Insufficienza multiorgano

Per la prima volta, l'insufficienza multiorgano è stata descritta in pazienti chirurgici; più tardi fu isolato in una sindrome separata (Baue A., 1975, 1980). Nel parere di VA Gologorgsky e collaboratori. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer et al. (1985), insufficienza organica multipla può essere considerato come un fallimento di reazione adattamento organo e cambiamenti non specifici derivanti da questo è mostrato nei disturbi uniformità indipendentemente dalla loro chiamata fattore eziologico e processo patologico.

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Come si sviluppa l'insuccesso multi-organo?

L'insufficienza multiorgano è accompagnata da significativi disturbi metabolici.

Il catabolismo delle proteine muscolari (o "autocannibalismo") è particolarmente pronunciato nella fase terminale della malattia. Ciò è causa di una violazione della disposizione dei substrati energetici convenzionali - carboidrati e grassi in pazienti in condizioni critiche per la formazione di scarsità di energia irreversibili e lo sviluppo di proteinzavisimogo metabolismo energetico, che si basa sull'attivazione della proteolisi e il collasso delle proteine strutturali degli organi vitali, tessuto muscolare.

Sostanze secrete da microbica attivato e tossine virali, macrofagi, mastociti, leucociti (leucotrieni, enzimi lisosomiali, radicali di ossigeno, varie BAV) sono in grado di indurre un danno cellulare e tissutale. Un posto speciale nella patogenesi dell'insufficienza poliorganica è dato all'ossidazione dei radicali liberi, uno dei meccanismi universali del danno cellulare.

Materiale accumulato sul ruolo principale di disturbi del sistema immunitario e processi settici in multiorgano, e tra gli agenti di sepsi fondamentale importanza sono batteri gram-negativi che penetrano dal tratto gastrointestinale in pazienti con sangue e organi, e propone pertanto tratto gastrointestinale è un tipo di guasto generatore multiorgano.

Caratteristiche dello sviluppo di insufficienza multiorgano

Caratteristiche generali dei pazienti in condizioni critiche: infezioni, traumi, infiammazioni, ipoperfusione tessutale e ipermetabolismo. Riassunto: sviluppo di insufficienza multiorgano.

Qualsiasi trauma porta allo sviluppo di processi patofisiologici multifocali. I mediatori occupano un posto guida nell'origine del danno cellulare negli organi e nei tessuti. La loro liberazione dipende dalla gravità della lesione e dello shock, dall'attivazione di varie cascate del mediatore durante le lesioni post-traumatiche (post-operatorie). Il grado di danno che si manifesta durante le prime 24 ore dopo il trauma influenza l'esito dell'insuccesso multiplo d'organo. Mediatori infiammatori - indicatori di danno d'organo - servono a perfezionare questa prognosi.

In caso di insufficienza multiorgano, l'importanza principale è:

• tossine batteriche,
• mediatori dell'infiammazione,
• danno all'endotelio,
• disturbo dell'omeostasi,
• danno alla microcircolazione.

Come risultato dell'ipossia e della riperfusione, l'aggregazione e l'adesione dei neutrofili si verificano insieme all'attivazione dell'endotelio. I neutrofili usano i loro mediatori radicali dell'ossigeno, mieloperossidasi, ipoclorito, proteasi. Tutti distruggono la membrana cellulare negli organi e nei tessuti ed esacerbano l'ipossia tissutale.

Nella fase iniziale di trauma e shock, viene attivato il sistema del complemento, la coagulazione, la fibrinolisi, il sistema della callicreina-chinina. Il trauma tissutale attiva il complemento su un percorso alternativo e batteri - secondo la classica e l'alternativa. Il complemento attivato aumenta la produzione di citochine proinfiammatorie [TNF, IL-1, fattore attivatore piastrinico (PAF)] da parte dei macrofagi. Membrana complesso di attacco del complemento (C5b-C9) è la produzione di mediatori infiammatori secondario PGE2, trombossano e leucotrieni. La concentrazione di SZa e C5b-C9 il primo giorno dopo l'infortunio è più alta nei pazienti nei quali si sta sviluppando un guasto multiorgano. Rilascio di radicali liberi e proteasi istamina complesso C5b-C9, trombina porta ad un aumento nell'espressione di P e L-selectina e aumento dell'adesione dei neutrofili all'endotelio che contribuisce ad un ulteriore aumento del danno tissutale e aggrava la gravità della insufficienza d'organo.

