifestazioni cliniche e complicanze, il quadro clinico della malattia è abbastanza pronunciato. I pazienti con echinococcosi sono disturbati dal costante dolore sordo e da una sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro. Con la palpazione nel fegato, è possibile identificare un "tumore" di forma arrotondata, una consistenza elastica densa, raggiungendo talvolta una grande dimensione. Occasionalmente, oltre il tumore, si può osservare "il rumore delle idatidi tremanti". I bambini con grandi dimensioni di cisti spesso osservano una deformazione del torace - "gobba echinococcica". Ulteriori manifestazioni dipendono dalla natura delle complicanze sviluppate.

L'echinococcosi del fegato può essere soggetta a necrosi asettica seguita da calcificazione. In questo caso, nel fegato si forma una densità sassosa, che può essere identificata mediante palpazione e metodi speciali di indagine. La condizione generale dei pazienti soffre poco e il quadro clinico è limitato dalla presenza di dolore, da una sensazione di pesantezza nel giusto ipocondrio e da un appetito compromesso con perdita progressiva di peso. Quando le cisti sono suppurate, i sintomi corrispondono alle manifestazioni dell'ascesso epatico: grave condizione del paziente, temperatura febbrile con segni di una reazione infiammatoria nel test del sangue, grave dolore permanente nel quadrante superiore destro.

Una crescente formazione cistica può spremere i dotti biliari. In una situazione simile, al paziente viene diagnosticata ittero meccanico con colorazione itterica della cute e della sclera, prurito cutaneo, scolorimento delle feci e oscuramento delle urine. I pazienti diventano flaccidi e adinamici. Quando le vene nel portale collassano, ci sono sintomi di ipertensione portale con la comparsa di ascite, splenomegalia, emorragia esofagea ed emorroidaria.

A causa di un trauma minore, una grande formazione cistica può penetrare nella cavità addominale o pleurica libera e persino nella cavità pericardica, nonché nei dotti biliari. Una svolta della cisti è caratterizzata dallo sviluppo di uno shock allergico grave, che può essere fatale. Se un paziente con echinococcosi rimane vivo, allora ha la peritonite da echinococco, la pleurite o la pericardite. Allo stesso tempo, le vesciche della figlia e le scolex del parassita rilasciate nella cavità sono fissate sul peritoneo e sulla pleura, dove iniziano a progredire e svilupparsi. Il numero di tali cisti nella cavità addominale può raggiungere diverse decine. Con lo sfondamento della cisti nel tratto biliare dopo uno shock anafilattico, si sviluppa una colangite che scorre rapidamente e un'ostruzione meccanica dei dotti biliari con lo sviluppo di ittero meccanico.

Approssimativamente nel 5-7% dei casi in cui la cisti si trova sulla superficie diaframmatica del fegato, il polmone si fonde con il diaframma e, quando si interrompe la cisti, si forma un messaggio tra la sua cavità e l'albero bronchiale. Una fistola si forma nella fistola gall-bronchiale. Il quadro clinico di questa complicanza è abbastanza tipico. Reclami su una tosse con l'allocazione di una grande quantità di espettorato trasparente e film - scarti di guscio di cisti chitinoso. In futuro, l'espettorato diventa biliare. La quantità di esso aumenta dopo i pasti e nella posizione del paziente che giace, il che fa sì che i pazienti dormano seduti.

L'echinococcosi polmonare si manifesta con dolori al petto e mancanza di respiro. Con purulente bolla ascesso polmonare possibile, nel caso di una svolta nei bronchi della vescica appare improvvisamente tosse dolorosa e emottisi, bronchiale contenuti assegnati echinococco bolla - frammenti di conchiglie e scolexes.

Con echinococcosi di altre localizzazioni, i sintomi di una lesione del corpo dominano.

In connessione con la diagnosi tardiva di echinococcosi, l'incidenza delle complicanze nei pazienti è alta e solitamente è del 10-15%.

Classificazione

Esistono tre fasi cliniche di echinococcosi:

• fase asintomatica;
• fase del flusso senza complicazioni;
• stadio di complicazioni.

Per diametro, le cisti sono suddivise in:

• piccolo (fino a 5 cm);
• media (5-10 cm);
• grande (11-20 cm);
• gigante (21 cm e oltre).

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Screening

Gli studi di screening sono possibili e appropriati in focolai di echinococcosi tra le popolazioni più colpite (allevatori di bestiame, pastori, lavoratori agricoli). Condurre un esame, eseguire reazioni immunologiche e ultrasuoni.

Come riconoscere l'echinococcosi?

