Disturbo psicopatico

Nel 1994 fu pubblicato il rapporto del gruppo di lavoro del Ministero della salute e del Ministero degli affari interni su un disturbo mentale di questo tipo come un disturbo psicopatico diretto dal Dr. John Reed. Il rapporto conteneva una revisione molto informativa del disturbo psicopatico e 28 raccomandazioni per il futuro, alcune delle quali costituivano la base per cambiamenti nella legislazione.

La legge sugli reati del 1997 conteneva modifiche alla legge sulla salute mentale del 1983, in particolare per quanto riguarda la gestione dei casi di persone isolate dalla società nella categoria dei disordini psicopatici. Per il periodo di scrittura di questo capitolo, il testo dell'indagine sull'inchiesta di Fallon nel dipartimento della personalità dell'ospedale di Ashworth è stato letto con 58 raccomandazioni attualmente in fase di studio da parte degli interessati. Nel 1999 verrà ascoltato il rapporto del gruppo di lavoro del Ministero della salute e del Ministero degli affari interni sul disturbo psicopatico.

Cos'è un disturbo psicopatico?

Walker, citando Pinel, mostra che gli psichiatri sono da molti anni inclini a trattare individui con gravi disturbi della personalità e manifestazioni di aggressività e irresponsabilità come oggetti di trattamento psichiatrico. Nel tempo, ci sono stati cambiamenti solo nel livello di comprensione dell'argomento e in termini diagnostici. Tra questi ultimi vi erano la mania sans délire, la follia morale, l'imbecillità morale, la psicopatia, la costituzione degenerativa, l'inferiorità costituzionale, l'insufficienza morale, la sociopatia e altri.

Il termine "psicopatia" nacque alla fine del 19 ° secolo in Germania e fu inizialmente applicato (e ancora usato nell'Europa continentale) a tutti i disturbi della personalità. Per la prima volta, il termine fu ristretto negli Stati Uniti, dove fu applicato a individui che esibivano comportamenti antisociali, e fu in questa interpretazione che fu importato in Inghilterra. Il termine fu incluso nel Mental Health Act del 1959 come "disturbo psicopatico". Questo termine generale ha sostituito i termini "follia morale" e "difetto morale", precedentemente usati nelle leggi sull'insufficienza mentale. Nonostante le discussioni in corso sul significato del termine, è comunque conservato nel Mental Health Act del 1983. Come notato nel Rapporto Butler, il termine legale "disturbo psicopatico" non implica un'unità diagnostica separata con questo nome; piuttosto, è un termine generico utilizzato per la categorizzazione legale e che comprende diverse diagnosi specifiche. D'altro canto, non sono ancora state sviluppate diagnosi specifiche affidabili in quest'area. Per evitare confusione, il termine "disturbo psicopatico" dovrebbe essere usato esclusivamente come concetto legale. Tuttavia, sfortunatamente, la confusione non può essere completamente evitata e, come vedremo dal contenuto di questo capitolo, a volte è necessario affrontare il disturbo psicopatico come condizione clinica allo scopo di discutere la letteratura disponibile.

Questo termine legale include un numero di disturbi di personalità secondo ICD-10 e B8M-1U. Ad esempio, anche se disturbo di personalità antisociale ICD-10 (B60.2) e disturbo antisociale della personalità di B5M-1U (301,7) avvicinamento alla comprensione clinica del termine "disturbo psicotico" termine legale "disturbo psicotico" come usato in riferimento a alcune persone con personalità paranoide in base alla ICD-10 (B60.0), disturbo di personalità emotivamente instabile (compresi impulsivo tipo i'pogranichnogo - Bb0.Z0, B60.31) secondo ICD-10, disturbo borderline di personalità (301,83) per EBMTU e personalità schizoide stnogo disturbi nel ICD-10 (BbOL). In realtà, secondo la definizione del Mental Health Act, che include qualsiasi disturbo di personalità, in cui v'è "un comportamento irresponsabile e anomalo aggressivo forte espressione." Inoltre, questo disturbo psicopatico categoria giuridica ottenuto le persone con deviazioni sessuali, in combinazione con disturbi di personalità, anche se in senso psichiatrico, possono anche essere classificati come disturbo impersonale, e comprendono tali gruppi B5M-1U e ICD-10 come sadismo sessuale / sadomasochismo , pedofilia ed esibizionismo.

A causa del problema della definizione, la Commissione di Butler raccomandò di abbandonare il termine "disturbo psicopatico". Tuttavia, nonostante tutte le difficoltà, il termine è stato mantenuto nel Mental Health Act del 1983, sebbene con alcuni importanti cambiamenti pratici. In primo luogo, è ora chiaro che la diagnosi di un disturbo psicotico da parte della legge del 1983 da sola non è sufficiente per applicare un mandato per il trattamento. Prima di decidere sulla richiesta di trattamento, deve anche essere dimostrato che il trattamento medico può alleviare le condizioni del soggetto o prevenirne il deterioramento. E, in secondo luogo, l'eventuale applicazione della legge del 1983 di rinvio trattamento involontario nel caso di disturbo psicopatico di diritto civile (soggetta alla soddisfazione delle condizioni del trattamento) di persone di tutte le età, non solo quelli di età inferiore ai 21 anni, come previsto La legge del 1959.

