Forte polmonite acquisita in comunità

La polmonite acquisita in comunità è la più comune malattia infettiva umana. L'incidenza della polmonite acquisita in comunità in Europa varia da 2 a 15 ogni 1.000 persone all'anno, in Russia a 10-15 ogni 1000 persone all'anno. Questa cifra è considerevolmente più elevato nei pazienti anziani 25-44 per 1000 persone-anno nei pazienti di età superiore ai 70 anni e fino a 68-114 per 1000 persone all'anno in pazienti anziani in case di cura, case di cura nei 5-6 milioni di casi registrati ogni anno Stati Uniti EP, con il 20% dei pazienti ha bisogno di ricovero ospedaliero. Con stime approssimative, per ogni 100 casi di polmonite acquisita in comunità (polmonite acquisita in comunità, complicato da insufficienza respiratoria acuta, polmonite acquisita in comunità, complicato con sepsi grave e shock settico) incide per circa 20 pazienti che necessitano di ricovero in ospedale, di cui circa il 10% - in un reparto di terapia intensiva.

Codice ICD-10

• J13 Polmonite causata da Streptococcus pneumoniae
• J14 Polmonite causata da Haemophilus influenzae
• J15 Polmonite batterica, non classificata altrove
  • J15.0 Polmonite causata da Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Polmonite causata da Pseudomonas spp.
  • J15.2 Polmonite causata da Staphylococcus spp.
  • J15.6 Polmonite causata da altri batteri gram-negativi aerobi
  • J15.7 Polmonite causata da Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Altre polmoniti batteriche
  • J15.9 Polmonite batterica, eziologia non specificata
• J16.0 Polmonite causata da Chlamydia spp.
• J16.8 Polmonite causata da altri agenti patogeni stabiliti
• A48.1 Malattia del legionario

Valutazione della gravità e del rischio di morte della polmonite acquisita in comunità

Valutazione obiettiva della gravità della condizione del paziente - uno strumento essenziale per definire le regole del paziente, risolvendo i problemi di trasportarlo, il posizionamento ottimale della terapia del paziente (un reparto specializzato, unità di terapia intensiva, ecc) Per confrontare gli esiti della malattia, a seconda dei metodi di terapia, qualità delle cure .

L'uso di scale di gravità della polmonite, così come le raccomandazioni delle conferenze di conciliazione delle comunità respiratorie, può ridurre significativamente il costo del trattamento e ridurre significativamente il fallimento della terapia.

Una delle scale più comuni per valutare la gravità e la prognosi della polmonite acquisita in comunità è la scala PSI (Pneumonia Severity Index), proposta da Fine nel 1997. Utilizzando questo algoritmo, è possibile classificare i pazienti in base ai fattori di rischio disponibili. Secondo questa scala, i criteri principali per la gravità della polmonite sono età, patologia concomitante, cambiamenti nei parametri vitali. Tuttavia, i conteggi di PSI richiedono ulteriori studi di laboratorio, analisi del gas della radiografia del sangue e del polmone. Più punti ha il paziente, più probabile è la prognosi infausta. I pazienti appartenenti alla quinta classe, di regola, hanno una grave polmonite e richiedono una terapia intensiva.

Polmonite Settanta scala dell'indice per gravità dei pazienti con polmonite acquisita in comunità

Caratteristiche dei pazienti	Punti	Caratteristiche dei pazienti	Punti
Età degli uomini	Età in anni	Frequenza respiratoria> 30 al minuto	20
Età delle donne	Età in anni meno 10	Pressione del sangue <90 mm Hg	20
Rimani in una casa di cura	10	Temperatura corporea <36 ° C o> 40 ° C	15
Tumori maligni	30	Ematocrito <30%	30
Malattie del fegato	20	PH <7,35	30
Insufficienza cardiaca congestizia	10	Urea> 11 mmol / l	20
Malattie cerebrovascolari	10	Siero di sodio di sangue <130 meq / L	20
Malattie renali	10	Ematocrito <30%	10
Sintomi cerebrali generali	30	RAO 2 <60 mmHg	10
Frequenza cardiaca> 125 al minuto	10	Versamento pleurico	10

