Trauma da inalazione

Trauma d'inalazione: la sconfitta delle vie respiratorie, dei polmoni e del corpo nel suo complesso con l'inalazione di prodotti della combustione durante un incendio.

Il trauma di inalazione può essere isolato o combinato con ustioni cutanee, pesando in modo significativo il decorso della malattia da ustione e peggiorando la prognosi.

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Agenti di impatto, patogenesi dell'insufficienza respiratoria con traumi da inalazione

Gli agenti dannosi di fumo possono essere suddivisi in tre gruppi:

1. L'aria calda dalle fiamme.
2. Componenti chimici del fumo, che interessano il tratto respiratorio e il parenchima polmonare.
3. Prodotti di combustione con effetti tossici sistemici.

A causa della chiusura riflessa della glottide, il danno termico alle vie respiratorie si verifica, di regola, sopra la laringe. Tuttavia, in caso di perdita di conoscenza, la persona interessata può essere esposta agli effetti termici dell'aria calda sulle parti inferiori.

Tra i componenti chimici del fumo, che irrita la mucosa delle vie respiratorie, i più importanti sono acroleina, acido cloridrico, toluene dizisocianato, biossido di azoto. Sotto l'influenza delle sostanze elencate, si verificano irritazione, necrosi e rigetto della membrana mucosa delle vie respiratorie. La risposta infiammatoria a seguito di una lesione della mucosa porta a gonfiore delle pareti del tratto respiratorio, proliferazione di fibrina e leucociti polimorfonucleati nel lume dei bronchi. Questi processi causano una violazione della pervietà delle vie aeree. La profondità di penetrazione di prodotti tossici di azione irritante nel tratto respiratorio dipende dalla loro solubilità in acqua. Con la penetrazione di prodotti tossici negli alveoli, il tensioattivo si rompe, l'epitelio degli alveoli si sviluppa con lo sviluppo di edema alveolare e insufficienza polmonare parenchimale.

Tra le sostanze che hanno effetti significativi sul tratto respiratorio e del parenchima polmonare, ma possiedono effetti tossici sistemici, monossido di carbonio più pericolosa (CO), che è il prodotto della combustione incompleta del carbonio e una coppia di acido cianidrico (HCN) risultante dalla combustione di poliuretano. Il monossido di carbonio è ipossia ematica, formando un complesso stabile con emoglobina - Inoltre carbossiemoglobina, monossido di carbonio ha un effetto tossico diretto sul sistema nervoso centrale, causando encefalopatia severa. Il danno al SNC a causa dell'avvelenamento da monossido di carbonio può svilupparsi in ritardo, alcuni giorni dopo l'avvelenamento. I meccanismi dell'effetto neurotossico del monossido di carbonio non sono completamente chiari.

L'acido cianico, l'inalazione penetrante sotto forma di vapori, blocca l'enzima mitocondriale citocromo ossidasi, provocando un'ipossia tissutale grave accompagnata da acidosi metabolica.

Il meccanismo di sviluppo di ODN nel trauma da inalazione include:

• violazione della pervietà delle vie aeree a causa di edema infiammatorio delle pareti bronchiali, ostruzione della clearance delle vie aeree da parte di masse necrotiche, conglomerati di leucociti e fibrina,
• danno acuto al parenchima polmonare a causa di danni tossici agli alveoli e distruzione del tensioattivo,
• disturbi della respirazione della genesi centrale e dell'ipossia tissutale a causa dell'avvelenamento sistemico da monossido di carbonio e vapori dell'acido cianidrico.

La vittima può essere dominata da uno dei meccanismi di sviluppo di ODN, determinando il quadro clinico appropriato, o allo stesso tempo ci sono 2-3 meccanismi.

Sintomi clinici, criteri di diagnosi

Segni di trauma da inalazione - tosse secca, una sensazione di mal di gola, l'identificazione di più sibili secchi nell'auscultazione. Tuttavia, questi sintomi sono aspecifici e non consentono di diagnosticare e valutare in modo affidabile la gravità del trauma da inalazione. La violazione della coscienza della vittima testimonia a favore dell'avvelenamento con monossido di carbonio e vapori di acido prussico.

