Trattamento del dolore acuto nel cancro

L'interesse crescente per il trattamento del dolore acuto nel cancro, che comprende anche la sindrome del dolore postoperatorio, è notato ogni anno. Ciò è dovuto alla nuova ricerca fondamentale nel campo della fisiologia e della farmacologia. Nella letteratura nazionale e straniera questo argomento è oggetto di grande attenzione e la farmacoterapia del dolore acuto nel cancro, secondo i maggiori esperti, dovrebbe essere considerata come una direzione indipendente in anestesiologia e rianimazione.

Particolare attenzione merita il trattamento del dolore acuto nel cancro, e questo è dovuto a molti fattori. Attualmente, nella maggior parte dei casi utilizzando un trattamento combinato o integrato di malignità, dal momento che più della metà dei pazienti ricoverati in istituti oncologici avere processo localmente avanzato, una resa dei tumori al di là della lesione primaria, linfonodi regionali o crescita verso l'interno del tumore negli organi circostanti e tessuti

Tutto ciò presuppone la necessità di una radioterapia preoperatoria o di un trattamento chemioterapico e, in alcuni casi, delle loro combinazioni. Tuttavia, è noto che i suddetti metodi di trattamento possono causare effetti collaterali quali radiazioni e reazioni tossiche, endotossicosi riassorbibili, la cui gravità dipende dallo schema di chemioterapia, dalla zona di irradiazione e dalle caratteristiche individuali del corpo del paziente.

Il livello moderna di sviluppo di anestesiologia e rianimazione può ridurre significativamente le controindicazioni per il trattamento chirurgico, anche nei pazienti con processo tumorale comune e la sindrome di intossicazione cancro (con tutte le manifestazioni cliniche e di laboratorio), precedentemente considerati inutilizzabile, nonostante i notevoli cambiamenti di omeostasi e concomitante grave e la malattia in competizione . Negli ultimi anni, con processi tumorali massicce avvengono sempre meno massima "debulking" al fine di rimuovere la maggior parte del tessuto tumorale, la decompressione di organi, tessuti e dei grandi vasi sanguigni per creare le condizioni di palliative postoperatoria radioterapia o farmaci e migliorare la qualità della vita dei pazienti.

I dati della letteratura indicano che anche con le forme iniziali del processo tumorale per i pazienti oncologici, l'emocoagulazione, l'emoreologia, la protezione antiossidante, gli indici immunologici, per non parlare dei processi più diffusi sono caratteristici. Questo è il motivo per cui, secondo i maggiori esperti, è necessario utilizzare approcci miti, patogeneticamente fondati alla scelta dei metodi di anestesia e dei componenti per il trattamento della OPS nei pazienti oncologici. Tali tattiche sono particolarmente rilevanti per i processi tumorali comuni a causa dell'alta probabilità di recidiva della malattia o dell'ulteriore progressione del processo dopo un po 'di tempo e, quindi, della necessità di una terapia analgesica di follow-up con l'uso di oppiacei.

Principi del trattamento della sindrome acuta del dolore in oncosurgery

Qualsiasi operazione rappresenta per l'aggressività del corpo del paziente di un grado o dell'altro. Più alto è il livello di questa aggressività, maggiore è la sicurezza e, se possibile, la protezione precedente è necessaria al paziente. Gli interventi chirurgici in oncologia differiscono da quelli eseguiti in cliniche non oncologiche, traumatiche e riflessogene. Anche con piccole lesioni tumorali, il trattamento chirurgico implica non solo la rimozione del tumore stesso, ma anche un'ampia linfodissection e, di conseguenza, la denervazione.

Ecco perché difficilmente il dolore acuto in un paziente oncologico dovrebbe essere considerato solo nell'ambito di una delle sue varietà (viscerale, somatica, neuropatica, ecc.). È necessario parlare dell'MPS della genesi mista con la predominanza dell'uno o dell'altro componente e utilizzare un approccio multimodale al trattamento di questa sindrome. Non possiamo scartare il fatto che, già entrando in un centro oncologico, prima che venga stabilita la diagnosi, il paziente subisce uno stress psicologico che può portare a gravi conseguenze.

