Spondiloartropatie sieronegative

Le spondiloartropatie sieronegative (SSA) sono un gruppo di malattie reumatiche infiammatorie croniche correlate e clinicamente sovrapposte, che includono la spondilite anchilosante idiopatica (la forma più comune), l'artrite reattiva (inclusa la malattia di Reiter), l'artrite psoriasica (PsA) e l'artrite enteropatica associata alla malattia infiammatoria intestinale.

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Epidemiologia

Le spondiloartropatie colpiscono solitamente persone di età compresa tra 15 e 45 anni. Gli uomini sono prevalentemente colpiti. Come si è scoperto, la prevalenza delle spondiloartropatie sieronegative nella popolazione è simile a quella dell'artrite reumatoide ed è compresa tra lo 0,5 e l'1,5%.

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Sintomi delle spondiloartropatie sieronegative

Pertanto, le spondiloartropatie sieronegative presentano sia caratteristiche che le distinguono dall'artrite reumatoide, sia caratteristiche simili comuni a tutte le malattie;

• assenza del fattore reumatoide;
• assenza di noduli sottocutanei;
• artrite asimmetrica;
• evidenza radiografica di sacroileite e/o spondilite anchilosante;
• presenza di sovrapposizioni cliniche;
• la tendenza di queste malattie ad accumularsi nelle famiglie;
• associazione con l'antigene di istocompatibilità HLA-B27.

La caratteristica clinica più caratteristica della famiglia delle spondiloartropatie sieronegative è il mal di schiena infiammatorio. Un'altra caratteristica distintiva è l'entesite, un'infiammazione dei siti di inserzione di legamenti, tendini o capsula articolare all'osso. L'entesite è considerata la lesione primaria patogeneticamente principale nelle spondiloartropatie, mentre la sinovite è la lesione principale nell'artrite reumatoide.

Spesso, l'entesite è causata da una lesione dell'entesi o da un sovraccarico tendineo. L'entesi si manifesta con dolore durante il movimento del muscolo interessato. Il dolore è più pronunciato quando il muscolo interessato è sottoposto a sforzo. Si riscontrano gonfiore dei tessuti circostanti e dolore alla palpazione nell'area dell'entesi interessata. L'esito più comune dell'entesopatia è l'ossificazione dell'entesi con lo sviluppo di entesofiti.

Il gruppo delle spondiloartropatie sieronegative è eterogeneo e comprende un gran numero di forme indifferenziate e limitate. Anche le unità nosologiche che occupano un posto di rilievo nel gruppo sono caratterizzate da significative variazioni nella frequenza di sviluppo dello stesso segno. Pertanto, l'antigene marcatore delle spondiloartropatie sieronegative HLA-B27 si verifica con una frequenza fino al 95% nei pazienti con spondilite anchilosante (SA) e solo nel 30% dei casi di artrite enteropatica. Lo sviluppo di sacroileite correla con la presenza di HLA-B27 ed è osservato nel 100% dei casi di SA, ma solo nel 20% dei pazienti con morbo di Crohn e colite ulcerosa aspecifica. Entesite, dattilite e sacroileite monolaterale sono più patognomoniche nei pazienti con artrite reattiva e APs.

Caratteristiche comparative delle manifestazioni cliniche delle principali spondiloartropatie (Kataria R,, Brent L., 2004)

Caratteristiche cliniche	Spondilite anchilosante	Artrite reattiva	Artrite psoriasica	artrite enteropatica
Età di insorgenza della malattia	Giovani, adolescenti	Giovani adolescenti	35-45 anni	Qualunque
Genere (maschio/femmina)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Sacroileite	100%, bifacciale	40-60%, unilaterale	40%, unilaterale	20%, bifacciale
Sindesmofiti	Piccolo, marginale	Massiccio, non marginale	Massiccio, non marginale	Piccolo, marginale
artrite periferica	A volte asimmetrici, arti inferiori	Di solito asimmetrico, arti inferiori	Di solito, asimmetrico, qualsiasi articolazione	Di solito asimmetrico, arti inferiori
Entesite	Generalmente	Molto spesso	Molto spesso	A volte
Dattilite	Non tipico	Spesso	Spesso	Non tipico
Lesione cutanea	NO	Balanite circolare , cheratoderma	Psoriasi	Eritema nodoso, pioderma gangrenoso
danni alle unghie	NO	Onicolisi	Onicolisi	Addensamento
Danni agli occhi	Uveite anteriore acuta	Uveite anteriore acuta, congiuntivite	Uveite cronica	Uveite cronica
Lesioni della mucosa orale	Ulcere	Ulcere	Ulcere	Ulcere
La lesione cardiaca più comune	Rigurgito aortico, disturbi della conduzione	Rigurgito aortico. Disturbi della conduzione	Rigurgito aortico, disturbi della conduzione	rigurgito aortico
Danni ai polmoni	Fibrosi del lobo superiore	NO	NO	NO
Lesioni gastrointestinali	NO	Diarrea	NO	Morbo di Crohn, colite ulcerosa
Danni renali	Amiloidosi, nefropatia da IgA	Amiloidosi	Amiloidosi	Nefrolitiasi
Lesioni urogenitali	Prostatite	Uretrite, cervicite	NO	NO

