Complicanze infettive nei pazienti oncologici

Le complicanze infettive sono le cause più comuni di pazienti oncologici che entrano in ICU. Dato che il tumore e il suo trattamento (chemioterapia, radioterapia, chirurgia) modificare l'intervallo di prevalente patogeni (, patogeni atipici opportunistiche), il quadro clinico delle infezioni soliti (assenza o modificare i sintomi usuali), gravità delle infezioni (sepsi fulminante), e così via. D. L'articolo delinea le principali differenze nella diagnosi e nel trattamento delle infezioni nei pazienti oncologici. Attrazione ottimale per la diagnosi differenziale di uno specialista che ha condotto un trattamento antitumorale.

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Situazioni cliniche speciali

Batteriemia

Il rischio di sviluppare batteriemia in pazienti con cancro dipende direttamente dalla presenza e dalla durata della neutropenia. La rilevazione della batteriemia nella maggior parte dei casi è la ragione per modificare la terapia iniziale. Il rilevamento nelle emocolture degli stafilococchi e dei corinebatteri della coagulasi è spesso dovuto alla contaminazione. Tuttavia, nei pazienti con immunosoppressione (specialmente nei pazienti con cateteri venosi centrali), questi saprofiti della pelle possono causare batteriemia. Quando si semina stafilococchi koagulazotritsatelnyh in caso di dubbio (batteriemia o contaminazione) decisione di cambiare l'antibiotico in pazienti clinicamente stabili può essere ritardata fino a quando i risultati di studi ripetuti, a causa del basso patogeno virulento. D'altra parte, Corynebacterium e Staphylococcus aureus - ALTAMENTE microrganismi e ottenere una crescita patogeni anche dagli stessi campioni di sangue richiede l'aggiunta alla vancomicina antibiotico iniziale.

Se viene rilevato un patogeno gram-negativo, la decisione viene presa in base alla situazione clinica. Quando il patogeno viene isolato da un campione di sangue ottenuto prima dell'inizio della terapia antibatterica empirica, il regime iniziale di terapia viene utilizzato fino a quando i dati sulla sensibilità dell'agente causativo sono ottenuti per tutto il tempo, mentre le condizioni del paziente rimangono clinicamente stabili. Se peggiora o il patogeno gram-negativo viene isolato dal sangue già sullo sfondo della terapia antibiotica empirica, è necessario un cambiamento immediato nella terapia antibiotica.

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Pazienti con cateteri vascolari

La maggior parte delle infezioni nel campo dell'inserzione del catetere viene curata senza rimuoverla prescrivendo antibiotici. Prima di ricevere dati sulla sensibilità agli antibiotici, il farmaco di scelta è la vancomicina. In caso di infezione da tunnel, oltre alla prescrizione di antibiotici, è richiesta anche la rimozione del catetere. Quando la batteriemia associata a un catetere viene prescritta terapia antibatterica, il problema di rimuovere un catetere non impiantabile in un paziente con una condizione clinica stabile rimane a discrezione del medico. I cateteri impiantabili possono essere lasciati sullo sfondo della terapia antibiotica e delle emocolture giornaliere. La rimozione è indicata se la batteriemia persiste per più di tre giorni o quando un secondo episodio di batteriemia è causato dallo stesso agente patogeno. I cateteri dovrebbero essere rimossi anche in tutti i pazienti con segni di shock settico quando vengono rilevati agenti patogeni ad alta resistenza (funghi, Bacillus, ecc.) O tromboflebiti settici.

