Sepsi dei neonati

Modulo infezioni generalizzata Pyo-infiammatori provocati dalla microflora batterica patogena, patogenesi dei quali è associato ad una disfunzione del sistema immunitario (principalmente fagocitica) a sviluppo insufficiente della risposta infiammatoria sistemica (SVR) in risposta ad un focolaio settico primario - neonatali sepsi.

La reazione infiammatoria sistemica è una reazione immunocitologica biologica non specifica di un organismo in risposta all'azione di un fattore endogeno o esogeno dannoso. In caso di infezione, il CBP si verifica in risposta al fuoco purulento-infiammatorio primario. Per SVR caratteristica rapido aumento dei prodotti pro-infiammatori (principalmente) e antiinfiammatoria (in misura minore) citochine impropria azione danneggiare fattore che induce l'apoptosi e necrosi, provocando un effetto dannoso sul SVR organismo.

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Epidemiologia della sepsi neonatale

Nella letteratura interna non ci sono dati affidabili sull'incidenza dell'infezione tra i neonati, che è in gran parte dovuta alla mancanza di criteri diagnostici generalmente accettati per la diagnosi. Secondo dati stranieri, la frequenza di stati settici tra i neonati è dello 0,1-0,8%. Un contingente speciale di pazienti è costituito da bambini residenti in unità di terapia intensiva (ICU) e da neonati prematuri, tra cui l'incidenza media di questa malattia è del 14%.

Nella struttura della mortalità neonatale, lo stato settico è in media 4-5 per 1.000 nati vivi. Anche i tassi di mortalità da un'infezione del sangue sono abbastanza stabili e sono del 30-40%.

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Che cosa causa la sepsi dei neonati?

Lo stato settico è dovuto esclusivamente alla microflora condizionatamente patogena. In un certo numero di casi, ad esempio, nell'immunodeficienza di un neonato, un'infezione del sangue può essere parte integrante di un'infezione mista generalizzata-batterica virale, batterica-fungina, ecc.

La causa di questa malattia nei bambini può diventare più di 40 patogeni opportunisti, ma più spesso di infezione del sangue causata da streptococchi, stafilococchi, E. Coli, Klebsiella e altri batteri Gram-negativi e anaerobi.

La struttura eziologica della sepsi neonatale dipende dal momento dell'infezione del feto e del neonato.

Anticipata (congenita) condizione settica neonatale spesso causato da cocchi Gram-positivi S. Agalacticae appartenenti al gruppo B streptococchi Questo patogeno può essere una causa di intranalnogo prenatale e l'infezione del feto;

L'eziologia più probabile di sepsi neonatale precoce, a seconda del momento dell'infezione del feto e del neonato

Tempo di infezione	Patogeno probabile
Periodo prenatale	S. Agalacticae E. Coli (raramente)
Periodo intranatale	S. Agalacticae E. Coli S. Aureus
Periodo postnatale	S. Aureus et epidermidis E. Coli Klebsiella spp. S. Pyogenes

E. Coli e altri membri della famiglia dei bacilli gram-negativi intestinali causano significativamente meno infezione del feto.

La sepsi neonatale neonatale tardiva di solito si verifica a causa dell'infezione postnatale. I principali patogeni sono E. Coli, S. Aureus e Klebsiella pneumoniae; Gli streptococchi di gruppo B sono rari. Aumenta l'importanza degli streptococchi di gruppo A, degli pseudomonadi e degli enterococchi.

Nella struttura dei patogeni gram-negativi di questa malattia, pari a circa il 40%, durante gli ultimi 10 anni ci sono stati alcuni cambiamenti. Il ruolo di Pseudomonas spp. Klebsiella spp. E Enterobacter spp. Di norma, questi patogeni causano infezioni del sangue in pazienti ricoverati in terapia intensiva che sono in ventilazione artificiale di polmoni (IVL) e nutrizione parenterale, pazienti chirurgici.

L'eziologia della morbilità postnatale è significativamente influenzata dalla localizzazione del focus settico primario. Ad esempio, nella eziologia di tipo ombelicale di infezione del ruolo fondamentale svolto da stafilococchi ed E. Coli, e nell'eziologia della cutanea e rinokonyunktivalnogo condizioni settiche - stafilococchi e ß-emolitico di gruppo streptococco A. Lo spettro di patogeni di infezione infezioni nosocomiali dipende dalla porta di ingresso. Ad esempio, quando le condizioni di cateterizzazione settiche il ruolo predominante svolto da stafilococco o un'infezione generalizzata miste causate da stafilococco associazione con funghi del genere Candida. Con l'infezione dell'ospedale addominale, gli enterobatteri, gli anaerobi, sono spesso isolati.

Gli agenti causali più probabili della sepsi neonatale, a seconda della posizione del focus principale dell'infezione

Localizzazione del focus principale	I patogeni più probabili
Ferita ombelicale	S. Aureus ed E. Coli epidermidis
Luce	K. Pneumoniae S. Aureus et epidermidis Ps. Aeruginosa (con ventilazione meccanica) Acinetobacter spp. (con ventilazione meccanica)
Intestini	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Cavità addominale (dopo interventi chirurgici)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. Aeruginosa anaerobica
Pelle, area rinocongiuntivale	S. Epidermidis e aureus S. Pyogenes e viridans
Orofaringe e nasofaringe, orecchio medio	S. Epidermidis e aureus S. Pyogenes e viridans E. Coli
Tratto urinario	E. Coli e altre specie della famiglia Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Letto venoso (dopo l'applicazione del catetere endovenoso)	S. Aureus et epidermidis

L'eziologia delle infezioni generalizzate in pazienti immunocompromessi (tra cui un neonato profondamente immaturo) ha anche una serie di funzioni e dipende dalla natura di immunosoppressione (disfunzione del sistema immunitario acquisito, immunodeficienza secondaria, immunosoppressione farmaco, congenita, ereditaria o neutropenia acquisita, immunodeficienze primarie e HIV ). Non è sempre un'infezione che si sviluppa su tale sfondo, è proprio la sepsi dei neonati.

Patogenesi della sepsi neonatale

Il momento iniziale della malattia è la presenza di un focus purulento primario sullo sfondo del fallimento iniziale della protezione anti-infettiva. In questa situazione, la massiccia contaminazione microbica, che supera le possibilità di protezione antimicrobica, porta alla svolta dell'origine infettiva nel flusso sanguigno sistemico del paziente (batteriemia).

