Trauma: informazioni generali

Il trattamento adeguato delle ferite traumatiche favorisce una guarigione accelerata, riduce al minimo il rischio di complicazioni infettive e ottimizza il risultato estetico.

[ 1 ]

Fisiologia delle lesioni

Il processo di guarigione inizia immediatamente dopo la lesione con la coagulazione del sangue e l'avvio della funzione dei globuli bianchi; neutrofili e monociti rimuovono il materiale estraneo (incluso il tessuto non vitale) e i batteri. I monociti stimolano anche la replicazione dei fibroblasti e la rivascolarizzazione. I fibroblasti depositano collagene, solitamente a partire da 48 ore dopo la lesione e raggiungendo il picco a 7 giorni. La deposizione di collagene è sostanzialmente completa entro la fine del primo mese, ma le fibre di collagene acquisiscono resistenza più lentamente perché è necessaria la reticolazione tra le fibre. La resistenza alla trazione di una cicatrice postoperatoria è solo del 20% entro la terza settimana, del 60% entro il quarto mese e raggiunge il picco entro la fine dell'anno; la resistenza della cicatrice non sarà mai la stessa di prima della lesione.

Poco dopo la lesione, le cellule epiteliali migrano dai margini della ferita verso il suo centro. Dopo il trattamento chirurgico della ferita (guarigione primaria), le cellule epiteliali creano un'efficace barriera protettiva contro acqua e batteri nelle prime 24-48 ore successive alla lesione e formano un'epidermide normale entro 5 giorni. Nelle ferite non trattate chirurgicamente (guarigione per seconda intenzione), l'epitelizzazione rallenta proporzionalmente alle dimensioni del difetto.

Nella pelle sono presenti forze statiche, generate dalla naturale elasticità della pelle stessa e dei muscoli sottostanti. Poiché il tessuto cicatriziale è più debole della pelle intatta circostante, queste forze allungano la cicatrice, il che a volte diventa inaccettabile dal punto di vista estetico, anche dopo una sutura della ferita apparentemente adeguata. L'allargamento della cicatrice è particolarmente probabile quando le forze di stiramento sono perpendicolari ai margini della ferita. Questa tendenza (che determina la resistenza della cicatrice) è particolarmente facile da osservare in una ferita recente: apertura dei margini della ferita sotto tensione perpendicolare e corrispondente buon adattamento sotto forze parallele.

Durante le prime 8 settimane dopo l'infortunio, la cicatrice è rossa. Dopo il graduale rimodellamento del collagene, la cicatrice si restringe e diventa biancastra.

Nonostante tutto, alcuni pazienti sviluppano una cicatrice ipertrofica e antiestetica che sporge dalla pelle circostante. Un cheloide è una cicatrice ipertrofica che si estende oltre i margini della ferita originale.

I principali fattori che influenzano negativamente il processo di guarigione includono l'ischemia tissutale, l'infezione o una combinazione di entrambe. Possono verificarsi per una varietà di ragioni. Disturbi circolatori in diverse patologie (ad esempio, diabete mellito, insufficienza arteriosa), la natura della lesione (ad esempio, sindrome da schiacciamento, che danneggia la microcircolazione) e fattori che insorgono durante la correzione della ferita, come suture troppo strette e, eventualmente, l'uso di vasocostrittori insieme ad anestetici locali. Il rischio di disturbi circolatori negli arti inferiori è solitamente maggiore. Ematomi nell'area della ferita, la presenza di corpi estranei (incluso materiale di sutura), un trattamento tardivo (più di 6 ore per un arto inferiore, più di 12-18 ore per il viso e il cuoio capelluto) e una significativa contaminazione microbica predispongono alla proliferazione batterica. Le ferite contuse sono solitamente fortemente contaminate da microrganismi.

Ispezione

Il medico deve innanzitutto identificare e stabilizzare le lesioni più gravi prima di concentrarsi sulle lesioni cutanee, nonostante il loro aspetto a volte raccapricciante. Un'emorragia attiva da una ferita deve essere arrestata prima di procedere con l'esame. Il modo migliore per farlo è applicare una pressione diretta sulla zona sanguinante e, se possibile, sollevarla; si deve evitare di pinzare i vasi sanguinanti con strumenti per il rischio di comprimere i nervi adiacenti.