Letalità dei pazienti con polmonite acquisita in comunità, a seconda della valutazione dei pazienti sulla scala Polmonite Severity Index

Classi di rischio	contrassegno	mortalità%	Luogo di trattamento
Io	Pazienti con più di 50 anni, senza malattie concomitanti e cambiamenti nei parametri vitali	0.1	Ambulatoriale
II	<70	0.6	Ambulatoriale
III	71-90	0.9	Ospedale
IV	91-130	9.3	Ospedale
V	> 130	27,0	Ospedale

L'indice CURB-65 è composto da cinque indicatori (quattro clinici e uno di laboratorio), che hanno dimostrato di avere un alto potenziale prognostico per la polmonite nei pazienti ospedalizzati. Questi indicatori riflettono età, ODN e segni di grave sepsi o shock settico. Pazienti con 0-1 punti, denominato minimo rischio (mortalità 1.5%), mentre quelli che hanno 2 o 3-5 punti, il rischio di morte 9 e 22%, rispettivamente. I pazienti con 4-5 punti devono ricevere la terapia in condizioni di terapia intensiva. Anche l'indice semplificato CRB-65 (senza l'indice urea come criterio di valutazione) è ben validato e ha un alto valore predittivo. Indici marciapiede 65 e CRB-65 hanno vantaggi rispetto alla PSI dell'indice si basano sulla gravità della PAC, piuttosto che comorbidità che evita sottostima della gravità polmonite nei pazienti più giovani o potenziali errori dovuti a patologie concomitanti non diagnosticati, inoltre, la loro più facile da calcolare.

Relativamente recentemente, è stata proposta una nuova scala PS-CURXO-80, basata su otto indicatori. Secondo i dati preliminari, questa scala è uno strumento più affidabile per determinare le indicazioni per l'ospedalizzazione dei pazienti in ICU rispetto alle scale PSI e CURB-65.

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Classificazione e definizione

Classificazioni moderne suddividono la polmonite in diversi gruppi a seconda delle condizioni di insorgenza della malattia:

• Polmonite acquisita in comunità (acquistata al di fuori delle strutture sanitarie),
• Polmonite nosocomiale (ospedaliera) (acquisita in istituti medici),
• polmonite da aspirazione,
• polmonite in persone con stati di immunodeficienza.

Questa classificazione è giustificata da vari fattori causali della polmonite e diversi approcci alla scelta della terapia antibiotica.

Tutta la polmonite extraospedaliera può essere suddivisa condizionatamente in tre gruppi in base al grado di gravità:

• polmonite, che non richiede il ricovero in ospedale (i pazienti con polmonite lieve possono ricevere terapia in regime ambulatoriale, la mortalità non supera l'1-5%),
• polmonite, che richiede il ricovero in ospedale dei pazienti (pazienti con malattie croniche di fondo e sintomi clinici gravi, il rischio di mortalità dei pazienti ospedalizzati raggiunge il 12%),
• polmonite, che richiede il ricovero in ospedale di pazienti in ICU (pazienti con polmonite acquisita in comunità grave, mortalità è di circa il 40%).

Pertanto, una polmonite grave acquisita in comunità è una polmonite caratterizzata da un alto rischio di morte e richiede la gestione dei pazienti in terapia intensiva.

I principali segni di grave polmonite acquisita in comunità, che determinano la decisione di inviare un paziente all'unità di terapia intensiva:

• insufficienza respiratoria,
• sepsi grave o shock settico,
• prevalenza di infiltrati polmonari secondo la radiografia del torace.

L'American Thoracic Society ha proposto criteri per una grave polmonite acquisita in comunità, una nuova modifica dei criteri è riportata di seguito (GOBA / ATB, 2007)

La presenza di almeno tre criteri piccoli o grandi conferma una grave comorbilità. Polmonite, cioè polmonite, che richiede il ricovero in ospedale di un paziente in terapia intensiva.