Sinusitы

Nei pazienti immunocompetenti i patogeni respiratori sono solitamente responsabili dello sviluppo della sinusite. Nei pazienti con neutropenia o altri tipi di immunosoppressione, i patogeni e i funghi Gram-negativi sono più comuni. Nel caso di sinusite in un paziente con neutropenia, è necessario prescrivere farmaci della prima linea di trattamento per l'infezione neutropenica. Se non ci sono miglioramenti entro 3 giorni, si raccomanda l'aspirazione terapeutica e diagnostica del contenuto dei seni. Quando si individuano agenti patogeni fungini, la terapia con alte dosi di amfotericina B viene eseguita a 1-1,5 mg / (chilogrammo). Se è impossibile condurre l'aspirazione, la terapia è prescritta empiricamente. È necessario effettuare un risanamento chirurgico, in quanto sullo sfondo della neutropenia solo la terapia farmacologica raramente porta a una cura.

Infiltrati polmonari

Gli infiltrati polmonari nei pazienti con immunosoppressione sono classificati nelle prime focali, refrattarie focali, tardive focali e interstiziali diffuse.

I primi infiltrati focali. Sotto i primi infiltrati medi, che appaiono durante il primo episodio di febbre neutropenica. L'infezione è più spesso causata da agenti patogeni batterici, come Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. All'occorrenza dei centri è necessario eseguire almeno due colture di sangue, urina ed espettorato.

Gli infiltrati focali refrattari causano patogeni atipici legionella, clamidia, micoplasmi, Nocardia e micobatterio, oltre a patogeni virali e fungini. In molti casi, è necessaria una procedura invasiva per stabilire la diagnosi (BAL, aspirazione dell'ago, biopsia polmonare aperta).

Gli infiltrati focali tardivi si verificano al settimo giorno o più di terapia empirica in pazienti con neutropenia persistente. L'agente causativo più frequente degli infiltrati tardivi sullo sfondo di neutropenia persistente è Aspergillus. Come nel caso della polmonite refrattaria, gli infiltrati tardivi sono causati da infezione (o superinfezione) causata da batteri, virus e protozoi che sono resistenti allo schema originale.

Gli infiltrati diffusi interstiziali sono causati da un numero significativo di agenti patogeni. Il processo diffuso è un riflesso della progressione dell'infezione batterica (Mycobacterium tuberculosis, micobatteri atipici) o di altra natura (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Per la diagnosi, si raccomanda BAL, che è altamente informativo per la malattia polmonare infiltrativa causata da patogeni come Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii e virus respiratori. Per i focolai con un diametro superiore a 2 cm, il patogeno può essere rilevato nel 50-80% dei casi, mentre in focolai più piccoli - solo il 15%. Il metodo più accurato di diagnosi è la biopsia polmonare aperta.

Enterocolite neutropenica

I pazienti con neutropenia prolungata hanno un alto rischio di sviluppare enterocolite neutropenica. La malattia è causata dalla massiccia penetrazione della microflora intestinale attraverso la mucosa danneggiata nella parete intestinale e ulteriormente nel flusso sanguigno sistemico. La clinica è spesso simile alla clinica di un addome acuto (febbre, dolore addominale, sintomatologia peritoneale, diarrea con una mescolanza di sangue o ileo paralitico). Dolore e tensione sono più spesso localizzati nella proiezione del cieco, ma possono anche essere diffusi. L'infezione sistemica con enterocolite neutropenica è spesso caratterizzata da flusso fulminante, poiché è causata da microrganismi Gram-negativi altamente patogeni (Pseudomonas, Enterobactenaceae). A volte i primi segni di sviluppare enterocolite sono il rapido deterioramento delle condizioni del paziente e lo shock settico. Il trattamento chirurgico nella maggior parte dei casi peggiora solo la condizione dei pazienti e pertanto i pazienti che presentano sintomi di addome acuto con neutropenia devono essere esaminati dal chirurgo più esperto. La possibilità del paziente di sopravvivere dipende in gran parte dalla tempestività e dalla correttezza della diagnosi. Il segno principale che consente di diagnosticare lo sviluppo di enterocolite neutropenica è un ispessimento significativo della parete intestinale (sezioni terminali dell'ileo, colon cieco o ascendente) in base all'ecografia o alla TC. Inoltre, a volte si osserva una moderata quantità di liquido libero nella cavità addominale adiacente all'intestino affetto e la formazione di un conglomerato infiammatorio nell'ileo. In connessione con la relativa scarsità di questa patologia, il clinico dovrebbe focalizzare l'attenzione del radiologo sull'area di interesse e la misurazione dello spessore della parete intestinale.