La curabilità di un disturbo psicopatico

Nonostante l'aspetto positivo dell'inclusione nel criterio dell'ospedalizzazione del criterio della "curabilità", tra gli psichiatri non esiste attualmente alcun accordo su cosa sia curabile e cosa no. Questo è ben illustrato in una recensione della piaga delle opinioni di tutti gli psichiatri forensi in Inghilterra, Scozia e Galles. In questa recensione, gli psichiatri legali di consulenza hanno risposto a domande su tre brevi descrizioni di casi che potrebbero essere classificati come un disturbo psicopatico. Il minimo accordo era sul caso di A (un uomo schizoide, forse un paziente pre-psicotico): il 27% degli psichiatri lo considerava incurabile e il 73% lo riteneva curabile. Soprattutto il consenso era in occasione di B (una donna che soffriva di disturbi borderline di personalità): il 5% degli psichiatri la considerava incurabile e curabile al 95%. Nel 1993, i risultati di questo sondaggio sono stati esaminati dal Gruppo di lavoro del Ministero della Salute e dal Ministero degli Interni per un disturbo psicopatico, guidato dal Dr. John Reed.

Nonostante questa mancanza di accordo, i pazienti vengono ospedalizzati e trattati nella categoria dei disturbi psicopatici. Quando si considera il problema dell'ospedalizzazione ai sensi della legge sulla salute mentale, può essere più appropriato trattare la curabilità come una perfezione, che, come tutti sanno, ha una visione diversa. Sarebbe sbagliato dichiarare una persona curabile e ricoverarlo in ospedale se non si dispone di servizi adeguati a disposizione per effettuare il trattamento. Quindi, per esempio, se per il trattamento ci vuole più di un anno e un grande volume di psicoterapia, e il tuo servizio è in grado di fornire solo ricoveri a breve termine e poca psicoterapia, allora la persona in tale servizio è incurabile. Ordini speciali del Servizio Sanitario Nazionale consentono trattamenti in un altro territorio (ulteriori indicazioni contrattuali), ma poi ci sono problemi etici associati alla necessità di prendere decisioni su quanto il paziente può essere diretto in assenza di servizi adeguati nella regione.

Isolamento dalla società a causa di un disturbo psicopatico comporta la considerazione del curability di ammissione, ma non il volto di scarico, vale a dire, un paziente che è diventato incurabile, non può essere rilasciata, su questa base, ad eccezione dei casi in cui il Tribunale deve prendere una decisione trovando alcun rischio di curability nel caso di isolamento continuo del paziente dalla società. Questo è stato chiaramente illustrato nel caso considerato dal Tribunale sulla salute mentale nel Canone parco, in cui il paziente fermo in qualsiasi fase del ricovero in ospedale ha rifiutato di accettare l'unico trattamento che è stato pensato potrebbe aiutare lei - la psicoterapia. Protezione del paziente utilizzare il seguente argomento: se il paziente era ormai incurabile (come nel caso di non cooperazione in psicoterapia sono altre opzioni di trattamento non sono lasciati per esso), si è appurato (nonostante il suo pericolo e che si era contenuta nel vano con il potere modalità di sicurezza). Il tribunale ha rifiutato di rilasciare questo paziente. Il paziente ha richiesto un riesame del Tribunale distrettuale (della Corte d'Appello), che ha annullato la decisione del tribunale, il che significava un estratto del paziente. In conclusione, LJ Mann della Corte distrettuale ha dichiarato quanto segue: "Sono comunque convinto che per i motivi di cui J. Sedley e promulgata dal Parlamento, uno psicopatico incurabile non può essere isolata, non importa quale sia il pericolo, non aveva idea."

Questa decisione ha causato serie preoccupazioni: attualmente negli ospedali con un rigido regime di sicurezza ci sono molti psicopatici "incurabili" altamente pericolosi - significa che ora dovrebbero essere tutti rilasciati? Il Tribunale ha presentato ricorso e, successivamente, questa decisione è stata annullata dalla sessione plenaria della Corte d'appello. La Corte d'appello ha osservato che la formulazione della legge sulla salute mentale è tale che anche se viene applicato un "test di cura" nella fase di ospedalizzazione, non è necessario tenerne conto nel considerare la continuazione dell'assistenza del paziente in ospedale. In questa fase, il tribunale deve considerare la continuazione della detenzione in ospedale, cioè utilizzare un "test di conformità". Pertanto, se si considera che una persona che attualmente rifiuta il trattamento o che è diventata altrimenti incurabile, può diventare curabile durante una successiva degenza ospedaliera, la continuazione del ricovero è una misura legale e appropriata. La decisione del tribunale del Canon Park è stata nuovamente esaminata in un altro caso, ma nella sua essenza la posizione del tribunale non è cambiata.