Nella fase iniziale del trauma grave, viene attivato un gran numero di cellule che sintetizzano i neurotrasmettitori che agiscono tossicamente sui tessuti. Il risultato dell'azione dei mediatori è una reazione infiammatoria sistemica. In molti casi, l'infiammazione sistemica porta a ipossia e danni alla funzione degli organi con lo sviluppo di insufficienza multiorgano. L'ipossia e il danno da riperfusione causano la necrosi degli enterociti e aumentano la permeabilità della parete intestinale. Nell'intestino tenue e crasso (già nelle prime fasi dello shock), c'è una traslocazione dei batteri e delle loro tossine dal lume dell'intestino nel flusso sanguigno. L'ipossia della parete intestinale porta all'attivazione del tessuto linfoide associato all'intestino. Nella circolazione sistemica riceve un gran numero di mediatori infiammatori (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lisozima, istamina, difenziny) causando insufficienza vascolare. Il motivo principale è considerato l'ossido di azoto (NO). L'aumento della produzione di NO avviene con l'ipossia dovuta all'induzione di NO sintasi nei polmoni, nel fegato, nella milza e nell'intestino. Un posto importante nella regolazione del flusso sanguigno dell'organo è occupato dal sistema renina-angiotensina. L'angiotensina II è un mediatore che aumenta la resistenza vascolare complessiva e diminuisce il flusso sanguigno mesenterico. Esiste una correlazione positiva tra il contenuto di fosfolipasi A2 (PLA2), lo sviluppo di ARDS e letalità. Il danno ischemico alla mucosa intestinale in stato di shock è accompagnato da traslocazione di batteri e aumento di PLA2. La mucosa intestinale contiene una grande quantità di PLA2, che è iperattivato dall'ipoperfusione d'organo. Sotto l'azione di proinfiammatori PLA2 sintetizzato lipidi lizifosfolipidy (precursori PAF) e acido arachidonico (il substrato per la sintesi di eicosanoidi) risultato - accelerazione e processi di amplificazione del danno tissutale.

Già nelle prime fasi del sistema di coagulazione è coinvolto nella patogenesi di insufficienza multiorgano. L'attivazione della formazione interna ed esterna della trombina, che stimola l'espressione di P-selectina sulle cellule endoteliali, trasforma il fibrinogeno in fibrina monomero, e promuove la formazione loro deposizione trombo di fibrina nel lume degli alveoli, l'aumento della permeabilità vascolare e stravaso delle proteine plasmatiche nello spazio interstiziale del tessuto polmonare conduce sviluppo di ARDS. L'attivazione della coagulazione attraverso la via estrinseca si verifica con la partecipazione del tessuto e coagulazione fattore VII. Fattore tissutale è presente in molti tessuti, compreso il cervello, endotelio, macrofagi, alveoli polmonari nell'interstizio. Deposizione di fibrina, accoppiato con l'inibizione dell'attività fibrinolitica (aumento della concentrazione di inibitore dell'attivatore del plasminogeno), è considerata la causa di atelettasia, disturbi rapporto ventilazione (perfusione) danni morfologici le strutture alveolari del polmone. Ipercoagulazione contribuisce allo sviluppo di coagulazione intravascolare disseminata, depositi di fibrina in linea riduce il flusso sanguigno microvascolotessutale e accelera lo sviluppo di insufficienza organica multipla. Elevata attività procoagulante è caratteristica dei pazienti con trauma e sepsi, che provoca danni alla disfunzione organo circuito mediatore, specialmente alla luce CFA - mediatore tossico, portando allo sviluppo di insufficienza organica multipla causa di aumento della permeabilità vascolare.

L'attivazione del sistema di coagulazione e l'inibizione della fibrinolisi causano grave ipoperfusione d'organo. Gli aspetti negativi di questo fenomeno sono corretti con l'aiuto della proteina attivata C. Ha un effetto antinfiammatorio, anticoagulante e abribrinolitico. Proteina C attivata esegue degradazione Va e Villa fattori della coagulazione, che porta ad un processo di riduzione e trombi inibendo la sintesi trombina inibendo inibitore dell'attivatore del plasminogeno di attivazione della fibrinolisi. L'azione della proteina C attivata porta alla conservazione delle funzioni endoteliali a causa della diminuzione dell'interazione dei leucociti e delle selectine sull'endotelio. La sintesi di citochine (in particolare TNF) da monociti diminuisce. L'endotelio è protetto dall'apoptosi. La proteina C attivata ha un effetto antinfiammatorio sui neutrofili e sulle cellule endoteliali.

Nei pazienti in condizioni critiche (a causa di grave immunodeficienza secondaria), si nota una maggiore suscettibilità alle infezioni. Esiste una correlazione tra le gravi condizioni del paziente e lo sviluppo di complicanze infettive generalizzate. Lo stato critico del paziente è sempre, per ragioni oggettive, accompagnato da un gran numero di complicanze infettive. Disturbi nel sistema immunitario in condizioni critiche contribuiscono simultaneamente all'insorgenza di infezione e insufficienza multiorgano.