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Criteri per grave polmonite acquisita in comunità

Piccoli criteri valutati al momento del ricovero:

• frequenza respiratoria> 30 al minuto,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Hg. Articolo,
• infiltrati multilobare (secondo la radiografia del torace),
• confusione o disorientamento,
• uremia (azoto ureico nel sangue> 20 mg / dL),
• leucopenia (leucociti del sangue <4000 in 1 mm ³ ) come conseguenza dell'infezione,
• trombocitopenia (piastrine nel sangue <100 in mm ³ ),
• ipotermia (temperatura corporea <36 ° C),
• ipotensione (pressione arteriosa sistolica <90 mmHg o pressione diastolica <60 mmHg), se le soluzioni devono essere somministrate.

Criteri ampi valutati al momento del ricovero o durante l'intero periodo della malattia:

• la necessità di ventilazione meccanica,
• shock settico con la necessità di vasopressori.

Altri possibili criteri includono l'ipoglicemia (nei pazienti senza diabete), l'alcolismo, l'iponatriemia, l'acidosi metabolica o l'aumento dei livelli di lattato, la cirrosi, l'asfissia.

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Come viene riconosciuta la polmonite grave?

I sintomi più comuni della polmonite acquisita in comunità sono:

• tosse
• produzione di espettorato,
• febbre,
• mancanza di respiro,
• dolore al petto,
• brividi,
• emottisi.

Sintomi meno comuni:

• mal di testa,
• debolezza
• mialgie,
• artralgia,
• sincope,
• diarrea,
• nausea,
• vomito.

L'esame obiettivo rivela febbre, tachipnea, cianosi, sibilo, ottusità del suono della percussione, aumento del jitter e della broncofonia, segni di versamento pleurico.

Segni classici di polmonite pneumococcica:

• insorgenza improvvisa (24-48 ore),
• febbre alta,
• brividi,
• dolore pleurico,
• separazione dell'espettorato arrugginito,
• Nel corso dell'esame si trovano spesso herpes labiali, segni di consolidamento polmonare e crepitio.

Il quadro clinico della polmonite nei pazienti anziani può differire notevolmente da quello nei pazienti giovani. Nei pazienti di età superiore ai 75 anni, la febbre e la tosse sono assenti nel 15% e nel 40%, rispettivamente. A volte gli unici segni di polmonite nei pazienti anziani sono la tachipnea, la tachicardia e la coscienza confusa (50-75% dei pazienti).

Radiografia del torace - il "gold standard" per la diagnosi di polmonite. La sindrome della fobia lobare (infiltrati omogenei densi) con broncogrammi ad aria è tipica della polmonite causata da batteri "tipici". Gli infiltrati basali bilaterali interstiziali o reticolodonodulari sono più comuni nella polmonite causata da microrganismi atipici. Tuttavia, l'immagine a raggi X, come i dati clinici, non consente di stabilire in modo affidabile l'eziologia della polmonite.

Indipendentemente dal tipo di patogeno, il più delle volte il processo infiammatorio interessa i lobi inferiori dei polmoni. Nella polmonite da pneumococco, complicata da batteriemia, si osserva un coinvolgimento più frequente di diversi lobi e versamento pleurico nel processo. Risultati radiografici caratteristici nella polmonite da stafilococco, lesioni multidoliche, ascesso, pneumatologia, pneumotorace spontaneo. Per la polmonite causata da K. Pneumoniae, il coinvolgimento dei lobi superiori (più spesso sulla destra) e la distruzione del parenchima polmonare con la formazione di ascessi sono più tipici. La formazione di ascessi si osserva anche nella polmonite causata da anaerobi, funghi, micobatteri e non si trova praticamente nella polmonite causata da S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Molto raramente, radiografie del torace in pazienti con polmonite ricevono risultati falsi-negativi:

• quando si disidratano i pazienti,
• con neutropenia,
• con polmonite da pneumocystis,
• nelle prime fasi della malattia (fino a 24 ore dallo sviluppo della malattia).

Nei casi difficili, è possibile eseguire TC del torace, poiché questo metodo è più sensibile.

Metodi di ricerca di laboratorio

I test di laboratorio in terapia intensiva dovrebbero includere un'analisi del sangue arterioso e delle conte ematiche di base. Un esame del sangue generale è un test diagnostico di routine in pazienti con polmonite. Il numero di leucociti del sangue superiore a 15x10 ⁹ / l è un argomento forte a favore della natura batterica della polmonite (spesso pneumococcica), sebbene i valori inferiori non escludano la natura batterica. Alcuni test biochimici (urea, glucosio, elettroliti, marcatori di funzionalità epatica) vengono di solito eseguiti per valutare la gravità della malattia e identificare la patologia concomitante (insufficienza renale o epatica).