Lo studio del sangue della vittima per il contenuto di carbossiemoglobina può dare un'idea della gravità dell'intossicazione da monossido di carbonio:

• 10-20% - avvelenamento lieve,
• 20-50% - avvelenamento moderato,
• più del 50% - avvelenamento grave.

Tuttavia, il rilevamento di basse concentrazioni di carbossiemoglobina nel sangue non esclude monossido di carbonio, da un considerevole tempo trascorso dal momento della lesione alla ricerca e l'inalazione di ossigeno al 100% in una fase preventiva analisi può portare al crollo di una porzione significativa di carbossiemoglobina.

Non esistono studi specifici di laboratorio che confermino l'avvelenamento con vapori di acido cianidrico. A favore dell'avvelenamento da HCN è la prova di una grave acidosi metabolica, che non può essere corretta con soluzioni tampone.

Quando si esamina la composizione gassosa del sangue, può essere identificata ipercapnia dovuta a ostruzione delle vie aeree o ipossiemia dovuta a malattia polmonare parenchimale.

Le manifestazioni radiologiche del trauma inalatorio non sono specifiche. Quando si verificano lesioni con prodotti tossici del parenchima polmonare, si osserva un andamento caratteristico di OPL / ARDS.

Il metodo di ricerca più informativo, a conferma del fatto di inalazione di fumo, è una fibrobronchoscopia che consente di rilevare uno striscio di fuliggine sulla membrana mucosa delle vie respiratorie. Di norma, con fibrobronchoscopia primaria, non è possibile valutare la gravità delle lesioni della mucosa, poiché è coperta da uno strato di fuliggine. Segno indiretto di grave trauma da inalazione - atonia delle pareti delle vie respiratorie, fissazione densa di fuliggine sulle pareti della trachea e dei bronchi.

Dopo 1-2 giorni dopo aver pulito la mucosa dalla fuliggine con fibrobronchoscopia, si può stimare la gravità della sua lesione. Esistono quattro tipi di lesioni (quattro gradi di gravità) con ustioni delle vie respiratorie, catarrale, erosivo, ulcerative, necrotiche.

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Criteri di sospetto trauma da inalazione

Il sospetto di trauma da inalazione dovrebbe sempre verificarsi con informazioni anamnestiche sulla presenza della vittima in una stanza piena di fumo durante un incendio. Segni fisici che indicano un possibile trauma da inalazione - ustioni alla faccia, macchie di fuliggine nei passaggi nasali e nella lingua Auscultatory rivelano respiro sibilante secco nei polmoni. L'insufficienza respiratoria acuta con trauma da inalazione può svilupparsi in ritardo, entro 12-36 ore dall'inalazione dei prodotti di combustione. Pertanto, tutte le vittime con sospetto danno da inalazione devono essere ospedalizzate nell'unità di terapia intensiva per l'osservazione per 24-48 ore, indipendentemente dalla gravità dei disturbi respiratori.

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Pronto soccorso per traumi da inalazione

Tutti affetti da sospetta lesione inalazione, indipendentemente dalla gravità delle manifestazioni cliniche, devono essere ricoverati in terapia intensiva. In caso di violazione di coscienza del paziente è necessaria analisi del sangue per determinare il contenuto di carbossiemoglobina. Tutti i pazienti entro le prime 2 ore devono essere eseguite radiografia, diagnostica sanazione fibrobroncoscopia, analisi del sangue arterioso di ossigeno e anidride carbonica, determinazione dello stato acido-base. Quando si rileva catarrale paziente o lesione erosiva dell'albero tracheobronchiale in combinazione con l'assenza di effetti e disturbi della coscienza ODN mostrato infusione, antibatterica e nebulizzatore terapia per 24-48 ore. Identificazione broncoscopia e necrotizzante lesioni ulcerative della mucosa del tratto respiratorio può servire come indicazione per superiore profilattica IVL.

