Protocollo di trattamento della sepsi

Il trattamento della sepsi era rilevante durante l'intero periodo di studio di questa condizione patologica. Il numero di metodi usati per trattarlo è enorme. In parte, ciò può essere spiegato dalla natura eterogenea del processo settico.

I cambiamenti decisivi nella tecnica di trattamento si sono verificati dopo che sono state accettate definizioni coerenti di sepsi, sepsi grave e shock settico. Ciò ha permesso a diversi ricercatori di parlare la stessa lingua usando gli stessi concetti e termini. Il secondo fattore più importante è stata l'introduzione dei principi della medicina basata sull'evidenza nella pratica clinica. Due di queste circostanze hanno permesso di sviluppare raccomandazioni scientificamente fondate per il trattamento della sepsi, pubblicato nel 2003 e chiamato "Dichiarazione di Barcellona". Ha annunciato l'istituzione di un programma internazionale noto come "Movimento per il trattamento efficace della sepsi" (campagna per la sepsi sopravvissuta).

Le raccomandazioni metodologiche proposte si basano su un'analisi dei risultati di studi clinici condotti da esperti di 11 principali associazioni professionali mondiali e distribuiti secondo il livello delle loro prove

In conformità con le linee guida, vengono proposte le seguenti attività.

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Esame microbiologico

Tutti i campioni per gli esami microbiologici vengono prelevati immediatamente dopo l'ammissione del paziente, prima che inizi il trattamento antibiotico. Devono essere prelevati almeno due campioni di sangue. Un campione di sangue viene prelevato dalla puntura della vena periferica e il secondo dal catetere venoso centrale (se installato in precedenza). Studi microbiologici hanno anche inviato campioni di fluidi corporei (urina, se si imposta un catetere urinario, o ci sono buone ragioni per escludere la probabilità di infezione del sistema urinario), il segreto dell'albero bronchiale, lo scarico delle ferite e altri campioni in accordo con la principale patologia quadro clinico.

Terapia intensiva primaria

Sono diretti al raggiungimento nelle prime 6 ore di trattamento intensivo (le azioni iniziano a essere eseguite immediatamente dopo la diagnosi) dei seguenti valori dei parametri:

• CVP 8-12 mmHg;
• media BP> 65 mmHg;
• quantità di urina> 0,5 ml / (kghh);
• saturazione di sangue venoso misto> 70%.

Se la trasfusione di vari mezzi di infusione non riesce a raggiungere l'elevazione di CVP e il livello di saturazione del sangue venoso misto alle cifre indicate, si raccomanda che:

• trasfusione di eritromassa a un livello di ematocrito pari al 30%;
• infusione di dobutamina in una dose di 20 mcg / kg al minuto.

L'implementazione di questa serie di misure consente di ridurre la letalità dal 49,2% al 33,3%.

Trattamento antibatterico

Il trattamento con antibiotici ad ampio spettro inizia entro la prima ora dalla diagnosi. La scelta di un farmaco antibatterico si basa sui dati dell'esame del paziente con una valutazione del probabile agente patogeno e tenendo conto dei dati del monitoraggio locale della microflora dell'ospedale (dipartimento).

A seconda dei risultati degli studi microbiologici ottenuti dopo 48-72 ore, lo schema dei farmaci antibatterici utilizzati viene rivisto per selezionare un trattamento più ristretto e più mirato.

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Controllare la fonte dell'infezione

Ogni paziente con segni di sepsi grave deve essere attentamente esaminato per rilevare la fonte del processo infettivo e per eseguire misure di controllo della sorgente appropriate, che consistono in tre gruppi di interventi chirurgici:

1. Drenaggio della cavità ascesso. Ascesso è formato dal lancio di una cascata infiammatoria e la formazione di una capsula fibrina che circonda il substrato fluidico costituito da tessuto necrotico e microrganismi leucociti polimorfonucleati e sono ben noti ai clinici come pus. Il drenaggio dell'ascesso è una procedura obbligatoria nel trattamento, tuttavia, la tecnica della sua esecuzione subisce una certa evoluzione. La tendenza principale negli ultimi anni è stata il drenaggio dell'ascesso con apparecchiature a ultrasuoni o CT, nonché con l'aiuto di interventi endovideosurgici. L'uso della moderna tecnologia di navigazione riduce significativamente il rischio di un intervento chirurgico a causa della riduzione dei traumi dei tessuti.
2. Trattamento chirurgico secondario (necrotomia). La rimozione dei tessuti alterati necrotici coinvolti nel processo infettivo è uno dei compiti principali per ottenere il controllo della fonte. Solo dopo aver eseguito un trattamento chirurgico completo, è possibile ottenere il controllo del processo infettivo locale e, di conseguenza, ridurre la gravità della reazione sistemica. Nonostante il fatto che le manifestazioni degli effetti della "tempesta di citochine" possano essere espresse in larga misura, e talvolta determinare un esito sfavorevole, l'operazione di rimozione dei tessuti infetti necrotici dovrebbe essere considerata un compito prioritario. La domanda rimane incerta sull'entità della necrectomia in assenza di un processo infettivo nei tessuti devitalizzati. L'espansione della portata dell'intervento operativo è controindicata in assenza di demarcazione.
3. Rimozione di corpi estranei che supportano (avviano) il processo infettivo. Nella chirurgia ricostruttiva moderna e la sostituzione sono ampiamente utilizzati vari impianti: valvole cardiache artificiali, pacemaker, stent, metallo, impianti dentali, ecc E 'dimostrato che in presenza di un corpo estraneo in gran parte ridotto numero critico microbica necessaria per lo sviluppo del processo di infezione .. Sulla superficie di corpi estranei formare una serie di biofilm microbici (colonie di alcune specie di stafilococchi), che riducono drasticamente l'efficacia degli antibiotici. Indicazioni per la rimozione di corpi estranei coinvolti in questo processo infettivo, devono essere formulate tenendo conto sia il lato positivo della chirurgia (rimozione della fonte di infezione) e negativo - Injury reintervento (in modo da rimuovere alcuni tipi di pacemaker richiede un intervento chirurgico a cuore aperto), e carenza della funzione protesica (a volte, ad esempio, con endocardite di valvole artificiali, tali manipolazioni sono pericolose per la vita).

Gli studi effettuati, basati sui principi della medicina basata sull'evidenza, indicano che l'algoritmo per il trattamento di due forme di infezioni chirurgiche può essere considerato comprovato.

È dimostrato che eseguire un'operazione con fascite necrotizzante dopo 24 ore o più dopo la diagnosi ha comportato una riduzione della mortalità fino al 70% e un'operazione fino a 24 ore - una riduzione della mortalità al 13%. Un punto di fondamentale importanza è la necessità di stabilizzare gli indicatori emodinamici (non la normalizzazione!). Va notato che l'intervento chirurgico per eliminare la zona di necrosi si riferisce alle misure di rianimazione, e quanto prima l'operazione viene eseguita, maggiori sono le possibilità del paziente. Gli interventi operativi condotti nel tardo periodo in presenza di un quadro dettagliato dell'ICE e dell'insufficienza multi-organo, non hanno portato ad una diminuzione della mortalità.

È anche dimostrato che una precoce operazione con grave necrosi pancreatica non porta a un miglioramento dei risultati del trattamento. Le indicazioni per la chirurgia sono formulati per la fine della seconda settimana di esordio (eccezione - ostruttiva forma pancreatonecrosis otturazione choledoch qualsiasi genesi Vater capezzolo) in assenza di infezione prostata. Due metodi sono diventati gli standard nella diagnosi del processo infettivo nei tessuti necrotici del pancreas. La prima è una biopsia con aghi sottili sotto la supervisione di ultrasuoni o CT con successiva colorazione di Gram. Il secondo metodo, che sta diventando sempre più diffuso e ha una base probatoria, è una valutazione dinamica del livello di procalcitonina. Questo metodo semiquantitativo è abbastanza semplice e, probabilmente, prenderà un posto degno nel lavoro pratico degli ospedali chirurgici nel prossimo futuro. Attualmente, finge di essere il "gold standard" a causa di alta specificità e sensibilità, basso traumatismo (1 ml di siero o plasma è sufficiente) e alta rappresentatività.