La ferita viene quindi esaminata per rilevare danni alle strutture adiacenti, inclusi nervi, tendini, vasi sanguigni e ossa, nonché corpi estranei o penetrazione in cavità corporee (ad esempio, cavità addominale e toracica). La mancata individuazione di queste complicazioni rappresenta l'errore più grave nella cura delle ferite.

Una perdita di sensibilità distale alla ferita suggerisce un possibile danno ai nervi; la probabilità è aumentata da danni cutanei lungo i principali tronchi nervosi. L'esame dovrebbe includere test di sensibilità e funzionalità motoria. La determinazione della soglia a due punti è utile per le lesioni alla mano e alle dita; l'esaminatore tocca la pelle in due punti, utilizzando, ad esempio, una graffetta aperta, diminuendo gradualmente la distanza tra i punti e determinando così la distanza minima che il paziente può percepire senza guardare la lesione. La norma varia a seconda del singolo paziente e della posizione sulla mano; il controllo migliore è una zona identica sull'arto non lesionato.

Qualsiasi lesione lungo il decorso del tendine suggerisce una lesione. Le rotture tendinee complete di solito provocano deformità a riposo (ad esempio, piede cadente in caso di rottura del tendine d'Achille, perdita della normale flessione in caso di lesione del flessore delle dita) a causa dello squilibrio muscolare tra i muscoli antagonisti. Le rotture tendinee parziali non provocano deformità a riposo; possono manifestarsi solo come dolore o perdita di funzionalità durante il test da sforzo o essere scoperte durante l'esplorazione della ferita. Pallore cutaneo, diminuzione dei polsi e possibile riduzione del riempimento capillare distale alla lesione (tutti rispetto al lato non lesionato) suggeriscono la possibilità di gravi lesioni alle strutture vascolari.

Talvolta è possibile un danno osseo, soprattutto in caso di trauma penetrante (ad esempio, ferita da coltello, morso), così come in aree in cui il danno è localizzato in stretta prossimità della pelle. Se il meccanismo del danno o la posizione della ferita sollevano dubbi, viene eseguita una radiografia di controllo per escludere una frattura.

A seconda del meccanismo della lesione, potrebbero essere presenti corpi estranei nella ferita. Nel caso di una ferita da vetro, è molto probabile che siano presenti frammenti, mentre nel caso di una ferita da metallo tagliente, la presenza di particelle è rara; il rischio di lesioni con altri oggetti è intermedio. I pazienti lamentano la sensazione di avere un corpo estraneo; questi sintomi sono piuttosto specifici, sebbene non molto sensibili. Si raccomandano metodi di esame visivo per tutte le ferite associate a vetro, così come ad altri corpi estranei, se il meccanismo della lesione dà motivo di sospettarli e per qualche motivo è impossibile esaminare la ferita in tutta la sua profondità. In caso di vetro o materiali inorganici (pietre, frammenti metallici), viene eseguita una radiografia panoramica; possono essere visibili frammenti di vetro inferiori a 1 mm. I materiali organici (ad esempio, trucioli di legno, plastica) sono raramente rilevati sulle radiografie (sebbene i contorni di oggetti di grandi dimensioni possano essere visualizzati tramite il loro spostamento rispetto ai tessuti sani circostanti). Altre tecniche utilizzate includono elettroradiografia, ecografia, TC e risonanza magnetica. Nessuno di questi metodi è sensibile al 100%, ma la TC offre il miglior equilibrio tra accuratezza e praticità. In ogni caso, è consigliabile un alto indice di sospetto e un esame accurato di tutte le ferite.

La penetrazione della ferita nella cavità addominale o toracica deve essere presa in considerazione in tutte le ferite il cui fondo non sia accessibile per l'ispezione e nella loro posizione nella proiezione delle cavità sopra menzionate. In nessun caso si deve tentare di determinare la profondità della ferita con una sonda cieca: il sondaggio non è diagnosticamente affidabile e può causare ulteriore trauma. Un paziente con sospetta ferita toracica penetrante deve prima sottoporsi a radiografia e ripeterla dopo 6 ore di osservazione. Un eventuale pneumotorace, anche a lenta evoluzione, sarà visualizzato durante questo periodo. Nei pazienti con ferite addominali, l'ispezione della ferita è facilitata dall'anestesia locale (la ferita può essere espansa orizzontalmente se necessario). I pazienti con ferite che penetrano la fascia sono soggetti a ricovero ospedaliero per osservazione dinamica e trattamento; in alcuni casi, la TC aiuterà a identificare l'emoperitoneo.