Infezione anaerobica

Un'infezione da ferite anaerobiche attira l'attenzione di chirurghi, specialisti in malattie infettive, microbiologi e altri specialisti. Ciò è dovuto al fatto che l'infezione anaerobica occupa un posto speciale a causa dell'eccezionale gravità del decorso della malattia, alta mortalità (14-80%), frequenti casi di profonda disabilità dei pazienti. Anaerobam e le loro associazioni con aerobie ora appartengono a uno dei posti principali nella patologia infettiva umana.

Infezione anaerobica può verificarsi a causa di traumi, interventi chirurgici, ustioni, iniezioni, nonché in complicate malattie purulente acute e croniche dei tessuti molli e ossa, malattie vascolari sullo sfondo di aterosclerosi, angioneyropatii diabetica. A seconda della causa della malattia infettiva dei tessuti molli, della natura della lesione e della sua localizzazione, i microrganismi anaerobici si presentano nel 40-90% dei casi. Così, secondo alcuni anaerobi assegnazione delle frequenze autori quando batteriemia non è superiore al 20%, mentre il flemmone collo, infezione odontogena, purulenta addominale processi raggiunge 81-100%.

Tradizionalmente, il termine "infezione anaerobica" si riferisce solo alle infezioni causate dai clostridi. Tuttavia, nelle condizioni moderne, questi ultimi non partecipano ai processi infettivi come spesso, solo nel 5-12% dei casi. Il ruolo principale è assegnato agli anaerobi non spore. Combinando entrambi i tipi di agenti patogeni è che l'effetto patologico su tessuti e organi viene effettuato da loro in condizioni di ipossia generale o locale utilizzando la via anaerobica del metabolismo.

[1], [2], [3], [4], [5]

Agenti patogeni di infezione anaerobica

In generale, agli agenti di infezioni anaerobiche includere processi patologici causati da anaerobi obbligati, che sviluppano e producono i loro effetti patogeni in condizioni di anossia (anaerobi rigorosi) o basse concentrazioni di ossigeno (microaerofili). Tuttavia, v'è un grande gruppo di anaerobi facoltativi cosiddetti (Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, E. Coli, ecc) che sono sempre in condizioni di ipossia commutato da aerobico per via anaerobica e può causare lo sviluppo di infezione è clinicamente e patologicamente simile alle tipiche anaerobica.

Gli anaerobi sono onnipresenti. Più di 400 tipi di batteri anaerobici sono isolati nel tratto gastrointestinale umano, che è il loro habitat principale. Il rapporto tra aerobi e anaerobi è 1: 100.

Di seguito è riportato un elenco degli anaerobi più comuni, la cui partecipazione a processi patologici infettivi nel corpo umano è dimostrata.

Classificazione microbiologica degli anaerobi

• Bastoncini Gram-positivi anaerobici
  • Batteri gamba, sordellii, Novy, histolyticum, settica, bifermentans, sporogenes, terzo, ramificato, butyricum, bryantii, duro
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterim acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Cocchi anaerobici gram-positivi
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella haemolysans
  • Carico ventricolare
• Canne gram-negative anaerobiche
  • Bacteroides fragilis, Bibbia di Re Giacomo thetaiotaomicron, distasonis, uniforme, Caccia, ovale, Merdo,
  • letame, snello ureolyticus
  • Prevotella melaninogenica, incontrano intermedio, loescheii, hermsii, disiens, orale, buccale, veroralis, oulora corpo
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Periodontii di Centipeda
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacido
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Cocchi anaerobici gram-negativi
  • Parrocchia di Veillonella

Nella maggior parte dei processi infettivi patologici (% di 92,8-98,0) anaerobi identificati in associazione con aerobi e specialmente da streptococchi, stafilococchi e batteri della famiglia Enterobacteriaceae, batteri gram-negativi fermentanti.

Tra le molte classificazioni delle infezioni anaerobiche in chirurgia la più completa e rispondente alle esigenze dei medici è la classificazione proposta da AP Kolesov et al. (1989).

Classificazione dell'infezione anaerobica in chirurgia

Secondo l'eziologia microbica:

• clostridium;
• non clostridiale (peptostreptococco, peptococcico, batterico, fuzobatterico, ecc.).

Dalla natura della microflora:

• monoinfezione;
• polinezioni (causate da diversi anaerobi);
• misto (anaerobico-aerobico).

Sulla parte interessata del corpo:

• infezioni di tessuti dolci;
• infezioni di organi interni;
• infezione delle ossa;
• infezione di cavità sierose;
• infezione del flusso sanguigno.

Per prevalenza:

• locale, limitato;
• illimitato, tendente alla diffusione (regionale);
• sistema o generalizzato.

Per fonte di infezione:

• ékzogennıe;
• éndogennıe.

Per origine:

• acquisita in comunità;
• nosocomiale.

Per ragioni di accadimento:

• traumi;
• spontanea;
• iatrogena.

La maggior parte degli anaerobi sono abitanti naturali della pelle e delle mucose di una persona. Più del 90% di tutte le infezioni anaerobiche sono endogene. Le infezioni esogene comprendono solo la gastroenterite clostridale, la cellulite clatriale post-traumatica e la mionecrosi, le infezioni dopo morsi umani e animali, l'aborto settico e alcuni altri.

Infezione anaerobica endogena si sviluppa nel caso in cui anaerobi patogeni condizionatamente compaiono in luoghi insoliti per il loro habitat. Penetrazione di anaerobi nel tessuto e sangue si verifica durante interventi chirurgici, traumi, manipolazioni invasive tumori decadimento, la traslocazione di batteri dell'intestino in caso di malattia addominale acuto e sepsi.