"Psicopatici" primari e secondari

In passato, i professionisti hanno diviso le personalità antisociali in psicopatici primari e secondari (nevrotici). Questa divisione non si trova ora nell'ICD-10, né nel DSM-IV, ma molti psichiatri considerano ancora utile questo concetto. La sindrome dello psicopatico primario è descritta da Cleckley. A prima vista, queste persone sembrano normali, affascinanti, intelligenti, facilmente comunicano con gli altri, senza eccessiva timidezza. Tuttavia, se si guarda alla loro storia, allora c'è un comportamento estremamente egocentrico, impulsivo e bizzarro che alla fine contraddice gli interessi di questo argomento. Gli scontri con le forze dell'ordine potrebbero non durare a lungo indefinitamente, poiché queste persone sono intelligenti e affascinanti e possono raggiungere una posizione elevata nella società fino a quando la loro vera essenza non viene rivelata. A volte un soggetto del genere ti racconta la storia di un trauma psicologico precoce, come di solito interessa agli psichiatri, ma la successiva indagine non conferma questi dati. Il loro comportamento non può essere compreso in termini di psicologia ordinaria. Cleckley sostiene che tali psicopatici hanno un disturbo innato della funzione cerebrale, con conseguente dissociazione delle emozioni (per esempio, sensi di colpa) e parole. Pertanto, Cleckley considerava gli psicopatici primari praticamente incurabili. Il concetto di psicopatia primaria è ampiamente usato in alcune istituzioni di ricerca e psichiatriche, ma in generale in Inghilterra non ha ricevuto molto sostegno tra i medici. Gli psicopatici secondari assomigliano alla descrizione di individui antisociali con ansia grave. La loro personalità è largamente compresa alla luce del trauma psicologico vissuto da loro in tenera età. Le manifestazioni cliniche della psicopatia secondaria sono di solito più visibili - queste sono le peggiori abilità di coping e frequenti autolesionismo.

Disturbo psicopatico e sintomi psicotici

Periodi comparativamente brevi della manifestazione di sintomi psicotici sono spesso rilevati nelle carceri e negli ospedali con un regime di sicurezza potenziato tra le persone classificate come disturbo psicopatico. Sono osservati in quasi tutti i gravi disturbi della personalità, di solito in periodi di stress, ma a volte avvengono senza una ragione ovvia. Omet ha studiato 72 donne con disturbo borderline di personalità e si trova in un ospedale speciale. Descriveva in loro un modello ciclico di disturbo affettivo (che è spesso simile a quello endogeno), le cui principali caratteristiche sono l'ansia, la rabbia, la depressione e lo stress. Dopo la crescita di questi sintomi (entro poche ore o giorni), notano una costrizione di una risposta esterna nella forma di un criminale (ad esempio, incendio doloso) o comportamento autodistruttivo. La risposta dovrebbe essere un sollievo temporaneo dei sintomi. Quindi il ciclo si ripete.

La gestione di tali periodi può essere difficile, dal momento che questi stati sono difficili da introdurre in un canale controllato. In periodi psicotici, di solito c'è uno stato paranoide con deliri e allucinazioni. Sulle esperienze psicotiche, il soggetto può reagire con la tensione, l'ostilità e la distruttività, come, per esempio, in un disturbo affettivo. Le difficoltà nella gestione dei casi sono le stesse, sebbene la farmacoterapia antipsicotica di solito dia un effetto abbastanza rapido. Alcuni di questi individui diventano più stabili se prendono antipsicotici su base regolare. Inoltre, qui possono essere sufficienti dosi comparativamente basse.

Disturbo psicopatico, malattia mentale e abuso di sostanze

Gli psichiatri spesso si incontrano con le persone che hanno una storia di una lunga storia di comportamento distruttivo e difficoltà personali, tra cui scarso controllo delle azioni impulsive, ripetuti e autolesionismo, violenza diretta contro la proprietà e violenti verso gli altri. Spesso tali persone abusano anche di droghe e hanno episodi molto simili a quelli psicotici. Essi possono essere gravi problemi sia in termini di organizzazione per loro l'assistenza necessaria, e dal punto di vista della diagnosi, dal momento che sono troppo disorganizzati per metterli nel solito reparto psichiatrico. Di solito si spostano tra i servizi psichiatrici e il sistema di giustizia criminale, ma possono anche rientrare nella categoria dei senzatetto. Risposte semplici alla domanda su come aiutare queste persone, no, a meno che, ovviamente, non siano collocate in un dipartimento con un regime di sicurezza potenziato. Tali ricoveri vengono spesso effettuati attraverso una prigione o una stazione di polizia. Psichiatri forensi sono spesso diagnosticati in questi pazienti, contenuti in un ambiente strutturato, e la sorveglianza, malattie psicotiche, che si basa su problemi personali migliorati. L'ospedalizzazione a lungo termine può spesso portare a un significativo miglioramento funzionale in tale paziente.

