Infortunio al seno

Le cause più comuni di lesioni al torace in condizioni di pace sono traumi automobilistici, caduta da un'altezza, trauma con oggetti contundenti, lesioni penetranti del torace. In tempo di guerra, la struttura delle lesioni al petto è dominata da ferite da arma da fuoco, per natura penetrante.

Il trauma toracico chiuso in condizioni di combattimento è rappresentato da ferite da miniera esplosiva, che, di regola, hanno un carattere di lesione combinata.

Codice ICD-10

• S20 Ferita superficiale del torace
• S21 Aprire la ferita al torace
• S22 Frattura di costola (costole), sterno e colonna vertebrale toracica
• S23 Dislocazione, distorsione e danneggiamento delle articolazioni e dell'apparato capsulare di comunicazione del torace
• S24 Trauma di nervi e midollo spinale nella regione toracica
• S25 Lesione dei vasi sanguigni toracici
• S26 Injury of the heart
• S27 Lesione di altri e non specificati organi della cavità toracica
• S28 Ferita da schiacciamento e amputazione traumatica di una parte del torace
• S29 Altre lesioni non specificate del torace

Epidemiologia delle lesioni al torace

Secondo l'Istituto di ricerca di primo soccorso a loro. NV Sklifosovsky, lesioni al torace rappresentano un caso su tre di tutte le lesioni. In condizioni pacifiche, un trauma toracico grave, insieme a lesioni craniche, occupa un posto importante tra le cause di morte delle vittime. Per lo più sono persone in età lavorativa, con meno di 40 anni. Il trauma al petto è considerato la causa di ogni quarto caso di morte.

Secondo i dati dell'ufficio domestico degli esami medici forensi (l'analisi si basa su conclusioni di esperti e atti di esame medico forense di cadaveri), il trauma toracico chiuso è il secondo più ferito in altre aree anatomiche e fisiologiche come causa diretta del decesso.

Per l'assistenza ottimale e tempestiva, è necessaria la conoscenza dell'eziologia e della fisiopatologia delle lesioni al seno e dei protocolli di cura.

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Classificazione delle lesioni al torace

Danno chiuso

Senza danni agli organi interni

• Senza danni alle ossa
• Con danno alle ossa (senza movimenti paradossali o paradossali del torace)

Con danni agli organi interni

• Senza danni alle ossa
• Con danno alle ossa (senza movimenti paradossali o paradossali del torace)

Ferite

• Ferite non penetranti (cieche e passanti)
  • senza danni alle ossa,
  • con danni alle ossa
• Ferite penetranti (passanti, cieche)
  • Con la lesione della pleura e del polmone (senza emoracex, con emoracex piccolo, medio e grande)
    • senza pneumotorace aperto,
    • con pneumotorace aperto,
    • con pneumotorace della valvola
  • Con lesione del mediastino anteriore
    • senza danni agli organi,
    • con danni al cuore,
    • con danni alle grandi navi
  • Con lesione del mediastino posteriore
    • senza danni agli organi,
    • con danni alla trachea,
    • con danni all'esofago,
    • con danni all'aorta,
    • con ferite degli organi mediastinici in varie combinazioni

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L'impatto dei meccanismi di pregiudizio

Il meccanismo per ottenere una lesione al torace è di grande importanza, poiché le ferite chiuse e penetranti hanno caratteristiche fisiopatologiche e anatomiche diverse. Per la maggior parte delle lesioni, un oggetto contundente non richiede cure chirurgiche attive, ma piuttosto un trattamento conservativo (ossigenoterapia e / o ventilazione ausiliaria non invasiva, drenaggio della cavità pleurica).

La diagnosi di "trauma toracico chiuso" può causare difficoltà, in cui sono necessari ulteriori studi (TC del torace). Con un trauma toracico aperto, è necessaria un'assistenza di emergenza, mentre ulteriori test diagnostici vengono eseguiti seguendo rigorose indicazioni.

Diagnosi di lesioni al torace

In alcuni casi non è difficile diagnosticare un trauma al seno, in altri casi, se l'anamnesi non è possibile, la diagnosi è difficile. La gravità è valutata sulla scala ISS. La previsione di guasti aperti e chiusi è determinata dal sistema TRISS.

