Infezione intrauterina

L'infezione intrauterina è una malattia del feto e del neonato che si verifica a seguito di un'infezione prenatale e/o intranatale e si manifesta nel periodo intrauterino o nei primi giorni (mesi) dopo la nascita.

L'incidenza dell'infezione intrauterina nei neonati malati è del 3-5%.

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Quali sono le cause dell'infezione intrauterina?

In precedenza, l'infezione intrauterina veniva designata con il termine "infezioni TORCH" basato sulle prime lettere dei nomi delle nosologie: toxoplasmosi, altro, rosolia, citomegalia, herpes.

Attualmente, l'infezione congenita o intrauterina è una malattia numerosa con varie eziologie.

Tra i patogeni di questo gruppo di malattie, i più significativi sono i virus che, a causa delle loro piccole dimensioni, possono facilmente attraversare la placenta. Tra questi rientrano i rappresentanti delle famiglie Herpesviridae [citomegalovirus (CMV), virus herpes simplex (HSV) di tipo 1 e 2], Retroviridae [virus dell'immunodeficienza umana (HIV)], Parvoviridae (virus del gruppo B), Togaviridae (virus della rosolia), Paramyxoviridae (virus del morbillo), Hepadnoviridae (virus dell'epatite B), Flaviviridae (virus dell'epatite C), Picornaviridae (enterovirus). I patogeni delle malattie virali respiratorie acute non sono così importanti dal punto di vista eziologico, poiché hanno dimensioni piuttosto grandi, il che non consente loro di penetrare la placenta e, a causa della presenza di anticorpi specifici nella madre, vengono eliminati dall'organismo.

Il secondo agente patogeno più importante nella struttura eziologica di queste malattie è il protozoo Toxoplasma e un rappresentante della famiglia delle Treponematocee, il Treponema pallido. Un ruolo ancora minore è attribuito alla Listeria e ai funghi patogeni.

Quindi, l'eziologia delle infezioni intrauterine è la seguente.

Virus:

• famiglia Herpesviridae (CMV, HSV tipi 1 e 2);
• famiglia Retroviridae (virus dell'immunodeficienza umana);
• famiglia Parvoviridae (virus del gruppo B);
• famiglia Togaviridae (virus della rosolia);
• famiglia Paramyxoviridae (virus del morbillo);
• famiglia Hepadnoviridae (virus dell'epatite B);
• famiglia Flaviviridae (virus dell'epatite C);
• famiglia Picomaviridae (enterovirus).

Protozoi (Toxoplasma).

Batteri:

• streptococchi gruppi B e D;
• stafilococchi;
• treponema pallido;
• clamidia;
• micoplasmi (micoplasma e ureaplasma);
• listeria.

Funghi patogeni (rappresentanti del genere Candida).

Patogenesi e vie di infezione del feto e del neonato

• A seconda del periodo di gestazione in cui il fattore infettivo viene esposto, sono possibili diversi esiti.
• Durante il periodo dell'embriogenesi, in risposta all'impatto di un fattore patologico, si verifica un'alterazione dei rudimenti degli organi, causando un'interruzione della morfogenesi. Un agente infettivo può avere un duplice effetto.
• Meccanismo embriotossico: danno all'endotelio, ostruzione del lume dei vasi, che porta a ipossia dell'embrione. Di conseguenza, si osserva un rallentamento dello sviluppo dell'embrione fino alla sua morte. Gravidanza congelata o aborti spontanei vengono diagnosticati nelle fasi iniziali.
• Meccanismo teratogeno: interruzione della formazione di organi e tessuti, che porta a difetti dello sviluppo (CM); sono possibili aborti spontanei (sia precoci che tardivi).

Pertanto, l'esposizione a un agente infettivo nel periodo embrionale (16-75 giorni) può provocare la formazione di malformazioni congenite, gravidanze congelate e aborti spontanei.

Durante la fetogenesi precoce (76-180 giorni), il feto manifesta una reazione infiammatoria in risposta ad agenti dannosi. La reazione è imperfetta, in quanto aspecifica, e consiste in un'alterazione e uno sviluppo eccessivo del mesenchima, che porta alla formazione di alterazioni fibrose negli organi. In caso di decorso grave della malattia, il feto muore (aborto spontaneo tardivo; morte fetale). In un decorso lieve, possono verificarsi alterazioni negli organi del feto. In questo caso, si possono prevedere diversi esiti.

Formazione di difetti congeniti di origine infiammatoria dovuti alla proliferazione del tessuto connettivo. Ad esempio, nel caso dell'epatite, a seguito della compressione dei dotti biliari, si verifica un'atresia delle vie biliari. Nel caso dell'encefalite, si verificano iposviluppo della sostanza grigia, gliosi cerebrale e, di conseguenza, microcefalia.

Nel caso di una reazione infiammatoria molto lieve si può osservare solo un rallentamento nell'aumento di peso e di lunghezza del feto, con conseguente ritardo di crescita intrauterina (IUGR).

Quando un agente infettivo entra in contatto con i tessuti fetali prima della 12a settimana di gestazione, quando l'antigene non viene riconosciuto dal sistema immunitario e non viene eliminato (formazione di tolleranza immunologica); si verifica un'infezione lenta, che può manifestarsi in età avanzata.

Pertanto, l'esposizione a un agente infettivo durante le prime fasi della fetogenesi può causare morte del feto, ritardo della crescita intrauterina, formazione di malformazioni congenite e tolleranza immunologica.

In caso di infezione nel terzo trimestre di gravidanza, il feto produce anticorpi (risposta Th-2). La risposta Th-1 del sistema immunitario è debole. È la base per l'eliminazione di qualsiasi antigene e, se non fosse per la placenta, il feto verrebbe rigettato durante la gravidanza.

Ecco perché la risposta immunitaria del feto è formata principalmente dal tipo Th-2, che è maggiormente associato all'immunità umorale, che è anche alla base della risposta atopica. Si verifica una sensibilizzazione piuttosto che una protezione del feto.

Le conseguenze di un'infezione intrauterina dipenderanno dalla gravità del processo infettivo.

Nei processi infettivi gravi sono possibili la morte del feto e la morte del feto stesso.

Nei casi moderati si sviluppa una malattia fetale, cioè un'infezione intrauterina.

