Cancro della cistifellea

Tra tutte le neoplasie maligne degli organi interni, il cancro della colecisti, i dotti extraepatici e il pancreas costituiscono un gruppo speciale. La loro unificazione è dovuta alla localizzazione in una zona anatomica, all'uniformità dei cambiamenti funzionali e strutturali causati da essi, così come alla similarità dei meccanismi patogenetici, delle manifestazioni cliniche, delle complicanze e dei metodi di trattamento.

Nella struttura generale della patologia oncologica, il cancro della cistifellea non è comune e non supera il 4-6%. A questo proposito, molti medici, e ancora di più gli studenti, non conoscono le specifiche della sua individuazione e trattamento.

Il cancro della colecisti occupa il 5 ° posto nella struttura delle neoplasie maligne del tratto gastrointestinale, la proporzione nella struttura di tutti i tumori maligni non supera lo 0,6%.

Più spesso il cancro della colecisti si verifica nelle donne di oltre 40 anni sullo sfondo della colelitiasi.

Neoplasie maligne di dotti extraepatici e capezzoli duodenali di grandi dimensioni sono rari, ma più spesso del cancro della colecisti. Rappresentano il 7-8% di tutti i tumori maligni della zona periamperculante e l'1% di tutti i tumori. Il cancro della colecisti può essere localizzato in qualsiasi parte dei dotti: dalle porte del fegato - il tumore di Klatskin (56,3% dei casi) alla sezione terminale del dotto comune (43,7% dei casi).

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Che cosa causa il cancro della cistifellea?

Il progressivo deterioramento della situazione ecologica, la mancanza di un sistema di alimentazione razionale, l'aumento dei rischi domestici, incluso il fumo di tabacco e il consumo di alcol, contribuiscono a un costante aumento del numero di pazienti in questo gruppo.

Ciò che causa il cancro della cistifellea è ancora sconosciuto. Attualmente, è difficile distinguere il fattore eziologico in ciascun paziente, quindi quando si ricercano persone a maggior rischio di sviluppare il processo neoplastico, vengono prese in considerazione le condizioni che più spesso contribuiscono alla realizzazione dell'oncogene. Questi includono i seguenti parametri di rischio:

• giudizi non ambigui sul ruolo dei prodotti alimentari nell'emergere di neoplasie, in particolare sull'uso di proteine animali e carne, nonché sul contenuto di acidi grassi saturi e insaturi;
• nel dibattito sul ruolo dell'alcol nell'origine del cancro alla prostata ci sono giudizi di compromesso - la responsabilità dell'alcool per lo sviluppo di pancreatite cronica, che predispone allo sviluppo del tumore;
• un ampio gruppo di fattori chimici e fisici dannosi aumenta il rischio di sviluppare un tumore con produzione prolungata e contatto familiare;
• predisposizione genetica - la presenza di cancro nei parenti;
• infestazione da parassiti (opistorchiasi, clonorchosi), colite ulcerosa.

I tumori della cistifellea e dei dotti extraepatici hanno le seguenti malattie predisponenti:

• il fattore principale nell'insorgenza di una tale malattia come il cancro della cistifellea e in una certa misura il tumore dei dotti extraepatici è la colelitiasi esistente da lungo tempo. Apparentemente, il frequente trauma della mucosa e l'infiammazione cronica sono il meccanismo scatenante della displasia epiteliale;
• colangite sclerosante primitiva associata a neoplasia dei dotti in circa il 14% dei pazienti;
• i polipi adenomatosi, specialmente quelli più grandi di 1 cm di diametro, sono spesso maligni;
• colecistite cronica con complicazione dell'infezione tifoidea paratifo può essere una base per lo sviluppo di questa malattia;
• un certo significato è legato alla cirrosi biliare, alla fibrosi congenita e alla policistosi del fegato all'inizio del tumore di Klatskin.

Le forme istologiche più frequenti sono adenocarcinoma e scirrus.

Cancro della cistifellea: sintomi

Il cancro della colecisti ha sintomi, soprattutto nelle prime fasi, che sono generalmente caratterizzati dall'assenza di segni specifici. Molto tempo, in particolare, tranne che per i segni di malattie di fondo, non ci sono altre manifestazioni. Circa il 10% dei pazienti presenta la sindrome di Tussaud paraneoplastica - migrazione di tromboflebiti.