Studi sperimentali hanno confermato che gli stati di stress accelerano la crescita dei tumori. E 'stato durante questo periodo (che può essere chiamata la prima fase di protezione antinocicettivo) esigenze del paziente in una protezione farmacologico tempestivo, al fine di evitare lo sviluppo di gravi disturbi del sonno e la depressione, che porta a neuroendocrina disturbi, e, di fatto, - "precursori", seguiti da dolore acuto nel cancro. Le risposte comportamentali durante questo periodo sono unici, diversi per grado e la direzione, essi sono causati dal tipo di attività nervosa superiore, esperienza di vita, la volontà, l'istruzione e altri fattori, ma nella maggior parte dei pazienti è dominata dalla paura dell'operazione imminente, il suo esito, e il dolore, che può anche portare allo sviluppo dello stress neuroendocrino.

Tutto ciò si riflette nella definizione del concetto di dolore dato dall'International Pain Association, per definizione, il dolore non è solo una sensazione spiacevole, ma anche un'esperienza emotiva associata al danno tissutale già esistente o possibile (non meno importante), o descritto in termini di tale danno Pertanto, si ritiene che sia durante questo periodo (dopo il riferimento alla clinica oncologica e l'intero periodo di diagnosi) che i pazienti necessitino di una protezione farmacologica individuale.

Farmaci per alleviare il dolore acuto nel cancro

Buoni risultati sono dati a preparati sedativi a base di materie prime vegetali, come valeriana, motherwort e altre varie quote vegetali, che includono tali componenti. Alcuni pazienti hanno bisogno di nominare un cosiddetto giorno di tranquillanti (medazepam, lizopam, et al.), Come da loro abbastanza veloce e la risposta concentrato è richiesto nel corso di alcuni degli studi clinici e strumentali. Per la correzione dei disturbi del sonno, al momento dei pazienti affetti da cancro indagine preferibile nominare nebenzodiadepinovye tranquillanti dalle imidazopyridines gruppo (zolpidem), che appartiene al gruppo di agonisti parziali del complesso recettore delle benzodiazepine. Poiché si legano selettivamente al sottotipo ω1 dei recettori, non mostrano praticamente i ben noti effetti indesiderati caratteristici degli agonisti dei recettori delle benzodiazepine. I preparati di imidazopiridina non interferiscono con la struttura del sonno, ma con i disturbi esistenti nella struttura del sonno, contribuiscono al ripristino delle normali relazioni di fase e delle fasi del sonno. Questi farmaci non causano disturbi postsomnicheskih (debolezza, sonnolenza, umore depresso, ecc) dopo il risveglio del mattino e quindi non condizionare il pieno pazienti veglia durante il giorno.

Non meno importante stadio è la preparazione prednarkoznaya immediata (premedicazione), a causa del suo orientamento patogenetico, l'efficacia della terapia della sindrome dolorosa postoperatoria dipende in gran parte (la seconda fase della protezione antinocicettiva). La prevenzione della stimolazione nocicettiva (quegli effetti preventivi o proattivi sui principali collegamenti della patogenesi del dolore acuto nel cancro) e lo sviluppo della sindrome del dolore sono molto più semplici e richiedono meno costi medici rispetto alla lotta con il dolore grave già sviluppato.

Nel 1996, al Congresso Internazionale di Vancouver (Congresso Mondiale sul Dolore, Vancouver) l'analgesia metodo di avvertimento (preemptive analgesia) è riconosciuto come un senso prospettico nella terapia patogenetica di sindromi dolorose, è ampiamente utilizzato negli ospedali più avanzati attualmente. Per questi scopi, fatta eccezione per i farmaci benzodiazepine (per 30-40 minuti prima dell'intervento chirurgico), periferiche azione analgesica somministrata (ad esempio, ketoprofene, paracetamolo, diclofenac), anche se alcuni di essi (ketoprofene) possiedono meccanismo antinocicettivo centrale dell'azione. Come preparazione per l'avvertimento (proattivo) analgesico narcotico merita attenzione meccanismo misto analgesica di azione e di media potenza - tramadolo. La più importante della sua nomina di breve durata prima di interventi chirurgici, riducendo così il consumo dei componenti principali di anestesia generale, e per garantire la piena analgesia postoperatoria.

