Artrite settica

L'artrite settica è una malattia infettiva rapidamente progressiva delle articolazioni, causata dall'ingresso diretto di microrganismi piogeni nella cavità articolare.

Codice ICD-10

• Artrite settica M00.0-M00.9.
• A.54.4 Infezione gonococcica dell'apparato muscolo-scheletrico.
• 184.5 Infezione e risposta infiammatoria a causa dell'endoprotesi.

Epidemiologia

L'artrite settica e l'infezione dell'articolazione protesica si trovano ovunque. Rappresentano lo 0,2-0,7% di tutti i ricoveri. I bambini e le persone di gruppi di età più avanzata sono più spesso malati. L'incidenza dell'artrite settica è 2-10 per 100.000 abitanti, tra i pazienti con AR - 30-40 casi per 100.000. La prevalenza dell'infezione dell'articolazione protesica è dello 0,5-2,0% di tutti i casi protesici all'anno.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Che cosa causa l'artrite settica?

Tutti i batteri conosciuti possono causare l'artrite settica. L'agente eziologico più comune dell'artrite settica è lo Staphylococcus aureus (37-56%), che rappresenta fino all'80% dei casi di infezioni articolari nei pazienti con artrite reumatoide e diabete mellito. S. Aureus è anche considerato il principale fattore eziologico nei cocksiti infettivi e nelle varianti poliarticolari dell'artrite settica. Lo streptococco prende il secondo posto nella frequenza di rilevamento di artrite settica (10-28%). L'infiammazione delle articolazioni causata da streptococchi è solitamente associata a patologie autoimmuni di fondo, infezione cronica della pelle e traumi precedenti. Le barre gram-negative (10-16%) causano l'artrite settica negli anziani, i tossicodipendenti, "l'iniezione di droghe per via endovenosa, così come nei pazienti con immunodeficienza. L'artrite settica causata da Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) viene rilevata, di regola, entro l'infezione gonococcica disseminata. Gli anaerobi come agenti causali (1,4-3,0%) compaiono nei riceventi di protesi articolari, in soggetti con infezioni profonde dei tessuti molli e in pazienti con diabete mellito.

Struttura degli agenti infettivi dell'infezione articolare protesica:

• Aerobi gram-positivi - 64-82%, incluso Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus sрр. - 8-10%;
• Еnterococcus spri. - 4-5%;
• difterite - 2%;
• aerobee gram-negativi - 9-23%;
• anaerobico - 8-16%;
• flora fungina e mista - 2-5%.

Le prime forme di infezione dell'articolazione protesica (fino a 3 mesi dopo l'impianto della protesi) sono causate principalmente da Staphylococcus epidermidis. La colonizzazione dell'endoprotesi con stafilococchi avviene per contatto con pelle infetta, tessuto adiposo sottocutaneo, muscolo o ematoma postoperatorio. Le forme tardive di infezione dell'articolazione protesica sono dovute all'infezione da altri microrganismi, che si verificano prevalentemente attraverso la via ematogena.

Come si sviluppa l'artrite settica?

In normali tessuti articolari sterili, a condizione che il buon funzionamento dei fagociti membrana sinoviale e liquido sinoviale. Lo sviluppo dell'artrite settica richiede la presenza di una serie di "fattori di rischio". L'attributo più significativo indebolimento delle difese naturali microrganismo causa dell'età avanzata, malattie concomitanti gravi (diabete, cirrosi, insufficienza renale cronica, tumori e altri.) Oltre alla presenza di infezioni primarie foci (polmonite, pielonefrite, pioderma, e altri. ). Non meno importante è considerato sfondo patologia articolare (emartro, artrosi), la presenza di protesi articolari, così come effettuato nel (il legame con questa terapia e le sue possibili complicanze. Patogeni diffusione ematogena contribuiscono in modo significativo alle varie manipolazioni, compresi i farmaci per via endovenosa (compresi i farmaci ), cateterismo centrali Wei e le penetranti coltellate e morsi. Un ruolo importante nello sviluppo di artrite settica possono giocare fagocitosi malattie congenite associate a scarsa accuratezza del complemento e violazione della chemiotassi.

La penetrazione di agente nel giunto da ematogena si verifica durante transitoria o persistente lymphogenous batteriemia - dal più vicino ai siti comuni di infezione, e in diretto contatto, causata da manipolazioni mediche (artrotsentez, artroscopia) e lesioni penetranti.