Trattamento del disturbo psicopatico

Il trattamento degli adulti con disturbo psicopatico è stato ampiamente esaminato in una recensione di Dolan e Coid in uno studio commissionato dal Ministero della Salute e dal Ministero dell'Interno. Come risultato di questo studio, un documento intitolato "Rassegna dei servizi medici e sociali per i criminali che soffrono di disturbi mentali, così come altre persone che hanno bisogno di servizi simili", guidato dal Dr. John Reed. La necessità di tale revisione è stata dettata dalla mancanza di consenso sull'approccio di trattamento ottimale, nonché dalla curabilità di principio di tali pazienti. Citeremo alcune affermazioni che riflettono l'inadeguatezza delle nostre conoscenze riguardo al trattamento del "disturbo psicopatico":

• "Certamente, non ci sono prove per sostenere o indicare che la psichiatria è riuscita a trovare una terapia che guarisce o modifica profondamente uno psicopatico" (Cleckley, 1964)
• "Guardando attraverso la letteratura sul tema del trattamento di un disturbo della personalità, sei involontariamente sorpreso di quanto poco sappiamo di queste condizioni" (Frosch, 1983)
• "La letteratura sul trattamento del disturbo antisociale di personalità è chiaramente inadeguata" (Quality Assurance Project, 1991)
• "Analizzando la letteratura scientifica sul tema del trattamento della psicopatia, due cose inevitabilmente colpiscono: la prima è che gli studi scientifici sull'esito del trattamento della psicopatia sono pochissimi e di scarsa qualità; e la seconda (che, per inciso, causa più preoccupazione) è che, nonostante il fatto che gli autori abbiano riassunto e commentato questi studi per diversi decenni, non ci sono stati finora risultati ovvi "(Dolan and Coid, 1993)

Aspetto dell'età

Prima di passare al trattamento della psicopatia, è importante riconoscere le caratteristiche dello sviluppo naturale dei disturbi della personalità che si trovano nello "psicopatico". Non ci sono risposte chiare e coerenti basate sui dati della ricerca scientifica, ma è generalmente accettato che alcuni disturbi di personalità in alcune persone diminuiscono con l'età, in particolare, si tratta di disturbi di personalità borderline, antisociali e isterici. Altri disturbi sono più stabili. Tra questi, disturbo paranoico, ossessivo-compulsivo, schizoide, evitante, dipendente e passivo-aggressivo della personalità. Per quei casi che migliorano nel tempo, i cambiamenti iniziano a verificarsi dopo aver raggiunto la mezza età.

[1], [2], [3], [4]

Trattamento del disturbo psicopatico in carcere

Le carceri di molti paesi hanno cercato per molti anni di utilizzare una varietà di approcci per riformare o riabilitare i criminali-recidivi, usando l'istruzione religiosa, l'educazione, introducendo l'etica lavorativa, i metodi punitivi, ecc. I tipici approcci psichiatrici sono i seguenti:

Centro terapeutico Herstedwester, Danimarca

Questo centro, aperto negli anni '30 del XX secolo, fu il primo carcere a tentare di trattare gli psicopatici con l'aiuto di metodi di psicoterapia. Il centro era diretto da uno psichiatra Dr. Sturrup, e il lavoro al suo interno era basato sui principi della comunità terapeutica. Inizialmente, per motivare i detenuti a partecipare a qualsiasi attività, l'enfasi era sulla natura indefinita della frase, cioè, partecipando ai programmi, i prigionieri potevano guadagnarsi una liberazione attraverso il raggiungimento di un miglioramento appropriato. La prigione afferma di essere riuscita a ottenere miglioramenti duraturi nei loro clienti. Tuttavia, uno studio comparativo, sono descritti nella relazione Butler Commissione indica alcuna differenza nella performance finale di recidiva criminale commesso da ex prigionieri Herstedvestera rispetto ad una conclusione simile da una prigione normale, anche se il periodo di trattamento in realtà ha osservato miglioramenti evidenti.

Carcere Grendon Underwood, Inghilterra

Si tratta di una prigione da 200 posti, progettata negli anni '30, creata nel 1964, sulla base dell'ipotesi che il crimine possa essere una conseguenza della nevrosi, che a sua volta può essere curata. In pratica, questa prigione era usata per trattare criminali di gruppo con criminali affetti da disturbi della personalità che potevano lavorare nel gruppo a proprio vantaggio e che avevano già scontato una pena detentiva. I prigionieri andarono alla prigione di Grendon in direzione del servizio medico carcerario dopo che la punizione fu imposta. La selezione finale è stata effettuata sul posto dallo staff della Prigione di Grendon, basata sul livello intellettuale del prigioniero, sulla sua capacità di esprimere verbalmente le sue idee, le sue capacità e i suoi desideri di lavorare in gruppo e di dimostrare alcuni risultati personali. Il regime nella prigione di Grendon durante il periodo 1987-1994 è descritto in dettaglio da Genders & Player. Gunn ha dimostrato che l'atteggiamento e il comportamento dei prigionieri Grendon miglioramento rispetto gli stessi indicatori dei detenuti in altre prigioni, ma allo stesso regime effetto benefico in Grendon dopo il ritorno alla comunità ha affrontato la dura realtà dell'ambiente. È emerso che i fattori casuali nella comunità (ad esempio, l'occupazione lavorativa, il matrimonio) non erano meno importanti a lungo termine rispetto all'intera esperienza di Grendon. In generale, dopo dieci anni nella comunità, i tassi di recidività degli ex detenuti di Grendon erano gli stessi del gruppo equivalente di un carcere convenzionale, sebbene gli individui più motivati e più intellettualmente sviluppati potessero essere maggiormente aiutati. Lo studio Cullen ha rintracciato gli eventi di 244 prigionieri con condanne fisse per più di 2 anni dopo essere stati rilasciati dal carcere. Risultò che quei prigionieri che rimasero a Grendon meno di 18 mesi diedero un tasso di recidiva del 40% e quelli che erano a Grendon per più di 18 mesi - il 20%.