Laboratorio e ricerca strumentale

In presenza di cisti echinococciche vive nel sangue, si osservano i cambiamenti caratteristici dell'invasione elmintica (eosinofilia e aumento della VES). Con lo sviluppo di insufficienza epatica, l'attività delle transaminasi (aspartato aminotransferasi e alanina aminotransferasi) aumenta. Con ittero meccanico, la concentrazione di bilirubin diretto di siero di sangue e urobilin di aumenti di urina.

Su un posto speciale nella diagnosi di echinococcosi sono reazioni immunologiche. Nel 1911, Tomaso Casoni propose una reazione, che in seguito ricevette il suo nome. Ha iniettato il paziente per via intradermica con 0,1 ml di liquido echinococcico e nell'avambraccio opposto - soluzione isotonica di cloruro di sodio. Sul lato dell'introduzione del liquido, apparve il rossore e si formò una papula. Da allora, questa reazione è diventata ampiamente utilizzata per la diagnosi di echinococcosi.

La reazione di tosse è positiva in circa il 90% dei pazienti, ma la sua specificità è troppo piccola. In relazione a ciò, per il miglioramento della diagnosi, sono state proposte una serie di altre risposte immunologiche (emoagglutinazione, fissazione del complemento, ecc.). La possibilità di sviluppare uno shock anafilattico, soprattutto quando si eseguono ripetute reazioni immunologiche, limita significativamente il loro uso nella pratica clinica quotidiana. Con l'introduzione di nuovi strumenti diagnostici nella pratica, queste reazioni hanno perso il loro significato originale.

Attualmente, il "gold standard" nella diagnosi di echinococcosi è l'ecografia. A causa della sua non invasività, disponibilità ed efficacia, è molto conveniente e di solito è sufficiente per stabilire una diagnosi accurata. In questo caso, è possibile rilevare la presenza di cisti nel fegato, la loro dimensione, posizione, presenza di vesciche figlie e determinare la natura del flusso sanguigno nella zona cistica durante lo studio Doppler.

Con la calcificazione della cisti, la radiografia del sondaggio rivela un'ombra rotonda, a volte cerchiata, nel fegato. Un alto valore diagnostico è posseduto da CT, che aiuta a risolvere molti problemi tattici di trattamento.

Con l'introduzione di un'ampia pratica clinica ultrasuoni e CT tecniche diagnostiche invasive come all'echinococcosi come tseliakografiya, portogepatografiya, laparoscopia e l'esame radioisotopo del fegato, hanno perso il loro significato.

Diagnostica differenziale

L'echinococcosi di solito richiede una diagnosi differenziale con altre lesioni focali di organi - cisti, neoplasie benigne e maligne e alveococcosi. Quando le cisti suppurative dovrebbero essere differenziate con un ascesso batterico e con ittero meccanico - con altre cause. Un ruolo decisivo nella diagnosi differenziale dovrebbe essere dato all'anamnesi e ai moderni metodi strumentali di ricerca.

L'anamnesi epidemiologica (luogo di residenza, natura del lavoro, contatto con i cani), la presenza di eosinofilia e l'individuazione di lesioni focali del fegato, dei polmoni o di altri organi consentono di chiarire la diagnosi.

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Esempio della formulazione della diagnosi

Echinococcosi epatica (semplice o complicata da) indicando complicanze (calcificazione, suppurazione, avanza nella cavità del corpo, albero bronchiale, ipertensione portale, ittero ostruttivo).

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Come viene trattata l'echinococcosi?

Obiettivi del trattamento

L'obiettivo del trattamento è la rimozione delle cisti parassitarie dal fegato, dai polmoni e da altri organi e la creazione di condizioni favorevoli alla prevenzione della recidiva della malattia. Tutti i pazienti con echinococcosi necessitano di un trattamento in un ospedale chirurgico.

Trattamento chirurgico

Testimonianza

La presenza di echinococcosi degli organi interni serve come indicazione assoluta per l'intervento chirurgico.

Controindicazioni 

Solo la presenza di gravi malattie concomitanti e l'intolleranza dell'operazione rendono necessario astenersi dall'intervento. Il volume e la natura dipendono dalla dimensione della cisti echinococcica, dalla sua topografia e dalla presenza di complicanze.

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Metodi di trattamento chirurgico

Per l'operazione sul fegato, l'accesso a due pieghe è più spesso utilizzato, consentendo di ispezionare tutte le parti del fegato ed eseguire un intervento. Molti chirurghi sono limitati alla laparotomia mediana o un'incisione obliqua nel quadrante superiore destro.

L'operazione più radicale è la resezione del fegato all'interno di tessuti sani. Le indicazioni per la sua attuazione sono:

• echinococcosi multipla con localizzazione di cisti all'interno di una frazione o metà del fegato;
• la posizione marginale della cisti;
• echinococcosi ricorrente.

