Caratteristiche cliniche e metaboliche dei pazienti affetti da cancro

Le malattie oncologiche, in particolare il cancro, sono caratterizzate da intossicazione e interruzione di tutti i legami metabolici. Il grado di espressione dei disturbi dipende dalla localizzazione, dalla prevalenza e dalle caratteristiche del processo tumorale. I processi catabolici sono più pronunciati nei pazienti con cancro degli organi digestivi e nello sviluppo di complicanze della crescita tumorale (decadimento tumorale, sanguinamento, ostruzione a qualsiasi livello del tratto gastrointestinale, aggiunta di complicanze purulento-settiche).

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Disturbo metabolico

Articolo principale: Disturbo metabolico

Nei pazienti oncologici, a causa dell'effetto sistemico del tumore sull'organismo, tutti i tipi di metabolismo (proteine, carboidrati, lipidi, energia, vitamine e minerali) vengono interrotti.

L'ipermetabolismo del glucosio è una manifestazione specifica e costante di un disturbo del metabolismo dei carboidrati nei pazienti oncologici. Si verifica un'accelerazione dei processi di gluconeogenesi volti a mantenere il livello di glucosio nel plasma sanguigno, che porta all'esaurimento delle riserve di proteine e grassi.

L'aumento del catabolismo proteico corporeo è tipico anche dei pazienti oncologici ed è accompagnato da una maggiore escrezione di azoto nelle urine e da un bilancio azotato negativo. La valutazione del bilancio azotato è considerata uno dei criteri più affidabili del metabolismo proteico, consentendo una diagnosi tempestiva dello stadio catabolico del processo patologico, la selezione della dieta ottimale e la valutazione della dinamica. Durante il catabolismo, le proteine strutturali nei muscoli, negli organi vitali e nei sistemi regolatori (enzimi, ormoni, mediatori) si disintegrano, con conseguente interruzione delle loro funzioni e della regolazione neuroumorale del metabolismo.

Durante il processo di crescita, il tumore utilizza anche acidi grassi. Nei pazienti con una normale alimentazione naturale, il livello richiesto di acidi grassi essenziali nel plasma sanguigno viene mantenuto mobilitandoli dalle riserve endogene di tessuto adiposo. I disturbi più gravi del metabolismo lipidico si riscontrano nei pazienti con cancro gastrointestinale; sono caratterizzati da iperlipidemia, aumento del contenuto di acidi grassi liberi nel plasma a causa di quelli sostituibili e progressiva perdita di massa adiposa, che porta a un'intensa disintegrazione dei lipidi strutturali nel plasma sanguigno e nelle membrane cellulari. Viene riscontrata una carenza di acidi grassi essenziali; la gravità di questi disturbi è associata in misura maggiore a insufficienza alimentare.

Una caratteristica del metabolismo dei pazienti oncologici è una compromissione del metabolismo vitaminico, sotto forma di carenza sia di vitamine idrosolubili del gruppo C e B, sia di quelle liposolubili (A ed E). Una carenza di vitamine antiossidanti è associata a una riduzione della capacità del sistema antiossidante di protezione cellulare. Le alterazioni nei processi di ossidoriduzione nelle cellule sono caratterizzate dal passaggio della respirazione tissutale alla via anaerobica e dalla formazione di "debito di ossigeno". Il sangue dei pazienti presenta un elevato contenuto di acido lattico e piruvico.

I disturbi metabolici sono uno dei fattori scatenanti l'attivazione del sistema emostatico, in particolare della sua componente piastrinica, e la soppressione del sistema immunitario. Le alterazioni dell'emostasi nei pazienti oncologici si manifestano sotto forma di CID cronica compensata, senza manifestazioni cliniche. Gli esami di laboratorio rivelano iperfibrinogenemia, aumento delle proprietà di aggregazione piastrinica (grado di aggregazione, fattore IV piastrinico), aumento dei livelli di complessi monomerici di fibrina solubili e dei prodotti di degradazione del fibrinogeno circolanti. I segni della sindrome da CID si osservano più frequentemente nei tumori polmonari, renali, uterini, pancreatici e prostatici.

Disturbo del sistema immunitario

La stragrande maggioranza dei pazienti oncologici sviluppa un'immunodeficienza secondaria di varia gravità, con una diminuzione di tutti i meccanismi dell'immunità anti-infettiva. I disturbi del sistema immunitario colpiscono quasi tutti i suoi meccanismi. Il numero assoluto di linfociti T diminuisce, il numero di linfociti T-soppressori aumenta, la loro attività aumenta significativamente, il numero di linfociti T-helper e la loro attività funzionale si riducono, la proliferazione delle cellule staminali viene soppressa, i processi di differenziazione delle cellule staminali in linfociti T e B vengono rallentati. Si osserva una diminuzione degli indicatori dell'immunità umorale naturale e acquisita, nonché dell'attività fagocitaria dei neutrofili.