Il trattamento di enterocolite neutropenica è per lo più conservativo. A causa della gravità della paziente possibilità di un "secondo tentativo" non rimane spesso, e la terapia antibiotica empirica dovrebbe pregiudicare l'intero spettro di potenziali patogeni, imipenem + cilastatina, o una combinazione di meropenem o Cefepime con metronidazolo è più spesso utilizzato in questa situazione. In grave condizione del paziente, un quadro di shock settico si aggiunge a questa terapia amikacina 15 mg / kg al giorno vancomicina e 1 g 2 volte al giorno. Con lo sviluppo dell'ileo paralitico, l'intubazione nasogastrica è necessaria per la decompressione. Si tratta di citochine appuntamento altamente auspicabile (fattori stimolanti le colonie di G-CSF), dal momento che il ripristino enterocolite neutropenica livelli normali neutrofili importante per un esito favorevole.

Il trattamento chirurgico è attualmente mostrato solo in un piccolo gruppo di pazienti:

• Continuazione del sanguinamento gastrointestinale dopo la risoluzione di neutropenia, trombocitopenia e correzione del sistema di coagulazione.
• La presenza di segni di perforazione dell'intestino nella cavità addominale libera.
• Presenza di sepsi incontrollata.
• Sviluppo di un processo che in assenza di neutropenia richiede un intervento chirurgico (appendicite, peritonite diffusa).

Quando il paziente è relativamente stabile, si raccomanda di posticipare il trattamento chirurgico fino alla risoluzione della neutropenia, anche nel caso di peritonite localizzata delimitata, versamento intorno al cieco o sospetta perforazione chiusa. Se necessario, il manuale chirurgico include la resezione dell'intestino necrotico (più spesso l'emicolectomia destra) o l'ileostomia decompressiva.

Infezioni anorettali

Le infezioni anorettali nei pazienti con neoplasie maligne rappresentano una minaccia per la vita. Nei pazienti sottoposti a chemioterapia intensiva (il principale fattore di rischio), sono state osservate gravi infezioni anorettali in circa il 5% dei casi.

A questo proposito, è obbligatorio effettuare esami sequenziali dell'area anorettale. La presenza di ampi focolai di ammorbidimento, macerazione della pelle è la ragione per l'immediato appuntamento della terapia con attività antianaerobica obbligatoria (ceftazidima + metranidazolo o monoterapia con carbapenemi). L'esame rettale delle dita dei pazienti non viene eseguito, poiché comporta un ulteriore rischio di infezione e sanguinamento. La TAC è utile quando si sospetta una diffusione dell'infezione sulle strutture pelviche. L'indicazione per il trattamento chirurgico è la progressione dell'infezione, nonostante un'adeguata terapia antibiotica, un'evidente necrosi tissutale o la comparsa di fluttuazioni.

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Diagnostica

I dati anamnestici sono utilizzati per identificare rapidamente i fattori di rischio per lo sviluppo di una particolare infezione. La presenza di complicazioni infettive nei precedenti cicli di terapia simile predice il rischio di sviluppo con questo ricovero in ospedale. Ad esempio, i dati sulla presenza di una storia di colite clostridale dovrebbero essere la ragione di un ulteriore esame (analisi delle feci per la tossina del Clostridium difficile) in caso di febbre e diarrea. La candidosi invasiva prima o l'aspergillosi possono predire una ricaduta dell'infezione durante il successivo periodo di neutropenia.