Nei casi lievi è possibile l'IUGR, principalmente di tipo ipotrofico (asimmetrico).

Inoltre, sono possibili rigetti, aborti spontanei e parti prematuri. Ciò è dovuto al fatto che, a seguito del processo infettivo, vengono rilasciati interferoni, che a loro volta inducono una risposta immunitaria Th-1. Anche la donna incinta presenta una risposta immunitaria Th1-1 aumentata, il che aumenta la probabilità di rigetto.

Quando un agente infettivo entra nel corpo del feto, si verifica un'infezione intrauterina. Questa non è ancora una malattia e le possibili conseguenze sono diverse:

• assenza di malattia intrauterina del feto (in presenza di resistenza naturale al patogeno, ad esempio, al carbonchio);
• formazione di tolleranza immunologica (dipende dal momento dell'infezione durante il periodo di fetogenesi);
• processo infettivo, cioè malattia.

L'infezione fetale può verificarsi sia nel periodo prenatale che intranatale. Nel periodo prenatale, sono possibili due vie di infezione: transplacentare e ascendente. La prima è più tipica per i virus che possono penetrare la barriera placentare intatta. Tuttavia, in caso di esposizione ad altri microrganismi (listeria, clamidia, ureaplasma, ecc.), possono svilupparsi placentite e infezione fetale. Nell'infezione ascendente, l'integrità delle membrane amniotiche è compromessa e l'agente infettivo penetra a seguito dell'aspirazione di liquido amniotico infetto e/o di secrezioni dal canale del parto materno. È possibile l'infezione per contatto attraverso la cute lesa. L'infezione intranatale si verifica durante il parto e può essere causata da tutti i tipi di agenti patogeni.

Nella maggior parte dei casi, la fonte di infezione per il feto è la madre. Tuttavia, l'uso diffuso negli ultimi anni di metodi invasivi di diagnosi e trattamento prenatale, nonché il prolungamento della gravidanza dovuto alla rottura prematura delle membrane, creano le condizioni per l'infezione intrauterina iatrogena.

Sintomi di infezione intrauterina

Quasi tutte le infezioni intrauterine sono caratterizzate da un quadro clinico simile, comprendente i seguenti complessi di sintomi:

• Ritardo intrauterino;
• alterazioni cutanee di varia natura, ittero;
• epatosplenomegalia (possibilmente in combinazione con epatite);
• Danni al sistema nervoso centrale da manifestazioni minime a meningite o meningoencefalite;
• danni alle vie respiratorie;
• disturbi cardiovascolari;
• danni renali;
• anomalie ematologiche sotto forma di anemia, trombocitopenia o ipertrombocitosi, neutropenia, disturbi della coagulazione del sangue.

Infezione congenita da citomegalovirus

Una delle infezioni intrauterine più comuni (0,2-0,5%). L'elevata frequenza dell'infezione intrauterina da CMV è dovuta alla sua ampia diffusione nella popolazione umana, che varia dal 20 al 95% a seconda dell'età, dello status sociale, del livello di benessere materiale e dell'attività sessuale.

La fonte dell'infezione è una persona malata o un portatore del virus. La trasmissione avviene principalmente per contatto, meno frequentemente per via aerea e alimentare. L'infezione congenita da citomegalovirus si sviluppa a seguito di un'infezione prenatale (transplacentare) o intranatale. Nella maggior parte dei casi di infezione intrauterina, la fonte del patogeno è la madre, che è malata di CMV. La trasmissione del patogeno tramite trasfusione è possibile quando si somministrano al feto emoderivati infetti da CMV. Il rischio più elevato di infezione intrauterina del feto da CMV e di sviluppo di forme gravi della malattia si osserva nei casi in cui la donna incinta è malata di CMV primario. L'incidenza di malattie primarie durante la gravidanza è di circa l'1%. L'infezione intrauterina del feto si verifica nel 30-50% dei casi. Allo stesso tempo, il 5-18% dei bambini infetti presenta una forma manifesta di infezione intrauterina con decorso grave e, spesso, esito fatale.

In caso di sviluppo di una malattia infettiva secondaria (riattivazione del CMV latente persistente o infezione con un nuovo ceppo del virus in donne sieropositive al CMV), il rischio di infezione del feto e di sviluppo di forme gravi di infezione congenita da citomegalovirus è significativamente inferiore (non supera il 2%), il che è dovuto alla formazione di un'immunità specifica.

Motivi

L'agente eziologico di questa infezione intrauterina è il Cytomegalovirus hominis. Si tratta di un virus a DNA appartenente alla famiglia degli Herpesviridae, appartenente al gruppo "Human Herpesvirus-5".

Patogenesi

Nel corpo del feto, il virus si diffonde senza ostacoli, penetra nelle cellule, dove si replica attivamente e forma particelle virali figlie. I virioni figli, una volta abbandonata la cellula infetta, colpiscono le cellule vicine non danneggiate. Nelle cellule colpite da ipertrofia da CMV, i nuclei aumentano di dimensioni. Una cellula con un nucleo di grandi dimensioni e una stretta striscia di protoplasma è chiamata "occhio di gufo". L'entità del danno al feto dipende dall'intensità della riproduzione virale. In questo caso, sono possibili sia manifestazioni minime della malattia (forme asintomatiche, subcliniche) sia lesioni gravi: embriopatia e fetopatia, alterazioni infiammatorie generalizzate.

Classificazione

Forma generalizzata.

Forme localizzate:

• cerebrale;
• fegato;
• polmonare;
• renale;
• misto.

Forma asintomatica.

Sintomi

In caso di infezione prenatale, il quadro clinico della malattia può manifestarsi già alla nascita. Si osservano i seguenti sintomi:

• porpora trombocitopenica (76%);
• ittero (67%);
• epatosplenomegalia (60%);
• microcefalia (53%);
• ipotrofia (50%);
• prematurità (34%);
• epatite (20%);
• polmonite interstiziale;
• encefalite;
• corioretinite.

In rari casi, quando l'infezione secondaria da citomegalovirus in una donna incinta è accompagnata da infezione intrauterina del feto, l'infezione congenita da CMV è asintomatica. Tuttavia, in futuro, il 5-17% dei bambini potrebbe sviluppare alterazioni neurologiche come sordità neurosensoriale, ritardo dello sviluppo psicomotorio, disfunzioni cerebrali minori, ecc.