Nel corso della malattia di questo gruppo, si notano diverse dosi per il periodo di periodi anterteri e itterici. I primi sintomi nel periodo pre-uovo sono completamente non specifici. I pazienti possono lamentarsi di gonfiore epigastrico, sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro, nausea, fastidio alle feci, malessere generale, debolezza, perdita di peso. La durata del periodo pre-uovo dipende direttamente dalla localizzazione del focus patologico e dalla vicinanza ai dotti biliari. Quindi, con le neoplasie dei dotti extraepatici, una grande papilla duodenale, la testa del pancreas, questo periodo è molto più breve di quando si localizza il focus patologico nel corpo e nella coda del pancreas.

Leader, e in alcuni casi, il primo, ma non il primo, è il complesso sintomatico di ittero meccanico. Si verifica a causa della germinazione o compressione del condotto comune e la violazione del deflusso della bile al duodeno. Il periodo itterico è caratterizzato da ittero meccanico persistente e intenso, un aumento delle dimensioni del fegato (un sintomo di Courvoisier), la comparsa di feci scolorite e urine marrone scuro.

Ittero osservata nei tumori dei dotti extraepatici nel 90-100% dei casi, tumori della testa del pancreas - da 50 a 90% dei casi, la zona duodeno patologia parapapillyarnoy - nel 50% dei casi. È accompagnato da una sindrome di intossicazione endogena, insufficienza renale epatica, oppressione del sistema di coagulazione, una diminuzione dello stato immunologico, un disordine metabolico, un'infiammazione dei dotti, ecc.

Le metastasi di impianto nelle neoplasie della zona biliopancreatoduodenale non si osservano spesso e si verificano per trasferimento di contatto delle cellule tumorali lungo il peritoneo con lo sviluppo di carcinosi e ascite da cancro.

Come risultato della generalizzazione del processo tumorale, la maggior parte dei pazienti arriva all'oncologo nelle fasi terminali avanzate e non ha alcuna possibilità di recupero.

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Come riconoscere il cancro della colecisti?

Il cancro della cistifellea è difficile da diagnosticare. Ciò è dovuto al fatto che in fase di diagnosi poliambulatoria spesso vengono fatti degli errori e la maggior parte dei pazienti arriva all'oncologo quando le possibilità di recupero rimangono minime.

Gli errori diagnostici e tattici nella fase pre-ospedaliera sono spesso associati a una bassa alfabetizzazione oncologica dei medici di primo contatto, una conoscenza inadeguata di questi con questa patologia fatale, difficoltà nella diagnosi differenziale e altri fattori.

Per diagnosticare il cancro della cistifellea, come altre neoplasie maligne, dovrebbe essere complesso e multistadio. È necessario prendere in considerazione i dati dell'anamnesi, i risultati di un esame obiettivo, utilizzare metodi diagnostici strumentali di routine e ad alta tecnologia e ottenere necessariamente una verifica morfologica del processo patologico.

Il cancro della colecisti ha i seguenti passi diagnostici:

1. diagnostica primaria;
2. verifica del processo tumorale;
3. definizione di stadiazione;
4. caratteristiche delle capacità funzionali di organi e sistemi.

Diagnosi primaria

Di grande importanza in questa fase diagnostica sono i dati storici, che indicano la presenza di fattori di rischio, malattie precancerose. È necessario studiare le dinamiche del decorso del processo patologico prima dell'ammissione del paziente all'ospedale: le manifestazioni dell'ittero e del periodo itterico, ecc.

Metodi di laboratorio

Tra i metodi di laboratorio, la definizione di marcatori tumorali è ampiamente utilizzata: CA-19-9, CEA, CA-50, ecc.

Il marcatore CA-19-9 non è completamente specifico, ma ha un importante significato prognostico. Il marcatore è quasi sempre positivo per tumori superiori a 3 cm e il suo livello aumenta man mano che il processo tumorale viene trascurato.

Quasi la metà dei pazienti con carcinoma della cistifellea ha un antigene carcinoembrionale CEA, che consente di differenziare i neoplasmi benigni da quelli maligni.