La proteina C-reattiva non può essere utilizzata nella diagnosi differenziale di polmonite batterica e non batterica. Il suo livello è debolmente correlato con la sua gravità. Ma il decorso clinico della polmonite corrisponde bene ai cambiamenti nella concentrazione della proteina C-reattiva, mentre la proteina C-reattiva, l'IL-6 e la procalcitonina hanno un valore prognostico indipendente.

Esame microbiologico

Gli studi microbiologici possono aiutare nella scelta del trattamento, specialmente nei pazienti più gravi. Si raccomanda a tutti i pazienti con polmonite grave ospedalizzata in ICU di condurre i seguenti studi microbiologici:

• uno studio del sangue,
• Colorazione di Gram e coltura dell'espettorato o materiale dal tratto respiratorio inferiore,
• analisi del liquido pleurico (se presente),
• studio degli antigeni di Legionella spp e S. Pneumoniae nelle urine,
• uno studio del materiale proveniente dalle sezioni inferiori del tratto respiratorio mediante immunofluorescenza diretta per l'individuazione del virus dell'influenza e del virus RS in inverno,
• esame del materiale dalle vie respiratorie inferiori mediante PCR o coltura per l'individuazione di Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella spp. Con disponibilità di test affidabili,
• test sierologici su Legionella spp. E patogeni atipici inizialmente e in dinamica in assenza di diagnostica PCR.

Uno studio microbiologico del sangue (sangue prelevato da due siti) deve essere effettuato prima di ogni terapia antibiotica e il prima possibile. In totale, una coltura positiva di sangue viene rilevata nel 4-18% dei casi, con l'agente patogeno principale che è S. Pneumoniae.

Un campione di escreato ottenuto da tosse profonda è considerato adatto per l'analisi. Nei pazienti sottoposti a ventilazione artificiale, per l'esame batteriologico viene utilizzato un aspirato tracheobronchiale. I risultati negativi delle colture quando si utilizzano questi metodi sono ottenuti nel 30-65% di tutti i casi. Alcuni problemi sono legati al fatto che il 10-30% dei pazienti con polmonite non ha espettorato e fino al 15-30% dei pazienti ha già ricevuto antibiotici prima di assumere l'espettorato per l'analisi.

Come i metodi espressi di diagnosi microbiologica, vengono utilizzati metodi per la rilevazione di antigeni di microrganismi nelle urine. Attualmente test disponibili per la rilevazione di antigeni di S. Pneumoniae e Legionella pneumophila sierogruppo 1 (responsabile per l'80% di tutti i casi di infezione da Legionella), la sensibilità dei metodi di 50-84% e una specificità del - oltre il 90%.

Come metodo rapido per l'isolamento di alcuni microrganismi (Chlamydophila, Mycoplasma e Legionella) da espettorato e aspirato, è possibile utilizzare il metodo PCR. Tuttavia, questo metodo è ancora scarsamente standardizzato e l'interpretazione dei risultati può essere difficile.

I metodi sierologici non aiutano nella valutazione iniziale del fattore eziologico della polmonite e di solito non sono raccomandati per l'uso di routine. Possono essere di grande importanza per l'analisi retrospettiva. Solitamente vengono condotti test sierologici per identificare i batteri atipici e includere una valutazione del livello di anticorpi IgG nei sieri accoppiati (a intervalli di 2-4 settimane). Un aumento del titolo di emoagglutinine fredde oltre 1 64 è osservato nel 30-60% dei casi in pazienti con infezione da M. Pneumoniae. Tuttavia, questo test diventa positivo solo una settimana dopo l'inizio della malattia. Per ottenere il titolo diagnostico di IgM a M pneumoniae, è anche necessario circa una settimana e per raggiungere il titolo diagnostico di IgM a C. Pneumoniae - circa tre settimane. Rilevazione di un titolo di IgG singolo su Legionella spp. Più di 1 256 sono considerati sufficienti per rilevare l'infezione acuta da legionellosi, ma la sensibilità del metodo è solo del 15%.