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Esame fisico

Oltre rilevamenti convenzionali (auscultazione, palpazione dell'addome, e così via. D.) richiede un esame più accurata di tutto il corpo ROI da sottoporre alla cavità orale e faringe (difetti ulcerative stomatite, infezioni odontogena, ascesso per tumori della testa e del collo) regione prima biopsie e altre procedure invasive, perineo (paraproctitis, ascessi), l'area della lamina ungueale e il tessuto adiacente (whitlow). Va ricordato che, nel contesto di immunosoppressione tipici segni di infezione (arrossamento, indurimento, gonfiore, ecc) sono mite anche nel caso di un volume significativo di danno tissutale (ascesso).

Ricerca di laboratorio

Il minimo diagnostico richiesto, indipendentemente dalle prove eseguite per altre indicazioni:

• un'analisi clinica completa del sangue con una formula di leucociti,
• analisi del sangue biochimica (glucosio e proteine totali, bilirubina e creatinina, urea, enzimi epatici),
• semina l'urina prima della nomina della terapia antibiotica,
• semina sangue prima dell'appuntamento della terapia antibiotica (sono necessari almeno due punti per ricevere campioni di sangue da ciascun lume della polpa e della pianta di carta, se disponibile e dalla vena periferica);
• semina essudati patologici (espettorato, pus) e materiale da focolai potenzialmente infetti (aspirato dalla zona della cellulite sottocutanea).

Ricerca strumentale

Radiografia del torace. In presenza di sintomi di danno polmonare, la TC è preferibile in quanto consente il rilevamento di polmonite nel 50% dei pazienti che non presentano cambiamenti con la radiografia standard.

Ultrasuoni degli organi della cavità addominale in presenza di disturbi, dati anamnesi (diarrea, dolore addominale).

Caratteristiche della diagnosi e trattamento dell'infezione in varie situazioni cliniche

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I pazienti bvz hanno espresso neutropenia

In pazienti senza neutropenia grave (neutrofili> 0,5 × ^{10 9} / L), che non ricevono terapie antitumorali e citostatiche conservative:

• basso grado di immunosoppressione,
• la gravità usuale o leggermente aumentata delle complicanze infettive,
• spettro abituale di agenti patogeni, che dipende dalla posizione del tumore e dall'intervento chirurgico,
• il quadro clinico del processo infettivo è normale,
• Le tattiche di trattamento e di esame sono tipiche,
• fattori di rischio per l'ostruzione di infezioni di organi cavi e violazione dell'integrità dei tessuti barriera.

Pazienti con neutropenia

Il grado di immunosoppressione nei pazienti con neutropenia dipende dal livello dei neutrofili nel sangue:

• <1,0х10 ⁹ / l - aumentato,
• <0,5х10 ⁹ / l - alto,
• <0,1 U ^{10 9} / l - estremamente alto.

La più pericolosa è la neutropenia <0,1 × ^{10 9} / L che dura più di 10 giorni. Il paziente ha osservato un decorso più grave di infezione, accelerando la diffusione del patogeno (batteriemia, fungemia è più comune), e le conseguenze di infezioni "banali" potrebbe essere disastroso, come Gram-negativi infezioni due giorni rinvio di antibiotici porta alla morte di> 50% dei pazienti. Agenti infettivi - la maggior parte dei batteri, soprattutto Gram-positivi, funghi durante prolungata neutropenia quota di aumento patogeni fungini.

Il quadro clinico dell'infezione atipica, offuscata assenza di tosse, espettorato e le modifiche radiologiche in polmonite, l'assenza di piuria con infezioni urinarie pleiocitosi e la meningite, la cellulite senza massiccia indurimento pronunciato e arrossamento, ecc L'unico sintomo di infezione, che si osserva spesso come nei pazienti senza neutropenia, è la febbre. A questo proposito, con la neutropenia la febbre febbrile è una ragione sufficiente per prescrivere antibiotici.