L'esame del sangue determina anemia, leucopenia, ESR accelerata, aumento della lipasi e amilasi, fosfatasi alcalina, inibitori della tripsina.

Diagnostica strumentale

Questo gruppo di metodi diagnostici è diviso in non invasivo e invasivo. Il primo include radiografia e ultrasuoni, tomografia computerizzata e diagnostica mediante risonanza magnetica nucleare. I metodi invasivi comprendono vari tipi di diagnostica endoscopica, laparoscopia e diagnostica morfologica.

La diagnostica a raggi X include:

• Radiografia dello stomaco e del duodeno. Con questo metodo di routine, si possono rilevare varie deformità degli organi, a causa della compressione o della germinazione della loro neoplasia e della violazione della motilità del duodeno;
• la duodenografia di rilassamento permette di rilevare le deformazioni intestinali, il suo spostamento, l'espansione del "ferro di cavallo";
• L'irrigazione in alcuni casi consente l'instaurarsi della compressione o della germinazione del colon trasverso.

Il sorriso di routine che fa il trucco permette di rifiutare una cholelithiasis e istituire un cancro di una bolla cholic. Nello studio, è possibile rilevare un aumento delle dimensioni della ghiandola e della sua testa, la sfocatura dei contorni, la condizione del parenchima della ghiandola e la presenza di ecostrutture eterogenee. I sintomi dell'ipertensione epatica possono essere definiti: ingrandimento dei dotti intra ed extraepatici.

La tomografia computerizzata è più precisa e stabile rispetto agli ultrasuoni, rivela lo stato di cancro della cistifellea della zona epatobiliare, consente di determinare correttamente lo stadio della malattia. Nel 90% dei pazienti, viene determinato un segno indiretto - l'espansione dei dotti con ittero meccanico.

Il metodo di risonanza magnetica nucleare e tomografia ad emissione di positroni (PET) è ancora difficile per le istituzioni pratiche, ma è in grado di rilevare il carcinoma della cistifellea di piccole dimensioni, l'invasione locale delle navi e di eseguire la diagnostica differenziale.

Al fine di diagnosticare le neoplasie dei dotti extraepatici, sono attualmente utilizzate tecniche di chirurgia endoscopica e radiologica ad alta tecnologia e raggi X:

• colangiopancoscopia endoscopica retrograda e colangiopancreatografia possono determinare visivamente il cancro della colecisti e la sua localizzazione. Il principale vantaggio del metodo è la possibilità di verifica morfologica della neoplasia del capezzolo duodenale grande e dei dotti extraepatici;
• percutanea transhepatic colangiografia (CHCHHG) è non solo diagnostico, ma anche attività terapeutica: imposta il livello e il grado di occlusione dei condotti e loro drenaggio elimina ipertensione, allevia edema infiammatorio nella stenosi dell'area tumorale;
• la scansione ad ultrasuoni endoscopica consente un'accurata diagnosi topica del tumore e dello stato dei linfonodi regionali.

Il cancro della cistifellea è difficile da confermare morfologicamente e in alcuni casi è un compito irrisolvibile nella fase preoperatoria.

Con l'introduzione di tecniche high-tech, è ora possibile ottenere materiale per l'indagine morfologica mediante biopsia percutanea del pancreas e dei linfonodi sotto il controllo dell'ecografia transaddominale ed endoscopica. La colangiopancoscopia endoscopica retrograda consente la biopsia del neoplasma dei dotti extraepatici.

Questi metodi non sono ancora ampiamente utilizzati nella rete medica generale e vengono utilizzati in ospedali specializzati.

Determinazione dello stadio

I compiti di questa fase della diagnosi, così come in altre localizzazioni tumorali, sono di identificare la diffusione locale del processo patologico e la presenza di metastasi negli organi distanti.

Per risolvere il primo problema in uso pratica tali metodi informativi e di lavorazione, come semplice ed endoscopica ultrasuoni, raggi X tomografia computerizzata, che consente di ottenere un'immagine spaziale, il suo rapporto con i tessuti circostanti, i vasi grandi e tronchi nervosi; forniscono informazioni sullo stato dei linfonodi regionali e consentono una biopsia puntura mirata.