Mancanza di analisi dell'espettorato e dell'aspirazione: contaminazione del campione con la microflora dell'orofaringe. Il superamento di questo svantaggio è costituito da metodi quali l'aspirazione transtracheale, l'aspirazione transtoracica con ago sottile e broncoscopia con l'implementazione di una biopsia spazzolata protetta e BAL. I primi due metodi non sono praticamente utilizzati nella pratica, in quanto sono piuttosto traumatici e sono accompagnati dallo sviluppo di effetti collaterali. I metodi broncoscopici sono usati principalmente in pazienti con polmonite ospedaliera, con polmonite acquisita in comunità utilizzata solo nei pazienti gravi. Quando si esegue una biopsia a pennello protetta, un numero di unità formanti colonia in 1 ml più di 10 ^{3 è} considerato un titolo batterico diagnostico significativo per la diagnosi di polmonite , mentre più di 10 ⁴ per il BALF .

Microbiologia della polmonite acquisita in comunità

L'identificazione microbiologica dell'agente patogeno è possibile solo nel 40-60% dei casi di tutte le polmoniti. Di seguito viene presentata la struttura degli agenti causali di EP, basata sui risultati di studi prospettici condotti in Europa.

Eziologia della polmonite acquisita in comunità

Polmonite, in cui non è necessario ospedalizzare un paziente	Polmonite, che richiede il ricovero in ospedale	Polmonite, che richiede il ricovero in ICU
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Batteri Gram-negativi
Virus (a)	Legionella spp
	Anaerobi (con aspirazione)
	Virus (a)

Nota a - virus dell'influenza A e B, adenovirus, virus respiratorio sinciziale, virus della parainfluenza.

Streptococcus pneumoniae - agente eziologico primario della grave polmonite acquisita in comunità (circa il 22%), che rappresentano fino a due terzi di tutte le cause di polmonite con batteriemia da Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila e batteri (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, etc.) gram-negativi anche giocare un ruolo significativo nella genesi della pesante polmonite acquisita in comunità. Le infezioni da Legionella spp si trovano principalmente in regioni con un clima caldo (paesi mediterranei) e raramente nei paesi nordici. Ruolo dei microrganismi anaerobi nelle polmoniti genesi piccoli ma significativi aumenti polmonite - fino al 50% di tutte le cause infezioni virali sono responsabili di circa il 5% di polmoniti pesanti. In questo caso, l'importanza principale è il virus dell'influenza, meno - virus parainfluenzali, adenovirus, virus respiratorio sinciziale. La polmonite virale distingue la stagionalità dell'evento principalmente nel periodo autunnale-invernale.

Conoscere i fattori epidemiologici e la situazione geografica può aiutare ad assumere il fattore eziologico della polmonite acquisita in comunità.

Fattori di rischio per lo sviluppo di polmonite acquisita in comunità di eziologia nota

Fattori di rischio	Gli agenti patogeni
BPCO e / o broncocitosi	Haemophilus influenzae, enterobatteri gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa
Recente ospedalizzazione	Enterobatteri Gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa
Trattamento recente con antibiotici	Enterobatteri Gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa
Piccola aspirazione	Infezione mista, anaerobi
Aspirazione massiccia	Enterobatteri Gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa, anaerobi
Influenza	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Contatto con il bestiame	Coxiella burnetii
Contatto con gli uccelli	Chlamydia psittaci
Uso di droghe endovenose	Staphylococcus aureus (resistente alla meticillina o alla meticillina)
Viaggi recenti sulla costa mediterranea	Legionella spp
Viaggi recenti in Medio Oriente o nel Sud degli Stati Uniti	Histoplasma cAPSulatum
Trattamento a lungo termine con glucocorticoidi	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

La percentuale di ceppi di S. Pneumoniae resistenti alla penicillina in alcuni paesi supera il 60%. Secondo studi russi, l'incidenza degli isolati pneumococco sono resistenti alla penicillina, non supera il 10% della resistenza pneumococchi ai macrolidi in russo bassa (6-9%), ma allo stesso tempo una elevata resistenza alla tetraciclina e cotrimossazolo (30 e 41% rispettivamente).