Le ferite toraciche penetranti sono spesso accompagnate da danni al diaframma e agli organi addominali. Si consiglia una lesione toraco-addominale se la ferita si trova a livello del capezzolo o inferiore. Il danno al diaframma e agli organi addominali è possibile con una posizione più alta dell'ingresso, se la ferita viene applicata con un oggetto lungo, e anche con ferite da arma da fuoco a causa dell'imprevedibilità del movimento del proiettile. Quando il trauma toracico è chiuso, le strutture situate ad una distanza considerevole dal sito di impatto (grande vaso, bronco, diaframma) possono essere danneggiate e anche piccole lesioni (ad esempio, frattura isolata della costola) sono pericolose. Con tutte queste lesioni, sono possibili gravi complicanze emorragiche, pneumotorace, complicanze infettive, polmonite.

Per chiarire la diagnosi, nonché la portata e la natura della lesione, un esame qualitativamente eseguito aiuta.

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Indicazioni per il ricovero in ospedale

Per tutte le lesioni al torace, comprese quelle superficiali, è necessario prestare attenzione. Il trattamento successivo porterà ad un aumento della disabilità e ad un aumento delle complicanze.

Sondaggio

Lo scopo principale dell'esame iniziale è rilevare le violazioni potenzialmente letali:

• pneumotorace intenso,
• emoracex massiccio,
• pneumotorace aperto,
• tamponamento del cuore,
• presenza di una valvola costale.

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Monitoraggio

• Saturazione dell'emoglobina con ossigeno (componente obbligatorio).
• CO2 nella parte finale della miscela esalata (se il paziente è intubato).

Intervento

• Drenaggio della cavità pleurica.
• Toracotomia.

Ispezione dettagliata

Viene eseguito un esame più completo per diagnosticare tutte le lesioni e pianificare ulteriori trattamenti. Durante l'ispezione determinare:

• fratture costali e valvola costale,
• un livido dei polmoni, una manifestazione clinica di cui è possibile in 24-72 h,
• pneumotorace,
• gyemotoraks
• danno all'aorta,
• contusione cardiaca.

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Esame fisico

Con l'organizzazione corretta dell'esame e alcune abilità, un esame fisico richiede circa 5 minuti.

All'esame, prestare attenzione a:

• La cianosi è un segno di aumento dell'ipossiemia a causa di insufficienza respiratoria. Se il colore cianotico è solo la faccia, il collo e la metà superiore del petto ("decollete"), è necessario sospettare un'asfissia traumatica che si verifica quando il torace viene schiacciato. È caratterizzato da emorragie a punta nella pelle, mucose.
• respirazione separato - presenza o assenza, spazi retrazione intercostali durante l'inspirazione (insufficienza respiratoria, ostruzione delle vie aeree), respirazione paradossale (bordi fenestrated frattura con la parete galleggiamento toracica), movimenti respiratori unilaterali (gap bronchi, pneumotorace, emotorace monolaterale), stridore (danni alla tomaia tratto respiratorio).
• Il gonfiore dei tessuti molli, specialmente delle palpebre e del collo (enfisema sottocutaneo) è un segno di danno al polmone o al bronco principale.
• Prestare attenzione a rumori di respirazione insoliti, stridore, ferite "succhianti" della parete toracica.
• Quando le ferite penetranti esaminano necessariamente le superfici anteriore e posteriore del bagagliaio (sul retro può trovarsi l'uscita).

Quando la palpazione:

• Determina la deviazione della trachea.
• Valutare la partecipazione regolare del torace all'atto della respirazione.
• Diagnosticare il dolore della parete toracica (a volte costole rotte).
• Determinare la presenza di enfisema sottocutaneo ("crunch di neve").

Con auscultazione:

• Valutare la condotta del rumore respiratorio auscultatorio durante l'atto respiratorio.
• Determinare le prestazioni del rumore respiratorio e le loro caratteristiche in tutti i punti di ascolto (è considerato il valore diagnostico massimo con l'auscultazione corretta).

Con le percussioni:

• Quando è possibile rilevare la percussione da entrambi i lati del torace, l'opacità o la risonanza (quando lo studio viene eseguito in una stanza rumorosa, i risultati potrebbero essere distorti).

Dati di un esame polmonare classico

sindrome	trachea	confine	Auskultatsiya	Perkussyya
Pneumotorace sollecitato	Spostato	Diminuzione della cassa può essere fissato in uno stato di	Il rumore è debole o assente	Otticità e suono timpanico
Gyemotoraks	Linea di mezzo	Ridotto	Riduzione del rumore a grande e normale con moderata	Blunt, specialmente sulla superficie basale
Contusione del polmone	Linea di mezzo	Normale	Il rumore normale può avere il crepitio	Normale
Crollo del polmone	Verso una luce accasciata	Ridotto	Molto probabilmente ridotto	Suono timpanico
Pneumotorace semplice	Linea di mezzo	Ridotto	Può essere rilassato	Suono timpanico

Ricerca di laboratorio

• Un esame del sangue generale (ematocrito, emoglobina, leucociti contando la formula).
• COC, composizione gassosa del sangue (indice di ossigenazione, contenuto di CO2).
• Per le vittime intubate: controllo della CO2 nell'aria espirata.