Va detto che nell'intervallo tra gli studi di Gunn e Cullen la popolazione dei prigionieri è cambiata. Durante la ricerca di Gunn in carcere, la percentuale di giovani che scontano pene più brevi per reati autonomi era più alta.

Wing From Prison Parkhurst, Inghilterra

Questa ala, chiusa nel 1995, è stato destinato per gli uomini che soffrono-ing disturbi della personalità accompagnati da alti livelli di stress, instabilità emotiva, violenza e disturbi comportamentali (autolesionismo, attacchi impulsività, comportamento distruttivo che riduce il livello di stress). Questi uomini non sono in grado di far fronte al solito regime carcerario e sono troppo disorganizzati (troppo impulsivi o aggressivi) per contare su qualche successo nella prigione di Grendon. Il regime esistente ha aiutato questi prigionieri estremamente sconvolti in senso psichico a scontare la loro pena. Ciò è stato ottenuto attraverso una maggiore flessibilità e una maggiore attenzione ai detenuti (farmacoterapia e consulenza psicologica) rispetto a una normale prigione. C'è stata un'impressione clinica generale di una significativa riduzione del numero di incidenti violenti e disorganizzati durante la permanenza dei prigionieri in questa ala. Non sono stati condotti studi sugli effetti a lungo termine di questo servizio. Uno studio di un'unità simile in carcere Barlinnie in Scozia (che è ora chiuso) è stata una rapida riduzione di comportamenti violenti nell'unità e indica una diminuzione del numero di recidive successive.

Trattamento del disturbo psicotico in ospedale

Ospedale ordinario

Gli ospedali ordinari accettano pazienti con disturbi di personalità durante le crisi, cioè durante periodi di depressione, un alto livello di ansia o durante la psicosi, e questo può essere utile in termini di prevenzione dei danni che un tale paziente può infliggere a se stessi o agli altri. Allo stesso tempo, la maggior parte crede che non possano trattare tali pazienti a lungo termine a causa del loro persistente comportamento disorganizzante, che non riconosce alcuna autorità che non sono in grado di cambiare. Forse, questo riflette la tendenza generale di diminuire negli ultimi anni il numero di warrant per l'ospedalizzazione, nominati dai tribunali a persone che soffrono di disordini psicopatici.

Ospedale speciale

Negli ultimi anni, c'è stato un calo nel posizionamento di pazienti con disturbo psicopatico in un ospedale speciale: da circa 60 all'anno nel 1986-1990 a 40 all'anno nel 1991-1996. Questo è meno di uno per ogni 2.000 persone condannate per crimini violenti o sessuali. Il trattamento del disturbo psicopatico nell'ospedale di Brodmur comprende metodi psicoterapeutici, educazione e riabilitazione in condizioni di controllo totale. Il trattamento di tali pazienti in condizioni di massima sicurezza è un processo molto prolungato, e quindi i pazienti spesso diventano incurabili per qualche tempo, e anche per sempre. Questi "inguaribili psicopatici" possono svolgere un ruolo molto negativo, disorganizzando altri pazienti in un particolare reparto e in ospedale nel suo insieme.

Dipartimenti con modalità di sicurezza avanzata

Tra i pazienti collocati in unità regionali con regime di sicurezza avanzato, solo una parte molto piccola come la diagnosi principale è un disturbo psicopatico. La maggior parte di questi pazienti viene trasferita qui da ospedali speciali - come tentativo di riabilitare il paziente nella comunità. Pochissime persone vengono direttamente dai tribunali, dalle prigioni e dalla comunità. L'approccio terapeutico è lo stesso dell'ospedale speciale. Un'attenzione supplementare e un controllo rafforzato sembrano essere strumenti efficaci per ridurre il livello dei disturbi comportamentali, almeno nell'istituzione stessa.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Henderson Hospital, Inghilterra

Questa unità, situata presso il Belmont Hospital di Sutton, è nata nel 1947 per trattare i pazienti con un "disturbo psicopatico" all'interno del Sistema Sanitario Nazionale. Meglio di tutto, funziona con psicopatici ben espressi, intelligenti e abbastanza giovani senza una vasta storia criminale o violenta. Questa unità è nota per il suo approccio - sul principio di una comunità terapeutica, sviluppata sotto la guida di Maxwell Jones. L'ospedale Henderson accetta solo pazienti volontari. Ha 29 letti e circa la metà dei suoi detenuti ha condanne penali. Secondo la ricerca disponibile, al momento l'Ospedale Henderson fornisce i migliori risultati per i pazienti con "disturbi psicopatici", anche se, naturalmente, qui devono essere presi in considerazione criteri molto alti per la selezione dei pazienti.