Peristectomia è un'operazione di asportazione della cisti insieme a una capsula fibrosa con danni minimi al tessuto epatico. L'operazione è abbastanza radicale, può essere accompagnata da una grave perdita di sangue, quindi è necessario utilizzare metodi moderni di emostasi.

La più comune e sufficientemente sicura per l'operazione del paziente è considerata echinococcectomia. In questo tipo di intervento chirurgico, la cisti viene inizialmente perforata e un agente antiparassitario, ad esempio la tintura di iodio, viene iniettato nel suo lume. Quindi la cisti viene aperta e il contenuto (blister della figlia, liquido e sabbia di echinococco) insieme alla membrana chitinosa vengono rimossi. Inoltre, le pareti della capsula fibrosa sono trattate con glicerolo, formalina o tintura di iodio e chiusura della restante cavità mediante sutura (capitonage), incollatura o tamponamento con un omento sullo stelo. Negli ultimi anni sono apparse segnalazioni che ricadute abbastanza frequenti dopo tale intervento sono associate alla penetrazione dei punteggi del parassita nelle fessure della capsula fibrosa. Per migliorare i risultati dell'ecoinococcectomia, è stato suggerito di asportare parzialmente le pareti della capsula fibrosa e trattare i restanti tessuti con glicerina, un raggio laser o un criodistruttore (Fig. 34-8). Oggi una certa percentuale di pazienti con echinococcectomia è stata eseguita con tecniche laparoscopiche.

La puntura percutanea della cisti con la rimozione del suo contenuto e l'introduzione di sostanze sclerosanti è ammissibile in casi eccezionali quando la formazione cistica è singola, marginale e priva di vesciche figlie. Questo intervento è irto di sviluppo di shock anafilattico e generalizzazione del processo quando si entra nella cavità addominale del liquido echinococcus.

Possibili complicanze postoperatorie

Le complicanze più gravi dopo l'intervento chirurgico per l'echinococcosi sono l'insufficienza epatica, il flusso sanguigno e la bile nella cavità addominale. Dopo interventi sulle cisti di localizzazione sottodiaframmatica, spesso ci sono pleurite basale di jet.

Trattamento conservativo

Negli ultimi anni, l'albendazolo e i suoi derivati sono stati usati per trattare l'echinococcosi. Il farmaco viene prescritto cicli di 10-20 mg per chilogrammo del peso corporeo del paziente al giorno. Il corso del trattamento dura 30 giorni. Dopo 15 giorni, il corso viene ripetuto. Per curare un paziente, 3-5 tali corsi sono necessari. Il trattamento medicamentoso è spesso usato come supplemento alla chirurgia per prevenire le recidive della malattia e nei pazienti che non sono disponibili per la chirurgia a causa della gravità delle malattie concomitanti. L'efficacia del trattamento con echinococcosi idatidea albendazolica del fegato e dei polmoni è del 40-70%.

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Ulteriore gestione

Dopo interventi radicali per una malattia come i pazienti con echinococcosi, è necessario ricorrere al trattamento ospedaliero per due settimane. In quei casi in cui la cavità residua guarisce con una tensione secondaria per un lungo periodo, il trattamento ospedaliero viene aumentato fino a un mese o più. Se il periodo postoperatorio è favorevole, un mese dopo, il paziente può iniziare a lavorare, non correlato all'attività fisica. Questi ultimi sono consentiti dopo 3-6 mesi dopo il recupero del paziente.

Tutti i pazienti dopo interventi per echinococcosi a causa di un rischio sufficientemente elevato di recidiva (10-30%) sono raccomandati per condurre il trattamento con albendazolo e la successiva osservazione dispensaria. L'ecografia di follow-up deve essere eseguita 3-6 mesi dopo l'operazione per il rilevamento tempestivo di una possibile recidiva della malattia. Dopo interventi radicali su echinococcosis e la conduzione di corsi di trattamento della droga, i pazienti sono, di regola, praticamente sani e normodotati. Nel rilevamento delle recidive della malattia da echinococcosi, è necessario un intervento ripetuto.

Come prevenire l'echinococcosi?

Il ruolo principale nell'infettare un parassita è giocato dall'inosservanza delle norme igieniche. Le misure di prevenzione sono ben sviluppate e includono la prevenzione statale e personale. La prevenzione dello Stato consiste nel decretare il divieto di macellazione del bestiame domestico. I bovini dovrebbero essere macellati solo negli stabilimenti di lavorazione della carne o in speciali siti veterinari con l'abbattimento e la distruzione di organi colpiti da echinococco. Gli effetti sull'echinococcosi degli ospiti finali nei focolai endemici includono la distruzione dei cani randagi e la sverminazione dei cani da servizio e dei cani domestici due volte l'anno. La profilassi personale è una stretta osservanza della corretta igiene, specialmente dopo il contatto con gli animali.