Terapia antiretrovirale

La decisione di iniziare la terapia antiretrovirale deve essere presa congiuntamente dal medico e dal paziente. Prima del trattamento antiretrovirale viene assegnato in ogni caso è necessario produrre esami di laboratorio clinico del paziente, per determinare le indicazioni cliniche e controindicazioni valutare parametri di laboratorio e, dati i dati ricevuti, per sviluppare regime accettabile. È estremamente importante condurre un addestramento psicologico con il paziente al fine di garantire la stretta osservanza del regime prescelto.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Terapia antiretrovirale: indicazioni

La terapia antiretrovirale dovrebbe iniziare sulla base di indicazioni di laboratorio e le sue modifiche dovrebbero basarsi su parametri di monitoraggio quali il livello plasmatico di HIV RNA (carica virale) e il numero di cellule T CD4 + nel sangue periferico. Questi test sono i più importanti nel valutare la replicazione virale, lo stato immunitario del paziente e il rischio di progressione della malattia. Inizialmente, la carica virale era determinata solo ai fini della prognosi della malattia, al momento serve anche come test per valutare i risultati del trattamento dei pazienti. Numerose osservazioni indicano un miglioramento degli esiti clinici (riduzione della mortalità e dei progressi verso l'AIDS) con una riduzione della carica virale.

La comunità internazionale sull'AIDS ha tenuto un incontro speciale negli Stati Uniti sulla terapia antiretrovirale negli adulti, tenendo conto del consenso del dicembre 1999. Questo incontro, confrontato con le raccomandazioni adottate nel 1995, ha fornito informazioni più ampie sul monitoraggio del processo di trattamento, tenendo conto della definizione di resistenza.

Inoltre, è stata presa in considerazione la comparsa di nuovi farmaci antiretrovirali, in particolare, efavirenz, abacavir e amprenavir, che ha dato motivo di riconsiderare le precedenti raccomandazioni. In accordo con le raccomandazioni riviste, la terapia antiretrovirale è indicata per i pazienti:

• con livelli di HIV RNA superiori a 30.000 copie / ml,
• il livello dei linfociti CD4 è 350 / ml,
• il trattamento può anche essere raccomandato per i pazienti con HIV RNA da 5000 a 30.000 copie / ml e un conteggio CD4 di linfociti tra 350 e 500 x 10 ⁶ / L,
• la terapia può essere considerata anche se i linfociti CD4 sono superiori a 500 x 10'7l e l'RNA dell'HIV è compreso tra 5000 e 30.000 copie / ml, tenendo conto della possibile progressione della malattia in pazienti con elevata carica virale.

La terapia antiretrovirale dovrebbe iniziare solo dopo il trattamento di gravi malattie opportunistiche.

Nel 2002, la terapia antiretrovirale (APT) per i pazienti con infezione da HIV è stata prescritta in modo più severo (linee guida per terapia antiretrovirale, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). In accordo con queste raccomandazioni, l'insorgenza di APT in pazienti precedentemente non trattati è raccomandata quando:

• sintomatico dell'infezione da HIV,
• infezione da HIV asintomatica nelle cellule CD4 inferiore a 200 per ml di sangue,
• Infezione asintomatica da HIV con CD4 superiore a 200 in caso di rapida riduzione o alta carica virale, è superiore a 50000-100000 copie RNA / ml.

Questo tiene conto del rischio di tossicità individuale, interazioni farmacologiche e la loro farmacocinetica. Grande importanza è attribuita all'interesse del paziente per l'attrazione e alla capacità di impegnarsi nella terapia.

Indicazioni alla parte superiore APT sono acuta dell'infezione da HIV e la fase III A-B e C, le indicazioni di laboratorio sono: riduzione dei linfociti CD4 ingrandire 0,3x109 con concentrazioni crescenti di HIV RNA nel sangue di oltre 60.000 cop / ml. Se questi indicatori si trovano, poi affrontare la questione della necessità APT di ri-studio con un intervallo di non meno di 4 settimane mentre in fase 3A (classificazione 2B 1999) è assegnato alla terapia antiretrovirale in forma di mono o diterapii. La terapia antiretrovirale è raccomandata per CD4 inferiore a 0,2x107L (inferiore a 200 in ml). In IV (stadio V secondo la classificazione del 1999) l'APT non è assegnato.

Si raccomanda di eseguire una misurazione quantitativa del livello di HIV-RNA nel plasma appena prima della somministrazione della terapia antiretrovirale e dopo 4-8 settimane di trattamento, che consente di stimare l'efficacia iniziale. Nella maggior parte dei pazienti si verifica una rapida diminuzione della carica virale (0,5-0,7 log, 0 o circa 3-5 volte) durante questo periodo e dopo 12-16 settimane diminuisce al di sotto del livello di rilevamento (<500 copie di RNA / ml plasma). Il tasso di diminuzione della carica virale è individuale e dipende da molti fattori: il livello iniziale della carica virale e il numero di cellule CB4GG. Presenza di precedenti terapie della sua durata, così come la presenza di infezioni opportunistiche e l'aderenza del paziente al regime scelto}.

Le misurazioni successive della carica virale dovrebbero essere eseguite ogni 3 o 4 mesi. Se dopo 6 mesi di trattamento misurati due volte la carica virale rimane più di 500 copie di RNA / ml di plasma, la terapia antiretrovirale deve essere modificata.

Sono stati sviluppati metodi più sensibili per determinare la carica virale (fino a 50 copie di RNA / ml). I dati clinici confermano che una diminuzione del livello di PIU dell'HIV inferiore a 50 copie / ml è associata a una soppressione virale più completa e prolungata rispetto a una diminuzione dell'RNA dell'HIV a 50-500 copie / ml di plasma.

Non è raccomandato misurare la carica virale entro 4 settimane dalla fine del trattamento per qualsiasi infezione intercorrente, malattia sintomatica o dopo immunizzazione.

Per ottenere risultati più affidabili, la definizione di una carica virale dovrebbe essere effettuata alle stesse condizioni in considerazione delle differenze esistenti tra i test commerciali.