Clinica Van der Hoeven, Utrecht, Olanda

È una delle numerose cliniche olandesi ben conosciute che, sotto la guida di psichiatri, sono impegnate nel trattamento di criminali affetti da disturbo psicopatico. La clinica privata Van der Hoeven è una comunità terapeutica (in un edificio con un regime di sicurezza fisicamente adeguato), che utilizza la psicoterapia di gruppo in combinazione con programmi di allenamento riabilitativo e di risocializzazione. Questo è completato da un buon sistema di rilascio "parole". I detenuti sono nella clinica da circa due anni. Sebbene la clinica indichi il suo successo in termini di cambiamenti sia a breve che a lungo termine nei suoi clienti, queste affermazioni non sono state ancora confermate da studi controllati.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Organizzazione del soggiorno nei servizi di libertà vigilata

I servizi di libertà vigilata variano nella loro capacità di migliorare il comportamento dei probatori durante la loro permanenza nell'ostello. Lo studio ha dimostrato che i più efficaci erano gli ostelli con un'atmosfera di attenzione per i suoi abitanti, anche se con un programma rigoroso. I meno efficaci erano ostelli con un'atmosfera di permissività o indifferenza e una mancanza di interesse per gli abitanti dell'ostello. Sfortunatamente, quei successi che si notano nel comportamento di persone che sono in libertà vigilata durante la loro permanenza nell'ostello non persistono dopo aver lasciato la comunità. Dopo due o tre anni il livello delle recidive si è rivelato uguale, indipendentemente dalle caratteristiche dell'ostello.

Psicoterapia individuale nella comunità

Il lavoro più famoso in questa direzione è lo studio Cambridge-Somerville, iniziato negli Stati Uniti. È stato un tentativo di vedere come la consulenza psicologica individuale può prevenire lo sviluppo di una personalità antisociale nei giovani a rischio. Nel corso dell'esperimento, i gruppi trattati e non trattati sono stati confrontati. Si presumeva che i giovani del gruppo di trattamento avrebbero dovuto incontrarsi su base volontaria su base settimanale con lo stesso consulente. Sfortunatamente, l'esperimento fu interrotto dalla Seconda Guerra Mondiale e i consulenti furono portati nell'esercito. In generale, si può affermare che le persone che hanno ricevuto consulenza psicologica non erano migliori di quelle che non l'hanno ricevuta.

Altri approcci clinici individuali

Le domande sulla psicoterapia di persone con disturbi di personalità borderline e narcisistici sono trattate nella revisione. La conclusione principale di questo studio è la necessità di aderire a lungo termine al trattamento. I sostenitori di ogni metodo dichiarano il loro successo, ma, tuttavia, senza test comparativi non è chiaro quale approccio sarà efficace in ogni caso particolare.

La terapia è una realtà

Questo è un tentativo di insegnare le abilità sociali prive di delinquenti - come risolvere i problemi reali al momento attuale.

Consulenza psicologica di supporto

Questo è il supporto principale della probation e dei servizi ambulatoriali. Forse la fermezza, combinata con tatto con l'accettazione psicologica del cliente e l'atteggiamento caloroso nei suoi confronti, è il modo più efficace, anche se non ci sono prove che un tale approccio possa fornire cambiamenti duraturi nel cliente. Da un punto di vista clinico, il metodo li aiuta a non entrare nei problemi mentre sono coinvolti nel programma di consulenza e supporto.

Psicoterapia dinamica

Ci sono state molte affermazioni individuali sull'uso di successo della psicoterapia dinamica, ma non ci sono prove coerenti a supporto di questi metodi. In linea di principio, è impossibile utilizzare la psicoterapia dinamica con pazienti che soffrono di un disturbo antisociale di personalità, anche se ci sono segnalazioni di alcuni successi in ambito ospedaliero. In generale, la psicoterapia dinamica non è adatta per il trattamento di pazienti isolati dalla società sulla base del disturbo psicopatico.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Terapia familiare

Questo tipo di intervento renderà possibile esporre le dinamiche familiari ed è uno strumento molto potente. Gli studi empirici sull'efficacia di questo metodo in criminali con disturbi di personalità no.

[28], [29], [30], [31], [32]

Terapia di gruppo

Lavorare in un gruppo può essere molto utile e viene solitamente utilizzato in istituti che contengono individui con disturbi di personalità. Terapia cognitiva

Tra le persone che hanno problemi di rabbia e violenza, c'è stato un certo successo nell'uso della terapia psicologica basata sul riconoscimento di pensieri automatici associati al rilassamento, oltre a tecniche per modificare cognizione e comportamento. In particolare, ci sono stati alcuni successi nel cambiare il comportamento violento, almeno per un breve periodo di tempo. Questo approccio terapeutico aiuterà nel trattamento di determinati aspetti specifici del comportamento o degli atteggiamenti nei singoli pazienti. I criteri di selezione sono gli stessi della psicoterapia nelle persone "non psicopatiche".

Metodi di terapia fisica

Ci sono stati tentativi di trattare "psicopatici" con l'aiuto della terapia con elettroshock e con la psicochirurgia. Tuttavia, non vi sono prove affidabili dell'efficacia di entrambi i metodi menzionati per questo gruppo di pazienti.