I più probabili agenti patogeni di infezioni generalizzate nell'immunodeficienza nei neonati

La natura dell'immunodeficienza	I patogeni più probabili
Disfunzioni immunitarie secondarie, inclusa la disfunzione nell'immaturità gestazionale	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. Pyogenes Funghi tipo di Candida
Immunosoppressione della droga	Citomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Funghi del genere Aspergillus e Candida
Neutropenia	S. Aureus E. Coli Funghi del genere Candida
SPID	Microflora opportunistica (funghi, micobatteri, citomegalovirus, ecc.)
Immunodeficienze primarie	Enterobacterioceae spp. S. Aureus et epidermidis streptococchi emolitici del gruppo A

Batteriemia e antigenemia toxemia scatenano una cascata di sistemi di protezione del corpo - SVR, e attiva i mediatori del sistema immunitario, proteine di fase acuta dell'infiammazione, coagulazione del sangue e sistema kallekriinovuyu-chinina sistema anticoagulante, il sistema del complemento etc. La risposta sistemica dell'organismo a figlio infezione rompere nel sangue un ruolo importante è svolto dai granulociti neutrofili, determinare l'adeguatezza del funzionamento di altre cellule e sistemi del corpo. Granulociti neutrofili possiedono un elevato potenziale effettrici e quasi istantaneamente reagiscono alle variazioni dei tessuti e le cellule del corpo, in grado di cambiare rapidamente il metabolismo in risposta a qualsiasi stimolo, fino allo sviluppo di "burst respiratorio" e secretoria degranulazione con il rilascio di enzimi battericide, generando radicali tossici. Queste cellule sintetizzano non solo i mediatori dell'infiammazione, i componenti dei sistemi di coagulazione e di fibrinolisi, ma anche le sostanze biologicamente attive che stimolano la crescita cellulare. I granulociti neutrofili sono in grado di interagire con i sistemi umorali infiammatori a cascata del corpo. Il grado di attività battericida e citotossicità dipende anche in larga misura dall'attività dei granulociti neutrofili. I peptidi cationici di queste cellule ("antibiotici peptidici", defensine) hanno attività battericida, fungicida e antivirale.

Oltre a quanto sopra, i neutrofili svolgono il ruolo di fagociti. L'importanza della fagocitosi effettuata dai neutrofili e macrofagi differiscono significativamente - il vero fagocitosi viene eseguita macrofagi. Neutrofili fagocitosi, anche se è più intensa di quella delle cellule mononucleate, causati da altri processi biochimici, perché il compito che hanno è differente. La funzione principale dei neutrofili è l'inizio di una reazione infiammatoria. Le sostanze biologicamente attive secrete dai granulociti neutrofili hanno un orientamento pro-infiammatorio; tra i quali distinguono citochine con attività di infiammazione acuta (IL-8, IL-1, fattore di necrosi tumorale, granulociti e macrofagi colony-stimulating factor, e granulociti fattore stimolante le colonie) e coinvolto nella regolazione infiammazione cronica (IL-6, gamma-interferone, fattore di crescita trasformante crescita). Neutrofili sintetizzano una vasta gamma di molecole adesive superficiali con cui interagiscono con le cellule endoteliali vascolari del sistema immunitario, tessuti e organi. Come risultato, l'adesione dei neutrofili stessi cambiare la sensibilità di citochine e altri mediatori, che consente loro di rispondere adeguatamente ai cambiamenti di tessuti e organi. La citotossicità dei neutrofili significativamente superiore a quello delle cellule killer linfoidi (linfociti T) e le cellule natural killer (NK). Fattori citotossicità neutrofili finalizzato alla struttura nucleare delle cellule bersaglio, gli elementi strutturali del sistema genetico del genoma dell'oggetto distruzione assorbita utilizzando i fattori che inducono apoptosi (FIA). Le cellule che subiscono l'apoptosi diventano oggetti di fagocitosi e si degradano rapidamente.

I neutrofili sono attivamente fagocitano microrganismi, non preoccuparsi della verità della loro digestione, emettono quantità significative di spazio extracellulare della FIA, il più rapidamente possibile per danneggiare l'apparato genetico degli agenti patogeni. L'effetto di neutrofili granuli rilasciare i contenuti sull'infiammazione enorme. Granuli neutrofili contenuto induce l'aggregazione piastrinica, produzione di istamina, serotonina, proteasi, derivati dell'acido arachidonico, attivatori, coagulazione del sangue, complementare, sistema chinina-kallekreinovoy, ecc .. Neutrofili FIA distruttivi per qualsiasi cellula perché causa la distruzione di complessi nucleoproteina genoma.

Pertanto, nelle condizioni del processo infettivo, i neutrofili iniziano il CBP, partecipano alla presentazione dell'antigene del patogeno per attivare una specifica risposta immunitaria dell'organismo. Con un'eccessiva attivazione dei neutrofili, il loro effetto citotossico non si limita alle cellule estranee, rendendosi conto in relazione alle proprie cellule e ai tessuti corporei.

L'eccesso di SVR è alla base dell'iperattivazione del sistema ipotalamico-pituitario-surrenale, che normalmente fornisce una risposta adeguata del corpo allo stress. L'attivazione di questo sistema porta al rilascio di ACTH e ad un aumento del contenuto di cortisolo nel sangue. Eccessiva attivazione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene nello shock settico, il decorso fulminante della malattia porta a una risposta inadeguata al rilascio di ACTH. Insieme a questo, l'attività funzionale della tiroide è significativamente ridotta, che è associata ad un rallentamento del metabolismo ossidativo, che limita le capacità adattive del corpo del neonato. In uno stato settico grave (decorso fulminante, shock settico) in un numero di pazienti, il contenuto dell'ormone somatotropo (STH) diminuisce. Basso contenuto di STH in condizioni di ipercortisolamia basale promuove il rapido sviluppo dei processi necrotici (STG inibisce il processo infiammatorio).

Un'altra manifestazione di SVR inadeguata è l'attivazione incontrollata del sistema ematico coagulativo, in condizioni di crescente depressione della fibrinolisi, che porta inevitabilmente alla trombocitopatia e alla coagulopatia del consumo.

Così, SVR indotta da eccessiva attivazione dei neutrofili del sangue periferico, l'attivazione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene e il sistema emostatico, è alla base della formazione di insufficienza multi-organo, che porta a disturbi di omeostasi profondi, talvolta è incompatibile con la vita.

Per le cellule mononucleate, i neutrofili sono cellule ausiliarie. Il ruolo principale dei monociti e dei macrofagi è la vera fagocitosi con un'attenta digestione delle particelle dilatate dai neutrofili delle cellule bersaglio, dei neutrofili stessi e dei dendriti cellulari infiammatori. La fagocitosi, effettuata dai macrofagi, favorisce il soffocamento dell'infiammazione e la guarigione dei tessuti danneggiati.

La formazione di una risposta mediatica a un'infezione batterica alla base della sindrome di CBP è un processo geneticamente controllato in cui partecipano i recettori cellulari che riconoscono varie strutture di origine microbica e inducono l'espressione di fattori di resistenza non specifica.

La Sindrome CBP è alla base della disfunzione degli organi progressivi, raggiungendo in alcuni casi il grado di insufficienza d'organo. Per la patogenesi dello stato settico, il rapido sviluppo dell'insufficienza poliorganica e dei disturbi omeostatici profondi sono caratteristici. Uno dei segni di omeostasi alterata nel infezione del sangue - grave proliferazione di microflora patogena, che crea i presupposti per la nascita di nuovi focolai infettivi e più infettivo traslocazione nella circolazione sistemica. Concetto attualmente popolare per cui disturbi omeostasi riportate esposizione a endotossina sangue o lipopolisaccaride complesso endotossine di batteri gram-negativi, rapidamente colonizzando sezioni superiori del piccolo intestino in un'ipossia tissutale. Endotossina aumenta significativamente SVR, provoca disturbi di omeostasi, ipotensione refrattari al trattamento. L'ingresso di antigeni nel flusso sanguigno porta alla disorganizzazione del CBP - il caos del mediatore. Antigenica sovraccarico - la causa della grave immunosoppressione in una batteriemia e microcircolazione compromessa, promuove la formazione di foci metastatici di purulenta sostenere SVR toksinemiyu e antigenemia. La rottura di SVR è la base per lo sviluppo di shock settico.