Terapia antiretrovirale di prima linea: la terapia deve essere effettuata con una combinazione di farmaci ad alta attività antivirale e buona tollerabilità. Il primo schema dovrebbe lasciare opzioni strategiche per il futuro, vale a dire includere i farmaci che danno la più piccola resistenza crociata.

Schemi consigliati: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson consiglia invece di AZT + 3TC-DDKD4T.

Attualmente, c'è una transizione verso un nuovo concetto di APT, basato su una varietà di farmaci, per creare regimi di trattamento più semplici, compresi quelli in cui uno può prendere i farmaci una volta al giorno. Schemi consigliati: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. L'uso di schemi semplici ed efficaci per la terapia di prima linea può prolungare il periodo della sua efficacia, vale a dire ridurre la necessità di una HAART di seconda linea.

[7], [8], [9], [10], [11],

Terapia antiretrovirale in pazienti con infezione da HIV asintomatica

Finora ottenuto prove che il successo della terapia antiretrovirale e fornisce in tutti i pazienti sintomatici con infezione da HIV, a prescindere degli indicatori di carica virale e CD4 + T-cellule, ma per le persone con infezione asintomatica da HIV al numero di CD4 + -T cellule> 500 / ml, possiamo solo parlare del successo teoricamente anticipato dell'uso di agenti antiretrovirali a causa della mancanza di dati su osservazioni sufficientemente lunghe.

Agenti antiretrovirali attualmente utilizzati combinati hanno un effetto anti-virale pronunciata, tuttavia, possono causare effetti collaterali, complicazioni, e interagire con altri farmaci, quindi la decisione di nominare il trattamento di pazienti con asintomatica dell'infezione cronica da HIV dovrebbe essere basata sul confronto di una serie di fattori che determinano il rischio e i benefici del trattamento.

Argomenti gravi che influenzano la decisione di iniziare la terapia sono: un'opportunità reale o potenziale per ottenere la massima soppressione della replicazione virale; conservazione delle funzioni immunitarie; miglioramento della qualità e del prolungamento della vita; ridurre il rischio di resistenza ai farmaci a causa della soppressione precoce della replicazione virale; effetti tossici minimi e interazioni farmacologiche.

I fattori negativi nella somministrazione precoce del trattamento come la terapia antiretrovirale includono: potenziali effetti avversi sul farmaco; potenziale rischio di sviluppare precoce resistenza ai farmaci; Potenziale limitazione della scelta della terapia in futuro, ecc.

Nel decidere sulla nomina di terapia pazienti asintomatici dovrebbero prendere in considerazione il desiderio del paziente di iniziare il trattamento, il grado di immunodeficienza esistenti, determinato dal numero di cellule T CD4 +, il rischio di progressione dell'infezione da HIV, definita dal livello di HIV RNA nel plasma, il potenziale beneficio e rischio di terapia iniziale, la probabilità di aderenza paziente regime prescritto.

Nel caso della nomina della terapia, è necessario utilizzare potenti combinazioni per ottenere una riduzione della carica virale a un livello non rilevabile. Nella terapia antiretrovirale generale in tutti i pazienti con la quantità di cellule T + C04 <500 / mm3 o carica virale> 10.000 KonHU (bDNA) o> 20000 copie del RNA (RT-PCR) in 1 ml di plasma.

Tuttavia, per i pazienti con infezione da HIV asintomatica è attualmente attiva la terapia antiretrovirale ha due approcci per l'appuntamento: il primo - un punto di vista terapeutico più aggressivo quando la maggior parte dei pazienti devono essere trattati nelle prime fasi della malattia, dato che l'infezione da HIV è quasi sempre yavlyaegsya progressivo; il secondo è un approccio terapeuticamente più cauto, che consente un successivo inizio della terapia antiretrovirale in considerazione del grado di presunto rischio e beneficio.

Il primo approccio si basa sul principio dell'inizio precoce della terapia prima dello sviluppo dell'immunosoppressione significativa e del raggiungimento di un livello non rilevabile di carica virale. Così, tutti i pazienti con la quantità di cellule T C04 meno di 500 / ml, ed anche quelli con il numero di cellule T CD4 è superiore a 500 / ml, ma la carica virale superiore a 10.000 copie (bDNA) o 20.000 copie (RT-PCR) in 1 ml di plasma, dovrebbe iniziare la terapia antiretrovirale. La terapia antiretrovirale precoce può aiutare a preservare le cellule immunocompetenti e sviluppare una risposta immunitaria adeguata, pertanto si raccomanda che tutti i pazienti con un'infezione primaria, se possibile, abbiano una terapia antiretrovirale.

Con un approccio più conservativo, i pazienti con una bassa carica virale e un piccolo rischio di malattia da HIV professionale con cellule T CD4 + inferiore a 500 / ml, la terapia antiretrovirale non è prescritta. In tali casi, i pazienti sono monitorati e monitorati.

Se la terapia antiretrovirale viene iniziata in pazienti che non hanno precedentemente assunto farmaci antiretrovirali, deve iniziare con regimi che comportano la riduzione della carica virale a non rilevabile.

Sulla base dell'esperienza con agenti antiretrovirali, si raccomanda terapia antiretrovirale con due nucleoside inibitore RT ed un inibitore delle proteasi, forte (SP). Sono possibili altre modalità alternative. Essi comprendono due SP, ad esempio, ritonavir, saquinavir (con uno o due NRTI) o nevirapina invece di SP. Doppio IP-terapia antiretrovirale di saquinavir e ritonavir senza NRTI sopprimere la viremia al di sotto del limite di rilevazione ed è adatto per la ricezione di due volte al giorno, ma l'affidabilità di questa combinazione non è completamente stabilita, si consiglia di aggiungere almeno un NRTI, se la terapia antiretrovirale è iniziato con due inibitori della proteasi.