Trattamento farmacologico del disturbo psicopatico

I disturbi della personalità non possono essere curati con i farmaci, ma le medicine possono fornire un certo aiuto, in particolare alle persone con sintomi gravi di tensione e ansia. L'uso attento dei farmaci più spesso aiuta i pazienti con disturbo borderline di personalità. Sembra che la farmacoterapia possa aiutare le persone con disturbo di personalità schizotipico, così come alcuni disturbi di personalità associati alla perdita di controllo sul proprio comportamento. Panoramica molto dettagliata degli effetti della terapia farmacologica sulle persone incluse nella categoria di disturbo psicopatico, è stato preparato dal Dr. Bridget Dolan (B. Dolan) e il Dr. Jeremy Koidu (J. Coid) per la relazione del gruppo di lavoro sul disturbo psicopatico sotto la guida del Dott Reed . Dolan e Coid hanno pubblicato i loro risultati in un libro pubblicato nel 1993. Questi risultati sono inclusi nelle brevi informazioni di seguito.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Benzodiazepine

La letteratura esistente sull'effetto delle benzodiazepine sul comportamento e sui disturbi della personalità non è di alta qualità. Allo stesso tempo, come dimostra l'esperienza clinica, le benzodiazepine possono essere utili in situazioni acute di perdita di controllo e con violazioni espresse del comportamento da parte del paziente, o utilizzate per l'ammissione a breve termine durante periodi di ansia e stress. Tuttavia, qui è necessaria cautela, poiché ci sono rapporti secondo cui alcuni reagiscono alle benzodiazepine mediante disinibizione e reazioni furibonde. In generale, questi farmaci non dovrebbero essere usati per trattare i disturbi di personalità, in particolare a causa del loro alto potenziale di dipendenza.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Antidepressivi

La depressione è una parte integrante di molti disturbi della personalità, e di solito fluttua, indipendentemente dall'uso di antidepressivi. Ad oggi, non ci sono studi adeguatamente eseguiti che dimostrerebbero che quando si assumono antidepressivi, il miglioramento dei pazienti deriva proprio come conseguenza dell'azione farmacologica del farmaco e non è solo un cambiamento naturale nello stato attuale. Tuttavia, i pazienti con disturbi di personalità possono sviluppare una depressione molto grave e, in caso di depressione grave, è importante utilizzare antidepressivi. La disforia stabile e la depressione atipica con disturbo borderline di personalità possono rispondere agli inibitori delle MAO. Ma, dato il potenziale pericolo degli effetti collaterali di questi farmaci e l'inaffidabilità dei pazienti con gravi disturbi della personalità, gli inibitori delle MAO possono essere appropriati solo dopo tentativi infruttuosi di usare litio e carbamazepina.

La terapia di supporto con il litio sembra essere una direzione promettente nel trattamento dei disturbi della personalità. Il litio è particolarmente indicato per pazienti con disturbi di personalità con manifestazioni impulsive, stati d'animo instabili o focolai aggressivi non intenzionali.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Grandi tranquillanti

Per ridurre la tensione allo stato stazionario, è possibile utilizzare uno qualsiasi dei tranquillanti più grandi, a volte funzionano anche a dosi relativamente basse (ad esempio, flupentixolo 20 mg al mese o meno), ma in periodi di alta tensione potrebbero essere necessarie dosi più elevate. La terapia a basso dosaggio può essere particolarmente efficace per i pazienti con caratteristiche schizotipiche, così come per gli individui nei quali il disturbo psicopatico si manifesta con episodi ricorrenti e brevi. I neurolettici, in particolare, aiutano anche alcuni pazienti con disturbo di personalità borderline con autolesionismo, epidemie aggressive e periodi di ansia e spersonalizzazione.

Stimolanti

È stato a lungo notato che le anfetamine possono ridurre la sensazione di tensione in alcuni psicopatici, ma qui il pericolo dell'abuso di droghe e lo sviluppo della tossicodipendenza in generale superano i possibili benefici dell'assunzione di anfetamine. Di grande interesse è il tema dell'uso di miscele di anfetamina negli adulti, che durante l'infanzia avevano un persistente deficit di attenzione con iperattività. Molti di questi adulti negli Stati Uniti vengono assegnati derivati di anfetamine, con un buon effetto confermato. Tuttavia, nel Regno Unito c'è ancora un notevole scetticismo in questa materia, e tali appuntamenti sono molto rari.