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Terapia infusionale

L'introduzione di soluzioni di cristalloidi e soluzioni di glucosio con un trauma inalatorio isolato è necessaria per le persone colpite dalla ventilazione meccanica. Data la tendenza all'accumulo di acqua libera nelle pareti dei bronchi e alveoli colpiti dal fumo, si dovrebbe scegliere il minor volume possibile di liquido che fornisce diuresi 0,5-1 ml / (h × kg), e condurre controllo radiologico al giorno per prevenire iperidratazione ed edema polmonare.

Terapia antibiotica

La più comune complicanza del trauma da inalazione, che colpisce la gravità della malattia e la letalità, è la broncopolmonite. Ogni giorno è necessario un esame radiologico dei polmoni. La terapia antibiotica è consigliabile iniziare con la comparsa di infiltrati nei polmoni e segni clinici di broncopolmonite. Molto spesso la polmonite, che si manifesta con trauma per inalazione, è causata da microrganismi gram-positivi. L'infezione Gram-negativa di solito si unisce più tardi e viene ricoverata in ospedale. È opportuno eseguire l'esame microbiologico dell'espettorato o del rossore broncoalveolare per isolare la coltura dei microrganismi e determinare la sensibilità.

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Terapia del nebulizzatore

La terapia con nebulizzatore deve essere iniziata immediatamente dopo l'ammissione del paziente in ospedale. In alcuni casi, con l'aiuto della terapia inalatoria, è possibile interrompere lo sviluppo dell'ostruzione delle vie aeree.

Lo schema di terapia del nebulizzatore usato dagli autori include m-holinoblokator, glucocorticoide, inteso per inalazione e mucolitico:

• Acetilcisteina 200 mg 2-3 volte al giorno.
• Ipratropio bromuro (atrovent) soluzione allo 0,025% per inalazione - 2 ml.
• Budesonide (Benaport) - sospensione per inalazioni 0,5 mg / ml - 2 ml.
• Ambroxol - soluzione per inalazione 7,5 mg / millilitro - 2 millilitri. L'applicazione di beta-adrenomimetici, di regola, è inefficace. La somministrazione parenterale di glucocorticoidi è inefficace, inoltre, aumentano l'incidenza di complicanze infettive.

Supporto respiratorio per insufficienza respiratoria

L'insufficienza respiratoria acuta si sviluppa in circa il 30% dei casi di trauma da inalazione.

La violazione della pervietà delle vie aeree è associata principalmente allo sviluppo di edema infiammatorio e non al broncospasmo. Questo spiega il ritardo nello sviluppo di ODN a 12-36 ore.

L'intubazione della trachea è consigliabile per eseguire un tubo di grande diametro (almeno 7,5 mm) per garantire la più confortevole igiene delle vie aeree, ridurre la probabilità di otturazione del tubo del detrito e la sicurezza della fibrobronchoscopia.

La fattibilità della tracheotomia rimane oggetto di discussione. Argomenti a favore della tracheotomia - facilitazione del sanatorio dell'albero tracheo-bronchiale, esclusione di traumi aggiuntivi alla laringe colpita dall'ustione. Tuttavia, la tracheotomia con trauma inalatorio è associata a un numero significativamente maggiore di complicazioni - rotture e stenosi della trachea, a causa dell'estrema vulnerabilità della mucosa interessata.

All'inizio della ventilazione e della selezione del regime ottimale, è necessario determinare la gravità delle alterazioni ostruttive e parenchimali in un particolare paziente, il modo più semplice per farlo è con il monitor grafico di un respiratore. È consigliabile determinare la resistenza delle vie aeree, il rapporto tra pO2 / FiO2 e PEP "nascosto" (auto-PEEP).

Nei disturbi ostruttivi gravi è necessaria la ventilazione con controllo del volume, rapporto ventilazione / espirazione 1 4-1 5 e frequenza respiratoria non superiore a 11-12 al minuto. È necessario controllare la pCO2 - i disturbi ostruttivi gravi possono portare ad un'elevata ipercapnia, paradossalmente in aumento in risposta ad un aumento della frequenza respiratoria e al volume minuto della respirazione.

I principi della ventilazione meccanica in caso di insufficienza polmonare parenchimale causata da traumi da inalazione non differiscono dalla ventilazione polmonare artificiale in APL / ARDS.