La sostituzione dei PI con nevirapina o utilizzando solo due NRTI non riduce la carica virale al di sotto della soglia di rilevazione, come quando due NRTI + PIs sono combinati, quindi queste combinazioni dovrebbero essere utilizzate solo se non è possibile un trattamento più severo. Tuttavia, alcuni esperti stanno discutendo la scelta della triterapia, che include o PI o nevirapina per i pazienti che non hanno precedentemente assunto agenti anirretrovirali.

Altri regimi che utilizzano due PI o PI + NNRTI come terapia iniziale sono ora sottoposti a studi clinici. Gli studi clinici di due NNRTI approvati, confermati dai risultati della misurazione della carica virale, hanno rivelato il vantaggio della nevirapina con la supadavirdina.

Dovrebbe essere preso in considerazione il fatto che, sebbene la ZTS sia un forte NRTI in combinazione con altri NRTI, ci possono essere situazioni in cui non viene raggiunta la completa soppressione virale, e quindi la resistenza virale si sviluppa rapidamente fino a ZTS. Pertanto, si raccomanda l'uso ottimale di questo farmaco in associazione a tre o più agenti antiretrovirali. In tali regimi, devono essere usati altri agenti antiretrovirali, come NNRTI - nevirapina e delavirdina - e la resistenza si sviluppa rapidamente.

Negli ultimi anni, la terapia antiretrovirale è stata proposta in nuove varianti. Esso comprende efavirenz (Sustiva), zidovudina e lamivudina (possibilmente Combivir), un'altra opzione: indinavir, zidovudina e lamivudina ed efavirenz, d4T, ZTS).

L'uso di agenti antiretrovirali come monoterapia non è indicato, tranne quando non c'è altra scelta, o nelle donne in gravidanza per la prevenzione dell'infezione perinatale.

Con l'inizio della terapia, tutti i farmaci devono essere assunti in modo sincrono, in una dose completa, ma con l'uso di ritonavir, nevirapina e la combinazione di ritonavir con saquinavir, le dosi dei farmaci devono essere cambiate. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle interazioni farmacologiche degli IP con altri farmaci.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Terapia antiretrovirale in pazienti con infezione da HIV avanzata

Lo stadio dell'infezione da HIV in pazienti con infezioni opportunistiche, sindrome vascolare o tumori maligni è considerato avanzato. Tutti i pazienti con infezione da HIV avanzata devono ricevere una terapia antiretrovirale, ma alcune caratteristiche devono essere considerate. Se il paziente ha un'infezione opportunistica acuta o altra complicazione dell'infezione da HIV, al momento di decidere di iniziare la terapia, è necessario selezionare attentamente i regimi antivirali tenendo conto della tossicità del farmaco, dell'accettabilità della terapia selezionata, delle interazioni farmacologiche e dei cambiamenti di laboratorio. La terapia antiretrovirale iniziale deve includere i regimi più intensivi (due NRTI: un PI). La terapia antiretrovirale iniziata non deve essere interrotta durante un'infezione acuta opportunistica o processo maligno a meno che non sia associata a tossicità, intolleranza o interazioni farmacologiche.

Nei pazienti con AIDS che progrediscono verso l'HIV, che ricevono complicate combinazioni di agenti antiretrovirali, sono possibili interazioni multiple tra farmaci, quindi la scelta dovrebbe essere presa tenendo conto di tutte le potenziali interazioni e tossicità incrociata. Ad esempio, l'uso di rifampicina per il trattamento di forme attive di tubercolosi è problematico nei pazienti che assumono inibitori della proteasi. Che influenzano negativamente il metabolismo della rifampicina, ma, allo stesso tempo, sono necessari per un'efficace soppressione della replicazione virale nei pazienti con infezione da HIV avanzata. Al contrario, la rifampicina riduce la concentrazione di PI nel sangue, che può rendere il regime scelto subottimale. Tuttavia, nonostante il fatto che la rifampicina sia controindicata o non raccomandata per l'uso in comune con tutti gli inibitori della proteasi, viene discussa la possibilità del suo uso in dosi ridotte.

Altri fattori che complicano il decorso dell'infezione avanzata da HIV sono la deplezione e l'anoressia nervosa, la cui presenza in un paziente può compromettere l'assorbimento di alcuni PI e ridurre l'efficacia del trattamento come la terapia antiretrovirale.

La soppressione del midollo osseo associata all'AZT, così come la neutropenia causata da ddC, d4T e ddl, possono esacerbare gli effetti diretti dell'HIV, che possono portare alla loro intolleranza al farmaco.

L'epatotossicità associata a determinati PI può limitare l'uso di questi farmaci, specialmente nei pazienti con disfunzione epatica.

L'assorbimento e l'emivita di alcuni farmaci possono essere cambiati durante l'utilizzo di agenti antiretrovirali, in particolare PI e NNRTI cui metabolismo comporta citocromo P450 sistema enzimatico: ritonavir indipavir, saquinavir, nelfinavir e delavirdina - ingibiruyutee, nevirapina - indotta. Gli inibitori del sistema citocromo P450 hanno il potenziale per aumentare la concentrazione di alcuni farmaci che hanno percorsi metabolici simili. Aggiunta di un inibitore del citocromo P450, a volte può essere migliorato profilo farmacocinetico di agenti selezionati (ad esempio, aggiungendo ritonavir a saquinavir) e il loro effetto antivirale, tuttavia, queste interazioni possono portare a conseguenze pericolose per la vita, per cui i pazienti devono essere informati di tutte le possibili implicazioni, e di nominare tali combinazioni dovrebbero essere concordate con il paziente.