Anticonvulsivanti

È dimostrato che carbamazepina aiuta con iperattività, aggressività e debolezza del controllo sul comportamento impulsivo. Questo effetto non è limitato a qualsiasi disturbo individuale della personalità. Piuttosto, è sintomatico-specifico, e quindi è meglio usare tale terapia contro il sintomo e non alla diagnosi di un disturbo specifico della personalità.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Aspetti medico-legali del disturbo psicopatico

In relazione a un disturbo psicopatico, emerge un importante problema giuridico: la possibilità di essere collocati in un ospedale, rispetto alle sentenze di assistenza alla comunità o di reclusione. Di volta in volta, in caso di omicidio, è consentito l'uso della difesa in base alla responsabilità ridotta, ma tali casi sono rari. Il disturbo psicopatico non porta a una conclusione sull'incapacità di rilasciare dichiarazioni in tribunale e di partecipare a procedimenti legali o al riconoscimento della follia. Se non è un locale raccomandazione in ospedale, il ritrovamento di un disturbo psicopatico può essere un'arma a doppio taglio per l'imputato: da un lato, alla condanna, può essere interpretato come una circostanza attenuante, ma d'altra parte, il giudice, pesa la condanna per il "psicopatico incurabile" , può nominarlo un periodo di detenzione più lungo del solito per proteggere la società.

Per molti anni gli psichiatri sono stati molto cauti nel fornire raccomandazioni per il trattamento ospedaliero di "psicopatici". Ciò è in gran parte a causa della mancanza di fiducia nella curability del disturbo, così come la mancanza di risorse necessarie e l'esperienza negativa di assumere il trattamento del paziente con la conseguente creazione della sua incurabile. Adottando un paziente che è o successivamente diventa incurabile, psichiatra a rischio per affrontare il dilemma di una maggiore pressione sulla faccia discarico, pericoloso per la comunità, da un lato, o il passaggio di una manutenzione "preventivo" a lungo termine dell'ospedale ( "preventivo" in questo caso significa danno prevenire la società, cioè, la cura psichiatrica diventa in conclusione). Quest'ultima opzione è particolarmente probabile se il paziente ricoverato in ospedale ai sensi dell'art. 37/41 Legge sulla salute mentale, riconosciuta o diventa incurabile, dal momento che in questi casi, il Ministero degli Affari Interni e del Tribunale sulla salute mentale sono estremamente riluttanti a dare il permesso per un estratto. Al fine di evitare problemi simili in futuro, il rapporto del gruppo, guidato dal Dr. Reed, ha suggerito alcune raccomandazioni che vengono ora implementate nella pratica e nella legislazione.

Per facilitare la soluzione del problema di una definizione più precisa della curabilità, sono suggeriti due modi. In primo luogo, il Rapporto Reed raccomanda che le decisioni in merito al trattamento debbano essere prese solo sulla base di una valutazione multidisciplinare. In passato, a volte le decisioni venivano prese solo dai medici, sebbene la valutazione qualitativa ora giustamente implichi il coinvolgimento di altre discipline. In secondo luogo, la legge sui reati (condanne) del 1997 ha introdotto modifiche nell'art. 38 della legge sulla salute mentale del 1983. Allo stato attuale, può essere utilizzato un ordine di ricovero temporaneo fino a 12 mesi, fornendo così un periodo di tempo più lungo per valutare le condizioni del paziente e l'uso di prove di diversi tipi di trattamento, prima di formulare raccomandazioni finali in tribunale.

Se viene stabilita la curabilità, allora tutta la serie di nuove opportunità si apre nella condanna. La legge sui reati (condanne) del 1997 ha integrato la legge sulla salute mentale con nuovi articoli 45A e 45B. Questi articoli danno le corti reali di potere quando applicato al convenuto con un disturbo psicopatico della pena della reclusione da aggiungere ad essa la direzione dell'ospedale. In realtà, al momento non ci sono le seguenti scelte: Se lo psichiatra sicuro curabilità "psicopatico" criminale", allora il giudice può essere somministrato a una raccomandazione del collocamento di una persona in un ospedale, ai sensi dell'art. 37 e 37/41 della legge sulla salute mentale del 1983. Se lo psichiatra ritiene che un criminale incurabile, le raccomandazioni del ricovero in ospedale non è seguito (anche se può essere seguito da un ritorno informale per questo problema dopo il verdetto e ri-prendere in considerazione la possibilità di ricovero ai sensi dell'art. 49/49 della Salute Mentale 1983). Un nuovo "ordine di ospedalizzazione" ai sensi dell'art. 45A (noto tra i professionisti come un "mandato ibrido") viene usato solo nei casi in cui uno psichiatra può dire che un criminale può essere curabile. Hybrid garantisce richiede che il medico consiglia di utilizzare un ricovero corte mandato (v. 37), e il giudice può avere se si vuole decidere su un "ordine ibrido" (il medico può solo raccomandare il ricovero in ospedale mandato, ma non ibrida in quanto tale). L'essenza di questo ordine è che l'imputato riceva contemporaneamente l'ospedalizzazione, così come la condanna di una durata fissa o indeterminata di reclusione. In questo caso, l'imputato inizierà a scontare la pena in ospedale e alla fine potrà essere dimesso dalla comunità direttamente dall'ospedale. Tuttavia, se l'imputato diventa incurabile o completare il trattamento prima della scadenza di una frase, può essere spostato al carcere di servire la vita residua e il successivo rilascio dalla prigione. Attualmente, questa nuova autorità viene testata dai servizi di salute mentale e dal Ministero degli Interni. Dall'ottobre 1997, quando questo ordine è stato messo in atto, e fino al settembre 1998 non è stata presa alcuna decisione per applicare gli ordini ibridi.