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Lesioni cardiache nelle spondiloartropatie sieronegative

Le lesioni cardiache, che di solito non rappresentano la principale manifestazione patologica delle spondiloartropatie sieronegative, sono descritte in tutte le patologie di questo gruppo. Le lesioni cardiache più specifiche per le spondiloartropatie sieronegative sono rappresentate da insufficienza aortica isolata e blocco atrioventricolare (AV). Sono inoltre descritte insufficienza mitralica, disfunzione miocardica (sistolica e diastolica), altri disturbi del ritmo (bradicardia sinusale, fibrillazione atriale) e pericardite.

Varianti delle lesioni cardiache nei pazienti con spondiloartropatie sieronegative e loro significato clinico

Danni cardiaci	Pazienti, %	Significato clinico
Disfunzione miocardica (sistolica e diastolica)	>10	Raro, non clinicamente significativo
Disfunzione valvolare	2-10	Spesso richiede un trattamento
Disturbi della conduzione	>10	Spesso richiedono un trattamento
Pericardite	<1	Raro, non clinicamente significativo

Il coinvolgimento cardiaco è più frequentemente osservato nella SA e viene diagnosticato, secondo diversi dati, nel 2-30% dei pazienti. Diversi studi hanno dimostrato che la frequenza del coinvolgimento cardiaco aumenta con la durata della malattia. La prevalenza del coinvolgimento cardiaco in altre spondiloartropatie sieronegative è inferiore e meno studiata.

La patogenesi delle lesioni cardiache nelle spondiloartropatie sieronegative non è stata chiarita. Tuttavia, sono stati raccolti dati sulla loro associazione con la presenza dell'antigene HLA-B27, un marcatore di questo gruppo di malattie, costantemente associato allo sviluppo di grave insufficienza aortica isolata e blocco AV (rispettivamente nel 67 e nell'88%). In diversi studi su pazienti con SSA, lesioni cardiache sono state rilevate solo nei portatori dell'antigene HLA-B27. L'antigene HLA-B27 è presente nel 15-20% degli uomini con pacemaker permanente impiantato a causa di blocco AV, una percentuale superiore alla sua prevalenza nella popolazione generale. Sono stati descritti casi di sviluppo di blocco AV in pazienti portatori di HLA-B27 che non presentano sintomi articolari e oftalmologici di SSA. Queste osservazioni hanno addirittura permesso ad alcuni autori di proporre il concetto di “cardiopatia associata all’HLA-B27” e di considerare le lesioni cardiache nei pazienti con spondiloartropatie sieronegative come sintomi di una malattia distinta.

Le alterazioni istopatologiche che si verificano nelle strutture cardiache nella SA sono state descritte da Buiktey VN et al. (1973). Successivamente, osservazioni simili sono state ottenute in altre spondiloartropatie sieronegative.

Caratteristiche istopatologiche e patologiche delle lesioni cardiache nelle spondiloartropatie sieronegative

Regione		Cambiamenti
Aorta		Proliferazione intimale, distruzione focale del tessuto elastico con cellule infiammatorie e fibrosi, ispessimento fibroso dell'avventizia, dilatazione
Vasa vasorum dell'aorta, arteria del nodo del seno, arteria del nodo AV		Proliferazione fibromuscolare dell'intima, infiltrazione perivascolare di cellule infiammatorie, endoarterite obliterante
Valvola aortica		Dilatazione dell'anello, fibrosi della base e progressivo accorciamento delle cuspidi, arrotondamento del margine libero delle cuspidi
Valvola mitrale		Fibrosi della base del lembo anteriore (gibbo), dilatazione dell'anello secondario a dilatazione del ventricolo sinistro
Sistema conduttivo		Endarterite obliterante delle arterie fornitrici, fibrosi
Miocardio		Aumento diffuso del tessuto connettivo interstiziale