Una forte terapia antiretrovirale è spesso associata ad un certo grado di recupero delle funzioni immunitarie. A questo proposito, nei pazienti con infezione avanzata da HIV e infezioni opportunistiche subcliniche (micobatteriosi atipici o CMV) in grado di sviluppare nuove risposte immunitarie in risposta al patogeno e, di conseguenza, può essere nuovi sintomi, associati con i cambiamenti nel sistema immunitario e / o la risposta infiammatoria. Questi fenomeni non devono essere considerati come fallimento della terapia antiretrovirale. In questi casi è necessario trattare infezioni opportunistiche in parallelo con la terapia antiretrovirale e monitorare contemporaneamente carica virale.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Terapia antiretrovirale per l'infezione acuta da HIV

Secondo le informazioni disponibili, almeno il 50%, e possibilmente fino al 90% delle persone con infezione acuta da HIV, hanno almeno alcuni sintomi della cosiddetta "sindrome retrovirale acuta", quindi sono candidati alla terapia precoce. I dati sull'effetto immediato del trattamento sull'entità della carica virale e sul numero di cellule C04 + T sono stati ottenuti, ma i risultati clinici a distanza della terapia antiretrovirale per l'infezione primaria da HIV sono sconosciuti. Le prove cliniche che sono state completate fino ad ora sono state limitate a una piccola dimensione del campione, a un breve periodo di follow-up e spesso a regimi di trattamento che, secondo le idee moderne, hanno un'attività antivirale non ottimale. Tuttavia, questi studi generalmente supportano la visione della necessità di una terapia antiretrovirale nella fase di infezione acuta da HIV. Gli attuali studi clinici stanno studiando l'efficacia clinica a lungo termine di regimi terapeutici più potenti.

La giustificazione teorica per l'intervento precoce è argomentata come segue:

• è necessario sopprimere l'iniziale "esplosione" della replicazione virale e ridurre il grado di disseminazione del virus nel corpo;
• è necessario ridurre la gravità della fase acuta della malattia;
• forse, la terapia antiretrovirale influenzerà la localizzazione iniziale del virus, che, in ultima analisi, può ridurre il tasso di progressione della malattia;
• è possibile che il trattamento riduca il tasso di mutazione dei virus a causa della soppressione della loro replicazione.

Molti specialisti concordano con il trattamento dell'infezione acuta da HIV, sulla base di giustificazioni teoriche e dati limitati provenienti da studi clinici che parlano per questo, così come l'esperienza acquisita dai medici coinvolti nell'infezione da HIV. Tuttavia, il medico e il paziente devono comprendere chiaramente che il trattamento dell'infezione primaria da HIV si basa su considerazioni teoriche e che i potenziali benefici sopra descritti devono essere correlati al possibile rischio che include:

• effetti collaterali in relazione alla qualità della vita associata agli effetti tossici dei farmaci e alle caratteristiche della loro somministrazione;
• la probabilità di sviluppare resistenza ai farmaci se la terapia antiretrovirale iniziale non porta a un'efficace soppressione della replicazione virale, che limiterà la scelta della terapia in futuro;
• la necessità di un trattamento con una durata indefinita.

La terapia antiretrovirale è raccomandata per tutti i pazienti con evidenza di laboratorio di infezione acuta da HIV, che includono la presenza di HIV RNA nel plasma determinata da una PCR sensibile o bDNA, combinati con i risultati della diagnosi sierologica dell'infezione da HIV (anticorpi dell'HIV). Sebbene la determinazione dell'HIV RNA nel plasma sia il metodo di diagnosi preferito, se ciò non è possibile, potrebbe essere opportuno testare l'antigene p24.

Una volta che il medico e il paziente hanno deciso di effettuare una terapia antiretrovirale per l'infezione primaria da HIV, dovrebbero mirare a sopprimere la concentrazione dell'RNA dell'HIV nel plasma al di sotto della soglia di rilevazione. L'esperienza accumulata suggerisce che la terapia antiretrovirale per l'infezione acuta da HIV dovrebbe includere una combinazione di due NRTI e un IP potente. È possibile utilizzare gli stessi farmaci usati per trattare l'infezione da HIV già sviluppata.

Considerando quanto segue:

• l'obiettivo finale della terapia è la soppressione della replicazione virale al di sotto della soglia di rilevazione,
• I benefici della terapia si basano principalmente su considerazioni teoriche e
• l'effetto clinico a lungo termine non è ancora stato dimostrato, qualsiasi schema che non dovrebbe portare a una soppressione massima della replicazione virale non è accettabile per le persone con infezione acuta da HIV. Per studiare ulteriormente il ruolo della terapia antiretrovirale nell'infezione primaria, sono necessari ulteriori studi clinici.

La determinazione dell'RNA dell'HIV nel plasma e il numero di cellule CD4 +, nonché il monitoraggio dei fenomeni tossici nella fase acuta dell'infezione da HIV devono essere eseguiti secondo le consuete regole, cioè all'inizio del trattamento, dopo 4 settimane e successivamente ogni 3-4 mesi. Alcuni esperti ritengono che non sia necessario determinare l'HIV RNA nella quarta settimana per valutare l'efficacia della terapia per l'infezione acuta, poiché la carica virale può diminuire (rispetto al picco) anche in assenza di trattamento.

Molti esperti ritengono inoltre che, oltre ai pazienti con infezione acuta da HIV. Il trattamento è necessario anche per le persone con sieroconversione confermata nei 6 mesi precedenti. Anche se il "esplosione" iniziale della viremia negli adulti con infezione di solito scompare entro due mesi di trattamento in questo momento sulla base del fatto che la replicazione del virus nel tessuto linfoide nei primi 6 mesi dopo l'infezione è ancora il sistema immunitario più repressa.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Terapia antiretrovirale e interruzioni

A volte, per qualche ragione (effetti avversi intollerabili, interazioni farmacologiche, mancanza di farmaci, ecc.), La terapia antiretrovirale viene interrotta. Informazioni affidabili su quanti giorni, settimane o mesi puoi tranquillamente cancellare un farmaco o l'intera combinazione, no. Se c'è un bisogno di interruzione della terapia antiretrovirale per un lungo periodo, è teoricamente meglio cancellare tutti i farmaci che continuare la terapia con uno o due farmaci antiretrovirali. Questo approccio consente di ridurre al minimo il rischio di comparsa di ceppi resistenti del virus.

Una pausa nella terapia antivirale è raccomandata anche dagli autori domestici. Tuttavia, un'interruzione è possibile solo quando si controlla il livello delle cellule CD4 e la carica virale.