Tuttavia, per lo sviluppo di infezione non è ancora abbastanza batteri basta entrare in luoghi innaturali della loro esistenza. Per l'introduzione di una flora anaerobica e lo sviluppo di un processo di malattia infettiva richiede la partecipazione di ulteriori fattori, che comprendono una grande perdita di sangue, l'ischemia del tessuto locale, scossa, la fame, lo stress, la fatica e gli altri. Un ruolo importante è svolto da malattie concomitanti (diabete, malattie del collagene, tumori maligni e altri. ), l'uso prolungato di ormoni e citostatici, immunodeficienza primaria e secondaria associate all'infezione da HIV e altre malattie infettive e autoimmuni cronici.

Uno dei principali fattori di sviluppo di infezioni anaerobiche è quello di ridurre la pressione parziale di ossigeno nei tessuti che si verifica a seguito di cause comuni (urti, emorragia, etc.), e ipossia tissutale locale del flusso sanguigno arterioso bassa (malattie vascolari occlusive), il grande il numero di tessuti scioccati, schiacciati, non vitali.

La co-terapia antibiotica irrazionale e inadeguata, mirata principalmente a sopprimere la flora aerodinamica antagonista, contribuisce anche allo sviluppo senza ostacoli degli anaerobi.

I batteri anaerobici possiedono un certo numero di proprietà che consentono loro di manifestare la loro patogenicità solo quando appaiono condizioni favorevoli. Le infezioni endogene si verificano quando viene disturbato l'equilibrio naturale tra la difesa immunitaria del corpo e i microrganismi virulenti. L'infezione anaerobica esogena, e in particolare l'infezione clostridica, è più patogena e procede clinicamente più gravemente dell'infezione causata da batteri non sporigeni.

Gli anaerobi hanno fattori di patogenicità che promuovono la loro invasione nei tessuti, la riproduzione e la manifestazione di proprietà patogene. Questi includono enzimi, prodotti della vita e decadimento di batteri, antigeni di pareti cellulari, ecc.

Poiché Bacteroides, che vivono principalmente in diverse parti del tratto gastrointestinale, del tratto respiratorio superiore e inferiore del tratto urinario, sono in grado di produrre fattori loro adesione all'endotelio e danneggiarlo. Disturbi del microcircolo pesanti sono accompagnate da un aumento della permeabilità vascolare, eritrociti fanghi, microthrombogenesis con lo sviluppo di vasculite immunocomplesso provocando il progressivo svolgimento del processo infiammatorio e la sua generalizzazione. L'eparinasi anaerobica promuove l'emergenza di vasculite, micro e macro tromboflebite. La capsula di anaerobi è un fattore che aumenta drasticamente la loro virulenza e li porta addirittura al primo posto nelle associazioni. Bacteroids secrezione della neuraminidasi, ialuronidasi, fibrinolizina, superossido dismutasi a causa dei loro effetti citotossici porta alla distruzione dei tessuti e la diffusione dell'infezione.

I batteri del genere Prevotella producono endotossina, la cui attività eccede l'azione dei lipopolisaccaridi delle batterioidi e produce anche fosfolipasi A, che rompe l'integrità delle membrane delle cellule epiteliali, che porta alla loro morte.

La patogenesi delle lesioni causate da batteri del genere Fusobacterium è dovuta alla capacità di secernere leucocidina e fosfolipasi A, che hanno un effetto citotossico e facilitano l'invasione.

I cocchi anaerobici Gram-positivi colonizzano normalmente la cavità orale, l'intestino crasso, il tratto respiratorio superiore, la vagina. Le loro proprietà virulente e patogene non sono state studiate adeguatamente, nonostante siano spesso rilevate durante lo sviluppo di processi purulento-necrotici molto severi di diversa localizzazione. È possibile che la patogenicità dei cocchi anaerobici sia dovuta alla presenza di una capsula, all'azione di lipopolisaccaridi, ialuronidasi e collagenasi.

Clostridia può causare sia un'infezione anaerobica esogena che endogena.

Il loro habitat naturale è il suolo e l'intestino crasso di esseri umani e animali. La principale caratteristica generativa dei clostridi è la sporulazione, che causa la loro resistenza a fattori ambientali sfavorevoli.

C. Perfringens, il microrganismo patogeno più comune, identificato almeno 12 tossine-enzimi ed enterotossina, che ne determinano le proprietà patogene:

• alfa-tossina (lecitinasi) - mostra effetti dermatoneucrotici, emolitici e letali.
• beta-tossina - provoca la necrosi dei tessuti e ha un effetto letale.
• sigma-tossina - mostra l'attività emolitica.
• theta-tossina - ha dermatonekroticheskoe, emolitico e effetto letale.
• e-Toxins - causa effetti letali e dermatonecrotizing.
• To-tossina (collagenasi e gelatinasi) - distrugge il tessuto reticolare dei muscoli e fibre di collagene del tessuto connettivo, ha un effetto necrotizzante e letale.
• Lamda-tossina (proteinasi) - scava come la fibrinolizina denaturato collagene e gelatina, causando proprietà necrotiche.
• tossine gamma e nu - hanno un effetto letale sugli animali da laboratorio.
• Le tossine mu e v (ialuronidasi e desossiribonucleasi) aumentano la permeabilità dei tessuti.

L'infezione anaerobica è estremamente rara sotto forma di monoinfezione (meno dell'1% dei casi). Sua patogenicità patogeni anaerobici mostrano in associazione con altri batteri. Anaerobi simbiosi tra loro, e anche con alcuni tipi di anaerobi facoltativi, soprattutto da batteri streptococchi famiglia Enterobacteriaceae, batteri gram-negativi fermentanti, per creare un sinergici connessioni associative per facilitare le loro proprietà di infestazione e di espressione patogeni.

[6], [7], [8], [9]

Come si manifesta un'infezione anaerobica dei tessuti molli?

Le manifestazioni cliniche di infezione anaerobica che coinvolgono anaerobi sono determinate dall'ecologia dei patogeni, dal loro metabolismo, fattori di patogenicità che si realizzano in condizioni di diminuzione delle forze immuno-protettive generali o locali del macroorganismo.