Sintomi di sepsi neonatale

Sintomi di sepsi neonatale, indipendentemente dalla forma (o setticemia pyosepticemia) caratterizzati gravità condizione generale del neonato. Violazione Espressa di termoregolazione (in neonati a termine mature Morfofunktcionalnyj - febbre, prematuri, bambini sottopeso, gravati con sfondo premorbosa - ipotermia progressiva), lo stato funzionale compromissione del sistema nervoso centrale (depressione progressiva). Caratterizzato da un'ombra di pelle sporca-pallida o grigiastro con ittero ed emorragie, aree di sclera. La marmorizzazione della pelle è espressa, l'acrocianosi è possibile. C'è presto e l'ittero si accumula rapidamente. Spesso sviluppa una sindrome da edema comune. Una tendenza al sanguinamento spontaneo è caratteristica. Le caratteristiche facciali sono spesso indicate.

Insufficienza respiratoria si sviluppa senza cambiamenti infiammatori sul roentgenogram, il danno cardiaco si verifica spesso come un tipo di cardiopatia tossica, accompagnata dallo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta. Caratterizzata da un aumento della milza e le dimensioni del fegato, gonfiore, espresso rete venosa sulla parete addominale anteriore, rigurgito spesso osservato, vomito e anoressia, disfunzioni del tratto gastrointestinale fino enteroparesis. In genere, la mancanza di aumento di peso, la formazione di ipotrofia.

Per i neonati prematuri in genere subacuta questa malattia come disturbi della sindrome respiratoria (dispnea con periodi bradipnea o apnea), bradicardia riflessa disturbi succhiare, tendenza a ipotermia. I suddetti sintomi di sepsi neonatale riflettono diversi gradi di sviluppo di insufficienza multiorgano. Le sindromi più tipiche di insufficienza multiorgano nelle infezioni del sangue, così come i cambiamenti che sono tipici per loro, trovati in metodi di indagine strumentale e di laboratorio, sono mostrati nella tabella.

Focola settica primaria

Com'è stato annotato sopra, studiando il quadro clinico della malattia con sepsi tardi di neonati, in la maggior parte casi è possibile scoprire un fuoco settico primario.

Dopo l'introduzione del trattamento chirurgico primario del cordone ombelicale, l'incidenza di onfalite è diminuita; Attualmente, queste malattie si verificano in non più di un terzo dei casi. In questo contesto, l'incidenza di stati settici polmonari (fino al 20-25%) e intestinali (non meno del 20%) è aumentata in modo significativo. Altre localizzazioni del focus primario sono molto meno comuni e non superano il 2-6%. In alcuni casi, il cancello d'ingresso dell'infezione non può essere stabilito. Ciò è particolarmente vero per i bambini con una piccola età gestazionale, in cui i processi di alterazione sono scarsamente espressi.

Criteri clinici e di laboratorio di insufficienza d'organo in stato settico (Balk R. Et al., 2001, in modifica)

Localizzazione di lesioni	Criteri clinici	Indicatori di laboratorio
Sistema respiratorio	Tachipnea, ortopnea, cianosi, IVL con o senza pressione di fine espirazione positiva (PEP)	PaO2 <70 mmHg. SaO2 <90%. Cambiamenti nello stato acido-base
Reni	Oliguria, anuria, sindrome da edema	Aumento dei livelli di creatinina e urea
Il fegato	Aumento delle dimensioni del fegato, ittero	Iperbilirubinemia (nei neonati a causa di un aumento della frazione indiretta). Aumento di ACT, ALT, LDH. Mr. Ipoproteinemiya
Cardio vascolare sistema	Tachicardia, ipotensione, espansione dei confini cardiaci, tendenza alla bradicardia, necessità di supporto emodinamico	Cambiamento della pressione venosa centrale, pressione del cuneo dell'arteria polmonare. Riduzione della frazione di eiezione. Diminuzione della gittata cardiaca
Sistema emostatico	Sanguinamento, necrosi	Trombocitopenia. Estensione del tempo di protrombina o APTT. Segni della sindrome DIC
Gastro intestinale del tratto	Paresi intestinale, vomito, rigurgito, alterazione delle feci, impossibilità di nutrizione enterale	Disʙioz
Sistema endocrino	Insufficienza surrenalica, ipotiroidismo della ghiandola tiroidea	Riduzione del cortisolo. Riduzione del contenuto di triiodotironina e tiroxina a una concentrazione normale di ormone stimolante la tiroide
Il sistema immunitario	Splenomegalia, involuzione accidentale del timo, infezione nosocomiale	Leucocitosi, leucopenia, linfopenia. L'indice dei neutrofili (NI)> 0,3. Aumentare il contenuto di proteina C-reattiva. Violazione del rapporto tra sottopopolazioni di linfociti. Violazione della funzione digestiva dei fagociti. Disimmunoglobulinemiya
Sistema nervoso	Inibizione o eccitazione delle funzioni del SNC, convulsioni	Aumento del livello di proteine nel liquido cerebrospinale con citosi normale. Aumento della pressione CSF

Setticemia

La setticemia è caratterizzata clinicamente dallo sviluppo di tossicosi e insufficienza multiorgano sullo sfondo del focolaio infiammatorio purulento primario. Per la setticemia precoce congenita è caratterizzata dalla presenza di sintomi isolati di tossicosi infettiva e insufficienza d'organo in assenza di una focalizzazione purulenta primaria.

Pyosepticemia

Pyosepticemia caratterizzato dallo sviluppo di uno o più centri di definire caratteristiche cliniche e decorso della malattia. Tra le foci metastatici di sepsi meningite neonatale occupa il primo posto (oltre la metà dei casi), il secondo e il terzo - osteomielite e polmonite ascesso. Altri focolai di localizzazione piemicheskih (reni e fegato ascessi, artrite settica, mediastinite, panoftalmite, flemmone dello stomaco parete, intestino e altri.) Sono molto meno comuni, insieme che costituiscono più del 10% di tutti i casi di sepsi neonatale.

Shock settico

Lo shock settico, secondo vari autori, è osservato nel 10-15% della sepsi neonatale, con la stessa frequenza con setticemia e setticopoiemia. Nell'80-85% dei casi, lo shock settico si sviluppa quando lo stato settico è causato da bacilli gram-negativi. L'eziologia di Kokkov della malattia porta meno spesso allo sviluppo di shock. L'eccezione è rappresentata dallo streptococco di gruppo B e dagli enterococchi (70-80%). La mortalità nello sviluppo di shock settico è superiore al 40%.