Fattori di rischio per lo sviluppo della resistenza pneumococcica agli antibiotici:

• l'età dei pazienti oltre i 65 anni,
• stare in case di cura,
• terapia con antibiotici β-lattamici negli ultimi 3 mesi,
• l'alcolismo,
• più malattie concomitanti.

Il livello di resistenza di Haemophilus influenzae alle aminopenicilline nel nostro paese è anch'esso piccolo e non supera il 5%, tuttavia, circa il 30% di tutti i ceppi di H. Influenzae sono insensibili al cotrimossazolo.

Trattamento di polmonite grave acquisita in comunità

Obiettivi del trattamento

Eradicazione del patogeno, risoluzione del quadro clinico della polmonite acquisita in comunità, fornitura di adeguati scambi gassosi, terapia e prevenzione delle complicanze.

Terapia antibiotica

La terapia iniziale dovrebbe essere empirica. L'inizio rapido di un'adeguata terapia antibiotica è una chiave per il successo del trattamento. Il trattamento deve essere iniziato entro le prime 2-4 ore dopo l'ospedalizzazione del paziente in ospedale e entro un'ora dal momento dell'ammissione in ICU.

La scelta iniziale della preparazione antimicrobica viene effettuata empiricamente (cioè fino a quando i risultati dello studio microbiologico sono stati ottenuti), poiché:

• almeno nella metà dei casi, il microrganismo responsabile non può essere rilevato nemmeno con l'aiuto dei più recenti metodi di ricerca moderni, e i metodi microbiologici esistenti sono piuttosto aspecifici e insensibili,
• qualsiasi ritardo nella terapia etiotropica della polmonite accompagna un aumentato rischio di complicanze e letalità della polmonite, mentre una terapia empirica tempestiva e correttamente selezionata può migliorare l'esito della malattia,
• la valutazione del quadro clinico, i cambiamenti radiologici, le malattie concomitanti, i fattori di rischio e la gravità della polmonite nella maggior parte dei casi ci consente di prendere la decisione giusta sulla scelta di una terapia adeguata.

Un requisito obbligatorio è l'adeguatezza della terapia antibiotica iniziale, poiché gli esiti avversi sono spesso associati ad una prescrizione inappropriata di antibiotici. La terapia antibatterica empirica iniziale dovrebbe prendere in considerazione:

• lo spettro più probabile di agenti patogeni a seconda della gravità della polmonite e dei fattori di rischio aggiuntivi,
• caratteristiche locali di resistenza antibatterica,
• tollerabilità e tossicità degli antibiotici per un particolare paziente.

Nella polmonite grave, come terapia di partenza viene prescritta una combinazione di cefalosporine di terza generazione (o amoxicillina in combinazione con acido clavulanico) e macrolidi. Secondo diversi studi retrospettivi, tale regime può essere accompagnata da una diminuzione della mortalità, che è dovuto non solo l'attività di combinazioni di farmaci a microrganismi tipici e atipici, ma anche la capacità di ridurre l'effetto proinfiammatorio dei macrolidi prodotti batterici. Un regime alternativo è una combinazione di cefalosporine di terza generazione e fluorochinoloni respiratori. Se sospetti un'infezione da Legionella spp. La rifampicina parenterale viene aggiunta a questi preparati.

E 'essenziale, perché richiede diverso terapia antibiotica empirica iniziale nei pazienti con grave polmonite acquisita in comunità l'identificazione dei fattori di rischio Gram enterobatteri e / o P. Aeruginosa. Secondo uno studio, la presenza di tre dei quattro fattori di rischio (BPCO / bronchiectasie, recente ricovero in ospedale, recente terapia antibiotica e l'aspirazione stimato) significa un rischio cinquanta per cento delle infezioni da enterobatteri Gram-negativi e P. Aeruginosa. Infezione da P. Aeruginosa va tenuto presente nei pazienti trattati in modo continuo con la terapia con glucocorticoidi (> 10 mg di prednisone al giorno), così come da tutti i pazienti fumatori affetti da polmonite rapidamente progressiva.