L'insufficienza aortica isolata è stata descritta in tutte le spondiloartropatie sieronegative. A differenza dell'insufficienza aortica reumatica, non è mai accompagnata da stenosi. La prevalenza dell'insufficienza aortica nella SA è del 2-12% dei casi, mentre nella malattia di Reiter è di circa il 3%. I sintomi clinici sono assenti nella maggior parte dei casi. La successiva correzione chirurgica è necessaria solo nel 5-7% dei pazienti. La diagnosi di "insufficienza aortica" può essere sospettata in presenza di un soffio diastolico dal timbro dolce e confermata dall'ecocardiografia Doppler (DEchoCG).

La maggior parte dei pazienti richiede un trattamento conservativo o nessun trattamento. In rari casi, è indicato il trattamento chirurgico.

L'insufficienza mitralica è il risultato della fibrosi subaortica del lembo anteriore della valvola mitrale con mobilità limitata ("gibbo subaortico" o "cresta subaortica"). È molto meno comune della lesione aortica. In letteratura

Sono stati descritti diversi casi. L'insufficienza mitralica nella SA può anche svilupparsi secondariamente all'insufficienza aortica a seguito della dilatazione del ventricolo sinistro. Diagnosi ecocardiografica.

Il blocco atrioventricolare è la lesione cardiaca più comune nell'ASS, descritta nella SA, nella malattia di Reiter e nell'APs. Si sviluppa più frequentemente negli uomini. Nei pazienti con SA, il blocco intraventricolare e AV si riscontra nel 17-30% dei casi. Nell'1-9% di questi, il blocco trifascicolare è rotto. Nella malattia di Reiter, il blocco AV si verifica nel 6% dei pazienti e il blocco completo si sviluppa raramente (sono stati descritti meno di 20 casi). Il blocco AV è considerato una manifestazione precoce della malattia di Reiter. Una caratteristica dei blocchi AV nelle spondiloartropatie sieronegative è la loro natura transitoria. La natura instabile del blocco è spiegata dal fatto che si basa principalmente non su alterazioni fibrotiche, ma su una reazione infiammatoria reversibile. Ciò è confermato anche dai dati dell'esame elettrofisiologico del cuore, durante il quale, significativamente più spesso, anche in presenza di blocchi fascicolari concomitanti, viene rilevato un blocco a livello del nodo AV, e non dei tratti sottostanti, dove è più probabile aspettarsi alterazioni fibrose.

In caso di blocco completo, è indicata l'installazione di un pacemaker permanente, mentre in caso di blocco incompleto è indicata la gestione conservativa. Un episodio di blocco completo può non presentare recidive per più di 25 anni, ma l'installazione di un pacemaker è comunque necessaria, poiché è ben tollerata dai pazienti e non comporta una riduzione dell'aspettativa di vita.

La prevalenza della bradicardia sinusale nelle spondiloartropatie sieronegative è sconosciuta, ma è stata rilevata durante studi elettrofisiologici attivi. La causa della disfunzione del nodo del seno è probabilmente una riduzione del lume dell'arteria nodale a seguito della proliferazione della sua intima. Processi simili sono stati descritti nell'ispessimento della radice aortica e dell'arteria del nodo AV.

Sono stati descritti diversi casi di fibrillazione atriale in pazienti con SSA che non presentavano altre patologie cardiache ed extracardiache. La fibrillazione atriale non può essere interpretata in modo univoco come una delle manifestazioni delle spondiloartropatie sieronegative.

La pericardite è la più rara delle lesioni cardiache riscontrate nell'atrofia ventricolare sinistra (SSA). Si riscontra come riscontro istopatologico in meno dell'1% dei pazienti.

La disfunzione miocardica (sistolica e diastolica) è stata descritta in un piccolo gruppo di pazienti con SA e malattia di Reiter. I pazienti non presentavano altre manifestazioni cardiache di SSA né patologie che potessero causare danno miocardico. In alcuni pazienti è stato eseguito un esame istologico del miocardio, che ha rivelato un moderato aumento della quantità di tessuto connettivo, in assenza di alterazioni infiammatorie e deposizione di amiloide.