L'infezione anaerobica, indipendentemente dalla posizione del fuoco, ha un numero di segni clinici molto caratteristici. Questi includono:

• cancellazione dei classici segni locali di infezione con una predominanza di sintomi di intossicazione generale;
• localizzazione del focus dell'infezione negli habitat degli anaerobi;
• uno sgradevole odore putrefattivo dell'essudato, che è una conseguenza dell'ossidazione anaerobica delle proteine;
• la predominanza dei processi di infiammazione alterativa sull'essudato con lo sviluppo della necrosi tissutale;
• formazione di gas con sviluppo di enfisema e crepitazione di tessuti molli a causa della formazione di prodotti metabolici anaerobici scarsamente solubili di batteri (idrogeno, azoto, metano, ecc.);
• emorragia sativa-emorragica, purulenta-emorragica e purulenta con colore marrone, bruno-grigio di scarico e presenza di piccole goccioline di grasso;
• colorazione di ferite e cavità in nero;
• lo sviluppo di infezioni sullo sfondo dell'uso a lungo termine di aminoglicosidi.

Se il paziente ha due o più dei suddetti segni, la probabilità di infezione anaerobica nel processo patologico è molto alta.

I processi purulento-necrotici che si verificano con la partecipazione di anaerobi possono essere suddivisi condizionatamente in tre gruppi clinici:

1. Il processo purulento è di natura locale, si verifica senza intossicazione significativa, si ferma rapidamente dopo il trattamento chirurgico o anche senza di esso, i pazienti di solito non necessitano di terapia intensiva aggiuntiva.
2. Il processo infettivo nel corso clinico praticamente non differisce da processi purulenti soliti, procede favorevolmente, come phlegmon solito con fenomeni moderatamente espressi di ubriachezza.
3. Il processo necrotico purulento procede violentemente, spesso maliziosamente; progredisce, occupando vaste aree di tessuti molli; rapido sviluppo di sepsi grave e infarto miocardico con una prognosi sfavorevole della malattia.

L'infezione anaerobica dei tessuti molli differisce l'eterogeneità e la diversità sia nella gravità dei processi patologici da essi causati, sia nei cambiamenti patomorfologici che si sviluppano nei tessuti con la loro partecipazione. Vari anaerobi e batteri aerobi possono causare lo stesso tipo di malattia. Allo stesso tempo, gli stessi batteri in condizioni diverse possono causare diverse malattie. Tuttavia, nonostante ciò, è possibile identificare diverse forme cliniche e patomorfologiche di base di processi infettivi che coinvolgono anaerobi.

Vari tipi di batteri anaerobici possono causare sia superficiale e processi necrotici profonde allo sviluppo delle sierose e necrotica cellulite, fascite, miosite e mionecrosi, le perdite combinati di diversi tessuti molli e strutture ossee.

L'infezione anaerobica da Clostridi è caratterizzata da aggressività aggressiva. Nella maggior parte dei casi, la malattia è grave e rapida, con il rapido sviluppo della sepsi. Infezione anaerobica Clostridial sviluppa in pazienti con vari tipi di lesioni dei tessuti molli e ossa sotto certe condizioni, che comprendono massiccia contaminazione di tessuto a terra, la presenza nelle aree ferita di morti e schiacciamento priva di afflusso di sangue ai tessuti, la presenza di corpi estranei. Infezione anaerobica clostridica endogena si verifica in paraproctite acuta, dopo operazioni sugli organi addominali e arti inferiori in pazienti con malattie vascolari obliteranti e diabete mellito. Meno comune è un'infezione anaerobica che si sviluppa a causa di un morso umano o animale, l'iniezione di droghe.

L'infezione anaerobica da Clostridi si presenta sotto forma di due principali forme patomorfologiche: cellulite e mionecrosi.

La cellulite clostridale (cellulite increspata) è caratterizzata dallo sviluppo di necrosi del tessuto sottocutaneo o intermuscolare nell'area della ferita. Procede relativamente favorevolmente. Ampia tempestiva dissezione della ferita ed escissione di tessuti non vitali nella maggior parte dei casi assicura il recupero.

Nei pazienti con diabete mellito e malattie obliterative di vascolare arti inferiori possibilità per un favorevole esito clinico meno, come cellulite processo infettivo verifica solo nella prima fase, quindi tessuti Pyo-necrotiche rapidamente procede a strutture più profonde (tendini, muscoli, ossa). Uniti da infezione secondaria Gram-negativi coinvolgimento anaerobico nel processo necrotico di tutto il complesso del tessuti molli, articolazioni e strutture ossee. La gangrena umida dell'arto o del suo segmento è formata, motivo per cui è spesso necessario ricorrere all'amputazione.

La mionecrosi clostridica (gangrena gassosa) è la forma più grave di infezione anaerobica. La durata del periodo di incubazione varia da alcune ore a 3-4 giorni. C'è un forte dolore nella ferita, che è il primo sintomo locale. Lo stato rimane invariato. Più tardi, c'è un gonfiore progressivo. La ferita diventa secca, appare una scarica maleodorante con bolle di gas. La pelle acquisisce un colore bronzeo. Blister intradermici rapidamente formati con essudato sieroso emorragico, fuochi di necrosi umide di pelle di colore violetto-cianotico e marrone. La formazione gassosa nei tessuti è un segno comune di infezione anaerobica.

In parallelo con i segni locali, peggiora anche la condizione generale del paziente. Sullo sfondo di enormi endotossemia rapida crescita dei processi di disfunzione di tutti gli organi e sistemi con lo sviluppo della sepsi grave e shock settico anaerobico, dal quale i pazienti muoiono se la cura chirurgica in completo non sarà imminente nel tempo.

Un segno caratteristico dell'infezione è la sconfitta del processo necrotico dei muscoli. Diventano flaccidi, opachi, sanguinano male, non si restringono, acquisiscono un colore bruno sporco e hanno una consistenza di "carne bollita". Con la progressione del processo, l'infezione anaerobica passa rapidamente ad altri gruppi muscolari, i tessuti vicini con lo sviluppo della gangrena del gas.