Al momento, viene presa in considerazione la questione dell'inclusione nell'insufficienza multiorganica del deficit del sistema immunitario (immunodeficienza secondaria).

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Sintomi di insufficienza multiorgano

I sintomi clinici di insufficienza multiorgano e il peggioramento della prognosi sono spesso causati da disturbi combinati cardiovascolari, respiratori, renali e epatici.

Ci sono diverse fasi di fallimento multiorgano: latente, esplicito, scompensato e terminale. Tuttavia, una diagnosi tempestiva di insufficienza multiorgano è molto difficile: solo con uno studio speciale o un'analisi retrospettiva si scopre che anche nelle prime fasi della malattia i pazienti presentavano una carenza nascosta di molti organi. La diagnosi tardiva di insufficienza multiorgano è dovuta non solo al diverso grado di danno ai singoli organi e sistemi, ma anche alla scarsa sensibilità delle tecniche utilizzate per valutare il loro funzionamento.

La sindrome da insufficienza di organi multipli nei bambini con malattie infettive è la sindrome? Si può sostenere che si manifesta nelle forme più gravi di malattie. Nei bambini con forme lievi di malattie infettive, i sintomi clinici di danni a determinati organi di solito non sono determinati. Tuttavia, con l'aiuto di test di laboratorio e strumentali, è spesso possibile trovare un fallimento multi-organo compensato o sottocompensato, che può essere interpretato come un'insufficienza poliorganica, la prontezza per un'interruzione totale delle possibilità compensative dell'organismo. Definizione tempestiva e dettagliata dello stato funzionale di organi e sistemi nelle fasi preliminari di insufficienza organica multipla, e la disponibilità di riserve di loro compensazione contribuirebbe selezionare l'intervallo ottimale di interventi terapeutici e la loro modalità di attuazione, anticipando lo sviluppo di insufficienza d'organo clinicamente evidente.

Con un aumento della gravità della sindrome tossico nei bambini progrediscono perturbazioni emodinamiche nella pelle, reni, fegato, sino al verificarsi di ischemia, blocco circolatorio rilevato nei pazienti affetti dalle forme più gravi di tossicità nella fase terminale della malattia. In parallelo con i disturbi emodinamici nel sangue dei bambini si accumulano vari metaboliti che hanno proprietà tossiche, il che indica una violazione della funzione escretoria dei reni, del fegato e del tratto gastrointestinale. Violazione processi biochimici disintossicazione nel fegato indica l'accumulo di ammoniaca nel sangue dei bambini con tossicosi, poiché l'ammoniaca reazione di traduzione tossica in urea relativamente innocuo è uno dei più stabili in termini filogenetici. Lo stesso si può dire sull'accumulo nel sangue del fenolo libero, che nel fegato si lega all'acido glucuronico o solforico e dovrebbe essere escreto in questa forma con l'urina. L'accumulo nel sangue di peptidi di media massa (normalmente il 90% di questi è escreto attraverso i reni) è una prova di insufficienza renale. Inoltre, abbiamo scoperto che la capacità legante dell'albumina, che è il principale adsorbente circolante delle tossine nel sangue, diminuisce anche bruscamente in proporzione alla gravità della sindrome tossica, il grado di tossiemia.

Di conseguenza, il mantenimento in metaboliti ematici bambini ad un'altezza di segni clinici di tossicità non causata solo da fattori meccanici associati al deterioramento di ricevimento (consegna) di tossine nel espellendo i loro corpi, ma anche con una violazione solo disintossicante complesso comprendente la fase di pre conversione biochimica di metaboliti e processi per la loro rimozione dalla corpo. Tuttavia, la coppia di avviamento dell'endotossemia in bambini con tossicosi consideriamo la reazione della centralizzazione della circolazione sistemica, che è la principale causa di ipossia circolatorio di organi e tessuti del corpo del bambino. Senza dubbio, un certo numero di funzionari direttamente coinvolti nella regolazione della sindrome di adattamento descritta da Selye (1955), ha un impatto diretto sulla realizzazione e la manutenzione di centralizzazione emodinamica. Questi comprendono, in particolare, sono gli ormoni del sistema renina-angiotensina, surrenali (catecolamine, corticosteroidi, aldosterone), pituitaria (vasopressina), e un certo numero di sostanze biologicamente attive coinvolti nella regolazione di una circolazione e influenzare permeabilità vascolare: istamina, serotonina, chinine, etc. ., rilasciato dalle celle di deposito a causa di una reazione stressante nei bambini con forme gravi di malattie infettive.