Le principali aree di trattamento per la sepsi e lo shock settico, che hanno ricevuto una base di evidenza e si riflettono nei documenti "Movimento per un trattamento efficace della sepsi", includono:

• trattamento per infusione;
• uso di vasopressori;
• trattamento inotropico;
• uso di piccole dosi di steroidi;
• uso di proteina C ricombinante attivata;
• trattamento trasfusionale;
• Algoritmo ALV per il danno polmonare acuto / sindrome da distress respiratorio dell'adulto (SAD / ARDS);
• protocollo di sedazione e analgesia in pazienti con sepsi grave;
• il protocollo del controllo glicemico;
• protocollo di trattamento di artrite;
• protocollo per l'uso del bicarbonato;
• prevenzione della trombosi venosa profonda;
• prevenzione delle ulcere da stress;
• Infine.

Alla fine del XX secolo. Tre questioni di per secoli problema insolubile per i medici, e specialmente chirurghi, nega molte operazioni brillanti in varie malattie, ferite e lesioni, - infiammazione, infezione e sepsi - sono stati presentati come un sistema integrato. Le idee moderne sulla patogenesi dell'infiammazione ci permettono di affermare che questa reazione è uniforme per tutti i tipi di danno e, inoltre, è necessaria per il ripristino dell'organismo dopo una precedente operazione o trauma. Ciò è stato chiaramente dimostrato da numerosi esperimenti in cui, in un modo o nell'altro, la risposta infiammatoria a una ferita insignificante dei tessuti molli nell'animale sperimentale è stata disconnessa. Se nel gruppo di controllo tutti i soggetti erano in grado di superare in modo indipendente le conseguenze della lesione, nel gruppo sperimentale tutti gli animali morivano.

Nelle idee moderne sul processo infettivo, non c'è ancora una chiarezza finale oggi. La penetrazione di microrganismi nel canale ferita porta alla contaminazione microbica, ma numerosi studi durante la seconda guerra mondiale, i vari conflitti locali, l'esperienza dei chirurghi in tempo di pace sostengono che la microflora, contaminando la ferita, colonizzando esso (vegetante nella ferita) e fa sì che il processo infettivo - tre diversi concetti. Solo estremamente elevate dosi di microrganismi quando il loro numero è maggiore di 10 ⁶ per 1 g di tessuto che rientrano all'interno della ferita durante l'infezione sperimentale o, per esempio, nella pratica clinica per ferite lasciate metà del colon, può immediatamente superare le barriere protettive microrganismo. Fortunatamente, tali casi sono raramente osservati nella pratica. L'esigenza di differenziazione di contaminazione microbica, microflora ferita e microflora, causata da un processo infettivo dovrebbe essere particolarmente chiaramente consapevole di quando analizzare i dati di studi microbiologici di ferita, così come l'analisi delle cause di complicanze infettive.

Con l'approccio moderno alla comprensione della patogenesi della sepsi, è definito come una risposta infiammatoria sistemica al processo infettivo. Questa interpretazione causa in un numero di casi una reazione ambigua. Infatti, ogni lesione è accompagnata da un'infiammazione a livello locale e sistemico (segni di infiammazione sistemica).

L'infiammazione è una componente essenziale della rigenerazione riparativa, senza la quale il processo di guarigione è impossibile. Tuttavia, secondo tutti i canoni del trattamento moderno della sepsi, deve essere considerato come un processo patologico che deve essere combattuto. Questa collisione è ben compresa da tutti i principali specialisti in sepsi, quindi nel 2001 è stato fatto un tentativo di sviluppare un nuovo approccio al trattamento della sepsi, che in sostanza continua e sviluppa la teoria di R. Bon. Questo approccio è stato chiamato il "concetto PIRO" (risposta alla risposta alle infezioni da predisposizione PIRO). La lettera P denota predisposizione (fattori genetici sottostanti malattie croniche, ecc), e - infezione (tipo microrganismi, il processo di localizzazione e simili), P - risultato (processo di partenza) e O - risposta (carattere risposta dei vari sistemi organismo per l'infezione). Una tale interpretazione sembra molto promettente, ma la complessità, l'eterogeneità del processo e l'estrema ampiezza delle manifestazioni cliniche non hanno permesso di unificare e formalizzare queste caratteristiche fino ad oggi. Realizzando tutti i limiti dell'interpretazione proposta da R. Bon, è ampiamente utilizzata sulla base di due concetti.