Negli ultimi anni, è stato studiato il problema dell'accelerato sviluppo dell'aterosclerosi nell'SSA. Sono stati ottenuti dati su un aumento del rischio di lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie e di sviluppo di ischemia miocardica nei pazienti con AP e SA.

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Problemi di classificazione delle spondiloartropatie sieronegative

Lo spettro clinico della malattia si è rivelato molto più ampio di quanto inizialmente ritenuto, tanto che alcune forme meno definite sono state classificate come spondiloartropatie indifferenziate. La differenziazione tra queste forme, soprattutto nelle fasi iniziali, non è sempre possibile a causa della scarsa chiarezza delle manifestazioni cliniche, ma ciò, di norma, non influisce sulle strategie terapeutiche.

Classificazione delle spondiloartropatie sieronegative (Berlino, 2002)

• A. Spondilite anchilosante.
• B. Artrite reattiva, compresa la malattia di Reiter.
• B. Artrite psoriasica.
• G. Artrite enteropatica associata al morbo di Crohn e alla colite ulcerosa.
• D. Spondiloartrite indifferenziata.

Inizialmente, il gruppo delle spondiloartropatie sieronegative includeva anche la malattia di Whipple, la sindrome di Behçet e l'artrite cronica giovanile. Attualmente, queste malattie sono escluse dal gruppo per vari motivi. Pertanto, la malattia di Behçet non coinvolge lo scheletro assiale e non è associata all'HLA-B27. La malattia di Whipple è raramente accompagnata da sacroileite e spondilite, i dati sulla presenza dell'HLA-B27 sono contraddittori (dal 10 al 28%) e la comprovata natura infettiva distingue la malattia dalle altre spondiloartropatie. Secondo l'opinione generale, l'artrite cronica giovanile è un gruppo di malattie eterogenee, molte delle quali evolvono successivamente in artrite reumatoide, e solo singole varianti possono essere considerate precursori dello sviluppo di spondiloartropatie sieronegative negli adulti. Resta irrisolta la questione se la sindrome di BARNO, descritta relativamente di recente e che si manifesta con sinovite, pustolosi dei palmi delle mani e delle piante dei piedi, iperostosi, frequenti danni alle articolazioni sternoclavicolari, sviluppo di osteomielite asettica, sacroileite, danni assiali alla colonna vertebrale con presenza di HLA-B27 nel 30-40% dei pazienti, appartenga alla SSA.

Diagnosi delle spondiloartropatie sieronegative

Nei casi tipici, quando sono presenti sintomi clinici ben definiti, classificare la malattia come SSA non è un problema difficile. Nel 1991, l'European Spondyloarthritis Study Group ha sviluppato le prime linee guida cliniche per la diagnosi di spondiloartropatie sieronegative.

Criteri del Gruppo Europeo di Studio sulla Spondiloartrite (ESSG, 1941)

Mal di schiena di natura infiammatoria o sinovite prevalentemente asimmetrica delle articolazioni degli arti inferiori in combinazione con almeno uno dei seguenti sintomi:

• anamnesi familiare positiva (per SA, psoriasi, uveite anteriore acuta, malattia infiammatoria intestinale cronica);
• psoriasi;
• malattia infiammatoria cronica intestinale;
• uretrite, cervicite, diarrea acuta 1 mese prima dell'artrite;
• dolore intermittente ai glutei;
• entesopatie;
• sacroileite bilaterale stadio II-IV o monolaterale stadio III-IV.

Questi criteri sono stati creati come criteri di classificazione e non possono essere ampiamente utilizzati nella pratica clinica, poiché la loro sensibilità nei pazienti con una storia clinica inferiore a 1 anno arriva fino al 70%.

I criteri diagnostici sviluppati successivamente da V. Amor et al. hanno mostrato una maggiore sensibilità (79-87%) in diversi studi, in parte a causa di una diminuzione della loro specificità (87-90%). Questi criteri consentono di valutare il grado di affidabilità della diagnosi in modo puntuale e di ottenere risultati migliori nella diagnosi di spondiloartrite indifferenziata e nei casi precoci di malattia.