In occasione di interruzioni di trattamento c'è una grande discussione. Alcuni autori suggeriscono una terapia intermittente, altri ritengono opportuno prendere delle pause durante il trattamento. La terapia antiretrovirale intermittente è raccomandata per quei pazienti il cui HIV RNA scende al di sotto di 500 copie per ml, le interruzioni sono considerate possibili da 3 a 6 mesi. Il più promettente è quello di mantenere questa pausa per quei pazienti che hanno una carica virale inferiore a 50 copie per ml, e CD4 è superiore a 300 in mm3. Dybul M et al., 2001 raccomanda il seguente schema di terapia intermittente: zerit e lamivudina, indinavir per 7 giorni, 7 giorni per una pausa e questo trattamento continua per tutto l'anno. Gli autori hanno riportato un risultato positivo dell'utilizzo di questo schema. Secondo Faussi, 2001, i pazienti con terapia intermittente presentavano meno sindrome da lipodistrofia e si osservava una diminuzione dei trigliceridi e del colesterolo totale.

Successivamente, Dybul et al. Analizzati i risultati del trattamento di 70 pazienti che hanno ricevuto il trattamento per 8 settimane e 4 settimane senza trattamento (terapia antiretrovirale intermittente). Durante ogni prelievo di droga, il livello di carica virale è aumentato di circa il 20%. Inessenziale, ma il numero di cellule CD4 è diminuito. Anche il livello dei lipidi nel sangue stava diminuendo. Secondo recenti raccomandazioni con carica virale sopra 30-50 copie di RNA per la conta delle cellule ml e CD4 inferiori a 400 prolungata terapia antiretrovirale è raccomandata, tuttavia, possibili rotture, ma solo in situazioni in cui v'è persistente soppressione della replicazione virale e un significativo miglioramento dei parametri immunologici. I pazienti con una storia di CD4 inferiore a 200 e con infezioni opportunistiche registrate dovrebbero essere sistematicamente trattati con farmaci senza alcuna interruzione.

Studi speciali Swiss-spagnolo hanno dimostrato che la terapia antiretrovirale intermittente nei pazienti con livelli di HIV RNA inferiore a 400 copie per ml e CD4 sopra 300 millimetri ³ trattati con terapia antiretrovirale altamente attiva quattro cicli di 8 settimane di trattamento e gli intervalli di 2 settimane, ha avuto successo. Il trattamento è stato interrotto dopo 40 settimane ed i pazienti non aveva ricevuto la terapia a 52 settimane, compreso, tuttavia, la terapia antiretrovirale somministrata se aumentato più di 5000 copie per mL di livelli plasmatici di HIV RNA.

Negli studi multicentrici condotti da C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) nelle città d'Italia e negli Stati Uniti, è stata dimostrata la possibilità e la promessa di interruzioni nella terapia antiretrovirale. L'uso di un complesso di 3-4 agenti antivirali può avere, con HAART in pazienti cronici con infezione da HIV, un effetto temporaneo, ma può essere accompagnato da un aumento del ricochet della carica virale e una diminuzione dei linfociti CD4. In considerazione di ciò, si propone di utilizzare durante il periodo di interruzione del trattamento farmaci che aumentano l'HIV cellulare immune di una specifica cellula Th1 T e il livello di gamma-interferone.

Di conseguenza, la terapia antiretrovirale con interruzioni è giustificata, opportuna. Tuttavia, richiedono le definizioni di controllo di CD4 e carica virale, almeno una volta al mese o meglio 2 settimane dopo l'abolizione di HAART.

[33], [34], [35],

Modifica dei regimi inefficaci della terapia antiretrovirale

La terapia antiretrovirale potrebbe non essere efficace. Sorge a causa di molte circostanze, come la resistenza virale iniziale a uno o più agenti, l'assorbimento alterato o il metabolismo dei farmaci, gli effetti avversi della farmacocinetica medicinale a livello di agenti terapeutici e altri.

Il parametro principale nel valutare l'esito terapeutico è la carica virale. Complicazioni cliniche e cambiamenti nel numero di cellule T CD4 + possono integrare il test di carica virale nel valutare la risposta alla terapia.

In caso di fallimento terapeutico, i criteri per modificare la terapia antiretrovirale sono:

• la diminuzione dell'RNA dell'HIV nel plasma dopo 4-8 settimane dall'inizio del trattamento è inferiore a 0,5-0,7 log | n;
• l'incapacità di ridurre la carica virale a un livello non rilevabile entro 4-6 mesi dall'inizio della terapia;
• Rinnovamento della definizione del virus nel plasma dopo soppressione iniziale ad un livello non rilevabile, che conferma lo sviluppo della resistenza;
• triplo o più aumento dell'HIV RNA nel plasma;
• viremia non rilevabile nei pazienti che ricevono la terapia di combinazione con due NRTI (pazienti trattati con due NRTI, raggiungere il carico virale rilevabile obiettivo, avere una scelta -. Continuare questo regime o inserire una modalità di priorità maggiore esperienza precedente ha dimostrato che la maggior parte dei pazienti rimasti sulla doppia NRTI -terapia, alla fine, subisce un fallimento virologico rispetto ai pazienti che usano regimi prioritari);
• una diminuzione persistente del numero di cellule C04 + T, confermata da almeno due studi separati;
• deterioramento clinico.

La terapia antiretrovirale deve essere modificata in tre categorie di pazienti:

• persone che assumono uno o due NRTI con una carica virale rilevabile o non rilevabile:
• persone che sono in terapia di combinazione potente, tra cui IP. Con rinnovata niremia, una nota di soppressione iniziale a livelli non rilevabili;
• persone che sono in terapia di combinazione potente, compresa l'intelligenza artificiale. A chi la carica virale non è mai diminuita a un livello non rilevabile.

Il regime modificato in tutti i pazienti dovrebbe sopprimere il più possibile l'attività virale, tuttavia, per la prima categoria di persone, la scelta di nuove combinazioni è molto più ampia, poiché non hanno preso IP.

La discussione di regimi alternativi dovrebbe tenere conto delle forze del regime di sostituzione, della tollerabilità dei farmaci e del rispetto da parte del paziente di questo regime.