La radiografia dei polmoni, l'ecografia e la TC dei polmoni e del fegato, la diagnostica dei radioisotopi sono di grande importanza per il riconoscimento delle metastasi a distanza degli organi. La scintigrafia delle ossa dello scheletro in presenza di indicazioni ci consente di stabilire la presenza di metastasi intraosteali molto prima della radiografia.

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Determinazione delle capacità funzionali di organi e sistemi

Sotto l'influenza dello sviluppo di neoplasie maligne nel corpo del paziente ci sono varie violazioni dei meccanismi compensatori, abilità funzionali dei sistemi di supporto vitale di base, stato immunologico. Il compito di questa fase è identificare e correggere questi disturbi, in particolare l'ittero meccanico.

Come risultato dell'esame, viene stabilita una diagnosi dettagliata con le caratteristiche del tumore primitivo e la prevalenza del processo tumorale.

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Come viene trattato il cancro della cistifellea?

Il trattamento dei pazienti con carcinoma della colecisti è un complesso processo multi-stadio e high-tech. Il trattamento è condotto per i seguenti scopi:

• quando viene fornito un trattamento radicale, se possibile, completa rimozione della neoplasia e microfraggi satellitari esistenti, la prevenzione di metastasi e recidive;
• l'obiettivo del trattamento palliativo e sintomatico è l'eliminazione di tali formidabili complicazioni del tumore come ittero meccanico, colangite; miglioramento della qualità e dell'aspettativa di vita.

La scelta di un metodo per il trattamento della zona pancreatoduodenale è influenzata in modo significativo da numerosi fattori:

• Caratteristiche clinico-biologiche e morfologiche del neoplasma;
• localizzazione del tumore in questo o quell'organo e grado della sua malignità;
• grado di sensibilità del tumore a diversi tipi di trattamento;
• gravità delle condizioni del paziente, causata da complicazioni della malattia e guasti nel sistema omeostatico, ecc.

Quando si elabora un piano di trattamento per un paziente con neoplasia della zona bi-pancreatoduodenale, le seguenti regole devono essere rigorosamente rispettate:

• Alla fine della fase diagnostica, la decisione finale sulla tattica medica dovrebbe essere presa da una consulenza composta da un oncologo, un radiologo e un chemioterapista;
• il trattamento dovrebbe spesso essere multistadio e multicomponente;
• il trattamento ad alta tecnologia con l'uso di tecniche moderne dovrebbe essere effettuato sulla base di un'istituzione medica specializzata;
• l'uso di metodi abbastanza aggressivi e stressanti nel trattamento impone la necessità di risolvere un problema importante: il trattamento non dovrebbe essere più grave della malattia e dovrebbe migliorare la qualità della vita.

La scelta dell'opzione terapeutica ottimale e individuale è estremamente difficile, poiché un'alta percentuale di pazienti entra nell'ospedale nella fase metastatica avanzata.

Alla base del trattamento di pazienti con tumori pancreatici e duttali, come con altri tumori, vi è un uso combinato e coerente di metodi di esposizione locali, locoregionali e sistemici.

Un certo ottimismo nel migliorare i risultati del trattamento di pazienti con questa patologia complessa e talvolta fatale è causato dall'uso di metodi high-tech:

• drenaggio endotracheale transepatico percutaneo a raggi X (CHSRBD);
• una tecnica di radioterapia a contatto intra-corrente con filamenti Ir-191.

Il metodo principale di trattamento dei pazienti in questo gruppo rimane chirurgico in varie varianti: dal palliativo, principalmente finalizzato all'escrezione biliare, alle operazioni combinate avanzate.

Nonostante gli alti tassi di mortalità, nonché i risultati insoddisfacenti a lungo termine, l'escrezione biliare palliativa ha il diritto di esistere nelle gravi condizioni del paziente e come prima fase prima dell'intervento chirurgico radicale.

Per i tumori della testa del pancreas, il grande capezzolo duodenale e la sezione terminale del coledoco, gli interventi palliativi includono varie anastomosi biliodigestive. Vengono anche utilizzati i metodi di "escrezione di sangue senza sangue": ricanalizzazione percutanea transepatica dell'epatite coledoco con protesi endobiliare o stenting, drenaggio esterno o esterno-interno dei dotti.