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Criteri per la diagnosi delle spondiloartropatie sieronegative (Amor B., 1995)

Segni clinici o anamnestici:

• Dolore notturno nella regione lombare e/o rigidità mattutina nella regione lombare - 1 punto.
• Oligoartrite asimmetrica - 2 punti.
• Dolore periodico ai glutei: 1-2 punti.
• Dita delle mani e dei piedi a forma di salsiccia: 2 punti.
• Talalgia o altre entesopatie - 2 punti.
• Irit - 2 punti.
• Uretrite o cervicite non gonococcica verificatasi meno di 1 mese prima dell'insorgenza dell'artrite: 1 punto.
• Diarrea meno di 1 mese prima dell'insorgenza dell'artrite: 1 punto.
• Presenza o pregressa di psoriasi, balanite, enterocolite cronica - 2 punti.

Segni radiologici:

• Sacroileite (stadio bilaterale II o stadio unilaterale III-IV) - 3 punti.

Caratteristiche genetiche:

• Presenza di HLA-B27 e/o anamnesi di spondiloartrite, artrite reattiva, psoriasi, uveite, enterocolite cronica nei parenti: 2 punti.

Sensibilità al trattamento:

• Riduzione del dolore entro 48 ore dall'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e/o stabilizzazione in caso di ricaduta precoce - 1 punto.
• La malattia è considerata una spondiloartrite affidabile se la somma dei punti per 12 criteri è maggiore o uguale a 6.

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Trattamento delle spondiloartropatie sieronegative

Trattamento della spondilite anchilosante

Attualmente, non esistono farmaci che abbiano un effetto significativo sui processi di ossificazione della colonna vertebrale. L'effetto positivo sul decorso e sulla prognosi della SA dei farmaci di base utilizzati nel trattamento di altre malattie reumatiche (tra cui sulfasalazina e metotrexato) non è stato dimostrato, pertanto l'esercizio terapeutico viene considerato prioritario nel trattamento dei pazienti. La sua efficacia nella SA, almeno analizzando i risultati immediati (fino a 1 anno), è un dato di fatto comprovato. Non sono ancora disponibili risultati remoti di studi su questo argomento. In seguito a uno studio randomizzato controllato, i programmi di gruppo si sono dimostrati più efficaci di quelli individualizzati. Il programma, consistente in sessioni idroterapiche di 3 ore due volte a settimana, ha portato a un miglioramento degli indicatori di salute generale e a un aumento della mobilità della colonna lombo-toracica dopo 3 settimane di utilizzo, che è stato osservato per 9 mesi secondo valutazioni oggettive e soggettive. Durante lo stesso periodo, i pazienti hanno avuto una ridotta necessità di FANS.

Tra i farmaci utilizzati per il trattamento della SA, l'efficacia dei FANS è stata a lungo dimostrata. Non vi è alcun vantaggio derivante dal trattamento con alcun farmaco specifico. Gli inibitori della COX-2 mostrano un'efficacia simile a quella dei farmaci non selettivi. Non è noto se l'uso continuativo di FANS offra vantaggi a lungo termine rispetto al trattamento intermittente nella prevenzione del danno strutturale.

I glucocorticoidi possono essere utilizzati per la somministrazione intra-articolare locale (incluse le articolazioni sacroiliache). L'efficacia del trattamento sistemico con glucocorticoidi nella SA è significativamente inferiore rispetto all'artrite reumatoide. Una risposta positiva a tale trattamento si osserva più spesso nei pazienti con artrite periferica. Anche la sulfasalazina, secondo diversi studi clinici, si è dimostrata efficace solo nell'artrite periferica, riducendo la sinovite e non interessando le lesioni assiali. La leflunomide ha dimostrato un'efficacia insignificante in relazione alla SA in uno studio aperto. L'efficacia del metotrexato è discutibile e non è stata dimostrata; esistono solo pochi studi pilota sull'argomento.

È stata determinata l'efficacia dell'uso endovenoso di bifosfonati nella SA. Nei pazienti con SA, è stata osservata una riduzione del dolore alla colonna vertebrale e un certo aumento della sua mobilità in concomitanza con il trattamento con acido pamidronico; un aumento dell'effetto è stato ottenuto con l'aumento della dose del farmaco.

Le principali speranze per il trattamento della SA sono attualmente riposte nell'uso di agenti biologicamente attivi, in particolare anticorpi monoclonali anti-TNF-α. Durante gli studi clinici, sono state rivelate proprietà modificanti la malattia di almeno due farmaci: infliximab ed etanercept. Allo stesso tempo, l'uso diffuso di questi farmaci nella SA è ostacolato non solo dal loro costo elevato, ma anche dalla mancanza di dati a lungo termine sulla loro sicurezza, sulla possibilità di controllare la malattia e sulla prevenzione delle alterazioni strutturali. A tale proposito, si raccomanda di approcciare la prescrizione di questi farmaci in modo strettamente individuale, utilizzandoli in caso di elevata attività incontrollata del processo infiammatorio.