La rara causa della mionecrosi clostridiale sono le iniezioni di farmaci. Il trattamento di tali pazienti è un compito difficile. Salvare vite sono possibili unità di pazienti. Uno di questi casi è illustrato dalla seguente case history.

La cellulite anaerobica da streptococco e la miosite si verificano a seguito di varie ferite di tessuti molli, operazioni chirurgiche e manipolazioni. Sono causati da anaerobi facoltativi Gram-positivi Streptococcus spp. E cocchi anaerobici (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). La malattia è caratterizzata dallo sviluppo nelle prime fasi della cellulite o della miosite prevalentemente sierosa e tardiva necrotica e procede con sintomi di grave intossicazione, spesso trasformandosi in shock settico. I sintomi locali dell'infezione vengono cancellati. L'edema di tessuti e hyperaemia non sono espressi, le fluttuazioni non sono determinate. La formazione di gas si verifica raramente. Con la cellulite necrotica, la cellulosa sembra sbiadita, sanguina gravemente, è di colore grigio, ed è abbondantemente impregnata di essudato sieroso e siero-purulento. Le coperture della pelle sono nuovamente coinvolte nel processo infiammatorio: ci sono punti cianotici con bordi irregolari, vesciche con contenuto sieroso. I muscoli affetti sembrano edematosi, malamente contratti, impregnati di essudato sieroso, siero-purulento.

A causa della scarsità di segni clinici locali e della prevalenza dei sintomi di grave endotossicosi, la chirurgia viene spesso ritardata. Il tempestivo trattamento chirurgico del focus infiammatorio con terapia intensiva antibatterica e disintossicante interrompe rapidamente il decorso della cellulite o della miosite da streptococco anaerobico.

La cellulite necrotica sinergica è una grave e progressiva malattia cellulosica purulenta-necrotica causata da infezione anaerobica nonclostridica associativa e aerobie. La malattia procede con distruzione incontrollabile della cellulosa e coinvolgimento secondario dei tessuti adiacenti (pelle, fascia, muscoli) nel processo purulento-necrotico. La pelle è spesso coinvolta nel processo patologico. Le macchie di scarico viola-cianotico appaiono senza un confine chiaro, che in seguito si trasformano in necrosi umida con ulcerazione. Con la progressione della malattia, si sviluppano matrici estese di vari tessuti e, soprattutto, i muscoli coinvolti nel processo infettivo, si sviluppa la cancrena non clostridiale.

La fascite necrotica è un processo necrotico purulento sinergico anaerobico-aerobico rapidamente progressivo con danni alle fasce superficiali del corpo. Anaerobici non clostridi agenti patogeni aggiunta infezione sono spesso Streptococcus, Staphylococcus, Enterobacteriaceae e Pseudomonas aeruginosa, definita generalmente in associazione tra loro. Nella maggior parte dei casi, le aree sottostanti di fibre, pelle e strati muscolari superficiali sono nuovamente coinvolte nel processo infiammatorio. Tipicamente, la fascite necrotizzante si sviluppa dopo una lesione dei tessuti molli e interventi chirurgici. I segni esterni minimi di infezione di solito non corrispondono alla gravità delle condizioni del paziente e alla distruzione massiccia e diffusa dei tessuti che vengono rilevati durante l'intervento. La diagnosi ritardata e la successiva chirurgia spesso portano a un esito fatale della malattia.

La sindrome di Fournier (Fournier, J., 1984) è una delle varietà di infezione anaerobica. Si manifesta con la progressiva necrosi della pelle e del tessuto profondo dello scroto con un rapido coinvolgimento del perineo, del pube e del pene nel processo cutaneo. Spesso, si forma una cancrena anaerobica umida del tessuto perineale (gangrena Fournier). La malattia si sviluppa spontaneamente o a seguito di una lesione minore, paraproftitosi acuta o altre malattie perineali purulente e si manifesta con gravi sintomi di tossiemia e shock settico. Spesso finisce con la morte degli ammalati.

In una situazione clinica reale, specialmente nelle ultime fasi del processo infettivo, è difficile distinguere le forme morfologiche cliniche sopra descritte delle malattie causate dagli anaerobi e dalle loro associazioni. Spesso nel corso dell'intervento chirurgico, diverse strutture anatomiche sono immediatamente interessate come fasciolitis necrotico o fasciomyositis. Spesso la natura progressiva della malattia porta allo sviluppo di cancrena non clostridiale con il coinvolgimento dell'intero spessore dei tessuti molli nel processo infettivo.

Il processo necrotico purulento causato dagli anaerobi può diffondersi ai tessuti molli dagli organi interni delle cavità addominali e pleuriche colpite dalla stessa infezione. Uno dei fattori che predispone a questo è il drenaggio inadeguato di una messa a fuoco purulenta profonda, ad esempio con l'empiema della pleura e della peritonite, nello sviluppo di cui gli anaerobi partecipano in quasi il 100% dei casi.

L'infezione anaerobica è caratterizzata da un inizio violento. In prima linea sono di solito i sintomi endotossemia gravi (febbre alta, brividi, tachicardia, tachipnea, anoressia, letargia, ecc), che sono spesso 1-2 giorni prima dello sviluppo di segni locali di malattia. Così cade o rimane parte nascosta dei sintomi classici di infiammazione purulenta (gonfiore, arrossamento, tenerezza e al.), Che ostacola preospedaliera tempestiva e talvolta nosocomiale, anaerobica diagnosi cellulite e pospone la chirurgia inizio. È caratteristico che spesso i pazienti stessi non collegano il loro "malessere" al processo infiammatorio locale fino a un certo momento.

In un numero significativo di casi, soprattutto per anaerobica o necrotico miosite fastsiotsellyulite, quando i sintomi locali predominano solo rossore moderato o gonfiore dei tessuti in assenza di oscillazioni, la malattia è sotto la maschera di altre patologie. Questi pazienti sono spesso ricoverati in ospedale con diagnosi di risipola, tromboflebite, insufficienza lymphovenous ileofemoralnogo trombosi, trombosi venosa profonda polmonite dei vitelli, ecc, e qualche volta -. Nel reparto non chirurgica di un ospedale. La diagnosi tardiva di gravi infezioni dei tessuti molli è fatale per molti pazienti.