Innanzitutto, indubbiamente, la sepsi grave è il risultato dell'interazione di microrganismi e di un macroorganismo, che ha provocato una violazione delle funzioni di uno o più dei principali sistemi di supporto vitale, che è riconosciuto da tutti gli scienziati coinvolti in questo problema.

In secondo luogo, la semplicità e la convenienza dell'approccio utilizzato nella diagnosi di sepsi grave (i criteri di una reazione infiammatoria sistemica, il processo infettivo, i criteri per la diagnosi dei disturbi d'organo) rendono possibile l'isolamento di gruppi più o meno omogenei di pazienti.

Questo approccio ha permesso fino ad oggi, sbarazzarsi di tali termini ambigui definiti "setticemia", "pyosepticemia", "hroniosepsis", "shock settico refrattario."

I risultati più importanti della applicazione pratica dell'approccio alla comprensione della sepsi, proposto da R. Bong, sia per ottenere dati obiettivo sull'epidemiologia sepsi, per la prima volta dimostrato che l'incidenza della sepsi grave supera l'incidenza di infarto miocardico e mortalità nella sepsi grave supera mortalità da infarto miocardico.

Non meno, e forse più importante, il risultato pratico dell'attuazione di questo approccio è stato lo sviluppo di metodi scientificamente basati sul trattamento della sepsi grave sulla base dei principi dell'epidemiologia clinica e della medicina basata sull'evidenza. La Dichiarazione di Barcellona, che ha oggettivamente determinato gli algoritmi di trattamento per i pazienti con sepsi grave, ha ampiamente contribuito a compensare numerose speculazioni sull'uso di vari metodi per il trattamento della sepsi. Quindi, in particolare, molti dei metodi proposti di immunocorrection, che sono estremamente usati nella pratica medica russa, non sono stati confermati. L'unico metodo che ha ricevuto una giustificazione teorica per l'immunocorrection in sepsi è il trattamento passivo immuno-sostituzione. Le prove cliniche condotte hanno rivelato

• dati incoerenti quando si utilizza IgG, che non ci consente di raccomandare g
• i suoi preparativi per questi scopi. L'unico che ha ricevuto la base delle prove
• metodo - l'uso di immunoglobuline arricchite, contenenti IgG, IgM, IgA.

L'uso di metodi di emorragia extracorporea (emodialisi o emofiltrazione continua), diffuso in Russia, è stato dimostrato solo nel trattamento dell'insufficienza renale acuta.

La Dichiarazione di Barcellona sulla riduzione della mortalità nella sepsi grave del 25% in 5 anni a seguito dell'introduzione di principi di trattamento basati sull'evidenza è incoraggiante. Gli sforzi degli specialisti dovrebbero mirare a migliorare l'efficacia del trattamento per questa categoria estremamente severa di pazienti. Oggi, questo è possibile se gli sforzi di scienziati di diverse specialità sono combinati sulla base delle decisioni della Conferenza di Conciliazione e della teoria della patogenesi della sepsi sviluppata sulla loro base. Tuttavia, ci sono ancora molti problemi irrisolti relativi alla diagnosi precoce e al monitoraggio della sepsi, la possibilità della sua predizione precoce ed efficace.

Come una delle tendenze importanti nello sviluppo di tendenze positive nel trattamento della sepsi grave, possiamo citare l'approccio immunofisiologico, focalizzato sull'interazione di mediatori geneticamente determinati di una risposta infiammatoria sistemica individuale.

Non è un equilibrio matematicamente verificato di proinfiammatori e citochine antinfiammatorie compensativi, e sulla cooperazione nel singolo processo di mediatori conduttrici stimolare inibitorio ligantnoe, adiuvante e talvolta l'azione determinante. Qui, forse, è opportuno ricordare il giudizio che abbiamo ricevuto dal secolo scorso che la vita è "una sinfonia eseguita dall'orchestra di mediatori strumentali". Ogni strumento ha la sua parte musicale nella partitura e insieme creano un suono polifonico sincrono. Poi nasce un miracolo, che combina l'inizio creativo del compositore, l'interpretazione creativa del direttore d'orchestra e la percezione individuale creativa dell'ascoltatore. La reazione infiammatoria sistemica è data alla parte culminante della "sinfonia della vita", la sua apoteosi. Forse questo paragona facilitare la comprensione immunophysiology individuale infiammazione infettiva sistemica, da un lato, e la patogenesi della sepsi - dall'altro.

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