In caso di infezione intranatale, il decorso della malattia è in gran parte determinato dalle caratteristiche delle condizioni premorbose del neonato (maturità, stato di parto a termine, lesioni perinatali, grado di espressione dei cambiamenti funzionali durante il periodo di adattamento, ecc.). Allo stesso tempo, nei bambini prematuri debilitati con una storia perinatale complessa, la manifestazione clinica del CMV è possibile già dalla 3a-5a settimana di vita. Il più delle volte si osserva polmonite interstiziale, è possibile lo sviluppo di ittero prolungato, epatosplenomegalia, anemia e altri disturbi ematologici.

Diagnostica

Metodi virologici. Molecolari: rilevazione del genoma del CMV mediante ibridazione del DNA e PCR. Il materiale per lo studio può essere qualsiasi ambiente biologico del corpo (sangue, saliva, urina, lavaggio tracheale, liquido cerebrospinale, ecc.).

Il test sierologico (ELISA) viene utilizzato per rilevare gli anticorpi anti-CMV e determinare l'avidità degli anticorpi.

I criteri assoluti per la diagnosi di "CMV congenito" sono la rilevazione del patogeno stesso (viremia), del suo genoma (DNA) o degli antigeni nel sangue. La rilevazione del genoma del CMV nel sangue e nel liquido cerebrospinale può essere interpretata come un segno del periodo attivo del CMV intrauterino. Se il DNA del virus viene rilevato in cellule di altri ambienti biologici, è impossibile stabilire con certezza il periodo della malattia.

I marcatori sierologici di questa infezione intrauterina sono meno affidabili. Tuttavia, il rilevamento di anticorpi IgM nel sangue del cordone ombelicale, così come nel sangue di un neonato, è uno dei criteri diagnostici più importanti. La conferma del periodo attivo del CMV congenito è inoltre confermata dal rilevamento, insieme alle IgM anti-CMV, di un aumento del titolo di anticorpi anti-CMV a bassa avidità.

Il rilevamento di IgM anti-CMV specifiche, così come il rilevamento di un aumento di 4 volte del titolo in sieri anti-CMV appaiati o il rilevamento di quelli a bassa avidità indicano un periodo attivo (acuto) di infezione.

Trattamento

L'indicazione al trattamento eziotropico è il periodo attivo della forma manifesta della malattia.

A causa dell'elevata tossicità, l'uso di farmaci virostatici (ganciclovir, valganciclovir) nei neonati è inaccettabile.

Il farmaco di scelta per il trattamento eziotropico dell'infezione intrauterina è l'immunoglobulina umana anti-citomegalovirus (NeoCytotect). Formulazione di rilascio: 10 ml in flacone, soluzione pronta all'uso. NeoCytotect non può essere miscelato con altri farmaci.

Metodo di somministrazione: per via endovenosa utilizzando una pompa di perfusione. Una singola dose è di 1 ml/kg ogni 48 ore fino alla scomparsa dei sintomi clinici (solitamente 3-5 infusioni). La velocità di infusione iniziale è di 0,08 ml/(kg h); dopo 10 minuti, se il farmaco è ben tollerato, la velocità può essere gradualmente aumentata fino a un massimo di 0,8 ml/(kg h).

Controindicazioni all'uso:

• intolleranza alle immunoglobuline umane;
• Condizioni di immunodeficienza ereditaria accompagnate dall'assenza o da una forte diminuzione della concentrazione di IgA. La questione della necessità di un trattamento eziotropico dei neonati
• con infezione congenita asintomatica da CMV non è stata ancora risolta definitivamente.

Caratteristiche di cura e alimentazione:

• Alle donne incinte sieronegative non dovrebbe essere consentito di prendersi cura di un bambino affetto da CMV congenito;
• Non è consentito alimentare un neonato sieronegativo con latte donato da una donna sieropositiva;
• In caso di sviluppo del CMV, una donna sieropositiva non deve interrompere l'allattamento al seno.

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Osservazione ambulatoriale

I bambini con infezione congenita da CMV, così come i bambini appartenenti al gruppo a rischio, sono soggetti a osservazione in dispensario. Il gruppo a rischio include i neonati di madri infette e le donne con una storia ostetrica complessa. L'osservazione in dispensario è condotta da un pediatra e da un neurologo locali e, se necessario, da altri specialisti.

I bambini con questa infezione intrauterina vengono tenuti sotto osservazione per un anno, nella forma cronica per 3 anni, nella forma residua, quando vengono rilevati difetti dello sviluppo, fino al passaggio all'età adolescenziale. Frequenza degli esami: alla nascita, a 1, 3, 6 mesi, poi ogni 6 mesi.

Per i bambini a rischio, l'osservazione in dispensario viene effettuata durante tutto l'anno, con visite alla nascita, a 1, 3, 6 e 12 mesi di vita.

Il monitoraggio clinico e di laboratorio comprende l'esame neurologico e audiologico, l'ecografia del cervello e degli organi parenchimali, la valutazione dei parametri ematologici, l'analisi biochimica del sangue, la determinazione degli anticorpi specifici contro il CMV e l'esame immunografico.

Per i bambini affetti da CMV la vaccinazione preventiva non è raccomandata per un anno.

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Infezione da herpes congenita

L'incidenza dell'herpes neonatale varia da 1/2500 a 1/60.000 neonati, con una prevalenza dell'infezione da herpes nella popolazione adulta del 7-40%. I sintomi clinici dell'herpes genitale si osservano solo nel 5% dei casi infetti. Nei neonati prematuri, l'infezione da herpes congenito (CHI) si verifica 4 volte più spesso rispetto ai neonati a termine. Il rischio più elevato di sviluppare un'infezione da herpes in un neonato si osserva nei casi di herpes genitale in una donna incinta poco prima del parto (entro 1 mese).

La fonte di questa infezione intrauterina per una donna incinta è una persona malata o portatrice del virus. Vie di trasmissione: contatto, sessuale e aerea. L'infezione prenatale è possibile (circa il 5% dei casi), più frequentemente l'infezione intranatale avviene attraverso il contatto con le secrezioni del tratto genitale materno. Le donne con un episodio clinico primario di herpes meno di 6 settimane prima del parto devono essere sottoposte a taglio cesareo. Il periodo di incubazione per l'infezione intranatale è di 3-14 giorni.