Come viene riconosciuta l'infezione anaerobica?

L'infezione anaerobica dei tessuti molli si differenzia con le seguenti malattie:

• lesioni purulento-necrotiche di tessuti molli di altra eziologia infettiva;
• varie forme di erisipela (eritematoso-buleznoy, bulezno-emorragico);
• ematomi di tessuti molli con fenomeni di intossicazione;
• dermatosi della vescica, derma tossico severo (eritema polimorfo essudativo, sindrome di Stephen-Johnson, sindrome di Lyell, ecc.);
• trombosi venosa profonda degli arti inferiori, trombosi ileofemorale, sindrome di Paget-Shreter (trombosi della vena succlavia);
• sindrome di schiacciamento prolungato dei tessuti nelle prime fasi della malattia (nella fase di complicanze purulente, l'attaccamento di infezione anaerobica è di norma determinato);
• congelamento di grado II-IV;
• alterazioni gangreno-ischemiche dei tessuti molli sullo sfondo delle malattie trombobliteranti acute e croniche delle arterie delle estremità.

Infettiva enfisema dei tessuti molli, sviluppando come risultato della capacità di vivere di anaerobi, è necessario differenziare con enfisema altra eziologia associata pneumotorace, pneumoperitoneo, perforati cave organi addominali nel tessuto retroperitoneale, interventi chirurgici, il lavaggio del ferite e cavità soluzione di perossido di idrogeno e altri. Così tranne crepitii I tessuti molli di solito non presentano segni locali e generali di infezione anaerobica.

L'intensità del processo purulento-necrotico durante l'infezione anaerobica dipende dalla natura dell'interazione del macro- e microrganismo e dalle possibilità della difesa immunitaria di resistere ai fattori di aggressione batterica. L'infezione anaerobica da fulmine è caratterizzata dal fatto che già durante il primo giorno si sviluppa un processo patologico diffuso che colpisce i tessuti in larga misura ed è accompagnato dallo sviluppo di sepsi grave, PON non corretta e shock settico. Questa variante maligna dell'infezione porta alla morte di oltre il 90% dei pazienti. Nella forma acuta della malattia, questi disturbi si sviluppano nel corpo per diversi giorni. L'infezione anaerobica subacuta è caratterizzata dal fatto che la relazione tra macro e microrganismo è più bilanciata e, con l'inizio tempestivo di un trattamento chirurgico complesso, la malattia ha un esito più favorevole.

La diagnosi microbiologica dell'infezione anaerobica è estremamente importante non solo in connessione con l'interesse scientifico, ma anche necessaria per le esigenze pratiche. Fino ad ora, il quadro clinico della malattia è il principale metodo di diagnosi dell'infezione anaerobica. Tuttavia, solo la diagnosi microbiologica con l'identificazione di un agente infettivo può fornire una risposta sulla partecipazione al processo patologico degli anaerobi. Nel frattempo, la risposta negativa del laboratorio batteriologico non rifiuta in alcun modo la possibilità di coinvolgimento anaerobico nello sviluppo della malattia, poiché secondo alcuni dati circa il 50% degli anaerobi sono incolti.

L'infezione anaerobica viene diagnosticata con moderni metodi di indicazione ad alta precisione. Questi includono, prima di tutto, la cromatografia gas-liquido (GLC) e la spettrometria di massa, basata sulla registrazione e sulla determinazione quantitativa dei metaboliti e degli acidi grassi volatili. I dati di questi metodi si correlano con i risultati della diagnosi batteriologica nel 72%. La sensibilità di GLC è del 91-97%, la specificità è del 60-85%.

Altri metodi promettenti per l'isolamento di patogeni anaerobi, compreso il sangue includono il sistema Lachema, Bactec, Isolator, coloranti per il rilevamento di batteri o loro antigeni nel sangue acridina giallo, immunoelettroforesi, analisi immunnofermentny e altri.

Un compito importante della batteriologia clinica allo stadio attuale è l'espansione degli studi sulla composizione delle specie dei patogeni con l'identificazione di tutte le specie coinvolte nello sviluppo del processo della ferita, inclusa l'infezione anaerobica.

Si ritiene che la maggior parte delle infezioni dei tessuti molli e delle ossa abbia una natura mista, polimicrobica. Secondo VP Yakovlev (1995), con ampie malattie purulente dei tessuti molli, anaerobi obbligati si verificano nel 50% dei casi, in combinazione con batteri aerobi nel 48%, in monocultura anaerobi vengono rilevati solo nell'1,3%.

Tuttavia, per determinare il vero rapporto di composizione specifica coinvolge facoltativi anaerobi, aerobi ed anaerobi microrganismi, in pratica è difficile. In larga misura ciò è dovuto alla complessità della identificazione di batteri anaerobi causa di alcune ragioni oggettive e soggettive. I primi includono i batteri anaerobi capricciosi, rallentano la loro crescita, la necessità di attrezzature specializzate, i media ad alto valore nutrizionale con additivi specifici per la loro coltivazione, ecc Per il secondo -. Costi finanziari e di tempo significativi, la necessità di rigoroso rispetto dei protocolli più passaggi e studi multipli, la mancanza di professionisti qualificati.

Tuttavia, oltre interesse accademico, identificazione della microflora anaerobica è di grande valore clinico nel determinare l'eziologia di primaria focalizzazione pyonecrotic e sepsi, e nella costruzione di tattiche medici, compresi gli antibiotici.

Di seguito mostriamo gli schemi standard per lo studio della microflora del fuoco purulento e del sangue in presenza di segni clinici di infezione anaerobica, utilizzati nel laboratorio batteriologico della nostra clinica.