Intervento chirurgico deve sempre essere preceduta da una terapia di disintossicazione, in grave insufficienza epatica utilizzando i metodi di disintossicazione extracorporea: emodialisi e lymphosorption, UV intravascolare e irradiazione laser di sangue, e altri.

Nelle neoplasie della coledoca prossimale (Klatskin), il volume della chirurgia è considerato radicale: resezione dell'epatite coledoco con resezione di una frazione quadrata o emiepatectomia. Tali operazioni sono eseguite solo in reparti specializzati da chirurghi altamente qualificati. Tuttavia, non danno ancora risultati incoraggianti: la percentuale di complicanze postoperatorie è alta (fino al 56%) e il tasso di sopravvivenza a 5 anni raggiunge a malapena il 17%.

Nei tumori del capezzolo duodenale e della coledoca prossimale, una resezione pancreatoduodenale mediante radioterapia è considerata un metodo radicale.

Ci sono ancora controversie sull'efficacia della radioterapia e della chemioterapia nel complesso trattamento delle neoplasie di questa localizzazione. Molti oncologi considerano la chemioterapia inefficace.

Da posizioni pratiche, vengono usate varie sorgenti di radiazioni: terapia gamma remota, bremsstrahlung, elettroni veloci.

L'irradiazione viene utilizzata prima dell'intervento (molto raramente), intraoperatoriamente e dopo l'intervento chirurgico.

L'irradiazione intraoperatoria viene eseguita alla dose di 20-25 Gy e come componente del trattamento complesso può essere combinata con irradiazione esterna, che migliora i risultati del controllo locale della malattia: la sopravvivenza mediana è di 12 mesi.

Come componente di radiazione nel periodo postoperatorio, le seguenti tecnologie avanzate sono utilizzate per i tumori dei dotti extraepatici:

• Radioterapia intraluminale delle stenosi tumorali delle aree comuni del dotto e dell'anastomosi dopo resezione dell'epatite choledocha;
• radioterapia a contatto intra-flusso con filamenti Ir-191.

Tali metodi di trattamento dei pazienti con carcinoma localmente avanzato, condotti con l'uso di dosi massime di radiazioni totali, sono una misura terapeutica efficace che porta ad un miglioramento della qualità della vita dei pazienti e ad un aumento della sua durata.

Gli scienziati stanno conducendo studi sui risultati dell'uso della chemioterapia neoadiuvante e adiuvante nel trattamento delle neoplasie della zona pancreatoduodenale, ma finora non sono convincenti.

Utilizzare vecchi farmaci testati, come fluorouracile, doxorubicina, ifosfamide, nitrosoureas.

Si tenta di aggiungere farmaci alla concentrazione del tumore con l'aiuto di ferromagneti (microcapsule) in un campo magnetico controllato e l'uso di anticorpi monoclonali nel complesso trattamento dei tumori di questa localizzazione.

Che prognosi ha il cancro della colecisti?

Il cancro della cistifellea ha una prognosi estremamente sfavorevole ed è dovuto principalmente alla negligenza del processo tumorale già al primo rinvio del paziente all'oncologo.

Il trattamento chirurgico in soli 5-10% dei casi è radicale, nel 50% dei pazienti, il cancro della cistifellea si ripresenta e il 90-95% dei pazienti sottoposti a resezione pancreatoduodenale sviluppa metastasi a distanza durante il primo anno. I pazienti più spesso muoiono di intossicazione da tumore in rapida crescita, cachessia, ittero meccanico e altre gravi complicanze.

Anche l'uso del trattamento combinato e complesso migliora leggermente i risultati a lungo termine: una sopravvivenza a cinque anni dei pazienti con carcinoma della cistifellea è di circa il 5%, la maggior parte dei pazienti muore entro 1,0-1,5 anni dopo l'intervento. Anche dopo la chirurgia radicale, solo il 10% dei pazienti vive per 5 anni.

Migliorare i risultati del trattamento di questa complessa patologia è principalmente dovuto allo sviluppo di metodi per la diagnosi precoce e componenti di complessi trattamenti ad alta tecnologia.