Con neutropenia febbrile, il livello dei neutrofili è <0,5 × ^{10 9} / L o <1,0 × ^{10 9} / L con tendenza al declino rapido. Le tattiche di trattamento e di esame sono strettamente correlate alle caratteristiche sopra descritte (vedi anamnesi, esame obiettivo, esame di laboratorio / strumentale).

Il trattamento dell'infezione da neutropenia richiede la prescrizione obbligatoria di farmaci antibatterici di ampio spettro d'azione, che hanno un'azione battericida contro i patogeni più pericolosi. Anche i pazienti affetti da neutropenia con segni o sintomi simili a quelli dell'infezione ricevono una terapia antibatterica.

Le principali differenze tra le tattiche di trattamento in presenza e assenza di neutropenia

Comprovata infezione	Senza neutropenia	Con neutropenia
Batteriologicamente documentato (patogeno identificato)	Terapia antibiotica in base allo spettro di sensibilità del patogeno	Antibiotici di un ampio spettro d'azione con attività obbligatoria contro Pseudomonas acidovorans + terapia antibiotica diretta sul patogeno resistente
Clinicamente documentato (identificato come il punto focale dell'infezione)	Terapia antibiotica finalizzata all'agente patogeno più probabile	Antibiotici di un ampio spettro d'azione con attività obbligatoria contro Pseudomonas acidovorans +/- terapia antibiotica finalizzata all'agente patogeno più probabile
Febbre di origine sconosciuta (focolai e patogeni non identificati)	La nomina di terapia antibiotica solo con conferma clinica o batteriologica dell'infezione o condizione estremamente grave del paziente	Terapia antibiotica empirica con ampio spettro d'azione con attività obbligatoria contro Pseudomonas acidovorans

Nel caso di un processo infettivo causato da una flora Gram-negativa resistente, è possibile una combinazione della preparazione di base con un aminoglicoside (amikacina 15 mg / kg una volta al giorno IV). Con gravi lesioni della mucosa o sospetta sepsi di catetere, la vancomicina viene somministrata 1 g 2 volte al giorno iv. Un'ulteriore modifica della terapia antibatterica è auspicabile in collaborazione con uno specialista che ha condotto un trattamento antitumorale.