La penetrazione dei batteri nell'articolazione provoca una risposta immunitaria, accompagnata dal rilascio di citochine proinfiammatorie e cellule immunocompetenti nella cavità articolare. Il loro accumulo comporta l'inibizione del processo di riparazione del tessuto cartilagineo e la sua degradazione, seguita dalla distruzione della cartilagine e del tessuto osseo e dalla formazione di anchilosi ossea.

Come si manifesta l'artrite settica?

L'artrite settica è caratterizzata dall'insorgenza acuta con dolore intenso e altri sintomi. Nella maggior parte dei casi (60-80%) dei pazienti preoccupati per la febbre. Tuttavia, la temperatura del corpo può essere normale o anche di basso grado che è più comune nelle lesioni dell'anca e delle articolazioni sacro-iliache, sullo sfondo della terapia attiva anti-infiammatoria della malattia di base, così come nei pazienti anziani. Nel 80-90% dei casi ha riguardato solo un giunto, di solito il ginocchio o dell'anca. Lo sviluppo del processo infettivo è largamente mani genesi traumatica (ferite penetranti da arma da taglio o morsi). Tipo oligoarticolare o poliarticolare di lesioni spesso si verifica durante lo sviluppo di artrite settica nei pazienti con malattie del tessuto connettivo, così come i tossicodipendenti, consumatori di droghe iniettive Inoltre, l'artrite settica droga "per via endovenosa" è caratterizzata da un esordio lento, durata e lesione frequente del sacro-iliaca e articolazione sterno-clavicolare, la sinfisi pubica.

Con lo sviluppo di artrite settica all'interno di sintomi clinici di infezione da gonococco diffusi si svolge entro 2 giorni dall'inizio del W e comprende malessere malattia, febbre, rash cutaneo e teposinovit.

L'inizio dell'infezione dell'articolazione protesica può essere acuto o subacuto a seconda della virulenza dell'agente patogeno. Ci sono dolore (95%), febbre (43%), gonfiore (38%), con drenaggio o puntura si ottiene una secrezione purulenta (32%).

Come riconoscere l'artrite settica?

L'attenzione principale è rivolta alla presenza di "fattori di rischio" che predispongono allo sviluppo dell'artrite settica. Uno dei componenti più importanti dell'insorgenza dell'artrite settica è l'indebolimento delle difese naturali dell'organismo, a causa di malattie concomitanti, terapia immunosoppressiva e pazienti anziani. Importante importanza è attribuita alla patologia di fondo del sistema muscolo-scheletrico, nonché a possibili complicazioni del suo trattamento.

I fattori predisponenti dell'artrite settica gonococcica nelle donne includono le mestruazioni, la gravidanza, il periodo postpartum, l'infezione endocervicale cronica asintomatica. Per gli uomini, l'omosessualità può diventare un fattore di rischio. Per entrambi i sessi individuare alcuni fattori predisponenti (infezione extragenitale gonococcica, la promiscuità, basso status socio-economico ed educativo, l'uso di droghe, l'infezione da HIV, deficit congenito di componenti C3, C4 complemento).

I principali fattori di rischio per l'infezione dell'articolazione protesica includono stati di immunodeficienza, interventi chirurgici ripetuti e prolungati, protesi di articolazioni superficiali (ulnare, brachiale, alla caviglia).

Esame fisico

Insieme a un'intensa sindrome del dolore, si manifestano gonfiore, arrossamento della pelle e ipertermia dell'articolazione colpita. Quando il processo è localizzato nelle articolazioni dell'anca o del sacro-iliaco, spesso si nota dolore nella zona lombare, nelle natiche e nella parte anteriore della coscia. In tali situazioni, può essere utile per condurre prove speciali: in particolare, il processo di Patrick o sintomo FABERE (le iniziali delle parole latine FlexIO, abductio, externa Rotatio, extensio) consente di rilevare le anomalie dell'articolazione dell'anca. Quando si esegue questo test, il paziente sdraiato sulla salta piega una gamba all'anca e al ginocchio e tocca la caviglia laterale sulla rotula di un'altra gamba allungata. La pressione sul ginocchio della gamba piegata in caso di lesioni provoca dolore e articolazione dell'anca. Un sintomo positivo di Ganslen (dolore nella zona dell'articolazione sacro-iliaca con la massima flessione delle articolazioni del piede sullo stesso lato e massima estensione sull'altro lato) indica la presenza di sakroileitis.