Avanti, la terza fase di protezione del paziente - il periodo postoperatorio (fino a 3 giorni dopo l'intervento chirurgico) e la sua componente principale - il periodo postanesthetic più vicino (2-4 ore dopo l'intervento chirurgico), perché è in questo orologio viene arrestato e l'effetto protettivo di anestesia aumenta impulsi nocicettivi alla sera recupero incompleto delle funzioni di base del corpo. Si ritiene che, quando l'analgesia inefficace durante i primi giorni postoperatori probabile formazione nei pazienti sindrome di dolore cronico (CPS), Doom paziente affetto per lunghi (fino a 3-6 mesi). La base di HBS risultante dal trattamento inadeguato del dolore da cancro acuto, secondo esperti nel campo dell'anestesia, sono cambiamenti plastici nel sistema nervoso centrale. La scelta di farmaci per il dolore in questa fase dipende dalla forma di realizzazione usata dell'anestesia, componenti anestesia nonché il volume, area traumatica e anatomica interessata durante l'operazione. Al livello attuale di sviluppo di anestesia e rianimazione è considerato ottimale per aderire all'approccio multimodale postoperatoria, il che significa che l'impatto sulle diverse connessioni di impulsi nocicettivi. Tuttavia, i rappresentanti di varie scuole straniere e nazionali differiscono nelle loro opinioni sul trattamento del dolore acuto nel cancro.

Come prima, per il trattamento del dolore postoperatorio analgesici ruolo importante oppioidi - come gli agonisti puri dei recettori u-oppioidi (morfina, trimeperidine, omnopon, sufentanil, fentanil e altri), e l'agonista-antagonista dei recettori degli oppioidi (buprenorfina, butorfanolo, nalbufina, dezocine, tramadol, ecc.).

Le varianti di uso degli analgesici narcotici possono essere diverse, ma più spesso sono combinate con altri farmaci. La determinazione della via degli analgesici oppiacei dipende dalla zona di intervento, dal suo volume, dalla disponibilità di alcune forme di farmaci e dalle priorità della clinica.

Uso intramuscolare ed endovenosa (bolo o mediante pompe di infusione), per via orale, sotto forma di buccale (buccale) e sublinguale (sublinguale) compresse, transdermica, epidurale (bolo o per infusione). Buoni risultati sono stati ottenuti mediante l'applicazione epidurale di anestetici moderni locali (ropivacaina) e loro combinazioni con analgesici narcotici (morfina, trimeperidine et al.) E ai preparati adrenopozitivnymi.

Una grande importanza nella conduzione dell'analgesia postoperatoria è data ai farmaci antinfiammatori non steroidei (inibitori della cicloossigenasi) e ad altri analgesici periferici. Alcuni FANS sono consentiti non solo per la somministrazione per via intramuscolare, ma anche per via endovenosa (ketoprofene, lornoxicam, ecc.). Ci sono varie forme e candele compresse, che è estremamente importante quando si considera la terapia del dolore in diverse categorie di pazienti.

Tra i farmaci che hanno attività antinocicettiva, un certo farmaco adenopositivo clonidina merita un certo interesse, che influenza i processi di trasmissione e modulazione. La clonidina stimola adrenocettori α1 (livello segmentale) e α2 (CNS), cioè ha meccanismi di azione periferici e centrali. Ci sono forme emulsionate e compresse del farmaco. Per il trattamento del dolore acuto nel cancro utilizzare la somministrazione intramuscolare, endovenosa ed epidurale del farmaco.

Un ruolo significativo nella protezione di antinocicettivo inibitore della proteasi multivalente ritirato (aprotinina al.), Che, attraverso la formazione di complessi enzima-inibitore inattivare proteasi (tripsina, chimotripsina, callicreina, etc.) del plasma sanguigno ed elementi cellulari del tessuto, cioè avere un effetto protettivo direttamente nel luogo del dolore. Immettere il farmaco per via endovenosa (bolo o infusione).

Negli ultimi anni, per alleviare il dolore post-operatorio iniziato attivamente utilizzando antagonisti di acidi eccitatori (tizanidina - forma in pastiglie, ketamina - infusione endovenosa) e anticonvulsivanti - gabapentin (Neurontin), pregabalin (testi) che interagiscono con (proteina α2-delta) voltaggio-dipendente canali di calcio e, quindi, mostrano un effetto analgesico. Il meccanismo di azione di questi farmaci sembra non è del tutto chiaro, ma nella terapia del componente OBS neuropatico con i primi buoni risultati sono stati ottenuti.