La presenza di un tumore maligno nei pazienti è di per sé un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di infezioni; le complicanze infettive nei pazienti oncologici si verificano 3 volte più spesso e sono più gravi rispetto ai pazienti affetti da altre patologie.

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Anemia e cancro

L'anemia è una complicanza comune dei tumori maligni o del loro trattamento. Secondo l'ECAS (European Anemia Cancer Survey), al momento della diagnosi iniziale di una neoplasia maligna, l'anemia si riscontra nel 35% dei pazienti. Le cause includono cause generali (carenza di ferro e vitamine, insufficienza renale, ecc.) e specifiche dei pazienti oncologici:

• sanguinamento da tumore,
• lesione tumorale del midollo osseo,
• anemia da malattia tumorale e tossicità dei trattamenti antitumorali.

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Caratteristiche dell'esame preoperatorio

L'esame e la terapia preoperatoria sono finalizzati a individuare patologie degli organi vitali per una terapia intensiva che consenta il massimo ripristino delle funzioni organiche. La maggior parte dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico (60-80%) presenta diverse patologie concomitanti a carico dell'apparato cardiovascolare, respiratorio ed endocrino (ipertensione, malattie polmonari croniche aspecifiche, diabete mellito, patologie renali). Fino al 50% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico è costituito da pazienti anziani (oltre i 60 anni), di cui circa il 10% è in età senile (oltre i 70 anni).

I pazienti oncologici presentano riserve respiratorie limitate e un'insufficienza respiratoria di varia gravità si osserva in quasi tutti i pazienti con cancro polmonare, tumori tracheali, mediastinici e gastrointestinali. Anche con una normale funzione respiratoria esterna, si sviluppano complicanze polmonari postoperatorie nel 50% dei casi di cancro polmonare, cancro gastrico cardiaco e cancro dell'esofago. Una riduzione della capacità vitale e delle riserve respiratorie al di sotto del 60% predetermina con un alto grado di probabilità un decorso grave del periodo postoperatorio precoce e una ventilazione meccanica prolungata. Circa un terzo dei pazienti presenta insufficienza respiratoria di I-II grado, di norma ostruttiva a livello dei bronchi piccoli e medi e con patologie restrittive. Nei pazienti con grave ostruzione, è necessario prestare particolare attenzione alla capacità vitale forzata (CVF), al volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) e al picco di flusso (PF). Il rapporto FEV1/CVF aiuta a differenziare le patologie restrittive da quelle ostruttive; rientra nell'intervallo di normalità nelle patologie restrittive, poiché entrambi gli indicatori diminuiscono, mentre nelle patologie ostruttive è solitamente ridotto a causa di una diminuzione del FEV1. La mortalità postoperatoria dei pazienti con MVV aumenta in base all'età, al volume dell'intervento chirurgico e aumenta di 5-6 volte rispetto alla mortalità dei pazienti senza patologia respiratoria.

Quando si valuta l'apparato respiratorio del paziente prima di un intervento chirurgico, è necessario un esame approfondito.

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Auscultazione dei polmoni

La broncoscopia con coltura dell'espettorato quando il tumore è localizzato nel polmone, nell'esofago, nella parte cardiaca dello stomaco permette di valutare lo stato della mucosa, il grado di colonizzazione dell'albero tracheobronchiale e la natura della flora microbica, che può diventare l'agente causale dell'infezione nel periodo postoperatorio.

Nel 50-70% dei pazienti vengono rilevate gravi malattie cardiovascolari, che riducono le riserve funzionali del sistema circolatorio e aumentano il rischio di complicanze:

• IHD,
• storia di infarto miocardico,
• disturbi del ritmo e della conduzione,
• ipertensione

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Volume di esame dei pazienti

• ECG a 12 derivazioni.
• Cicloergometria.
• EchoCG (per pazienti di età superiore ai 60 anni).
• Emocromo completo con determinazione dei globuli bianchi (una leucocitosi moderata e uno spostamento di bande in assenza di manifestazioni cliniche di qualsiasi infezione non sono indicazioni alla prescrizione di antibiotici prima dell'intervento chirurgico).
• Colture dell'espettorato e delle urine (se vengono rilevati funghi Candida albicans nell'espettorato o nelle urine, è obbligatorio il trattamento antimicotico per 3-4 giorni).
• Valutazione di screening della funzionalità renale (azotemia e creatinina sierica, analisi delle urine secondo Nechiporenko). In caso di infezione, è necessario prescrivere urosettici.
• In caso di insufficienza renale è necessario eseguire una scintigrafia renale e determinare la clearance della creatinina.
• Gli studi immunologici aiutano a identificare immunodeficienze secondarie di diversa gravità, con una diminuzione di tutti i legami dell'immunità anti-infettiva.
• Monitoraggio intra e postoperatorio dell'emodinamica centrale in caso di gravi difetti valvolari e riduzione della frazione di eiezione (EF) inferiore al 50%.