Algoritmo per le situazioni cliniche più comuni

Situazione clinica	Esame e trattamento
Preservato su uno sfondo di atibiotikoterapii un ampio spettro di febbre neutropenica di azione (3-7 giorni) senza il fuoco contagioso rivelato	Riesame Aggiunta di terapia antifungina empirica (amfotericina B 0,5-0,6 mg / kg al giorno o fluconazolo 400 mg al giorno) Se il fluconazolo è stato usato in precedenza, la sua sostituzione con amfotericina B
Ritorno della febbre sullo sfondo della terapia inizialmente efficace dopo 14 o più giorni (senza un focus identificato di infezione)	Altamente sospetto in termini di infezione fungina Assegnare terapia empirica con amfotericina B a 0 5-0,6 mg / kg al giorno da trasporto CT in caso di sospetta infezione causata da funghi viene assegnato BAL biopsia Al momento della conferma della diagnosi - amfotericina B in dosi elevate (1 , 0-1,5 mg / kg al giorno)
Febbre persistente o ricorrente senza un focus identificato sullo sfondo del recupero dei livelli di neutrofili	Possibile candidosi epatolyenale Conduce ecografia e / o TC di organi addominali Quando rileva focolai mostra una biopsia dell'ago percutanea con esame batteriologico
Microrganismo gram-positivo nel sangue ottenuto prima dell'inizio della terapia antibiotica empirica	Aggiungi vancomicina
Microrganismo gram-negativo nel sangue ottenuto prima dell'inizio della terapia antibiotica empirica	Se il paziente è stabile è necessario continuare la terapia antibiotica iniziale, l'instabilità clinica di ceftazidima deve essere sostituito (se utilizzato inizialmente) per aggiungere carbapenemi aminoglicosidi modifica della gamma di sensibilità del patogeno trascorrere dopo la ricezione dei dati dal laboratorio batteriologico
Microrganismo Gram positivo nel sangue ottenuto durante il periodo di terapia antibiotica empirica	Aggiungi vancomicina
Microrganismo gram-negativo nel sangue ottenuto durante il periodo di terapia antibiotica empirica	Patogeno sospettato resistente (a seconda delle regimi antibiotici) Se utilizzato originariamente ceftazidima - carbapenemi pezzi e l'aggiunta di un aminoglicoside Se carbapenemi utilizzati inizialmente, il più probabile patogeno Pseudomonas può essere trimetoprim nomina necessaria e ciprofloxacina ulteriore trattamento di modifica è condotta per ottenere dati sulla sensibilità
Gengivite necrotica	Se la terapia iniziale è stato utilizzato ceftazidime e Cefepime - probabili anaerobici esigenze sostituzione ai carbapenemi o l'aggiunta di metronidazolo per il potenziale impatto sulla anaerobica
Sintomi di sinusite	Drenanti seni a fini diagnostici e terapeutici possibilità infezioni Gram-negativi (Enterobacteriaceae o Pseudomonas), neutropenia> 10 giorni l'infezione più probabile causata da funghi
Nuovi infiltrati polmonari dopo la risoluzione della neutropenia	Potrebbe esserci una "manifestazione" della risposta infiammatoria ai vecchi focolai infettivi Se il paziente non ha sintomi - osservazione, in presenza di sintomi - Fluido BAL e biopsia per identificare l'agente patogeno
Infiltrati diffusi	Se il paziente sta ricevendo corticosteroidi -podozrenie polmonite da Pneumocystis carinii possibili infezioni da virus respiratori, polmonite batterica e cause non infettive (emorragia, sindrome da distress respiratorio acuto, la tossicità della chemioterapia e radioterapia) è altamente desiderabile di BAL urgenza
Dolore addominale acuto	La diagnosi differenziale si osserva periodo malattie e neutropenia (appendicite, colecistite, ecc) e neutropenia enterocolite necessario antibiotico che blocca la flora intestinale e patogeni anaerobici (tseftazi Dim o cefepime + metronidazolo o imipenem monoterapia) come necessario - chirurgia
Infezione perirrectal	È necessaria una terapia antibiotica che si sovrapponga alla flora intestinale e ai patogeni anaerobici (ceftazidima o cefepime + metronidazolo o monoterapia con imipenem) .Se necessario, intervento chirurgico
Cellulite nel campo dell'inserzione del catetere	I più probabili patogeni gram-positivi - gli abitanti della pelle (possibilmente resistenti) È necessario aggiungere la vancomicina
Infezione lungo il percorso del catetere (tunnel)	Il più probabile patogeni Gram-positivi - gli abitanti della pelle (possibilmente resistenti) È necessario rimuovere il catetere e l'aggiunta di vancomicina
Suppurazione (staccabile) attorno al catetere	Pulire i bordi, rimuovere l'essudato Inviare l'essudato all'esame batteriologico Se necessario, rimuovere il catetere e la terapia antibiotica
Infezione locale del catetere causata da Aspergillus o Mycobacterium	Rimozione del catetere , trattamento topico Potrebbe essere necessario asportare i tessuti attorno al tunnel sottocutaneo Terapia anti-infettiva, a seconda dell'agente patogeno
Batteriemia associata a catetere	Aggiungere l'antibiotico necessario Rimuovere il catetere in caso di rilevamento di un agente patogeno altamente resistente (Mycobacterium, Candida albicans) Anche la rimozione è indicata con resistenza alla terapia antibatterica e / o instabilità emodinamica
Nuovi punti focali di infiltrazione nel periodo di neutropenia	Sono possibili batteri resistenti o muffe Se il liquido o l'espettorato BAL non è informativo, la terapia empirica con amfotericina B in dosi elevate (1-1,5 mg / kg / die)

Pazienti con danno alla mucosa

In pazienti con danno mucosale basso grado di immunosoppressione possono sviluppare neutropenia concomitante, una maggiore gravità delle complicanze infettive, perché la mucosa danneggiata - grande "superficie della ferita" che i contatti con i microrganismi altamente patogeni e l'ambiente (secrezioni orali, feci, ecc ... ). Lo spettro di patogeni dipende zona della lesione è danneggiato mucosa orale mostra patogeni Gram-positivi prevalentemente, mucosa intestinale - grammi e anaerobi patogeni.