Il quadro clinico di shock settico nei bambini è caratterizzata da aumento rapido e talvolta catastrofiche nella gravità della condizione progredisce ipotermia, pelle pallida, depressione riflessi incondizionati, tachicardia e bradicardia, aumentando la mancanza di respiro senza modifiche infiltrativi ai raggi X dei polmoni, sanguinamento dal sito di iniezione, rash petecchiale o sanguinamento con membrane mucose, pastovnost o gonfiore dei tessuti. Possibile effetto escoxic sullo sfondo di gonfiore di tessuti e organi, in particolare parenchimale.

Il segno più caratteristico è la crescente ipotensione arteriosa, refrattaria all'introduzione di adrenomimetici. Lo shock è anche caratterizzato dallo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata (DVS) con trombocitopenia e coagulopatia da consumo, depressione della fibrinolisi. Insieme all'emorragia, si forma rapidamente necrosi multipla, comprese le pareti dell'intestino tenue, parti corticali dei reni, del miocardio, del cervello e di altri organi, che determina la gravità delle condizioni del paziente.

Lo shock è accompagnato da una grave disfunzione ormonale sotto forma di ipercortisolemia, una diminuzione della concentrazione di ormoni tiroidei, ormoni della crescita della ghiandola pituitaria, iperinsulinici e stimolanti della tiroide. Con shock, ci sono violazioni pronunciate di quasi tutti i meccanismi a cascata della regolazione dell'omeostasi, compresa la risposta sistemica del mediatore dell'organismo, acquisendo il carattere di "caos mediatore".

Il corso e il risultato della sepsi neonatale

La sepsi dei neonati è attribuita alle malattie infettive acicliche; senza trattamento o con terapia inadeguata, la condizione porta quasi sempre alla morte.

Lo sviluppo di shock settico all'inizio della malattia può portare a uno stato settico fulmineo con un deterioramento catastrofico della condizione, insufficienza multiorgano e sintomi della sindrome DIC. Il risultato letale si verifica entro 3-5 giorni dalla malattia. La sepsi dei neonati si verifica rapidamente in circa il 15% dei casi, tra i pazienti chirurgici e con l'infezione del sangue in ospedale la frequenza di sviluppo di questa forma raggiunge il 20-25%.

Nella formula di sangue durante la malattia fulminante spiccata tendenza ad leucopenia, uno spostamento a sinistra leucociti, indice di aumento dei neutrofili (NI), linfopenia assoluta, e trombocitopenia, aneozinofiliya, monocitosi. Le modifiche elencate sono tipiche per SVR pesante.

Se all'inizio della malattia non vi è uno shock settico o è stato arrestato, c'è un decorso acuto della malattia, la cui durata è fino a 8 settimane. Questa variante del decorso di questa malattia è osservata nell'80% dei casi. L'esito letale può verificarsi alla 3-4a settimana della malattia da grave insufficienza multiorgano, incompatibile con la vita.

Il periodo di manifestazione acuta dell'infezione fino a 14 giorni, poi viene periodo riparativo per il quale l'estinzione sintomi caratteristici di tossicosi, graduale ripristino della attività funzionale dei singoli organi e sistemi di igienizzazione di foci metastatici. Splenomegalia conservati, pallore, labilità del sistema nervoso centrale e autonomo, pelle gozzo e le mucose, sottopeso finché grado ipotrofia I-III.

Durante questo periodo, caratterizzato da una diminuzione della resistenza del corpo, vi è un alto rischio di superinfezione di eziologia batterica, fungina o virale. Spesso, la fonte di superinfezione - la rapida proliferazione della microflora degli intestini del bambino; e possibilmente infezione nosocomiale.

Immagine ematologica nel periodo acuto dello stato settico: marcata leucocitosi (meno frequente - indici normali o leucopenia), spostamento della formula dei leucociti a sinistra, aumento di HI. Possibile trombocitopenia, eosinopenia, linfopenia, tendenza alla monocitosi.

Nel periodo di riparazione si sviluppa anemia di natura redistributiva, lieve monocitosi. Neutrofilia in un terzo dei casi è sostituita da neutropenia. La tendenza all'eosinofilia è caratteristica. Nel sangue periferico si possono rilevare basofili e plasmacellule.

Classificazione della sepsi neonatale

La classificazione clinica generalmente accettata di sepsi neonatale non è attualmente disponibile. L'ultima classificazione clinica di questa malattia in Russia è stata pubblicata più di 15 anni fa e non soddisfa i requisiti moderni. Nella revisione X della classificazione internazionale delle malattie (ICD-10), che definisce il codice diagnostico per le statistiche, è stata identificata la "sepsi batterica del neonato", codice P36.

In contrasto con la classificazione codificante, quando si compila una classificazione clinica della malattia, è necessario tenere conto del tempo e delle condizioni del verificarsi di un'infezione del sangue - sviluppata prima della nascita del bambino, dopo la nascita; localizzazione delle porte d'ingresso e / o fuoco settico primario, caratteristiche cliniche della malattia. Questi parametri caratterizzano lo spettro eziologico della malattia, l'estensione e la natura delle misure terapeutiche, preventive e antiepidemiche. Sono questi parametri che sono utili nella classificazione della sepsi neonatale.

Per tempo di sviluppo:

• prima neonatale;
• tardi neonatale.

Per localizzazione del cancello d'ingresso (fuoco settico primario):

• ombelico;
• polmonare;
• la pelle;
• rinofaringealny;
• rinokonyunktivalny;
• otogenny;
• urogennыy;
• abdominalьnый;
• catetere;
• un'altra. 

Secondo la forma clinica:

• setticemia; pyosepticemia.

Dalla presenza di sintomi di insufficienza multiorgano:

• shock settico;
• insufficienza polmonare acuta;
• insufficienza cardiaca acuta;
• insufficienza renale acuta;
• ostruzione intestinale acuta;
• insufficienza surrenalica acuta;
• edema del cervello;
• disfunzione immunitaria secondaria;

DIC.

Quando l'infezione fetale prenatale e durante il parto con la manifestazione clinica della malattia nei primi 6 giorni di vita il bambino a parlare di sepsi neonatale precoce. Le sue caratteristiche: l'infezione intrauterina, l'assenza di una focalizzazione infettiva primaria e la predominanza della forma clinica senza foci metastatici piemici (setticemia).

Nella manifestazione clinica della sepsi neonatale al 6 ° -7 ° giorno di vita e in seguito è consuetudine parlare dello stato settico neonatale tardivo. La sua caratteristica è l'infezione postnatale. In questo caso, l'obiettivo principale dell'infezione è solitamente presente e la malattia in due terzi dei casi si presenta sotto forma di setticopoiemia.

La classificazione clinica sopra della condizione di sepsi neonatale è strettamente legata con lo spettro dei più probabili agenti patogeni, la cui conoscenza è essenziale per una scelta razionale della terapia antibiotica primario. Lo spettro di possibili patogeni varia a seconda della posizione delle porte d'ingresso dell'infezione e pertanto questo parametro deve essere indicato nella diagnosi clinica di un'infezione del sangue. La localizzazione del cancello d'ingresso ha un certo significato epidemiologico ed è importante per lo sviluppo di misure antiepidemiche e preventive. Esistono tipi di infezione ombelicale, cutanea, otogena, rinofaringea, urogenitale, catetere, polmonare, addominale e altri meno comuni.