Motivi

Questa infezione intrauterina è causata da HSV di tipo 1 (labiale) o 2 (genitale). L'HSV di tipo 2 è di grande importanza nella struttura eziologica e il tipo 1 ne rappresenta circa il 10-20%.

Patogenesi

Quando l'HSV entra nell'organismo, circolando nel sangue, penetra negli eritrociti e nei leucociti. Si moltiplica attivamente nelle cellule degli organi interni, bypassando la barriera capillare per diapedesi. Il virus ha la proprietà di causare necrosi tissutale. La malattia spesso recidiva con la persistenza a lungo termine del patogeno nell'organismo. In assenza di una terapia antivirale specifica, si osserva un'elevata mortalità nei neonati: nelle forme generalizzate è dell'80-90%, con danni al sistema nervoso centrale del 50%. Il tasso di disabilità raggiunge il 50%.

Classificazione

• Forma localizzata con lesioni della pelle e delle mucose della bocca e degli occhi.
• Forma generalizzata.
• Lesione erpetica del sistema nervoso centrale (meningoencefalite, encefalite).

Sintomi

La forma localizzata con lesioni della pelle e delle mucose della bocca e degli occhi si verifica nel 20-40% dei pazienti con herpes neonatale ed è caratterizzata dalla presenza di elementi vescicolari singoli o multipli su varie parti del corpo in assenza di segni di una reazione infiammatoria sistemica. Il più delle volte compaiono tra il 5° e il 14° giorno di vita, ma in caso di infezione prenatale, gli elementi vengono rilevati fin dalla nascita. Lo sviluppo inverso delle vescicole e il processo di guarigione durano 10-14 giorni.

Nelle lesioni oculari erpetiche si osservano cheratocongiuntivite, uveite, corioretinite e displasia della retina. Complicanze dell'infezione oculare erpetica: ulcera corneale, atrofia del nervo ottico, cecità.

In assenza di un trattamento specifico, nel 50-70% dei neonati la forma cutanea localizzata può portare alla generalizzazione del processo o al danno del sistema nervoso centrale.

La forma generalizzata si verifica nel 20-50% dei casi. I segni clinici compaiono solitamente tra il 5° e il 10° giorno di vita e prima.

Si osserva un progressivo deterioramento delle condizioni del bambino e gravi disturbi del microcircolo. Tipico è il danno al fegato e alle ghiandole surrenali. Si osservano inoltre ingrossamento della milza, ipoglicemia, iperbilirubinemia e sindrome da emoglobina diastolica (DBC). La meningoencefalite erpetica si verifica nel 50-65% dei casi. Eruzioni cutanee specifiche su pelle e mucose compaiono tra il 2° e l'8° giorno dall'esordio della malattia; il 20% dei pazienti non presenta eruzioni cutanee.

L'infezione erpetica del sistema nervoso centrale (meningoencefalite, encefalite) rappresenta circa il 30% dei casi. I sintomi compaiono solitamente nella seconda-terza settimana di vita. Sono caratterizzati da aumento della temperatura, perdita di appetito, letargia, seguiti da episodi di aumentata eccitabilità e tremore. Si sviluppano rapidamente crisi convulsive focali e generalizzate scarsamente controllate. Gli indici del liquido cerebrospinale possono inizialmente essere nei limiti della norma, poi si osserva un aumento della citosi proteica e linfocitaria o mista.

Nel 40-60% dei pazienti affetti da questa forma non si manifestano specifiche eruzioni cutanee erpetiche sulla pelle e sulle mucose.

Diagnostica

• Il metodo colturale prevede l'isolamento del virus da sangue, liquido cerebrospinale e contenuto vescicolare. La sensibilità del metodo è dell'80-100% e la specificità è del 100%.
• Rilevamento degli antigeni dell'HSV mediante metodo di immunofluorescenza diretta durante l'esame del contenuto di vescicole e raschiature da aree sospette della pelle.
• PCR (con campioni di sangue e liquido cerebrospinale) per la rilevazione del genoma dell'HSV. La sensibilità del metodo è del 95%, la specificità del 100%.
• ELISA per la rilevazione di antigeni virali nel sangue, nel liquido cerebrospinale, nelle urine, nel contenuto nasofaringeo, ecc.
• ELISA per la determinazione di anticorpi antierpetici specifici nel siero sanguigno.

Trattamento

Per tutte le forme di infezione neonatale da herpes è indicata una terapia antivirale specifica con aciclovir.

Farmaco: aciclovir.

• Metodo di somministrazione: flebo, infusione lenta.
• Frequenza di somministrazione: 3 volte al giorno ogni 8 ore.
• Dosi: per la forma localizzata - 45 mg/kg al giorno); per la forma generalizzata e la meningoencefalite - 60 mg/kg al giorno).
• La durata del trattamento per la forma localizzata è di 10-14 giorni, per la forma generalizzata e la meningoencefalite di almeno 21 giorni.
• Studi multicentrici condotti negli ultimi anni hanno evidenziato l'opportunità di utilizzare una dose di 60 mg/kg/die per il trattamento della forma localizzata.

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Caratteristiche dell'alimentazione

Se la malattia si sviluppa in una donna, è necessario continuare l'allattamento al seno, poiché anche in caso di infezione primaria, la penetrazione dell'HSV nel latte è improbabile. L'eccezione sono i casi in cui le eruzioni erpetiche si localizzano sul torace della madre.

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Risultati

In caso di somministrazione precoce della terapia antivirale per l'infezione intrauterina, la mortalità nelle forme generalizzate è inferiore al 50%, nella meningoencefalite è del 14%, la frequenza delle complicanze neurologiche varia dal 10 al 43%, le ricadute delle manifestazioni cutanee nei primi 6 mesi si osservano nel 46% dei bambini.

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Rosolia congenita

La frequenza delle lesioni fetali dipende dall'età gestazionale. Nel periodo fino all'ottava settimana di gestazione, il processo infettivo si sviluppa nel 50-80% dei feti. Se la donna incinta contrae l'infezione nel secondo trimestre, la percentuale non supera il 10-20%; nel terzo trimestre, le lesioni fetali sono rare.