Raccomandazioni per la modifica della terapia ("Linee guida per il trattamento dell'infezione da HIV negli adulti e negli adolescenti", US Department of Health, maggio 1999).

Le raccomandazioni per i cambiamenti nella terapia variano in base alle indicazioni per il cambiamento. Se si ottiene la riduzione desiderata della carica virale, ma il paziente sviluppa tossicità o intolleranza, è necessario sostituire il farmaco che ha causato effetti avversi ad un'altra della stessa classe di agenti con un eccellente profilo di tossicità e tollerabilità. Al settimo Simposio europeo sul trattamento per l'HIV "sul resto della sua vita", Budapest 1-3 febbraio 2002 sono state le seguenti domande pertinenti sul trattamento dell'infezione da HIV: cosa fare dopo il primo fallimento, come scegliere una terapia di seconda linea, cercano di trovare uno schema , nella misura massima in grado di sopprimere l'HIV-RNA fino a <50 copie. Si raccomanda che:

• Analisi della storia medica: la scelta di un farmaco antiretrovirale basato sull'opinione degli esperti e considerazioni sugli standard di trattamento
• Analisi di resistenza: genotipica e / o fenotipica, resistenza incrociata.
• Valutazione approfondita della tollerabilità / tossicità.
• La determinazione delle concentrazioni di farmaci nel corpo dovrebbe essere presa in considerazione:
  • aderenza al trattamento;
  • interazioni farmacologiche - IP, in combinazione con il loro ritonavir potenziato, tenendo conto della tossicità e, in particolare, dell'ipertoxicity mitocondriale;
  • monitoraggio delle concentrazioni di farmaci;
  • farmacocinetica dei farmaci.

Se la desiderata riduzione della carica virale è stato raggiunto, ma il paziente era modo di ricezione non è una categoria priorità (due NRTI o monoterapia), è possibile continuare questa terapia sotto accurato controllo del carico virale, o aggiungere un altro farmaco al regime corrente in regimi terapeutici intensivi. La maggior parte degli esperti ritiene che l'uso di schemi non intensivi finisca in caso di fallimento e raccomandino regimi prioritari. Esistono prove che confermano il fallimento di regimi terapeuticamente potenti inclusi i PI, a causa dello sviluppo di ceppi di HIV resistenti a resistenza crociata, specialmente se la replicazione virale non è stata completamente soppressa. Tali fenomeni sono più tipici per la classe IP. Ovviamente, i ceppi virali diventati resistenti a uno dei PI diventano meno sensibili alla maggioranza o a tutti i PI. Pertanto, il successo di una combinazione di PI + due NNRTI può essere limitato, anche se tutti i componenti differiscono dal regime precedente, nel qual caso è possibile sostituire due PI. Le possibili combinazioni dei due IP sono attualmente attivamente studiate.

La modifica del regime a causa dell'errore terapeutico dovrebbe idealmente comportare una sostituzione completa di tutti i componenti per farmaci precedentemente non utilizzati dal paziente. Di solito, vengono utilizzati due nuovi NRTI e un nuovo PI, due PI con uno o due nuovi NRTI o PI in combinazione con NNRTI. Possono essere necessari cambiamenti di dosaggio dovuti all'interazione tra farmaci quando vengono utilizzati inibitori della proteasi o PI + NNRTI.

Diversi schemi di terapia antivirale sono motivati. La terapia antiretrovirale - monoterapia preparati domestico - volte timazidom 0,2x3 volte 0,4x3 Phosphazide giorno è raccomandata nelle fasi iniziali di infezione da HIV, quando CD4 importo inferiore a 500 e / o carica virale da 20.000 a 100.000 copie di HIV RNA. La terapia antiretrovirale bi- con inibitori della transcriptasi inversa mostra la presenza di proyaleny clinica e l'inefficacia di monoterapia con riguardo al numero di cellule CD4 e carica virale. Tuttavia, gli autori ritengono possibile prescrivere la terapia combinata solo su indicazioni cliniche in assenza di dati di laboratorio.

Il principale scienziato su questo problema, B.Gazzard (1999), traccia un quadro pessimistico della futura terapia dell'infezione da HIV. La terapia antiretrovirale standard ad alta attività, inclusi 2 NRTI in combinazione con inibitori della proteasi o NNRTI, riduce la carica virale a livelli non rilevabili con i metodi più sensibili. Tale terapia antiretrovirale è lo standard per il trattamento di pazienti che non hanno precedentemente ricevuto la terapia antiretrovirale.

Tuttavia, in primo luogo, studi clinici a lungo termine per 3 anni ci consentono di dubitare dell'efficacia del trattamento. In secondo luogo, il costo della terapia combinata durante l'anno è piuttosto costoso. Terzo, studi, tra cui convenienza, tossicità, interazioni farmacologiche, resistenza e mancanza di effetto, richiedono nuove idee per la terapia antiretrovirale.

[36], [37], [38]

Conformità al regime di trattamento per l'infezione da HIV

La terapia antiretrovirale altamente attiva ha causato la necessità di aderire al regime di trattamento per ottenere buoni risultati. La conseguenza della non conformità con il regime di trattamento prescritto è il rischio che il medicinale non abbia effetto. Il rischio principale è quella dose insufficiente dei farmaci antiretrovirali a causa di mancato rispetto trattamento può portare ad un aumento della quantità di DNA nel plasma, lo sviluppo di resistenza ai farmaci e conseguenze negative in termini di progressione della malattia e della morte. I fattori che influenzano l'accuratezza del farmaco del paziente sono:

• lo stadio della malattia, il paziente deve essere consapevole del pericolo che la malattia porta e credere che l'aderenza al regime di trattamento ridurrà questo pericolo;
• Il regime di trattamento deve implicare che il paziente capisca la complessità. Durata, sicurezza e costo del regime di trattamento offerto a lui;
• il rapporto tra il paziente e l'operatore sanitario, il medico deve monitorare la necessità di osservare coerentemente il corso di trattamento prescritto a causa dei benefici per il paziente e il decorso della malattia.