Ogni studio inizia con una colorazione Gram dello striscio proveniente dai tessuti profondi del fuoco purulento. Questo studio è uno dei metodi per la diagnosi rapida delle infezioni della ferita e può fornire una risposta approssimativa entro un'ora circa la natura della microflora presente nella focalizzazione purulenta.

È necessario utilizzare i mezzi per proteggere i microrganismi dagli effetti tossici dell'ossigeno per i quali usano:

• microanoisato per la coltivazione di colture;
• pacchetti commerciali di generatori di gas (GasPak o HiMedia) per creare le condizioni per l'anaerobiosi;
• indicatore di anaerobiosi: impianto di P. Aeruginosa su citron di Simons in condizioni anaerobiche (P. Aeruginosa non utilizza citrato, e il colore del terreno non cambia).

Immediatamente dopo l'operazione, vengono inviati al laboratorio campioni di strisci e biopsia da sezioni profonde della ferita prelevate da un locus. Per il trasporto di campioni vengono utilizzati sistemi di trasporto speciali di diversi tipi.

Se vi è il sospetto di batteriemia, il sangue viene setacciato in parallelo in 2 fiale (10 ml ciascuna) con terreno di coltura per microrganismi aerobi e anaerobici.

La semina viene effettuata da anelli di plastica monouso su diversi supporti:

1. sul fresco agar sangue Schadler rotto con il complesso di vitamina K + emina per la coltivazione in un microanoaerostato. Nella semina iniziale, un disco con kanamicina è usato per creare condizioni elettive (la maggior parte degli anaerobi sono naturalmente resistenti agli aminoglicosidi);
2. 5% di agar sangue per la coltura in condizioni aerobiche;
3. sul terreno di arricchimento per la coltivazione in microanero aerostatico (la probabilità di rilascio di agenti patogeni è aumentata, tioglicolico o ferro-solfito, se si sospetta un'infezione clostridica.

Microanoaerostato e piastra di agar sangue al 5% sono posti in un termostato e incubati a +37 ° C per 48-72 ore Le macchie sugli occhiali sono macchiate con Gram. Durante l'operazione è consigliabile prendere alcuni colpi della ferita staccabili.

Già con la microscopia in numerosi casi è possibile trarre una conclusione presuntiva sulla natura dell'infezione, poiché alcuni tipi di microrganismi anaerobici hanno una morfologia caratteristica.

L'acquisizione di una coltura pura serve come conferma della diagnosi di infezione clostridale.

Dopo 48-72 ore di incubazione, cresciute in condizioni aerobiche e anaerobiche, le colonie vengono confrontate dalla loro morfologia e dai risultati della microscopia.

Le colonie coltivate su agar Shedler vengono controllate per aerotolleranza (diverse colonie di ciascun tipo). Sono sparsi in parallelo da settori in due tazze: con agar Shedler e agar sangue al 5%.

Le colonie coltivate nei settori pertinenti in condizioni aerobiche e anaerobiche sono considerate indifferenti all'ossigeno e sono esaminate in base alle tecniche esistenti per i batteri anaerobici facoltativi.

Le colonie coltivate solo in condizioni anaerobiche sono considerate anaerobi obbligati e identificate, dato:

• morfologia e dimensione delle colonie;
• presenza o assenza di emolisi;
• presenza di pigmento;
• crescendo in agar;
• attività di catalasi;
• sensibilità generica agli antibiotici;
• morfologia cellulare;
• caratteristiche biochimiche del ceppo.

Facilita notevolmente l'identificazione di microrganismi l'uso di sistemi di test commerciali contenenti più di 20 test biochimici che possono determinare non solo il genere, ma anche il tipo di microrganismo.

Di seguito vengono presentati i micro preparati di alcuni tipi di anaerobi, isolati nella cultura pura.

La rilevazione e l'identificazione di un patogeno anaerobico dal sangue è possibile in rari casi, come la coltura del P. Niger, isolata dal sangue del paziente con un quadro di sepsi anaerobica grave ferita contro il flemmone della coscia.

A volte una parte di associazioni di microrganismi può essere contaminanti presenti che non svolgono un ruolo eziologico indipendente nel processo infettivo ed infiammatorio. Isolamento di tali batteri in monocoltura o in associazioni con microrganismi patogeni, in particolare per l'analisi di biopsie dalle sezioni ferita profonda, può essere indicativo di bassa resistenza aspecifica dell'organismo ed è generalmente associata a prognosi infausta. Risultati simili degli esami batteriologici non sono infrequenti nei pazienti debilitati grave, nei pazienti con diabete mellito, immunocompromessi contro varie malattie acute e croniche.

In presenza di una concentrazione purulenta nei tessuti molli, nelle ossa o nelle articolazioni e nel quadro clinico dell'infezione anaerobica (clostridiale o non-clostridica), la frequenza complessiva di rilascio anaerobico è del 32% secondo i nostri dati. La frequenza di rilevazione di anaerobi obbligati nel sangue per queste malattie è del 3,5%.

Come viene trattata l'infezione anaerobica?

L'infezione anaerobica tratta principalmente i metodi di intervento chirurgico e la terapia intensiva complessa. Il cuore del trattamento chirurgico è il GOOGO radicale con successivo ri-trattamento di una grande ferita e la chiusura dei suoi metodi di plastica accessibili.

Il fattore tempo nell'organizzazione della cura chirurgica gioca un ruolo importante, a volte cruciale. Il ritardo nell'operazione porta alla diffusione dell'infezione in ampie aree, peggiorando le condizioni del paziente e aumentando il rischio dell'intervento stesso. Inesorabilmente natura infezioni anaerobiche flusso progressiva è un'indicazione per emergenza o trattamento chirurgico urgente da eseguire dopo una breve preparazione preoperatoria pre consistente nella eliminazione di ipovolemia e disturbi lordi di omeostasi. Nei pazienti con shock settico, l'intervento chirurgico è possibile solo dopo aver stabilizzato la pressione sanguigna e risolto l'oligoanuria.