Una donna incinta può ammalarsi attraverso il contatto con una persona malata. Il virus si trasmette attraverso goccioline disperse nell'aria. Il virus raggiunge l'embrione o il feto per via transplacentare.

Motivi

L'agente causale dell'infezione intrauterina è il virus della rosolia, appartenente alla famiglia dei togavirus.

Patogenesi

L'effetto citodistruttivo del virus si manifesta solo nel cristallino dell'occhio e nella coclea dell'orecchio interno. Nella maggior parte degli organi e dei tessuti colpiti dal virus della rosolia non si osservano alterazioni morfologiche significative. Queste manifestazioni patologiche sono associate alla soppressione dell'attività mitotica delle cellule e al rallentamento della crescita delle popolazioni cellulari. L'interruzione della crescita cellulare si verifica sia per l'azione diretta del virus in riproduzione, sia per danni all'apparato genetico della cellula.

Sintomi

La classica sindrome della rosolia congenita, la triade di Gregg, è caratteristica:

• la sordità si sviluppa nel 50% dei neonati se la madre è stata malata nel primo mese di gravidanza, nel 14-25% se nel secondo o terzo mese di gravidanza e nel 3-8% se in una fase successiva;
• danni agli occhi (cataratta, microftalmia);
• malattie cardiache, difetti congeniti (dotto arterioso pervio, stenosi dell'arteria polmonare, stenosi aortica, difetti del setto).

Oltre alla sindrome classica, esiste una sindrome da rosolia estesa, che comprende microcefalia, danni cerebrali (meningoencefalite), glaucoma, iridociclite, presenza di aree di retina depigmentata, polmonite interstiziale, epatosplenomegalia, epatite, ecc. Sono tipiche l'eruzione petecchiale sulla pelle (dovuta a trombocitopenia) e l'anemia.

Diagnostica

Metodo virologico: isolamento del virus da materiale patologico.

L'ELISA viene eseguito per rilevare anticorpi specifici. Il materiale per la PCR è liquido amniotico, villi coriali, sangue del cordone ombelicale e tessuto fetale.

Trattamento

Non esiste un trattamento specifico per l'infezione intrauterina. Si esegue una terapia sintomatica.

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Toxoplasmosi congenita

Il numero di persone infette varia dal 10 al 90% a seconda del luogo di residenza e dell'età. Secondo diversi autori, il 10-40% delle persone di età compresa tra 18 e 25 anni è infetto. Durante la gravidanza, circa l'1% delle donne contrae inizialmente l'infezione da toxoplasmosi. Nel 30-40% dei casi, le donne trasmettono il patogeno al feto. Pertanto, 1 feto su 1000 risulta infetto.

L'infezione umana avviene più spesso per via alimentare, consumando carne cruda o non sufficientemente cotta di animali domestici e selvatici. Meno frequentemente, per contatto (ad esempio, con un gatto). L'infezione è possibile anche tramite trasfusione di sangue o trapianto di organi. L'infezione fetale avviene attraverso la placenta. Sono stati descritti casi di infezione attraverso il latte materno.

Motivi

L'agente causale dell'infezione intrauterina è un parassita intracellulare della classe degli Sporozoa, il Toxoplazma gondii.

Patogenesi

L'infezione da toxoplasmosi in una donna nei primi 2 mesi di gravidanza non porta all'infezione del feto, mentre la malattia nel 3°-6° mese è accompagnata da infezione del feto nel 40% dei casi e nel 6°-8° mese nel 60% dei casi. Quando il feto viene infettato nel 3° mese di gestazione, la malattia si manifesta in forma clinicamente manifesta nel 50% dei casi, con infezione nel 3°-6° mese nel 25% dei casi e nel 6°-9° mese si manifesta quasi sempre in forma esantematica o subclinica. Quando il toxoplasma penetra nell'organismo del feto, colpisce principalmente il sistema nervoso centrale: iposviluppo degli emisferi cerebrali con microcefalia, danno ependimale, comparsa di un processo adesivo con sviluppo di idrocefalo. Si osserva lo sviluppo di trombovasculite con focolai di necrosi asettica, al cui posto si formano numerose cavità e cisti durante il riassorbimento. Talvolta si osserva calcificazione dei focolai infiammatori con formazione di calcificazioni sparse. In caso di danno oculare, si osservano necrosi focale e infiammazione produttiva della retina e della membrana vascolare. Tipico è il danno epatico sotto forma di epatite interstiziale. Il processo patologico interessa milza, polmoni, linfonodi e altri organi.

Classificazione

• Forma acuta generalizzata con epatosplenomegalia e ittero.
• Subacuta con segni di encefalite o meningoencefalite.
• Forma cronica, manifestata da difetti postencefalici.

Sintomi

La toxoplasmosi congenita è caratterizzata da:

• ittero prolungato;
• condizioni febbrili;
• eruzioni cutanee di varia natura;
• epatosplenomegalia;
• immagine di meningite, meningoencefalite;
• convulsioni;
• idrocefalo;
• microftalmia, corioretinite, uveite;
• calcificazioni nel tessuto cerebrale (dopo ulteriore esame);
• linfoadenite;
• cardiomiopatia di genesi sconosciuta.

Diagnostica

Rilevamento diretto del toxoplasma negli strisci di sangue colorati, nel centrifugato del liquido cerebrospinale e negli strisci di puntura o biopsia dei linfonodi.

Test sierologico (ELISA): rilevazione di anticorpi specifici anti-toxoplasma.

Trattamento

• Farmaci: combinazione di pirimetamina e sulfamidici. Dosi: pirimetamina 1 mg/kg/die).
• Sulfonamidi a breve durata d'azione: sulfadiazina 0,1 g/kg x giorno); sulfadimetoxina 25 mg/kg x giorno); sulfadimidina 0,1 g/kg x giorno).
• Frequenza: pirimetamina - 2 volte al giorno; sulfadiazina - 2 volte al giorno; sulfadimetossina - 1 volta al giorno; sulfadimidina - 4 volte al giorno.
• Schema di applicazione: pirimetamina 5 giorni + sulfanilamide 7 giorni, 3 cicli con pause di 7-14 giorni. In caso di riacutizzazione della corioretinite, forma cronica in stato di immunodeficienza, il ciclo viene ripetuto dopo 1-2 mesi.