La setticemia è una forma clinica della malattia, caratterizzata dalla presenza di microbi e / o delle loro tossine nel flusso sanguigno sullo sfondo di gravi sintomi di tossicosi infettiva, ma senza formazione di focolai piemici. Morfologicamente e istologicamente, è possibile rilevare i segni di coinvolgimento microbico e mielosi degli organi parenchimali.

La setticopaemia è una forma clinica di infezione del sangue caratterizzata dalla presenza di uno o più focolai piemici, metastatici, infiammatori purulenti. Criterio septikopieemii - lo stesso tipo di agente patogeno, isolato dai fuochi dell'infiammazione e del sangue del paziente.

La sindrome di insufficienza d'organo determina la gravità e l'esito della malattia, che richiede un certo trattamento, e quindi è anche consigliabile isolarli in una diagnosi clinica. Tra questi, a causa della gravità della prognosi, un'attenzione speciale merita un complesso sintomatico di shock settico (tossico-infettivo).

Per shock settico si intende lo sviluppo di ipotensione arteriosa progressiva, non associata a ipovolemia, in condizioni di una malattia infettiva. Nonostante il nome, lo shock settico non è considerato un fattore predittivo di un'infezione del sangue - la condizione può verificarsi in altre gravi malattie infettive (peritonite, meningite, polmonite, enterocolite).

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Diagnosi di sepsi neonatale

La diagnosi di sepsi neonatale si compone di diverse fasi. Prima di tutto, è necessario stabilire o presumere una diagnosi dello stato settico. Il secondo stadio è la diagnosi eziologica della malattia. Il terzo stadio è la valutazione delle violazioni di organi e sistemi, cambiamenti nell'omeostasi.

Il primo livello di diagnosi è il più difficile: nonostante lo studio a lungo termine di un'infezione del sangue, nella pratica pediatrica non esistono ancora criteri diagnostici clinici e di laboratorio generalmente accettati che soddisfino i requisiti della medicina basata sull'evidenza. Uno dei motivi di ciò è che il paziente non ha un obiettivo infettivo primario; si trova nel corpo della madre o nella placenta. Inoltre, pronunciate segni SVR bambini hanno in molte malattie infettive gravi (sindrome da distress respiratorio, aminoaciduria ereditaria, etc.), e infettiva (enterocolite necrotizzante appena nati, ascessi, meningite, ecc) della natura.

Sulla base dell'attuale comprensione della diagnosi di questa malattia, la malattia deve essere assunta nel neonato per i primi 6 giorni di vita in presenza di tossicosi infettiva grave e segni di CBP:

• febbre prolungata (più di 3 giorni) (> 37,5 ° С) o ipotermia progressiva (<36,2 ° С);
• Iperleucocitosi nei primi 1-2 giorni di vita> 30x10 ⁹, a 3-6 giorni di vita -> 20x10 ⁹, in bambini di età superiore a 7 giorni di vita -> 15x10 ⁹ / L o leucopenia <4x10 ⁹ / l NO> 0,2 -0.3, trombocitopenia <100х10 ⁹ / l;
• aumento del contenuto di proteina C-reattiva nel siero superiore a 6 mg / l;
• aumento del contenuto di procalcitonina nel siero di sangue superiore a 2 ng / ml;
• un aumento del contenuto di IL-8 nel siero di oltre 100 pg / ml.

La presenza di almeno tre dei segni sopra elencati è una buona ragione per ipotizzare una diagnosi di infezione del sangue e l'immediata nomina di terapia antibatterica empirica e le necessarie misure terapeutiche.

Nei neonati di età superiore ai 6 giorni, la diagnosi di una condizione settica deve essere assunta in presenza di un focolaio infettivo primario (associato all'ambiente) e di almeno tre dei segni elencati di CBP. Dato che la diagnosi di una infezione del sangue fino ad oggi ha uno stato clinico, è consigliabile, entro un periodo di 5-7 giorni, confermarla o rifiutarla retroattivamente. L'assenza di un legame tra i sintomi clinici della SVP e l'infezione parla contro la diagnosi di "setticemia neonatale" e richiede un'ulteriore ricerca diagnostica.

La diagnosi di una condizione settica viene stabilita con sicurezza in presenza di un focolaio infiammatorio primario o di focolai purulenti metastatici con un eccitatore, anch'esso isolato dal sangue, a condizione che vi siano almeno tre segni di CBP.

La batteriemia non è considerata un segno diagnostico della malattia; questa condizione può essere osservata con qualsiasi malattia infettiva di natura batterica. L'instaurazione della batteriemia è importante per determinare l'eziologia e la logica per un trattamento antibatterico razionale (la seconda fase della diagnosi). Insieme allo studio dell'emocultura, la diagnosi eziologica della sepsi neonatale include uno studio microbiologico dei focolai primari e metastatici.

Esame microbiologico dei loci in contatto con l'ambiente (congiuntiva, mucosa della cavità nasale e la bocca, pelle, urina, feci) e non coinvolto nel primario focolaio infiammatorio suppurativa, non può essere utilizzato per stabilire una diagnosi eziologica delle condizioni settiche. Allo stesso tempo l'esame microbiologico di questi mezzi è indicata per valutare la portata e la natura di disbiosi - un permanente infezioni satelliti sangue a causa della diminuzione corpo immunologica reattività del paziente (la terza fase della diagnosi). Sopra sono le caratteristiche cliniche, di laboratorio e strumentali principali di fallimento di organo multiplo, accompagnando la sepsi di neonati e determinando il suo risultato. Il monitoraggio di questi indicatori è necessario per l'organizzazione di un trattamento adeguato dei pazienti.

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Diagnosi differenziale di sepsi neonatale

Diagnosi differenziale di sepsi neonatale è necessaria con malattie pesanti localizzate suppurativa infiammatorie (purulenta peritonite, mediastinite suppurativa, purulenta e necrotizzante polmonite, meningite purulenta, ascesso osteomielite ematogena, neonatale enterocolite necrotizzante), si verificano anche con caratteristiche CBP. Al contrario, la malattia, la malattia è caratterizzata tale stretta relazione tra la presenza di purulenta fuoco SVR e caratteristiche distinte, e queste caratteristiche cupping poco dopo riaggiustamento focolare. Tuttavia, le principali direzioni di trattamento e i principi della terapia antibiotica per le infezioni del sangue e le gravi malattie infiammatorie purulente di natura batterica sono identiche.

Neonati sepsi devono essere differenziate dalle generalizzate (biologiche) forme di infezioni batteriche causate da agenti patogeni (salmonelloznaya pyosepticemia e setticemia, tubercolosi disseminata, ecc). La corretta diagnosi di queste malattie determina la natura e la portata delle misure antiepidemiche, la nomina di una terapia antibiotica specifica. La base della diagnosi differenziale è l'anamnesi epidemiologica e i dati dell'esame batteriologico e sierologico dei materiali prelevati dal paziente.