La pratica clinica ha dimostrato che è necessario abbandonare le cosiddette incisioni "a lampione", ampiamente accettate decenni fa e non dimenticate da alcuni chirurghi, senza necrectomia. Tale tattica porta alla morte dei pazienti in quasi il 100% dei casi.

Durante il trattamento chirurgico, è necessario eseguire un'ampia dissezione dei tessuti affetti da infezione, con l'approccio delle incisioni al livello dei siti visivamente inalterati. La diffusione dell'infezione anaerobica è caratterizzata da aggressività aggressiva, superando varie barriere sotto forma di fascia, aponeurosi e altre strutture, che non è tipica per le infezioni che si verificano senza la partecipazione dominante di anaerobi. I cambiamenti patomorfologici al centro dell'infezione possono essere estremamente eterogenei: le aree di infiammazione sierosa si alternano a focolai di necrosi dei tessuti superficiali o profondi. Questi ultimi possono essere rimossi l'uno dall'altro per notevoli distanze. I cambiamenti patologici massimi nei tessuti in alcuni casi sono rilevati lontano dal cancello d'ingresso dell'infezione.

A causa di queste caratteristiche di propagazione sotto infezioni anaerobiche deve essere effettuata una verifica approfondita del focolaio infiammatorio con un'ampia mobilitazione di pelle grassa e lembi cutanei-fasciale, dissezione della fascia e aponeurosi le intramuscolare controllo, paravasal, tessuto paraneural, gruppi muscolari e ogni muscolo separatamente. Insufficiente revisione ferita porta ad una sottostima della prevalenza flemmone, volume e profondità del danno tissutale, che porta a insufficiente Hogoev pieno e inevitabile progressione della malattia con lo sviluppo di sepsi.

In GOOGO, è necessario rimuovere tutti i tessuti non vitali indipendentemente dall'estensione della lesione. I fuochi della pelle di colorazione cianotico-pallida o cremisi sono già privi di afflusso di sangue a causa di trombosi vascolare. Dovrebbero essere rimossi da una singola unità con il tessuto adiposo sottostante. Inoltre, tutte le aree interessate della fascia, dell'aponeurosi, del muscolo e del tessuto intermuscolare devono essere asportate. Nelle aree adiacenti a cavità sierose, grandi tronchi vascolari e nervosi, articolazioni, con nekrektomii è necessario esercitare un certo ritegno.

Dopo il GOHO radicale, i bordi e il fondo della ferita devono essere tessuti visivamente invariati. L'area della ferita dopo l'operazione può occupare dal 5 al 40% della superficie corporea. Non temere la formazione di superfici delle ferite molto grandi, poiché solo la necroctomia completa è l'unico modo per salvare la vita del paziente. Lo stesso trattamento chirurgico palliativo porta inevitabilmente alla progressione del flemmone, alla sindrome della risposta infiammatoria sistemica e al peggioramento della prognosi della malattia.

Con la cellulite anaerobica da streptococco e la miosite nello stadio di infiammazione sierosa, l'intervento chirurgico dovrebbe essere più sobrio. L'ampia diluizione dei lembi di grasso cutaneo, l'esposizione circolare di un gruppo di muscoli interessati con la diluizione del tessuto intermuscolare è sufficiente per arrestare il processo con un'adeguata disintossicazione intensiva e una terapia antibatterica diretta. Con la cellulite necrotica e la miosite, le tattiche chirurgiche sono simili a quelle descritte sopra.

Nella miosite clostridale, a seconda dell'estensione della lesione, vengono rimossi il muscolo, il gruppo o diversi gruppi muscolari, parti non vitali della pelle, grasso sottocutaneo e fascia.

Se la revisione ferita chirurgica rivela una notevole quantità di danni tissutali (cancrena, o forse l'ultima) con poche prospettive di mantenere la capacità funzionale dell'arto, in questa situazione è mostrata amputazione ekzarti o arti-kulyatsiya. Un intervento radicale nella forma di un arti troncati dovrebbe anche ricorrere in pazienti con gravi lesioni del tessuto uno o più dei segmenti con sintomi di sepsi grave e MODS nekorrigiruemoy, quando la prospettiva di salvataggio dell'arto è carico di perdita della vita del paziente, così come le infezioni anaerobiche fulminante.

L'amputazione di un'estremità a un'infezione anaerobica ha le caratteristiche. Viene eseguito in modo circolare, senza la formazione di lembi muscolari della pelle, all'interno dei tessuti sani. Per ottenere un moncone più lungo, AP Kolesov et al. (1989) suggeriscono l'amputazione al confine del processo patologico con dissezione e diluizione dei tessuti molli del moncone. In tutti i casi, la ferita del moncone non viene suturata, apertamente con unguenti sfusi a tampone su base idrosolubile o con soluzioni di iodofori. Il gruppo di pazienti con amputazione degli arti è il più grave. La mortalità postoperatoria, nonostante la terapia intensiva in corso, rimane alta - 52%.

Infezione anaerobica è caratterizzata da infiammazione è prolungata natura della modifica rallentamento delle fasi guarigione della ferita. Fase ferita purificazione dal necrotica bruscamente serrato. Lo sviluppo di granulazione viene ritardata a causa di polimorfismo che si verificano nei tessuti molli del processo, che è associato con gravi disturbi del microcircolo, infezione secondaria delle ferite. Con la stessa è la necessità di un trattamento chirurgico ripetuto fuoco Pyo-necrotica (Fig. 3.66.1), in cui la rimozione avviene necrosi secondaria, la divulgazione di nuovi striature purulente e tasche, facilità riaggiustamento avvolto usando altri metodi di feedback (getto trattamento cavitazione ultrasonica pulsante antisettico, l'ozonizzazione, ecc ..). Progressione del processo di infezioni anaerobiche diffondersi in nuove aree è un'indicazione per l'emergenza re Hogoev. Rifiuto di riferimento necrectomy possibile solo dopo il sollievo dei processi infiammatori locali persistenti e fenomeni di SIRS.