Avendo studiato in dettaglio il lavoro di specialisti leader nel campo della terapia OBS, è possibile, ad esempio, presentare alcune possibili combinazioni di farmaci per la progettazione di regimi di analgesia postoperatoria. Inoltre, non è necessario soffermarsi sulla necessità di una protezione farmacologica preoperatoria (periodo di studio) e sulla nomina di una premedicazione patogeneticamente fondata, dal momento che questo problema è stato discusso in modo sufficientemente dettagliato sopra. Le vie di somministrazione dei farmaci per l'analgesia postoperatoria possono essere diverse a seconda della zona di operazione (intramuscolare, endovenosa, epidurale, attraverso la bocca, ecc.). Quando si assegnano questi o altri schemi, si deve tenere presente che la reazione al dolore è strettamente individuale e variabile in pazienti diversi, se necessario è possibile aggiungere a uno qualsiasi degli schemi prescritti.

A seconda della prevalenza (passo), i tessuti tumorali processo di localizzazione, il volume o rezitsirovannyh remoto riflesso chirurgia con un sufficiente grado di condizionalità tutte le operazioni sui tessuti livello inflitte trauma paziente, apparentemente, possono essere suddivisi in funzionamento a bassa, media e alta trauma.

Per un piccoli interventi chirurgici traumatici includono, per esempio, la resezione del seno o della tiroide, la rimozione di tumori dei tessuti molli, ecc, il trauma media -. Resezione del polmone, dello stomaco e del colon e altre livello comparabile di chirurgia traumatica.

Per le operazioni di un alto livello di tessuto traumatico includono gastrectomia e pneumonectomia con linfoadenectomia allargata, estirpazione del retto perineale addominale, resezione in un unico stadio e chirurgia plastica esofagea.

Di particolare traumatico sono debulking per vasta distruzione del tumore e la rimozione della enorme chirurgia (per esempio, retroperitoneale) tumori compresa la rimozione dei tessuti molli di grandi tumori e strutture ossee con contestuale sostituzione formata autotranstplantatom difetto rivascolarizzati. Questa divisione condizionale è ancora una volta chiamata a sottolineare che quanto più aggressivo è il trattamento chirurgico, tanto più potenti sono i pazienti con protezione antinocicettiva.

Di seguito sono riportate alcune possibili combinazioni di farmaci per la progettazione dell'analgesia postoperatoria. È chiaro che non è possibile elencare tutte le possibili varianti di schemi, quindi diamo solo alcuni esempi.

Possibili combinazioni di farmaci per l'analgesia postoperatoria

preparativi	Chirurgia traumatica
	piccolo	medio	alto
Un analgetico dell'azione periferica (ketoprofene, paracetamolo)	+	+	+
Tramadolo	+	±
Butorfanolo		±
Buprenorfina	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	N / p	N / p	N / p
Ropivacaina	-	±	+
Benzodiazepine	+	+	+
Ketamina	N / p	N / p	N / p

Nota S / n - secondo le indicazioni, se esiste una componente neuropatica, ± o-o (combinazioni di alcuni farmaci e vie di somministrazione sono possibili).

Secondo le pubblicazioni di anni recenti, la scelta patogeneticamente fondata di medicine e strade della loro introduzione per protezione antinocicettiva postin vigore del corpo del paziente (compreso tutte le fasi) permette:

• fornire uno stato più confortevole dei pazienti,
• raggiungere analgesia a pieno titolo nel periodo postoperatorio,
• ridurre significativamente il consumo di droghe, inclusi gli oppiacei,
• ridurre lo sviluppo di effetti collaterali,
• ridurre significativamente la probabilità di sviluppo di CHD,
• condurre una precedente attivazione dei pazienti,
• prevenire molte complicanze postoperatorie.

Accumulato da eminenti scienziati e clinici, l'esperienza dimostra che l'analgesia preventiva e multimodale è una moderna direzione promettente nel trattamento del dolore postoperatorio nel cancro, fornendo un'analgesia di alta qualità.