Quando la diagnosi differenziale di questa malattia e forme generalizzate congenite di infezioni virali (citomegalovirus, herpes, enterovirus, ecc) conferma quest'ultima risulta immunocorrecting e terapia antivirale specifica, limitando l'uso di antibiotici. A tale scopo, uno studio immunocitologico viene condotto mediante il metodo della reazione a catena della polimerasi (PCR) di sangue, liquori e urine, test sierologici.

Sepsi del neonato dovrebbe essere differenziato da micosi generalizzate, in particolare Candida, molto meno - con aspergillosi, per giustificare la nomina di antimicotici, restrizione o la cancellazione di antibiotici e perfezionare le tattiche trattamento immunocorrective. La diagnosi differenziale si basa sui risultati di studi microscopici e micologici (semina su ambiente Saburou) di sangue, liquore e focolai piemici separati.

Nei neonati, la sepsi deve essere differenziata con una patologia ereditaria del metabolismo degli aminoacidi, accompagnata da tutti i segni di CBP, ma che non richiede terapia antibiotica. Quando difetti genetici del metabolismo degli aminoacidi è rapido deterioramento del neonato subito dopo la nascita, la dispnea progressiva, la malattia di cuore polmonare, depressione del sistema nervoso centrale, ipotermia, leucopenia, trombocitopenia, anemia. Una caratteristica distintiva dello scambio degli aminoacidi - persistente acidosi metabolica intensa, è possibile la comparsa di un odore pronunciato dal paziente. Non è esclusa la batteriemia, che mostra una grave disbiosi e una diminuzione della resistenza del corpo. Il metodo principale di diagnosi differenziale è un esame del sangue biochimico (rilevazione di acidemia patologica) in combinazione con acidosi metabolica non curabile.

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Trattamento della sepsi neonatale

Il trattamento della sepsi neonatale dovrebbe includere le seguenti attività concorrenti:

1. terapia eziologica - influenza sull'agente causativo della malattia, compreso il trattamento locale mirato al risanamento dei focolai primari e metastatici, trattamento antibatterico sistemico e correzione dei disturbi della biocenosi della pelle e delle mucose;
2. terapia patogenetica: l'impatto sul corpo del paziente, incluso il trattamento volto a correggere le violazioni dell'omeostasi, incluse le reazioni immunitarie.

Trattamento eziologico della sepsi neonatale

Il trattamento antibatterico è il metodo cardinale del trattamento eziologico dello stato settico. Se vi è il sospetto di sepsi di neonati, nella stragrande maggioranza dei casi, gli antibiotici sono prescritti empiricamente, sulla base dell'assunzione dello spettro più probabile di possibili agenti causali di infezione in questo paziente.

Disposizioni generali per la selezione della terapia antibatterica:

1. La scelta dei farmaci all'inizio del trattamento (fino a chiarire l'eziologia della malattia) viene effettuata in base al tempo di insorgenza (congenita, post-natale), le condizioni di occorrenza (acquisita in comunità, ospedale - in un reparto terapeutico o chirurgico, terapia intensiva), sede del focolaio settico primario.
2. I farmaci di scelta nella terapia empirica sono considerati antibiotici sotto forma di una combinazione di farmaci antibatterici con un tipo di azione battericida, attivi contro potenziali agenti causali di questa malattia (principio di de-escalation). Quando si chiarisce la natura della microflora, la sua sensibilità, il trattamento antibatterico viene corretto cambiando il farmaco, passando alla monoterapia o ai preparati di uno spettro ristretto di azione.
3. Quando si scelgono gli antibiotici, si dovrebbe dare la preferenza ai farmaci sistemici che penetrano le barriere biologiche del corpo e creano una concentrazione terapeutica sufficiente nel liquido cerebrospinale, nella sostanza cerebrale e in altri tessuti (ossei, polmonari, ecc.).
4. In tutti i casi, è consigliabile prescrivere gli antibiotici meno tossici, data la natura del danno d'organo, evitando un forte aumento della concentrazione di endotossina nel sangue, che riduce il rischio di shock.
5. Preparazioni preferite con possibilità di somministrazione endovenosa.

Il programma di trattamento antibatterico empirico della sepsi neonatale

Caratteristiche dello stato settico	Droghe di scelta	Droghe alternative
Presto	Ampicillina + aminoglikozidı	Cefalosporine di terza generazione + aminoglicosidi
Ombelicale	Aminopenicilline o oxacillina + aminoglicosidi. Cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone, cefotaxime) + aminoglicosidi	Karbapenemы. Glikopeptidы. Linezolid
Cutaneo, rinofaringeo	Aminopenicilline + aminoglicosidi. Cefalosporine di seconda generazione + aminoglicosidi	Glikopeptidы. Linezolid
Rinofaringeo, otogena	Cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone, cefotaxime) + aminoglicosidi	Glikopeptidы. Linezolid
Intestinale	Generazioni di cefalosporine III e IV + aminoglicosidi. Aminopenicilline protette da inibitori + aminoglicosidi	Carbapenemi. aminoglicosidi
Urogennыy	Generazioni di cefalosporine III e IV. Aminoglicosidi	Carbapenemi
Iatrogena addominale	Cefalosporine di terza generazione (ceftazidima, cefoperazone / sulbactam) + aminoglicosidi. Acidi carbossilici protetti dagli inibitori + aminoglicosidi	Karʙapenemы. Metronidazol
Contro la neutropenia	Cefalosporine di terza generazione + aminoglicosidi. glicopeptidi	Karbapenemы. Glikopeptidы
Sullo sfondo dell'immunosoppressione indotta da farmaci	Generazione di cefalosporine III o IV + aminoglicosidi. Glicopeptidi	Carbapenemi. Linezolid. Carbossipeptidinici protette da inibitori
Cateterismo iatrogeno, polmonare (associato ad IVL)	Cefalosporine di terza generazione con effetto antisignogeno + aminoglicosidi. Acidi carbossilici protetti dagli inibitori + aminoglicosidi. Glicopeptidi + aminoglicosamide. Cefalosporine di terza generazione (ceftazidima, cefoperazone / sulbactam) + aminoglicosidi. Acidi carbossilici protetti dagli inibitori + aminoglicosidi	Karʙapenemы. Linezolid. Glikopeptidы. Metronidazol. Linkozamidы

Ad oggi, non esiste un farmaco antimicrobico universale, una combinazione di farmaci o un regime terapeutico, con la stessa efficacia che cura ogni neonato. Esistono solo schemi raccomandati per la selezione di farmaci antibatterici. La scelta razionale dei farmaci in ciascun caso dipende dalle caratteristiche individuali del paziente, dai dati regionali sui patogeni più probabili, dalla loro sensibilità agli antibiotici.

L'osservazione di un bambino malato durante il periodo di trattamento antibatterico include i seguenti parametri:

• Valutazione dell'efficacia complessiva della terapia antibiotica;
• valutazione dell'efficacia del sanamento dei foci primari e metastatici, la ricerca di focolai purulenti emergenti;
• controllo dell'effetto della terapia antibiotica sulla biocenosi dei loci più importanti del corpo e della sua correzione;
• controllo di possibili effetti tossici e indesiderati, loro prevenzione e trattamento.