Schema alternativo

• Farmaci: combinazione (sulfadossina + pirimetamina) - fansidar.
• Dosi: calcolate sulla base di pirimetamina - 1 mg/kg/giorno).

Schema alternativo

• Farmaci: macrolidi (spiramicina, roxitromicina, azitromicina) - in assenza di danni al SNC.
• Dosi: spiramicina 150.000-300.000 UI/kg/giorno); roxitromicina 5-8 mg/kg/giorno); azitromicina 5 mg/kg/giorno).
• Frequenza: spiramicina - 2 volte al giorno; roxitromicina - 2 volte al giorno; azitromicina - 1 volta al giorno.
• Dosaggio: spiramicina - 10 giorni; roxitromicina - 7-10 giorni; azitromicina per 7-10 giorni.

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Listeriosi congenita

L'incidenza della listeriosi congenita è dello 0,1%. Nella popolazione umana, la trasmissione media della listeria è del 2,1%. La mortalità perinatale per listeriosi varia dallo 0,7 al 25%.

Il patogeno è diffuso in alcuni tipi di terreno, soprattutto nelle aree agricole. Il terreno è una fonte di patogeno per gli animali, che si infettano attraverso acqua e mangimi contaminati. La Listeria entra nel corpo umano principalmente attraverso la via alimentare, attraverso prodotti contaminati (latte e latticini, carne di animali e volatili, verdure, frutti di mare, ecc.). La Listeria può moltiplicarsi nei prodotti conservati in frigorifero.

L'infezione fetale può avvenire attraverso la placenta e la nascitura.

Motivi

L'infezione intrauterina è causata dalla Listeria monocytogenes, un batterio Gram-positivo appartenente alla famiglia dei Corynebacterium.

Patogenesi

Se una donna incinta è infettata da Listeria, anche il feto viene infettato, con infiammazione e sviluppo di un processo settico-granulomatoso. In caso di infezione transplacentare, il feto presenta danni polmonari o una forma generalizzata di infezione intrauterina. In caso di infezione intranatale, il danno al sistema nervoso centrale viene diagnosticato più frequentemente. Granulomi specifici si riscontrano in quasi tutti gli organi.

Sintomi

I sintomi clinici dell'infezione intrauterina compaiono tra il 2° e il 4° giorno di vita (in caso di infezione transplacentare) o dopo il 7° giorno (in caso di infezione intranatale). Le condizioni generali dei bambini sono gravi. Sono tipiche manifestazioni di polmonite, sindrome da distress respiratorio grave e meningite o meningoencefalite. Sono tipiche anche eruzioni cutanee di varia natura: noduli, papule, roseola e, meno frequentemente, emorragie. Elementi simili possono essere presenti nella faringe; si riscontrano anche ulcere sulla mucosa orale. Sono possibili ittero, epatosplenomegalia e disturbi cardiaci.

• Diagnostica
• Test biologico. Gli animali vengono infettati con materiale proveniente dai pazienti (attualmente quasi mai utilizzato).
• Metodo batteriologico: semina di liquido amniotico, sangue del cordone ombelicale, meconio, liquido cerebrospinale e sangue neonatale su terreno nutritivo.
• Metodi sierologici (RSC, RPGA) - determinazione del titolo di anticorpi specifici anti-listeriosi, studio del titolo nel tempo.
• Il rilevamento dell'RNA di Listeria monocytogenes nei fluidi biologici mediante PCR è un metodo diagnostico altamente specifico.

Trattamento

• Medicinali: ampicillina.
• Dosi: 200-400 mg/kg/giorno).
• Frequenza di somministrazione: 3 volte al giorno.
• Durata della terapia: 2-3 settimane.

Nei casi più gravi si ricorre all'ampicillina + aminoglicosidi (gentamicina).

• Dosi: ampicillina 200-400 mg/kg/giorno); gentamicina 5-8 mg/kg/giorno).
• Frequenza di somministrazione: ampicillina - 3 volte al giorno; gentamicina - 2 volte al giorno.
• Durata della terapia: ampicillina per 2-3 settimane; gentamicina per 7-10 giorni.

Schema alternativo:

• Benzilpenicillina 100.000-200.000 UI/kg x giorno) + gentamicina 7,5 mg/kg x giorno); azlocillina 50-100 mg/kg x giorno); amoxicillina + acido clavulanico 25-35 mg/kg x giorno).
• Frequenza di somministrazione: benzilpenicillina - 4-6 volte al giorno; azlocillina - 2-3 volte al giorno; amoxicillina + acido clavulanico - 2-3 volte al giorno.
• Durata della terapia: 3-4 settimane.

O:

• Medicinali: macrolidi (spiramicina, roxitromicina, azitromicina) - per danni al SNC.
• Dosi: spiramicina 150.000-300.000 UI/kg/giorno); roxitromicina 5-8 mg/kg/giorno); azitromicina 5-10 mg/kg/giorno).
• Frequenza: spiramicina e roxitromicina - 2 volte al giorno; azitromicina - 1 volta al giorno.
• Durata del trattamento: 3-4 settimane.

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Clamidia congenita

L'agente eziologico dell'infezione intrauterina è ampiamente diffuso in natura. La clamidia infetta il 6-7% dei bambini. La morte fetale intrauterina dovuta a clamidia congenita si osserva nel 5,5-14,4% dei casi. La frequenza dell'infezione nelle donne in gravidanza è del 10-40%.

L'infezione si verifica principalmente durante la gravidanza, raramente durante la gravidanza, nelle ultime settimane di gravidanza. L'infezione si verifica probabilmente quando il liquido amniotico viene ingerito o quando entra nelle vie respiratorie del feto.

Motivi

La malattia è causata da microrganismi isolati in un ordine separato, le Chlamydiaceae, genere Chlamydia. Quest'ultimo comprende quattro specie.

• Negli esseri umani, la Chlamydia psittaci causa solitamente polmonite, encefalite, miocardite, artrite e pielonefrite.
• La polmonite da Chlamydia provoca infezioni respiratorie acute e polmonite lieve negli adulti.
• La Chlamydia trachomatis è presente solo nell'uomo; sono state identificate 18 varianti antigeniche (sierotipi) del microbo. I sierotipi A, B e C sono gli agenti causali del tracoma.
• Chlamydia регоrum - descritta in pecore e bovini. Simile a Chlamydia psittaci. Il suo ruolo nella patogenesi delle malattie umane è sconosciuto.