La terapia antiretrovirale iniziale deve essere attentamente selezionata in base ai desideri del paziente e al suo stile di vita. In questo caso, la partecipazione di un farmacologo che ha caratteristiche farmacologiche dettagliate del farmaco è estremamente importante. Il farmacista dovrebbe discutere con il paziente il numero di compresse assunte al giorno, la scelta delle opzioni di trattamento convenienti, la compulsione a rispettare gli intervalli tra le dosi, i requisiti per la dieta e le restrizioni nutrizionali. È particolarmente importante tenere conto delle reazioni collaterali e della possibilità di interazioni farmacologiche (vedere allegati). È anche necessario tenere conto delle limitazioni nella conservazione dei medicinali. Alcuni dei farmaci sono conservati in condizioni speciali, che dovrebbero essere presi in considerazione per coloro che assumono farmaci fuori casa. Alcuni pazienti hanno difficoltà a deglutire, per loro è necessario scegliere i preparati che sono prodotti in forma liquida.

Uno dei punti principali è l'unione tra paziente e operatore medico, basata sul rispetto delle parti e sullo scambio onesto di informazioni (comprensione - "conformità"). Per migliorare l'aderenza al regime di trattamento, è necessario tenere conto delle esigenze individuali di ogni singolo paziente, spiegare le istruzioni prescritte e fornire un promemoria per la conformità con il programma e il programma di trattamento. È consigliabile controllare ciò che il paziente ha ricordato dopo ogni consulenza. Nelle osservazioni successive, è consigliabile avere uno stretto contatto con il paziente, la possibilità di visitare o chiamare il paziente per scoprire le difficoltà nell'assunzione di farmaci e l'aderenza al regime di trattamento. È necessario seguire la regola: fornire la migliore medicina per questo paziente, tenendo conto del suo modo di vivere. Il farmacista, discutendo con il paziente tutte le domande relative alla medicina, può svolgere un ruolo importante e aiutare la persona con infezione da HIV a raggiungere il miglior risultato del trattamento.

I motivi della scarsa aderenza all'APT:

• il problema dell'adeguatezza psicologica del paziente (depressione, tossicodipendenza, effetti collaterali psicotropi dei farmaci),
• un numero significativo di compresse per l'assunzione quotidiana (a volte circa 40),
• assunzione multipla di droghe al giorno,
• condizioni complesse per l'assunzione di farmaci associati a:
  • ora del giorno,
  • presenza, natura e tempo dell'assunzione di cibo,
  • ricevimento di altri farmaci,
  • caratteristiche di ricezione (ad esempio, indinavir dovrebbe bere almeno 1,5 litri di liquido, che con un ammissione di 3 volte è di 4,5 litri al giorno),
  • grandi dimensioni di compresse e capsule,
  • sapore sgradevole di droghe (ritonavir, ad esempio, ha un sapore di una miscela di alcol e olio di ricino),
  • reazioni avverse pronunciate (specialmente dal lato del sistema nervoso centrale, lygdistrofia, iperglicemia, acidosi lattica, iperlipidemia, sanguinamento, osteoporosi, rash, ecc.)
  • uso continuato di droghe.

La scarsa aderenza alla terapia porta a:

• la crescita della carica virale, il deterioramento dello stato e l'aumento della mortalità,
• sviluppo della resistenza,
• una forte diminuzione della sua efficacia.

L'inadeguata aderenza al trattamento è la ragione principale del declino dell'efficacia dell'APT. Le ragioni più frequenti per un'adesione insoddisfacente sono: maggiore occupazione o dimenticanza dei pazienti (52%), allontanamento da casa (46%), cambiamenti nello stile di vita (45%), stato depressivo (27%), mancanza di droga (20%), ecc. Cioè, la prevalenza delle violazioni del regime di trattamento prescritto varia dal 23% al 50%. Il vero modo per aumentare l'aderenza è usare regimi di farmaci più semplici, preferibilmente una volta al giorno, ad esempio ddl (videix) 400 mg, lamivudina (epivir) 300 mg, zerit (stavudina) 1,0 al giorno e altri.

Il regime di droghe una volta al giorno, come mostrato da N. Nelson (2002), è efficace e ben tollerato. La diminuzione del numero di compresse facilita la ricezione, migliora l'aderenza e quindi ha un potenziale successo terapeutico.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Terapia antiretrovirale: effetti collaterali

Secondo la classificazione (Quirini antiretrovirali, 2002), ci sono effetti collaterali specifici della classe (caratteristica della classe di farmaci) e specifici per farmaci specifici nella classe.

Effetti indesiderati specifici della classe degli NRTI: iperlattatemia con possibile steatosi epatica, in rari casi, lipodistrofia (Lenzon, 1997).

Effetti collaterali specifici della classe dei disturbi IP-GI, iperlipidemia, lipodistrofia, diminuzione della sensibilità dei tessuti periferici all'insulina. I disturbi metabolici causati da PIs sono correlati alla durata della loro ammissione. I disturbi del metabolismo lipidico possono essere un fattore di rischio nello sviluppo di malattie cardiovascolari.

Approcci per ridurre gli effetti negativi APT: la scelta di combinazioni di farmaci con effetti collaterali minimi, ottimizzazione di dosi di farmaci (utilizzati per il controllo), la possibilità di una pausa nel trattamento, una successiva nachapaterapii data o alternativamente assegnando regimi differenti, l'uso di nuovi farmaci, meno tossici, o formulazioni meno tossici.