Ricerca strumentale

Eseguire una radiografia del torace (se le condizioni del paziente lo consente) in due proiezioni e preferibilmente in posizione verticale.

Esegui l'ecografia (puoi trovare emo, idrotorace con una valutazione quantitativa del valore e determinazione del punto di perforazione).

I metodi più promettenti sono (non escludendo i metodi e i metodi di cui sopra, ma solo integrandoli):

• analisi spettrale dei fenomeni auscultativi (non sostituisce l'auscultazione tradizionale),
• TC che utilizza un fascio di elettroni (tomografia computerizzata a fascio di elettroni), che consente di valutare la perfusione polmonare,
• valutazione computerizzata della perfusione polmonare mediante reografia computerizzata,
• valutazione dell'emodinamica polmonare con il metodo invasivo con il metodo PICCO.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Per il trattamento di successo e tattica diagnostica devono lavorare insieme rami di squadre di rianimazione, chirurgia toracica e addominale e unità diagnostiche (ecografia, TC, chirurgia vascolare, interventi chirurgici endoscopici). Pertanto, nel trattamento del trauma al seno, è necessario un approccio integrato con la predominanza delle tattiche di terapia intensiva.

Trattamento del trauma al seno

Il trattamento del trauma al seno inizia immediatamente in accordo con i principi generali della terapia intensiva (terapia infusionale con accesso vascolare affidabile, recupero della pervietà delle vie aeree, stabilizzazione dell'emodinamica). Le lesioni associate, delle quali le fratture sono più spesso incontrate, le lesioni alla testa e all'addome, sono di natura combinata e sono più pericolose di un trauma toracico. Pertanto, sin dall'inizio, è necessario determinare le priorità nella tattica del trattamento.

Dopo la rianimazione (se sono necessari) e la diagnosi vengono determinate le tattiche di trattamento. Esistono tre possibili opzioni terapeutiche per le lesioni al torace: terapia conservativa, drenaggio della cavità pleurica e chirurgia. Nella maggior parte dei casi, quando un trauma chiuso petto e ferite penetranti trattamento sufficientemente conservativi (secondo la letteratura fino al 80%) da solo o in combinazione con un numero di drenaggio ambulatori toracotomie emergenza installazione in volume non superi il 5%

Medicazione

Secondo una revisione sistematica della Associazione orientale per la Chirurgia del Trauma, ha eseguito una fonte meta-analisi 91, i dati Medline, Embase, PubMed, Cochrane e comunitari per il periodo 1966-2005, i risultati sono stati pubblicati nel giugno 2006.

Livello di evidenza I

• Non sono state trovate fonti di informazione che soddisfino questo criterio.

Livello di evidenza II

• Le vittime con una ferita al petto (lividi) del polmone sono supportate da un corretto stato vollemico. Ai fini del corretto carico volemico, si raccomanda di utilizzare il catetere Swan-Hans per il monitoraggio invasivo dell'emodinamica.
• L'uso di anestesia e fisioterapia riduce la probabilità di insufficienza respiratoria e successiva ventilazione prolungata. L'analgesia epidurale è un modo adeguato di fornire anestesia in caso di trauma grave.
• Il supporto respiratorio alle vittime viene eseguito con le condizioni obbligatorie dell'uso di un respiratore nel più breve tempo possibile, la PEEP / CPAP deve essere inclusa nel protocollo di ventilazione.
• Gli steroidi non dovrebbero essere usati nel trattamento della contusione polmonare.

Livello di evidenza III

• L'uso della ventilazione ausiliaria mascherata non invasiva nel regime CPAP è il metodo di scelta per le persone affette da disturbi della coscienza con insufficienza respiratoria grave.
• La ventilazione monopolmonare viene utilizzata per grave contusione polmonare unilaterale, quando è impossibile eliminare la chirurgia di bypass in un altro modo, a causa della pronunciata ventilazione irregolare.
• I diuretici (furosemide) vengono utilizzati per ottenere lo stato volitivo necessario sotto il controllo di DZLK.
• Le indicazioni per l'esecuzione della terapia respiratoria non sono il trauma stesso, ma l'ipossiemia arteriosa dovuta a insufficienza respiratoria.