Nei bambini piccoli, l'unica manifestazione di coxite batterica può essere un forte dolore mentre si sposta con la fissazione dell'articolazione dell'anca nella posizione di flessione e di rotazione esterna

L'artrite settica gonococcica è spesso accompagnata dalla pelle colpita e dal tessuto periarticolare molle. Dermatite gonococcica sviluppa nel 66-75% dei pazienti con infezione gonococcica disseminata e caratterizzato indolore papulo emorragico o eruzioni pustolose aventi un diametro di 1 a 3 mm con la localizzazione delle aree distali. È possibile formare bolle con contenuto emorragico. In casi tipici, si forma una pustola con un centro emorragico o necrotico, circondata da un alone viola. Di regola, l'eruzione cutanea subisce uno sviluppo inverso entro 4-5 giorni e lascia dopo di sé la pigmentazione instabile. Tenosinovite si verifica in 2/3 dei pazienti con infezione da gonococco disseminata, ha un carattere asimmetrica, colpisce soprattutto il tendine mani e piedi guaina e corre parallela alla cambiamenti della pelle. Come parte delle infezioni gonococciche disseminate può sviluppare l'epatite myopericarditis, estremamente raro - endocardite, la meningite, perigepatita (sindrome di Fitz-Hugh-Curtis), sindrome da distress respiratorio degli adulti e osteomielite.

Diagnosi di laboratorio di artrite settica

Nell'analisi del sangue periferico in pazienti con artrite settica, la leucocitosi viene rilevata con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e un aumento significativo della VES. Tuttavia, nel 50% dei pazienti affetti da artrite settica, sviluppato contro RA e trattamento con glucocorticoidi, il numero di leucociti può essere all'interno della norma.

La base per la diagnosi dell'artrite settica è un'analisi dettagliata del liquido sinoviale (incluso l'esame microbiologico) ottenuto mediante puntura della zona interessata. Immediatamente dopo aver preso il liquido sinoviale, viene seminato (sul letto del paziente) su terreni nutrienti per patogeni aerobici e anaerobici. Per ottenere informazioni preliminari sul patogeno e prescrivere una terapia antibiotica empirica, è necessario colorare gli strisci di liquido sinoviale di Gram, preferibilmente con una centrifugazione preliminare del liquido sinoviale. In questo caso, il valore informativo diagnostico del metodo è del 75% e del 50% quando infetto da cocchi Gram-positivi e da bastoncini Gram-negativi, rispettivamente. Il liquido visivamente sinoviale con artrite settica ha un carattere purulento, giallo-grigiastro o sanguinante, fangoso, denso, con un grande precipitato amorfo. Il numero di leucociti nel liquido sinoviale supera spesso quello di altre malattie infiammatorie ed è superiore a 50.000 / mm3, e spesso superiore a 100.000 / mm3 con una prevalenza di neutrofili (> 85%). Nel liquido sinoviale, c'è anche un basso contenuto di glucosio, che è meno della metà della sua concentrazione sierica, e un alto livello di acido lattico. Le emocolture danno origine alla microflora nel 50% dei casi.

Se si sospetta un'eziologia gonococcica dell'artrite settica, è indicato uno studio batteriologico dello scarico dall'uretra (negli uomini) o dalla cervice (nelle donne). Al fine di sopprimere la flora saprofita, le colture vengono eseguite su terreni selettivi con l'aggiunta di antibiotici (terreno Tayer-Martin). Nel caso di infezione gonococcica, si ottiene un risultato positivo con un solo puledro nell'80-90% dei casi. Data la possibilità di un'infezione associata, si raccomanda di sottoporre a screening tutti i pazienti con infezione gonococcica per clamidia e altre malattie a trasmissione sessuale (sifilide, infezione da HIV, ecc.).

Nei pazienti con infezione articolare protesica, viene eseguito un esame istologico e microbiologico della biopsia del tessuto osseo prelevato vicino all'articolazione della protesi cementizia per verificare la diagnosi e controllare il trattamento.

Ricerca strumentale

L'esame radiologico dell'articolazione è una delle prime misure diagnostiche, poiché consente di escludere l'osteomielite concomitante e di determinare l'ulteriore tattica di esame e trattamento del paziente. Tuttavia, va notato che distinti e imputati sulle radiografie con artrite settica (osteoporosi, restringimento del gap articolare, erosione marginale) compaiono circa 2a settimana dopo l'insorgenza della malattia.

La scansione di radioisotopi con tecnezio, gallio o indio è particolarmente importante nei casi in cui l'articolazione in esame è profonda nei tessuti o difficile da raggiungere per la palpazione (anca, sacroiliaca). Questi metodi aiutano a identificare i cambiamenti inerenti all'artrite settica (l'accumulo di radiofarmaci, indicativo di una sinovite attiva) e le prime fasi del processo, ad es. Durante i primi due giorni, quando i cambiamenti radiologici sono ancora assenti.