L'uso di inibitori di proteasi ha portato lipodistrofia, che si caratterizza per la ridistribuzione del grasso corporeo: perdita di grasso in faccia e la deposizione di grasso addominale e il collo (gobba "Buffalo") con aumento petto e rischio di diabete e malattie cardiovascolari. Gli inibitori della trascrittasi inversa sono meno coinvolti in questa sindrome. L'autore fornisce una caratterizzazione di questa sindrome, tenendo conto di altre informazioni della letteratura. Disturbi fisici e metabolici nella sindrome della lipodistrofia

A. Uno o più dei seguenti sintomi durante l'assunzione di inibitori della proteasi.

1. Riduzione o perdita di grasso sul viso, braccia, gambe.
2. Accumulo di grasso sull'addome, regione posteriore del collo ("gobba di bufalo"), seno nelle donne.
3. Pelle e labbra secche

B. Disturbi metabolici

L'iperlipidemia è un effetto PI specifico. La durata del trattamento IP è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi metabolici. L'ipercolesterolemia si sviluppa nel 26% dei pazienti che hanno assunto IP entro 1 anno, il 51% dopo 2 anni e l'83% dopo 3 anni. La lipodistrofia si sviluppa in oltre il 60% dei pazienti che assumono IP (Saag M .. 2002). In questi pazienti aumenta il rischio di malattie cardiovascolari. I sintomi non sono un motivo per abolire gli inibitori della proteasi. Dovresti decidere se trasferire a efavirenz o prescrivere un inibitore della proteasi atazanavir, che non causa lipopolistrofia ed è anche in grado di correggere la sindrome.

Farmaci per il trattamento della dislipidemia:

• Statine - sopprimono la sintesi del colesterolo.

Fibrati: stimolano l'attività della LP-lipasi. Resine che assorbono la bile - aumentano l'escrezione di colesterolo e lipidi dal corpo.

Lipostat (pravastatin sodico). Ogni compressa contiene 10 o 20 mg di pravastatina sodica. Eccipienti: lattosio, povidone, cellulosa microcristallina, sodio carbossimetilcellulosa e magnesio stearato.

Lipostat appartiene alla classe degli inibitori dell'HMG-CoA reduttasi, nuovi agenti ipolipemizzanti che riducono la biosintesi del colesterolo. Questi agenti sono inibitori competitivi della W-3-idrossi-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) reduttasi - l'enzima che catalizza il primo passo nella biosintesi del colesterolo, cioè la HMG conversione in mevalonato Khoam che determina la velocità del processo globale.

Il trattamento con Lipostat deve essere considerato come una delle componenti dell'impatto su più fattori di rischio nelle persone ad aumentato rischio di malattia vascolare aterosclerotica causata da ipercolesterolemia.

Lipostat deve essere utilizzato in aggiunta a una dieta con una restrizione sui grassi saturi e colesterolo nei casi in cui la risposta a una dieta e ad altri trattamenti non farmacologici è inadeguata.

Metodo di somministrazione e dose. Prima di iniziare il trattamento con il lipostato, al paziente deve essere prescritta una dieta standard per abbassare il colesterolo. Durante il trattamento con il farmaco, il paziente deve continuare a seguire questa dieta. La dose raccomandata del lipostato è di 10-40 mg, una volta al giorno prima di andare a dormire. Di solito la dose iniziale è 10-20 mg. Se la concentrazione di colesterolo sierico è significativamente aumentata (ad esempio, il colesterolo totale è superiore a 300 mg / dl), la dose iniziale può essere aumentata a 40 mg al giorno. Lipostat può essere preso senza riguardo al momento dell'assunzione di cibo, e la dose giornaliera può essere divisa in diversi ricevimenti. Poiché l'effetto massimo della dose prescritta si manifesta entro quattro settimane, durante questo periodo, il contenuto lipidico deve essere determinato regolarmente e, di conseguenza, l'aggiustamento della dose deve essere effettuato tenendo conto della risposta del paziente al farmaco e delle regole stabilite di trattamento.

Una grave complicanza è l'osteopenia, l'osteoporosi e l'osteoneurosi. I pazienti che hanno dolore alle ossa o alle articolazioni vengono sottoposti a esami radiografici. Il trattamento viene effettuato utilizzando calcio-fosforo e preparati vitaminici. Nell'osteonecrosi e nelle fratture patologiche è indicato il trattamento chirurgico.

Linee guida per l'uso integrato delle droghe

1. Aspettatevi deviazioni dal regime di trattamento. Procedere sempre dal fatto che il regime di trattamento non sarà rispettato.
2. Considerare il trattamento dal punto di vista del paziente. Il personale medico dovrebbe capire la situazione di ogni singolo paziente. Il medico deve essere consapevole delle aspettative, degli obiettivi, delle sensazioni e delle opinioni del paziente in merito alla malattia e al trattamento.
3. Sviluppa una collaborazione tra il paziente e il medico. La responsabilità delle decisioni prese deve essere equamente distribuita tra il paziente e il medico. Ciò significa che il paziente deve ottenere informazioni accessibili e comprensibili al fine di poter prendere decisioni adeguate in merito alla terapia.
4. Prendi una posizione orientata al paziente. La soddisfazione del paziente è il criterio principale. Domande, desideri e sentimenti del paziente dovrebbero costituire il punto di partenza della terapia. Tutte le deviazioni devono essere negoziate.
5. Individualizzare il trattamento Tutti i momenti di terapia, tutti per la terapia, gli aiuti necessari devono essere negoziati individualmente. Le soluzioni universali dovrebbero essere evitate.
6. Porta la famiglia a lavorare insieme. La famiglia e la cerchia di amici intimi dovrebbero essere coinvolti nel processo di trattamento per il supporto. Il paziente ha bisogno di aiuto nella lotta contro la malattia per non abbandonare l'ambiente sociale.
7. Garantire la durata e la disponibilità. Il paziente deve essere assolutamente sicuro della durata e della disponibilità della terapia.
8. Prendi in considerazione i servizi di altri professionisti nel campo sociale e sanitario. Un medico può fornire solo una parte dell'assistenza professionale nella lotta contro la malattia. È necessario coinvolgere altri specialisti.
9. Ripeti tutto. Gli sforzi per raggiungere un lavoro collaborativo all'interno della relazione terapeutica dovrebbero essere applicati continuamente durante il trattamento.
10. Non arrenderti Il problema del complesso è estremamente complesso e sfaccettato. La relazione con la malattia e la morte è un tema fondamentale nella vita, specialmente nel rapporto tra medico e paziente. Solo in una cooperazione stretta e costante il dottore e il paziente possono riuscire.

[45], [46], [47], [48], [49],