Di primaria importanza epidemiologica è la Chlamydia trachomatis, meno comunemente la Chlamydia pneumoniae. Al microscopio, la clamidia appare come piccoli cocchi Gram-negativi. Non sono in grado di crescere su terreni artificiali, quindi la diagnosi batteriologica della malattia è impossibile. La clamidia ha affinità per l'epitelio cilindrico (uretra, canale cervicale, congiuntiva, bronchi, polmoni), così come per le cellule epiteliali squamose, i linfociti e i leucociti neutrofili.

Patogenesi

Quando la clamidia penetra nel corpo del feto, si moltiplica rapidamente. L'aumentata secrezione del fattore di necrosi tumorale (TNF), la distruzione delle cellule epiteliali danneggiate, l'aumentato metabolismo dell'acido arachidonico e le alterazioni nella sintesi delle prostaglandine contribuiscono all'interruzione della microcircolazione nel cervello, nei polmoni e in altri organi. A causa delle peculiarità del ciclo biologico della clamidia (la durata del ciclo riproduttivo completo è di 48-72 ore) e della maturità morfofunzionale del neonato, lo sviluppo di una reazione infiammatoria locale avviene spesso lentamente, solo dopo 2-3 settimane di vita.

Sintomi

I sintomi dell'infezione intrauterina si manifestano solitamente tra il 5° e il 10° giorno di vita. In questo caso, si osserva un danno prevalentemente alle vie respiratorie. Si osservano congestione nasale, difficoltà respiratorie e scarsa secrezione mucosa nasale. La clamidia respiratoria può spesso manifestarsi con polmonite, meno frequentemente con atelettasia, bronchiolite e laringotracheobronchite. Sono caratteristici anche il gonfiore dei linfonodi e il danno alle mucose. Caratteristiche comuni delle manifestazioni cliniche della clamidia congenita:

• polmonite bilaterale;
• pleurite;
• congiuntivite purulenta;
• encefalopatia di genesi vascolare;
• vulvovaginite, uretrite;
• miocardite;
• enteropatia.

Le manifestazioni cliniche non scompaiono per lungo tempo con i regimi terapeutici convenzionali e aumentano con l'età del bambino. L'esame del sangue generale mostra anemia normocromica, tendenza alla trombocitopenia, leucocitosi neutrofila, monocitosi ed eosinofilia.

La congiuntivite da clamidia dei neonati si manifesta nella prima settimana di vita, meno frequentemente nella seconda, e si manifesta con palpebre appiccicose dopo il sonno, abbondante secrezione purulenta dal sacco congiuntivale, arrossamento e gonfiore della congiuntiva. In assenza di terapia, la malattia ha un decorso protratto con periodi alternati di attenuazione e aggravamento del processo infiammatorio.

La polmonite da clamidia nei neonati si sviluppa tra il 1° e il 4° mese di vita. Si manifesta senza aumento della temperatura corporea ed è caratterizzata da letargia del bambino, perdita di appetito, attacchi di tosse convulsiva e spasmodica, respiro corto, pelle cianotica e respiro sibilante, sia secco che umido, nei polmoni. Spesso, la pleurite si sviluppa insieme alla polmonite. La malattia ha un decorso protratto. Nella metà dei casi, la polmonite è associata a congiuntivite.

L'otite media è un'infiammazione dell'orecchio medio. Nei neonati, si manifesta con dolore all'orecchio in concomitanza con un aumento della temperatura corporea. Il dolore aumenta durante la suzione, manifestandosi con un pianto improvviso del bambino durante la poppata. L'otite acuta nei neonati passa spesso inosservata, fino alla comparsa di secrezione purulenta dal condotto uditivo esterno. In caso di otite grave, il bambino dorme male, si sveglia spesso, è irrequieto, urla, gira la testa e rifiuta di allattare.

Le lesioni gastrointestinali da clamidia nei neonati sono causate dall'ingresso di microrganismi durante l'ingestione di liquido amniotico infetto. Dopo la nascita, i bambini manifestano un aumento del rigurgito di cibo, vomito, gonfiore e dermatite da pannolino.

Diagnostica

Vengono eseguiti i test ELISA e PCR.

Trattamento

Farmaci: macrolidi.

• Dosi: spiramicina 150.000-300.000 UI/kg/giorno); roxitromicina 5-8 mg/(kg/giorno); azitromicina 5-10 mg/(kg/giorno); josamicina 30-50 mg/(kg/giorno); midecamicina 30-50 mg/(kg/giorno); claritromicina 7,5-15 mg/(kg/giorno).
• Frequenza: spiramicina - 2 volte al giorno; roxitromicina - 2 volte al giorno; azitromicina - 1 volta al giorno; josamicina - 3 volte al giorno; midecamicina - 2-3 volte al giorno; claritromicina - 2 volte al giorno.
• Dosaggio: almeno 3 settimane.
• Associazione con terapia immunocorrettiva.

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Micoplasmosi congenita

Attualmente, sono note 6 specie di micoplasma che causano malattie umane: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma species, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma incognitus (isolato in pazienti affetti da AIDS). Attualmente, il numero di malattie causate da micoplasmi è aumentato significativamente. Mycoplasma genitalium ha il potenziale patogeno più pronunciato. Grazie a una struttura speciale (organello), le cellule del micoplasma si attaccano agli eritrociti e ad altre cellule. Mycoplasma genitalium è presente più frequentemente negli omosessuali (30%) che negli uomini eterosessuali (11%). Mycoplasma hominis è meno patogeno, ma si riscontra molto più spesso nei processi infettivi dell'apparato genitourinario. È presente molto più frequentemente nei processi infiammatori nelle donne che negli uomini. Mycoplasma pneumoniae è l'agente eziologico della polmonite primaria nell'uomo, che causa infezioni intrauterine. L'infezione si verifica in epoca prenatale e intranatale. Il patogeno viene rilevato nelle donne in gravidanza nel 20-50% dei casi.

Motivi

L'infezione intrauterina è causata da micoplasmi, appartenenti alla classe Mollicutes della famiglia Mycoplasmataceae. Questa famiglia è divisa in due generi: il genere Mycoplasma, che comprende circa 100 specie, e il genere Ureaplasma, che comprende due specie (ureaplasma urealyticum e ureaplasma parvum).