La TAC rivela cambiamenti distruttivi nel tessuto osseo molto prima della radiografia. Questo metodo è più informativo per le lesioni delle articolazioni sacro-iliache e sternoclavicolari.

La risonanza magnetica rivela nelle fasi iniziali della malattia l'edema dei tessuti molli e degli effusioni nella cavità articolare, così come l'osteomielite.

Diagnostica differenziale

L'artrite settica dovrebbe essere differenziata dalle seguenti malattie manifesta monoartrite acuta: attacco gottosa acuta, pirofosfato artropatia (pseudogotta) RA, spondiloartrite sieronegativa, borreliosi di Lyme. L'infezione è considerata una delle poche situazioni urgenti in reumatologia, che richiede una diagnosi rapida e un trattamento intensivo al fine di evitare cambiamenti strutturali irreversibili. Pertanto, c'è una regola che ogni monoartrite acuta dovrebbe essere considerata infettiva, fino a prova contraria.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Esempio della formulazione della diagnosi

• Eziologia acuta da Staphylocococcus coxarthritis (Staphylococcus aureus) batterica.
• Infezione acuta da stafilococco (Staphylococcus epidermidis) dell'articolazione dell'anca protesica.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Trattamento dell'artrite settica

Trattamento non farmacologico

Il drenaggio dell'articolazione infetta viene effettuato (a volte più volte al giorno) con il metodo dell'aspirazione chiusa attraverso l'ago. Rimuovere la massima quantità possibile di versamento. Per valutare l'efficacia del trattamento, ogni volta viene eseguito il conteggio dei leucociti, colorazione di Gram e colture di liquido sinoviale. Durante i primi due giorni, le articolazioni sono immobilizzate. A partire dal terzo giorno, le malattie vengono espletate dal movimento passivo, fino ai carichi e i movimenti attivi passano dopo la scomparsa degli artralgia.

Cottura a base di farmaci

La terapia antibiotica viene effettuata e nei due giorni dimensionale empiricamente tenendo conto dell'età del paziente, il quadro clinico della malattia e dei risultati delle macchie di colorazione di Gram liquido sinoviale, in futuro - in vista del patogeno selezionato e la resistenza agli antibiotici. Gli antibiotici devono essere somministrati, principalmente per via parenterale, l'uso intraarticolare del loro uso è inappropriato.

L'assenza di dinamiche positive dopo due giorni di trattamento determina la necessità di sostituire l'antibiotico. La restante ESR elevata serve come indicazione per l'estensione del trattamento, che in media è di 3-4 settimane (a volte fino a 6 sopra), ma almeno due settimane dopo l'eliminazione di tutti i segni della malattia.

Nei pazienti con protesi di antibiotico prescritti infezione congiunta sulla base di un esame microbiologico e la biopsia ossea viene eseguita almeno 6 settimane con i seguenti schemi: all'oxacillina + rifampicina + nankomitsin rifampicina, Zeven / ceftazidime + ciprofloxacina.

Gli antibiotici di scelta per il trattamento di artrite settica sono gonococcica III cefalosporine generazione - ceftriaxone (1-2 grammi / giorno i.v.) o cefotaxime (3 g / die in 3 diviso per via endovenosa amministrazione), somministrati per 7 -10 giorni. Ulteriore terapia orale con ciprofloxacina (1 g / die in 2 dosi) o ofloxacia (800 mg / die in 2 dosi). Le persone di età inferiore ai 18 anni si sdraiano e i pazienti con intolleranza al fluorochinolonone prescrivono cefixime (800 mg / giorno in entrata in 2 dosi),

I tempi della terapia antibiotica per l'artrite settica gonococcica dovrebbero essere almeno due settimane dopo l'eliminazione di tutti i segni della malattia. Data l'elevata probabilità di concomitante infezione da Chlamydia, i suddetti regimi di trattamento sono integrati con azitromicina (1 g per via orale) o doxiciclina (200 mg / die per via orale in 2 dosi per 7 giorni).

Oltre alla terapia antimicrobica, vengono prescritti analgesici e FANS (diclofenac 150 mg / die, ketoprofene 150 mg / die, nimesulide 200 mg / die, ecc.).