Immediato periodo postoperatorio in pazienti con infezione anaerobica grave passa sotto unità di terapia intensiva, dove la terapia Nye intensiva detossicazione, terapia antibiotica, il trattamento della disfunzione multipla d'organo, un'anestesia adeguata, parenterale e enterale alimentazione et al. Indicazioni per il trasferimento del paziente al reparto chirurgico dell'ospedale è positivo speaker durante il processo di guarigione delle ferite, la fase di completamento del trattamento chirurgico ripetuto fuoco purulenta, e BME a volte di plastica atelstv resistente fenomeni clinici e di laboratorio eliminazione OPA.

La terapia antibiotica è un collegamento importante nel trattamento di pazienti con una malattia come l'infezione anaerobica. Data l'eziologia microbica mista del processo purulento-necrotico primario, vengono dapprima prescritti preparati di un ampio spettro di azione, inclusi i farmaci antiaerobici. Le combinazioni di farmaci più comunemente usate: cefalosporine di II-IV generazione o fluorochinoloni in combinazione con metronidazolo, diossidina o clindamicina, carbapenemi in monoterapia.

Il controllo sulle dinamiche del decorso del processo della ferita e della sepsi, il monitoraggio microbiologico delle ferite e altri mezzi biologici che sono staccabili dalle ferite consentono di apportare modifiche tempestive al cambiamento della composizione, al dosaggio e ai metodi di somministrazione degli antibiotici. Quindi, durante il trattamento della sepsi grave contro un'infezione anaerobica, i regimi antibiotici possono variare da 2 a 8 o più volte. Le indicazioni per la sua abolizione sono il sollievo persistente dei fenomeni infiammatori nei focolai purulenti primari e secondari, la guarigione delle ferite dopo la chirurgia plastica, i risultati negativi delle emocolture e l'assenza di febbre per diversi giorni.

Un componente importante del complesso trattamento chirurgico dei pazienti con infezione anaerobica è il trattamento locale della ferita.

L'uso di questa o quella benda viene pianificato in base allo stadio del processo della ferita, ai cambiamenti patomorfologici nella ferita, al tipo di microflora e anche alla sua sensibilità agli antibiotici e agli antisettici.

La fase I di guarigione delle ferite in caso di anaerobico o mescolati i farmaci di infezioni scelta sono unguenti su una base idrofila con azione anti-anaerobica - dioksikol, streptonitol, nitatsid, yodopironovaya, 5% unguenti dioksidinovaya ecc In presenza di flora gram-negativi avvolti utilizzati come un unguento sulla base idrofila. E antisettici - soluzioni 1% iodofori, 1% soluzione soluzioni dioksidina miramistina di ipoclorito di sodio e altri.

Negli ultimi anni, siamo stati ampiamente utilizzati moderno applicativo di assorbimento delle ferite bioattivo terapia gonfiore sorbenti azione multicomponente sul processo ferita di tipo lizosorb, Collado-sorbitolo, diotevin, anilodiotevin e altri. Questi agenti causano un marcato anti-infiammatori, emostatico, anti-infiammatori, effetto antimicrobico su quasi tutti i tipi di flora batterica, permettono una necrolisi, girare scarico avvolto nel gel di assorbire e rimuovere tossine, prodotti di decomposizione e micro corpo Nye fuori della ferita. Applicazione degli assorbenti drenaggio bioattivi permette di arrestare nelle prime fasi del processo Pyo-necrotica, condizioni infiammatorie della ferita e prepararla alla chiusura di plastica.

La formazione di estese superfici della ferita derivanti dal trattamento chirurgico di un comune fuoco purulento crea un problema della loro rapida chiusura da parte di vari tipi di plastica. Esegui la chirurgia plastica il più presto possibile, per quanto consentito dalle condizioni della ferita e dal paziente. In pratica, è possibile eseguire la chirurgia plastica non prima della fine del secondo - l'inizio della terza settimana, che è associato alle caratteristiche sopra descritte del processo della ferita durante l'infezione anaerobica.

I primi ferite purulente plastica è considerato uno degli elementi più importanti del complesso trattamento chirurgico delle infezioni anaerobiche. Eliminazione precoce dei difetti estesi ferita, attraverso i quali la perdita di proteine massiccia ed elettroliti si verifica contaminazione del poliantibiotikorezistentnoy ospedale flora ferita coinvolge tessuto processo Pyo-necrotico secondaria è patogeneticamente giustificata e necessarie misure chirurgiche rivolto al trattamento della sepsi e prevenire la sua progressione.

Nelle prime fasi della chirurgia plastica, dovrebbero essere usati metodi semplici e meno traumatici, che includono la plastica con i tessuti locali, l'allungamento del tessuto dosato dei tessuti, l'ADP, una combinazione di questi metodi. La plastia cutanea completa (ad un stadio) può essere eseguita nel 77,6% dei pazienti. Nel restante 22,4% dei pazienti, il difetto della ferita in relazione alle peculiarità del decorso del processo della ferita e alla sua vastità può essere chiuso solo a tappe.

La mortalità nel gruppo di pazienti sottoposti a un complesso di interventi plastici è stata quasi 3,5 volte inferiore rispetto al gruppo di pazienti che non ha fatto plastica o eseguito in ritardo nel periodo, rispettivamente, 12,7% e 42,8%.

La mortalità totale postoperatoria nella grave infezione anaerobica dei tessuti molli, con la prevalenza del fuoco necrotico purulento su un'area di oltre 500 cm ^2, è del 26,7%.

La conoscenza delle caratteristiche cliniche del flusso consente a un chirurgo pratico in una fase precoce di identificare una malattia potenzialmente letale come un'infezione anaerobica e pianificare un insieme di misure diagnostiche e terapeutiche di risposta. Tempestiva radicale vasta debridement focolare pyonecrotic ripetuto etapnye necrectomy, primi dermepenthesis combinato con la terapia intensiva multicomponente e opportuni trattamenti antibatterici per ridurre significativamente la mortalità e migliorare i risultati di trattamento.