La terapia antibatterica è considerata efficace, rispetto alla quale si verifica la stabilizzazione o il miglioramento delle condizioni del paziente entro 48 ore.

Viene considerato un trattamento inefficace, in considerazione del quale entro 48 ore si verifica un aumento della gravità della condizione e dell'insufficienza d'organo; L'inefficienza della terapia è la base per passare a un regime di trattamento alternativo.

Nella sepsi dei neonati causata da una microflora gram-negativa, un'efficace terapia antibiotica può essere la causa del peggioramento delle condizioni del paziente a causa del rilascio di endotossina dai batteri morenti. A questo proposito, quando si sceglie antibiotici dovrebbero essere preferiti i farmaci che non causano un apporto significativo di endotossina nel sangue. Il trattamento antibatterico viene eseguito sullo sfondo di un'adeguata disintossicazione, inclusa la terapia per infusione e l'immunoglobulina per via endovenosa, arricchita (pentaglobina).

La durata della terapia antibatterica di successo è di almeno 3-4 settimane ad eccezione degli aminoglicosidi, la durata del trattamento che non deve superare i 10 giorni. Il corso del trattamento con lo stesso farmaco con la sua efficacia sufficiente può raggiungere 3 settimane.

La ragione per la cancellazione di farmaci antibatterici deve essere considerato primario e risanamento foci piemicheskih, l'assenza di nuove lesioni metastatiche, trattamento dei sintomi acuti SVR resistente peso guadagno di normalizzazione periferico leucociti e sangue piastrine.

Ripristino completo delle funzioni di organi e sistemi, la scomparsa di pallore, splenomegalia e anemia si verifica molto più tardi (non prima di 4-6 settimane dall'inizio del trattamento). Questi sintomi clinici da soli non richiedono la nomina di farmaci antibatterici, è necessario solo un trattamento riparativo.

Data la necessità di prolungare la terapia antibiotica intensiva, un ruolo significativo della disbiosi nella patogenesi della sepsi neonatale, è consigliabile combinare il trattamento antibatterico con "terapia di mantenimento". Esso comprende co-somministrazione di probiotici (bifidumbakterin, laktobakterin, lineks) e antimicotici fluconazolo (Diflucan, Forkan) alla dose di 5-7 mg / (kghsut) in 1 ricezione. Bassa efficacia terapeutica e preventiva della nistatina, la sua biodisponibilità estremamente bassa non consente di raccomandarlo per la prevenzione della candidosi nei neonati. Ketoconazole (Nizoral) per i bambini sotto i 7 anni non è raccomandato.

Insieme ai probiotici e agli antimicotici per la prevenzione della disbatteriosi, è importante organizzare misure igieniche (trattamento igienico della pelle e delle mucose visibili, balneazione) e un'alimentazione corretta. L'alimentazione assoluta di latte materno nativo (l'allattamento al seno, il latte nativo da una bottiglia o l'introduzione di latte attraverso una sonda secondo la condizione del bambino) è assolutamente mostrata. In assenza del latte materno, viene utilizzata una formula adattata per l'infanzia, arricchita con bifidobatteri (miscela di latte fermentato "Agusha", "Acido di latte acido", miscela acidofila "Malyutka"). Va ricordato che nei bambini con grave acidosi, le miscele di latte fermentato spesso provocano il rigurgito. In questo caso, è consigliabile utilizzare miscele fresche, prebiotiche, a basso contenuto di lattosio, preparate con siero di latte (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low Lactose, AL-110, ecc.). Nei neonati pretermine con agalassia, la madre utilizza miscele speciali adattate per prematurità ("Alprem", "Nenatal", "Fresopre", ecc.).

Il risanamento dei focolai settici e piemici primari anche attraverso l'intervento chirurgico è una componente obbligatoria del trattamento etiotropico della sepsi neonatale.

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Trattamento patogenetico della sepsi neonatale

La terapia patogenetica per la sepsi neonatale include le seguenti aree principali:

• immunocorrection;
• disintossicazione;
• ripristino del bilancio idrico ed elettrolitico, stato acido-base;
• terapia anti-shock;
• ripristino delle funzioni dei principali organi e sistemi del corpo.

Terapia immunocorrettiva

L'arsenale di metodi e mezzi di immunocorrection, usato attualmente per il trattamento della sepsi neonatale, è molto esteso. I metodi "aggressivi" comprendono trasfusioni di sangue a scambio parziale, emosorbimento e plasmaferesi. Sono usati solo in casi estremamente gravi di sepsi neonatale fulminante, con il quadro clinico spiegato di shock settico e la minaccia immediata di morte. Questi metodi possono ridurre il grado di endotossinemia, ridurre il carico antigene su cellule ematiche immunocompetenti e fagocitiche, costituire il contenuto di opsonine e immunoglobuline nel sangue.

Neonati con sepsi, accompagnate da una neutropenia assoluta, così come con l'aumentare dell'indice neutrofili superiore a 0,5 è utilizzato ai fini trasfusione immunitario dei leucociti o slurry leukoconcentrate il tasso di 20 ml / kg di peso corporeo ogni 12 ore secondari per ottenere una concentrazione di leucociti 4-5h10 ⁹ / l sangue periferico. Questo metodo di trattamento sia giustificata valore chiave di neutrofili nella patogenesi SVR neonati con sepsi.

Attualmente, al posto delle trasfusioni di una sospensione di leucociti, vengono sempre più prescritti fattori stimolanti le colonie di granulociti ricombinanti o granulociti-macrofagi. I farmaci sono prescritti dal calcolo di 5 μg / kg di peso corporeo del paziente per 5-7 giorni. Va ricordato che l'effetto terapeutico a causa di un aumento del numero di leucociti nel sangue periferico, è impostato sul 3-4-° giorno di trattamento, in connessione con la malattia fulminante trasfusione di sospensione leucociti preferibile. Forse l'uso combinato di questi metodi. L'uso del fattore stimolante le colonie di granulociti ricombinanti aumenta significativamente il tasso di sopravvivenza dei pazienti.

Grandi speranze sono poste sull'uso di preparati di anticorpi policlonali. In questa area, il posto guida è occupato da immunoglobuline per somministrazione endovenosa. L'uso di immunoglobuline nei bambini è patogeneticamente giustificato. La concentrazione di IgM e IgA nel periodo neonatale è bassa e aumenta solo dopo 3 settimane di vita. Questa condizione è chiamata ipogammaglobulinemia fisiologica dei neonati; nei neonati pretermine, l'ipogammaglobulinemia è ancora più pronunciata.

Nelle condizioni di un serio processo infettivo di eziologia batterica, l'ipogammaglobulinemia fisiologica del bambino è fortemente aggravata, il che può portare allo sviluppo di un severo processo infettivo generalizzato. Gli effetti simultanei dell'antigenemia e della tossiemia batterica esacerbano l'intossicazione e portano all'interruzione delle normali interazioni intercellulari nella risposta immunitaria aggravata dall'insufficienza multiorgano.