La loro presenza prolungata nella circolazione sanguigna determina la conservazione a lungo termine come la centralizzazione della circolazione sanguigna, e quindi il circolatorio "rubare" di organi e tessuti del corpo. Apparentemente, stress precoce (essenzialmente difensiva) reazione dell'organismo in determinate circostanze (questo include caratteristiche anatomiche e fisiologiche dei bambini, e specialmente infekta - sua virulenza) si trasforma in distress - stata profonda processo patologico nel piano prognostico è estremamente pericoloso per il bambino.

Normalmente, l'utilizzo della maggior parte degli ormoni, dei BAS e dei metaboliti avviene nel fegato. In condizioni di patologia infettiva, l'aumento della produzione di queste sostanze, combinato con l'inibizione della funzionalità epatica, porta al loro accumulo e conservazione a lungo termine di alte concentrazioni nel sangue. Il loro effetto patologico nel corpo è intensificato a causa del fatto che lo sviluppo di sindromi tossiche nei bambini è l'inattivazione dei loro specifici inibitori e inattivatori che circolano nel sangue.

Di conseguenza, nella patogenesi di insufficienza organica multipla, si presenta naturalmente nei bambini con tossicosi, l'importanza principale sono lo stress infettive, circolazione sistemica compromessa con lo sviluppo di ischemia maggior parte degli organi e dei tessuti del corpo del bambino, aumentando ipossia e malattia progressiva del metabolismo con accumulo di prodotti di scarto del metabolismo, immunosoppressione e capacità protettive barriere biologiche alla microflora e sue sostanze tossiche, aumento delle concentrazioni ematiche di varie tossine, compresi microfono da e per le loro tossine così come ormoni e sostanze bioattive. E la conservazione di sostanze tossiche nel corpo di un bambino malato è dovuto non solo alla possibilità di deterioramento della consegna delle tossine negli organi escretori, ma anche una violazione di disintossicazione dell'intero complesso, comprese le fasi preliminari del loro trattamento, conversione biochimica e l'escrezione.

Il terzo anello nella patogenesi dell'insufficienza multiorgano è apparentemente la formazione di circoli viziosi multipli, il cui reciproco appesantimento porta ad un inevitabile esito fatale. Di regola, le basi di circoli viziosi sono reazioni adattative, che alla fine si trasformano in patologiche. Lo scompenso del sistema cardiovascolare, dei reni e (o del fegato) è anche la causa della più forte stimolazione a lungo termine dei centri vegetativi del cervello e del sistema pituitario-surrenale. L'esaurimento di questo sistema è stato scoperto da noi nello studio della patogenesi dell'insufficienza surrenalica acuta nei bambini con forme gravi di DOC e di infezione da meningococco. La relazione tra la gravità della sindrome tossica e la paresi intestinale, così come il livello di sostanze tossiche (es. PSM, accumulo nelle tossicosi) e il deficit funzionale di reni e fegato è stato rivelato. Quindi, con l'avvento del decompensamento funzionale anche di un solo organo del sistema di disintossicazione ed eliminazione, si forma un circolo vizioso di formazione di endotossina e ulteriore approfondimento del processo patologico. In una certa misura, lo sviluppo del deficit di poliorganismo assomiglia a una valanga di neve, coinvolgendo nel suo movimento tutto ciò che sta arrivando. Quindi nel corpo del bambino: un fallimento nel lavoro di un organo in una grave malattia infettiva colpisce il lavoro degli altri, come un collasso.

Trattamento dell'insufficienza multiorgano

Pertanto, l'insufficienza multiorgano nei bambini con tossicosi è un processo di autoapprofondimento, una variante di un circolo vizioso, il cui punto di partenza è il più delle volte l'insufficienza cardiovascolare acuta e renale-epatica. Con il verificarsi di insufficienza multiorgano, la probabilità di un esito sfavorevole della malattia aumenta in modo significativo. Tuttavia, la diagnosi tempestiva e le giuste tattiche di trattamento possono ridurre gli effetti avversi dell'insufficienza multiorgano e prevenire la morte del paziente.

Insufficienza organica multipla in bambini con tossicosi richiede inserimento diretto nella complessi metodi di trattamento di organi di supporto vita funzionale (ventilatore, pacemaker, farmaci cardiaci e vasopressori), eliminazione extracorporea di sostanze tossiche (plasmaferesi, dialisi, emofiltrazione, hemosorbtion et al.) Per ripristinare le funzioni del proprio corpo disintossicazione ed eliminazione, che consentiranno all'organismo di mantenere l'omeostasi da solo.