Trattamento dell'artrite reattiva

Il trattamento dell'artrite reattiva include antimicrobici, FANS, glucocorticoidi e agenti modificatori della malattia. Gli antibiotici sono efficaci solo per il trattamento dell'artrite reattiva acuta associata a infezione da clamidia, quando è presente un focolaio di questa infezione. Vengono utilizzati antibiotici macrolidi e fluorochinoloni. È necessario trattare anche il partner sessuale del paziente. L'uso prolungato di antibiotici non migliora il decorso dell'artrite reattiva o le sue manifestazioni. Gli antibiotici sono inefficaci in caso di artrite postenterocolitica.

I FANS riducono le alterazioni infiammatorie nelle articolazioni, ma non influenzano il decorso delle lesioni extraarticolari. Non sono stati condotti ampi studi clinici sull'efficacia dei FANS nei pazienti con artrite reattiva.

I glucocorticoidi sono utilizzati come trattamento locale mediante iniezione intra-articolare e nella zona delle entesi interessate. L'applicazione locale di glucocorticoidi è efficace in caso di congiuntivite, irite, stomatite, cheratodermia e balanite. In caso di manifestazioni sistemiche prognosticamente sfavorevoli (cardite, nefrite), può essere raccomandata la somministrazione sistemica dei farmaci per un breve periodo. Non sono stati condotti ampi studi controllati sull'efficacia dell'applicazione locale e sistemica di glucocorticoidi.

Gli agenti modificanti la malattia sono utilizzati nelle malattie protratte e croniche. La sulfasalazina alla dose di 2 g/die ha mostrato un'efficacia minore in studi controllati con placebo. L'uso di sulfasalazina ha contribuito a ridurre le alterazioni infiammatorie nelle articolazioni e non ha mostrato alcun effetto sulla progressione delle lesioni articolari. Non esistono studi clinici su altri farmaci modificanti la malattia per il trattamento dell'artrite reattiva.

Trattamento dell'artrite psoriasica

Per selezionare il volume del trattamento vengono determinate la variante clinica e anatomica della sindrome articolare, la presenza di manifestazioni sistemiche, il grado di attività e la natura delle manifestazioni cutanee della psoriasi.

Il trattamento farmacologico dell'artrite psoriasica comprende due direzioni:

1. uso di farmaci modificatori dei similiti;
2. uso di farmaci modificatori della malattia.

I farmaci che modificano i sintomi includono i FANS e i glucocorticoidi. Il loro trattamento per la PsA presenta diverse caratteristiche rispetto ad altre malattie reumatiche. Secondo l'Istituto di Reumatologia dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche, l'uso di glucocorticoidi nell'artrite psoriasica è meno efficace rispetto ad altre malattie reumatiche, in particolare l'artrite reumatoide. L'introduzione di glucocorticoidi per via intra-articolare o nelle entesi colpite ha un effetto positivo più pronunciato rispetto al loro uso sistemico. Secondo V.V. Badokina, ciò potrebbe essere dovuto a numerose circostanze, in particolare alla scarsa partecipazione dei disturbi immunitari umorali allo sviluppo e alla progressione della malattia, alle difficoltà nel valutare adeguatamente il grado di attività del processo infiammatorio e, di conseguenza, nel determinare le indicazioni per la somministrazione di glucocorticoidi, e alla gravità insignificante dell'infiammazione della membrana sinoviale. Le specificità della risposta dell'organismo ai glucocorticoidi nell'artrite psoriasica sono probabilmente determinate dalla bassa densità dei recettori dei glucocorticoidi nei tessuti, nonché dall'interruzione dell'interazione dei glucocorticoidi con i loro recettori. Le difficoltà nel trattamento di una malattia come l'AP sono dovute al fatto che la somministrazione sistemica di glucocorticoidi porta spesso alla destabilizzazione della psoriasi con la formazione di una forma più grave, torpida al trattamento e associata a un rischio maggiore di artrite psoriasica grave (psoriasi pustolosa). I disturbi immunopatologici alla base della patogenesi dell'AP sono il principale obiettivo del trattamento di questa malattia con farmaci modificatori della malattia, i cui principi sono stati sviluppati e utilizzati con successo nelle principali malattie infiammatorie delle articolazioni e della colonna vertebrale.