Patogenesi

Quando il micoplasma penetra nel corpo del feto, colpisce quasi tutti gli organi; alterazioni specifiche si riscontrano nel sistema nervoso centrale, nei polmoni, nel fegato e nei reni. Spesso si sviluppa un processo generalizzato.

Sintomi

La malattia è caratterizzata da:

• polmonite interstiziale bilaterale (tosse, dispnea moderata, pochi reperti fisici);
• epatosplenomegalia;
• meningite, meningoencefalite;
• linfoadenopatia;
• febbre.

I segni clinici compaiono con l'età del bambino. Un esame del sangue generale mostra anemia normocromica, assenza di leucocitosi e neutrofilia pronunciata; possono essere presenti eosinofilia, monocitosi, trombocitosi, alternanza

Diagnostica

Isolamento di micoplasmi in materiale proveniente da focolai patologici mediante microscopia ottica, microscopia a contrasto di fase o immunofluorescenza. Questo metodo è altamente accurato. Tuttavia, la difficoltà risiede nel fatto che le condizioni per la coltura dei micoplasmi sono piuttosto complesse e richiedono un terreno nutritivo specifico. Inoltre, è necessario non solo stabilire la presenza di micoplasmi nell'organismo del paziente (quasi tutti ne hanno in quantità variabili), ma anche determinare il tipo e la quantità del patogeno, nonché le caratteristiche del suo effetto sull'organismo di una determinata persona.

Reazioni sierologiche (ELISA, RSC, RPGA). Un aumento di 4 volte del titolo è considerato diagnostico.

Vengono eseguite diagnosi tramite PCR.

Trattamento

Mycoplasma hominis

• Dosi: josamicina e midecamicina 30-50 mg/(kg x giorno).
• Frequenza: josamicina - 3 volte al giorno; midecamicina - 2-3 volte al giorno.
• Dosaggio: almeno 3 settimane.

Mycoplasma pneumoniae

Farmaci: macrolidi.

• Dosi: eritromicina 20-40 mg/(kg/giorno); spiramicina 150.000-300.000 UI/(kg/giorno); roxitromicina 5-8 mg/(kg/giorno); azitromicina 5 mg/(kg/giorno); josamicina 30-50 mg/(kg/giorno); midecamicina 30-50 mg/(kg/giorno); claritromicina 15 mg/(kg/giorno).
• Frequenza: eritromicina - 4 volte al giorno; spiramicina - 2 volte al giorno; roxitromicina - 2 volte al giorno; azitromicina - 1 volta al giorno; josamicina - 3 volte al giorno; midecamicina - 2-3 volte al giorno; claritromicina - 2 volte al giorno.
• Dosaggio: almeno 3 settimane.

In caso di danni al sistema nervoso centrale, i fluorochinoloni vengono utilizzati per indicazioni vitali.

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Diagnostica

La diagnosi di infezione intrauterina si basa sull'isolamento del patogeno stesso, sulla determinazione del suo genoma, degli antigeni o degli anticorpi specifici.

Il metodo colturale (virologico, batteriologico) consiste nell'isolamento del patogeno dal materiale patologico in studio e nella sua identificazione. Il metodo virologico non viene quasi mai utilizzato nella pratica clinica a causa dell'intensità di lavoro e della durata dello studio. Non è sempre possibile identificare il patogeno batterico.

Il metodo dell'immunofluorescenza si basa sull'uso della luminescenza per rilevare la reazione antigene-anticorpo che si verifica sulla superficie delle cellule o delle sezioni di tessuto.

L'immunofluorescenza diretta viene utilizzata per rilevare antigeni patogeni nel materiale patologico in studio.

L'immunofluorescenza indiretta viene utilizzata per rilevare gli anticorpi contro il patogeno nel materiale di prova.

L'esame sierologico del neonato deve essere effettuato prima dell'introduzione degli emoderivati, con contestuale esame sierologico della madre utilizzando il metodo del siero accoppiato a intervalli di 14-21 giorni. La sieroconversione si osserva dopo le manifestazioni cliniche della malattia e la comparsa di marcatori diretti del patogeno (DNA o antigeni) nel sangue. Quando il feto sviluppa tolleranza immunologica agli antigeni del patogeno, è possibile una risposta immunitaria specifica inadeguata. I seguenti metodi sono classificati come sierologici.

Il test immunoenzimatico (ELISA) è il più promettente e viene utilizzato per rilevare anticorpi specifici e fungere da marcatori della risposta immunitaria. La rilevazione di anticorpi indica un decorso attivo del processo infettivo. La sola rilevazione non consente di caratterizzare la fase della malattia. Gli anticorpi di questa classe, che compaiono dopo la fase acuta del processo infettivo, continuano a essere sintetizzati a lungo anche dopo la guarigione. Inoltre, sono in grado di penetrare la barriera placentare e di comparire nel neonato. Se il titolo anticorpale alla nascita corrisponde a quello materno o al di sotto di esso, e durante un esame ripetuto dopo 3-4 settimane diminuisce di 1,5-2 volte, è molto probabile che quelli determinati nel bambino fossero materni. Il test ELISA viene eseguito con una determinazione parallela dell'avidità degli anticorpi, poiché il grado di avidità può caratterizzare indirettamente la fase e la gravità del processo infettivo. La rilevazione di anticorpi a bassa avidità indica una malattia in corso o di recente infezione, mentre la rilevazione di anticorpi ad alta avidità consente di escludere la fase attiva del processo infettivo.

La reazione di fissazione del complemento (CFR) consente di determinare un anticorpo tramite un antigene noto o un antigene tramite un anticorpo noto in base alla capacità degli anticorpi inclusi nei complessi immunitari di legare il complemento.

Reazione di emoagglutinazione passiva (PHA). Viene eseguita utilizzando eritrociti o materiali sintetici neutri con antigeni o anticorpi adsorbiti sulla loro superficie. L'agglutinazione avviene quando vengono aggiunti i sieri o gli antigeni corrispondenti.

Metodi molecolari. Identificazione del genoma del patogeno mediante ibridazione del DNA e reazione a catena della polimerasi (PCR).