Trattamento chirurgico

Il drenaggio chirurgico aperto con artrite settica viene effettuato con le seguenti indicazioni: infezione dell'anca e, possibilmente, dell'articolazione della spalla; osteomielite delle vertebre, accompagnata da compressione del midollo spinale; caratteristiche anatomiche che impediscono il drenaggio del giunto (ad esempio, grudinoklyuchichnoe giunto): l'impossibilità di rimuovere pus in un ambiente chiuso drenaggio attraverso l'ago a causa della elevata viscosità o contenuto del aderenze nella cavità articolare; inefficienza dell'aspirazione chiusa (persistenza dell'agente patogeno o assenza di una diminuzione della leucocitosi nel liquido sinoviale): articolazioni protesiche; osteomielite concomitante che richiede drenaggio chirurgico; artrite settica, che si è sviluppata a causa dell'ingresso di corpi estranei nella cavità articolare; insorgenza tardiva della terapia (più di 7 giorni).

Il trattamento chirurgico dell'infezione dell'articolazione protesica viene effettuato nei seguenti modi.

• Artroplastica simultanea con asportazione di tessuti infetti, installazione di una nuova protesi e successivo trattamento con antibiotici. Allo stesso tempo, il corso della terapia antibiotica dovrebbe essere di almeno 4 o 6 mesi, quando il processo è localizzato nell'articolazione dell'anca o del ginocchio, rispettivamente.
• Asportazione di componenti protesici, aree contaminate della pelle e tessuti molli, seguita da terapia antimicrobica per 6 pel. Quindi la biopsia tissutale viene eseguita dall'area interessata dell'articolazione, con il trattamento antibiotico che viene sospeso per due settimane fino a quando non si ottengono i risultati degli studi istologici e microbiologici e quindi si esegue il reimpianto. In assenza di cambiamenti infiammatori nei campioni bioptici e nella crescita di microrganismi, la terapia antibiotica non viene rinnovata. Altrimenti, il trattamento antibiotico viene continuato per 3 o (> mesi.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Tutti i pazienti con artrite settica sono esaminati da un chirurgo ortopedico per chiarire le indicazioni per il drenaggio aperto e le protesi (o ricostruzioni) dell'articolazione infetta. Con l'eziologia gonococcica dell'artrite settica è consigliabile consultare un dermatovenerologo per lungo tempo accettando le tattiche di trattamento e monitorando ulteriormente il paziente e il suo partner sessuale.

Ulteriore gestione

Trattamento della malattia di base nel ricevente di protesi articolari mediante profilassi antibatterica secondo le indicazioni. Si raccomanda inoltre di fornire una nota sulle mani dei pazienti che indica i principi di prevenzione dell'infezione batterica e dell'infezione dell'articolazione protesica.

Come prevenire l'artrite settica?

Non ci sono dati sulla prevenzione dell'artrite settica. La probabilità di infezione dell'articolazione protesica aumenta significativamente durante il periodo di batteriemia che si verifica con le manipolazioni dentali e urologiche. A questo proposito, esperti della American Orthopaedic Surgery Academy, della American Dental Association e della American Urological Association hanno sviluppato regimi di prevenzione antibiotica per le persone ad alto rischio di infezione da endoprotesi.

Prevenzione dell'infezione protesi articolare dovrebbe essere effettuata a tutti i destinatari protesi articolari durante i primi due anni dopo l'intervento; pazienti con immunodeficienza dovuta a farmaci o radioterapia; pazienti che avevano precedentemente sofferto un'infezione della protesi articolare. Va inoltre evitata persone con comorbilità (emofilia, infezione da HIV, diabete di tipo 1, nuova formazione maligna), nello svolgimento delle procedure dentali hanno osta estrazione del dente, la manipolazione parodontale, l'installazione di impianti etc. La categoria sopra di pazienti dovrebbe ricevere antibatterici in una varietà di manipolazioni associati a disturbi della integrità della mucosa del tratto urinario (zndoskopiya litotrissia, biopsia prostatica transrettale, etc.)

Che prognosi ha l'artrite settica?

In assenza di gravi patologie di fondo e terapia antibiotica tempestiva adeguata, le prospettive sono favorevoli. La perdita irreversibile della funzione articolare si sviluppa nel 25 50% dei pazienti. La mortalità nell'artrite settica dipende dall'età dei pazienti, dalla presenza di patologie concomitanti (ad esempio, malattie cardiovascolari, renali, diabete) e dalla gravità dell'immunosoppressione. La frequenza delle morti in una malattia come l'artrite settica non è significativamente cambiata negli ultimi 25 anni ed è del 5-15%.