I componenti principali del trattamento per le vittime con trauma al petto

• Analgesia e analgesici. L'anestesia inadeguata conduce spesso (fino al 65% negli anziani) allo sviluppo di complicazioni polmonari, mentre la mortalità può raggiungere il 15%. Per un'adeguata analgesia, se non ci sono controindicazioni, eseguire l'analgesia epidurale (livello di evidenza I). Il suo uso riduce il giorno del letto d'ospedale (livello di evidenza: II). Alcune fonti (livello di evidenza I) indicano che i blocchi paravertebrali e l'analgesia extrapleurica riducono la percezione soggettiva del dolore e migliorano la funzionalità polmonare (livello di evidenza II). Con l'uso combinato di analgesia epidurale e iniezione endovenosa di stupefacenti (fentanil, morfina), si raggiunge la massima analgesia. Ridurre la dose per tipo di sinergismo riduce la gravità degli effetti collaterali di ciascun farmaco (livello di evidenza II),
• Gli ansiolitici (benzodiazepine, aloperidolo) hanno un'applicazione limitata. Assegnare con ansia, sviluppo di condizioni psicotiche. L'uso è predeterminato dal protocollo di sedazione e analgesia nei pazienti in terapia intensiva,
• farmaci antibatterici,
• i miorilassanti sono prescritti in situazioni in cui è necessario il rilassamento sullo sfondo della sedazione per garantire un'adeguata ventilazione (i farmaci sono raccomandati dai miorilassanti di azione non depolarizzante),
• terapia respiratoria. Non dimostrato vantaggi rispetto alla scelta di una particolare modalità di ventilazione meccanica nei pazienti con trauma toracico, con l'eccezione del protocollo di studio di rete ARDS nello sviluppo della sindrome da distress respiratorio acuto (vedi allegato) hanno influenzato questa categoria di utilizzo ipovolemia di alti livelli di PEEP non è raccomandato (livello D). Altri metodi di correzione dello scambio gassoso (posizione prona) hanno un'applicazione limitata, specialmente nei pazienti con torace instabile.

Altri gruppi di farmaci sono usati per la terapia sintomatica. Va notato che molti dei farmaci usati tradizionalmente non si sono dimostrati efficaci nella ricerca.

La questione riguardante i tempi della tracheotomia e le indicazioni per le sue prestazioni in diverse categorie di vittime con un trauma toracico non è stata risolta.

Raccomandazioni per la terapia antibatterica (gruppo di lavoro sulle linee guida per la gestione delle pratiche EAST)

A livello I

In base alle prove disponibili (Classe I e II), i dati sono raccomandati per la profilassi preoperatoria con farmaci antibatterici ad ampio spettro (per aerobie e anaerobi) come standard per le vittime con lesioni penetranti. In assenza di danni agli organi interni, non è necessario ulteriore somministrazione dei farmaci.

Nel livello II

In base alle prove disponibili (Classe I e II), i dati sono raccomandati per la somministrazione profilattica di farmaci antibatterici per varie lesioni degli organi interni entro 24 ore.

La classe I è uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco. La Classe II è uno studio prospettico, randomizzato e non controllato. Studio retrospettivo di classe III su casi clinici o meta-analisi.

Livello C III

Non ci sono studi clinici informativi sufficienti per sviluppare principi per ridurre il rischio di infezione in pazienti con shock emorragico. A causa del vasospasmo, la normale distribuzione degli antibiotici cambia, riducendo la loro penetrazione nei tessuti. Per risolvere questo problema, si consiglia di aumentare la dose di un antibiotico 2-3 volte prima di interrompere l'emorragia. Quando si raggiunge l'emostasi, gli agenti antibatterici ad alta attività sono selezionati per i batteri anaerobici facoltativi per un certo periodo, a seconda del grado di infezione della ferita. A questo scopo vengono utilizzati gli aminoglicosidi, che mostrano un'attività subottimale nelle vittime con trauma grave, probabilmente dovuto al farmacocinetico del farmaco.

La gestione anestesiologica

L'assegno anestesiologico viene eseguito secondo tutte le regole dell'anestesiologia, osservando i criteri di sicurezza ed efficacia. Si raccomanda di installare il catetere epidurale al livello richiesto (a seconda della lesione) per la successiva analgesia nel periodo postoperatorio.