Il quadro clinico del processo infettivo è comune. Con gravi danni, si osserva spesso un corso fulminante di infezioni sistemiche (sindrome streptococcica, shock con enterocolite neutropenica), che è causata da un gran numero di agenti patogeni e tossine che entrano nel sangue.

Le tattiche di trattamento e di esame sono correlate alle caratteristiche sopra descritte (vedi anamnesi, esame fisico, esame di laboratorio / strumentale). In presenza di segni di danneggiamento delle membrane mucose del cavo orale, dell'orofaringe, dell'esofago e dell'infezione che richiedono il posizionamento in ICU, è giustificato aggiungere alla terapia antibatterica di prima linea della vancomicina. Con lo sviluppo di una grave infezione sistemica sullo sfondo di una marcata lesione della mucosa intestinale, viene prescritta la terapia antibatterica più aggressiva dei carbapenemi + aminoglicosidi + vancomicina +/- farmaco antifungino.

Pazienti che ricevono glucocorticoidi

Nei pazienti che ricevono glucocorticoidi, un alto grado di immunosoppressione e complicanze infettive sono particolarmente difficili. Con l'uso a lungo termine di farmaci, anche in dosi relativamente piccole (8-16 mg di desametasone al giorno), la probabilità di sviluppare complicazioni infettive è notevolmente aumentata. Gli agenti causali dell'infezione sono più spesso lieviti e muffe.

Forse una piccola corrente sintomatica del solito processo infettivo, il medico ha bisogno di cautela in termini di diagnosi di infezioni "insolite".

Le tattiche di trattamento e di esame sono strettamente correlate alle caratteristiche sopra descritte (vedi anamnesi, esame obiettivo, esame di laboratorio / strumentale). In caso di sviluppo di sintomi insoliti del processo infettivo, è altamente desiderabile assumere un consulente che abbia esperienza nel trattamento di pazienti con infezioni atipiche (ematologo, specialista in malattie infettive).

Pazienti dopo splenectomia

Nei pazienti dopo splenectomia, si osserva un alto grado di immunosoppressione per i batteri incapsulati e l'uso preventivo di penicilline aumenta il rischio di presenza di agenti patogeni resistenti.

Dopo la splenectomia, le infezioni causate da agenti patogeni incapsulati si verificano in modo insolitamente difficile e portano rapidamente alla morte.

Paziente esame tattica normale, è desiderabile ottenere dati sull'utilizzazione profilattica di penicillina farmaci prescrivere obbligatorie che sono attivi contro batteri incapsulati cefalosporine, macrolidi, trimetoprim + sulfametossazolo. Le penicilline sono utilizzate solo in assenza di terapia preventiva.

Pazienti dopo trapianto e chemioterapia

Nei pazienti che hanno subito chemioterapia (fludarabina, cladribina, alemtuzumab) e trapianto di midollo osseo allogenico è estremamente elevato di immunosoppressione, in particolare per quanto riguarda l'immunità cellulo-mediata, continua mesi e anni dopo il trattamento. Il paziente dopo il trattamento ha un alto rischio di sviluppare infezioni opportunistiche, tipiche del suo agente patogeno, che, tuttavia, è raro per il rianimatore.

Durante il trattamento e l'esame è auspicabile attirare al primo stadio uno specialista con esperienza nel trattamento delle infezioni opportunistiche.