La sulfasalazina è uno dei farmaci standard nel trattamento dell'artrite psoriasica. Non causa esacerbazione della dermatosi e in alcuni pazienti aiuta a risolvere le alterazioni cutanee psoriasiche.

Le proprietà modificanti la malattia del metotrexato nell'artrite psoriasica sono generalmente riconosciute. Si distingue per il rapporto più favorevole tra efficacia e tollerabilità rispetto ad altri farmaci citotossici. La scelta del metotrexato è inoltre dettata dalla sua elevata efficacia terapeutica in relazione alle manifestazioni cutanee della psoriasi. Nel trattamento dell'artrite psoriasica, vengono utilizzati anche farmaci modificanti la malattia, i preparati a base di oro. Il loro bersaglio sono i macrofagi e le cellule endoteliali che partecipano a diverse fasi del processo patologico, comprese quelle iniziali. I preparati a base di oro inibiscono il rilascio di citochine, in particolare IL-1 e IL-8, potenziano l'attività funzionale di neutrofili e monociti che inibiscono la presentazione dell'antigene alle cellule T, riducono l'infiltrazione dei linfociti T e B della membrana sinoviale e della cute affetta da psoriasi, e inibiscono la differenziazione dei macrofagi. Una delle circostanze che complica l'introduzione su larga scala di preparati a base di oro nel complesso trattamento dell'artrite psoriasica è la loro capacità di causare un'esacerbazione della psoriasi.

Per il trattamento dell'artrite psoriasica si utilizza un farmaco relativamente nuovo, il leflupomide, un inibitore della sintesi delle pirimidine, la cui efficacia è stata dimostrata anche in relazione alle lesioni cutanee e alla sindrome articolare nella PsA (studio TOPAS).

Tenendo conto del ruolo chiave del TNF-a nello sviluppo dell'infiammazione nell'artrite psoriasica, nella reumatologia moderna si presta molta attenzione allo sviluppo di farmaci biologici altamente efficaci: anticorpi monoclonali chimerici contro il TNF-a - infliximab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Il trattamento a lungo termine con farmaci modificatori della malattia consente di controllare l'attività dell'artrite psoriasica e il decorso delle sue principali sindromi, rallenta la progressione della malattia, aiuta a preservare la capacità lavorativa dei pazienti e ne migliora la qualità di vita. Il trattamento dell'artrite psoriasica presenta caratteristiche distintive.

Trattamento dell'artrite enteropatica

La sulfasalazina ha dimostrato la sua efficacia, anche in studi a lungo termine. Anche azatioprina, glucocorticoidi e metotrexato sono ampiamente utilizzati. L'infliximab ha dimostrato un'elevata efficacia. Sono stati condotti studi sui FANS che hanno dimostrato in modo convincente che il loro uso aumenta la permeabilità intestinale e, quindi, può intensificare il processo infiammatorio al suo interno. Paradossalmente, i FANS sono ampiamente utilizzati nei pazienti con artrite epteropatica, che solitamente li tollerano bene.

Il trattamento delle manifestazioni sistemiche delle spondiloartropatie sieronegative, comprese le lesioni cardiache, è subordinato ai principi generali di trattamento della sindrome clinica principale (insufficienza cardiaca o disturbi del ritmo e della conduzione cardiaca, ecc.).

Storia del problema

Il gruppo delle spondiloartropatie sieronegative è stato formato negli anni '70 dopo uno studio dettagliato dei casi di artrite reumatoide sieronegativa. È emerso che in molti pazienti il quadro clinico della malattia differisce da quello della variante sieropositiva; lo sviluppo della spondiloartrite è frequente, le articolazioni sacroiliache sono colpite, l'artrite delle articolazioni periferiche è asimmetrica, predomina l'entesite piuttosto che la sinovite, sono assenti noduli sottocutanei e vi è una predisposizione familiare allo sviluppo della malattia. Dal punto di vista prognostico, queste "forme" sono state valutate come più favorevoli rispetto ad altri casi di artrite reumatoide sieronegativa e sieropositiva. Successivamente, è stata scoperta una stretta correlazione associativa tra la spondiloartrite e la presenza dell'antigene di istocompatibilità HLA-B27, assente nell'artrite reumatoide.

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