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Trattamento chirurgico del trauma al seno

Selezione dell'accesso operativo

Con danni al cuore e ai vasi del tronco, viene praticata la sternotomia longitudinale. Comodo e accesso anterolaterale sinistro, l'incisione viene eseguita nel quarto al quinto spazio intercostale e (se necessario) allargata lateralmente. Tuttavia, con tale accesso, l'approccio alla bocca delle navi principali è difficile. Se il tronco brachiocefalico è danneggiato, la sternotomia viene prodotta con una transizione al collo lungo il muscolo sternocleidomastoideo o la clavicola. Con un emotorace totale unilaterale, viene applicata una toracotomia anterolaterale o posterolaterale sul lato della lesione. Con il gemotorace destro, è preferibile la posizione del paziente sul retro, poiché nella posizione sul lato sinistro del CPR, se necessario, è estremamente difficile. L'accesso ottimale all'aorta toracica è una toracotomia posterolaterale sinistra nel quarto spazio intercostale (l'arco aortico si trova di solito qui). Se non è escluso il danno spinale, utilizzare approccio anteriore, e per la rilevazione dell'aorta toracica viene rimosso con la punta di un polmone o lume singolo tubo endotracheale con bronhoblokatorom, nella quale può essere un grande diametro Fogarty catetere.

In caso di sospetto di emopericardia, diagnostica pericardiotomia subxyfoid (sia come intervento indipendente o durante un intervento chirurgico sugli organi addominali). Sul processo xiphoid della pelle produce 5-7,5 cm di lunghezza incisione e sezionare la fascia della linea bianca addominale Xiphoid asportato, bruscamente pelati tessuti mediastino, ed esporre la porzione del pericardio incisa esso. Quando viene rilevata la presenza di sangue nella cavità pericardica, viene eseguita la sternotomia, l'emorragia viene interrotta, la ferita del cuore o del vaso del tronco viene suturata. Tutto ciò deve essere tenuto in considerazione durante la preparazione per la chirurgia. L'accesso subxyfoidal viene utilizzato solo a scopo diagnostico, non viene utilizzato per operazioni specializzate.

Indicazione per intervento chirurgico:

Indicazioni per la chirurgia per lesioni al torace:

• tamponamento cardiaco,
• una vasta ferita aperta sulla parete toracica,
• ferite penetranti del mediastino anteriore e superiore,
• una ferita del mediastino,
• sanguinamento continuo o abbondante nella cavità pleurica (scarico di sangue mediante drenaggio),
• drenaggio di una grande quantità d'aria,
• una rottura della trachea o dei bronchi principali,
• rottura del diaframma,
• rottura aortica,
• perforazione dell'esofago,
• corpi estranei della cavità toracica.

Condizioni potenzialmente letali, riscontrate con lesioni al torace, che richiedono cure urgenti:

• Tamponamento del cuore a seguito di sanguinamento nella cavità pericardica (lesioni, rottura o contusione del cuore, danni alla bocca della nave principale).
• Emotorace totale (danno al cuore o ai polmoni, rottura del vaso principale, sanguinamento dai vasi intercostali, trauma addominale con danno al diaframma e sanguinamento nella cavità pleurica).
• Pneumotorace teso (rottura del polmone, danni estesi ai bronchi, danni alla trachea).
• Rottura dell'aorta o del suo ramo maggiore (trauma contusivo come conseguenza di un ictus con grave inibizione, meno frequente lesione al torace).
• La frattura finale delle costole (o frattura delle costole e dello sterno) con flottazione della parete toracica (spesso accompagnata da insufficienza respiratoria ed emorotorace).
• Rottura del diaframma (trauma contusivo è spesso accompagnato da un'ampia rottura del diaframma con la cavità addominale che cade nella cavità toracica e disturbi respiratori).

Prevenzione delle complicanze polmonari (polmonite e atelettasia)

L'obiettivo è garantire che le vie aeree siano percorribili dall'espettorato e dalla respirazione profonda. Effettuare l'aspirazione dell'espettorato attraverso il tubo tracheale, la percussione e il massaggio vibrante, il drenaggio posturale, lo spirotrenazher. Assegnare la respirazione con ossigeno inumidito (nebulizzatori ad ultrasuoni), anestesia adeguata (vedere sopra in questa sezione). Tutte queste attività sono considerate non reciprocamente esclusive, ma complementari. Nel risanamento delle vie respiratorie dall'espettorato e dal sangue dopo una lesione, la broncoscopia può essere di notevole aiuto.

Previsione di una lesione al petto

Secondo i dati del mondo, il livello prognostico è considerato il livello dei punteggi sulla scala TRISS. Il grado di disabilità, la durata del giorno del letto, sarà determinato direttamente dalla natura della lesione e dallo sviluppo di complicazioni, sia polmonari che extrapolmonari. Condurre una terapia adeguata e tempestiva è la chiave per il trattamento di successo di questa categoria di vittime.

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