Per massimizzare l'efficacia della terapia anti-infettiva in condizioni settiche, la combinazione di terapia antibatterica con immunoglobulina per via endovenosa è la più appropriata. Nei neonati, in particolare la prematurità, è consigliabile somministrare il farmaco a un livello ematico di almeno 500-800 mg%. La dose giornaliera raccomandata è di 500-800 mg / kg di peso corporeo e la durata del ciclo di somministrazione è di 3-6 giorni. L'immunoglobulina deve essere somministrata il prima possibile, immediatamente dopo la diagnosi infettiva, in un volume sufficiente. La nomina di immunoglobulina per via endovenosa nella 3-5a settimana della malattia è inefficace.

Per via endovenosa immunoglobuline uso standard (preparati normale donatore Ig) :. Sandoglobinr, alfaglobin, Endobulin C / D4 Intraglobin, Octagam, immunoglobulina nativo per somministrazione endovenosa, ecc Il meccanismo d'azione e l'effetto clinico approssimativamente identico.

Particolarmente efficaci sono le preparazioni di immunoglobuline arricchite con IgM. In Russia sono rappresentati da un singolo farmaco - pentaglobina (Biotest Pharma, Germania). Contiene il 12% di IgM (6 mg). La presenza nella pentaglobina di IgM (la prima immunoglobulina formata in risposta alla stimolazione antigenica e che porta gli anticorpi contro l'endotossina e gli antigeni capsulari dei batteri gram-negativi) rende il farmaco estremamente efficace. Inoltre, l'IgM è migliore di altre classi Ig, aggiusta il complemento, migliora la opsonizzazione (preparazione dei batteri per la fagocitosi). La somministrazione endovenosa di pentaglobina è accompagnata da un significativo aumento dei livelli di IgM il 3-5 ° giorno dopo la somministrazione.

Terapia di disintossicazione, correzione dei disturbi elettrolitici e stato acido-base

La disintossicazione è una componente obbligatoria del trattamento patogenetico della sepsi neonatale acuta. Il più spesso, l'infusione di gocciolamento endovenosa di plasma recentemente congelato e soluzioni di sale di glucosio è effettuata. Il plasma appena congelato fornisce al bambino antitrombina III, la cui concentrazione cade significativamente durante la sepsi neonatale, che è la base per la depressione della fibrinolisi e lo sviluppo della sindrome DIC. Quando si calcola il volume di infusate utilizzato raccomandazioni standard, tenendo conto della scadenza gestazionale di età del bambino, il peso corporeo, la presenza di disidratazione o sindrome edematosa, febbre, vomito, diarrea, la quantità di nutrizione enterale.

Altri metodi di disintossicazione (emosorbimento, trasfusione di sangue a scambio parziale, plasmaferesi) sono usati rigorosamente secondo indicazioni speciali (corrente di fulmine) con adeguato supporto tecnico.

La terapia infusionale consente di reintegrare il volume di sangue circolante, correggere i disturbi elettrolitici e migliorare le caratteristiche emoreologiche del sangue. A tale scopo, utilizzare reopoliglicina, dopamina, conformità, soluzioni di potassio, calcio, magnesio.

Per correggere lo stato acido-base, è stata mostrata un'adeguata ossigenoterapia, la cui intensità e tecnica dipendono dalle condizioni del paziente (dalla fornitura di ossigeno inumidito e riscaldato attraverso la maschera o cateteri nasali al ventilatore).

In numerosi casi (impossibilità di alimentazione), la terapia infusionale è combinata con la nutrizione parenterale del bambino, comprese le soluzioni di amminoacidi nell'infuso.

Per il massimo risparmio energetico nel periodo acuto delle manifestazioni cliniche di tossicosi in stato settico, shock settico, è consigliabile che il bambino rimanga nella kuveze ad una temperatura di almeno 30 ° C e un'umidità di almeno il 60%.

La correzione delle funzioni vitali viene eseguita sotto il controllo del monitor, che include:

• valutazione dei parametri dello stato acido-base, pO2;
• determinazione della concentrazione di emoglobina, ematocrito;
• valutazione di glucosio, creatinine (urea), potassio, sodio, calcio, magnesio, secondo indizi - bilirubin, attività transaminaz e altri indicatori;
• valutazione della pressione sanguigna, rimozione dell'elettrocardiogramma.

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Terapia anti-shock

Lo shock settico è il sintomo più formidabile della sepsi neonatale, la cui letalità supera il 50%. Principali componenti del patogenetico scossa - SVR intensivo con proinfiammatoria oriented, trasformando in una fase tardiva dello shock fase di "mediatore caos"; tensione risposta adattativa estrema del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, seguita dalla rottura dei meccanismi adattativi, sintomi dell'insufficienza occulta o manifesta surrenale, ipotiroidismo, pituitaria disregolazione e sviluppo di DIC fino sangue nesvortyvaemosti causa thrombocytopathy e coagulopatia da consumo. Grave fallimento multiorganico accompagna sempre lo shock settico. Il trattamento dello shock comprende tre aree principali:

• immunoglobuline per via endovenosa (preferibilmente immunoglobulina, arricchita con IgM), che consente di ridurre la concentrazione nel sangue e la sintesi di citochine pro-infiammatorie;
• l'introduzione di basse dosi di glucocorticoidi, che permette di fermare l'insufficienza surrenalica latente e attivare le capacità di riserva del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene;
• correzione dell'emostasi, inclusa trasfusione giornaliera di plasma congelato fresco, somministrazione di eparina sodica alla dose di 50-100 mg / kg di peso corporeo.

Nel trattamento dello shock settico, oltre alle suddette indicazioni, include il supporto per le funzioni degli organi e dei sistemi vitali.

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Trattamento riparativo della sepsi neonatale

La terapia riparatoria inizia quando i sintomi della tossicosi infettiva scompaiono. Durante questo periodo, i bambini sono estremamente vulnerabili alla superinfezione, il rischio di attivazione della microflora intestinale e lo sviluppo della disbiosi intensiva è alto. A questo proposito, grande attenzione è rivolta alla correttezza del regime igienico e alla razionalità di nutrire il bambino.

Nel periodo di recupero si consiglia di organizzare un bambino congiunta stare con la madre, isolandolo dal reparto di altri pazienti, assicurando il rispetto rigoroso di regime igienico, correzione delle biocenosi intestinale nomina preparati antifungini (se necessario) e permettendo l'allattamento al seno. È consigliabile effettuare una terapia metabolica mirata al ripristino dei processi ossidativi intracellulari, mantenendo il metabolismo anabolico. A tale scopo vengono utilizzati complessi vitaminici, amminoacidi essenziali, enzimi.

Se la sepsi dei neonati è accompagnata da grave compromissione dell'immunità, confermata da test di laboratorio, è indicata l'immunoterapia. Nel periodo di recupero, a seconda della natura dei disturbi immunitari, possono essere prescritti licopide, azoxime, interferoni. Particolare attenzione è rivolta al ripristino dell'attività funzionale dei singoli organi e sistemi.