Empirica terapia antimicrobica dei pazienti con polmonite acquisita in comunità con alto rischio di P. Aeruginosa includere cefalosporina di terza generazione con l'attività antipseudomonas (ceftazidime, cefepime) o carbapenemi (imipenem, meropenem) in combinazione con ciprofloxacina o aminoglicosidi.

Regimi terapeutici raccomandati per i pazienti con polmonite acquisita in comunità grave

Non ci sono fattori di rischio per l'infezione da P aeruginosa	Cefotaxime in / o ceftriaxone in / o amoxicillina con klavulanovoy kislotoy in / e macrolidi a / a (azitromicina o claritromicina) cefotaxime in / o ceftriaxone in / o amoxicillina con klavulanovoy kislotoy in / e respiratornыy ftorhinolon in / a (moxifloxacina o levofloxacina)
Fattori di rischio per l'infezione da P Aeruginosa	Antipseudomonas beta-lattamici / a (ceftazidime o cefepime o piperacillina / tazobactam o imipenem o meropenem) e fluorochinolone / a (ciprofloxacina o levofloxacina) antipseudomonas beta-lattamici / v (vedi sopra) e amminoglicoside in / azitromicina beta antipseudomonas lattame / v (vedi sopra) e amminoglicoside in / con fluorochinolone respiratorio / a (levofloxacina o moxifloxacina)

Per sospetti genesi aspirazione grave polmonite prescritto amoxicillina con acido clavulanico, cefoperazone con sulbactam, ticarcillina acido clavulanico, piperacillina / tazobactam, carbapenemi (meropenem, imipenem). Le combinazioni di vari agenti patogeni possono essere trovati nel 5-38% dei pazienti, ma non è ancora stato stabilito il loro impatto sul risultato della malattia.

Allo stesso tempo, i pazienti con polmonite grave acquisita in comunità dovrebbero cercare di perfezionare la diagnosi eziologica, poiché un simile approccio può influenzare l'esito della malattia. I vantaggi della terapia "direzionale" riducono il numero di farmaci prescritti, riducono il costo del trattamento, riducono il numero di effetti collaterali della terapia e riducono il potenziale di selezione di ceppi resistenti di microrganismi. Quando vengono isolati agenti patogeni specifici, viene eseguito un trattamento appropriato.

Trattamento raccomandato per agenti patogeni specifici identificati

Agente causale	Trattamento consigliato
Streptococco virale moderatamente resistente <2 mg / dL	Elevate dosi di amoxicillina, cefalosporine di terza generazione, fluorochinoloni respiratori
Streptococco virale altamente resistente> 2 mg / dL	Fluoroquinoloni respiratori, vancomicina, linezolid
Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina	Cefalosporine di seconda generazione, clindamicina, fluorochinoloni respiratori
Staphylococcus aureus resistente alla meticillina	Vancomicina, eventualmente rifampicina, linezolid
Haemophilus influenzae resistente all'ampicillina	Amoxicillina / acido clavulanico e amoxicillina / sulbactam, fluorochinoloni respiratori
Mycoplasma pneumoniae	Macrolidi, fluorochinoloni respiratori, doxiciclina
Chlamydia pneumoniae	Macrolidi, fluorochinoloni respiratori, doxiciclina
Legionella spp	Fluoroquinoloni respiratori, macrolidi, possibilmente rifampicina, azitromicina
Coxiella burnetii	Macrolidi, fluorochinoloni respiratori
Enterobactenaceae	Cefalosporine di terza generazione, carbopenemi (farmaci a scelta nel caso di produttori di beta-lattamasi dello spettro esteso), beta-lattamici protetti dagli inibitori, fluorochinoloni
Pseudomonas aeruginosa	Beta-lattamico e ciprofloxacina o lefofloxacina antisignagici
Acmetobacter baumannu	Cefalosporine di terza generazione e aminoglicosidi
Burkholderia pseudomallei	Carbopenemi, ceftazidima, fluorochinoloni, co-trimoxosol
Anaerobi (con aspirazione)	Beta-lattamici protetti da inibitori, clindamicina, carbopenemici

La risposta alla terapia antimicrobica dipende dalla reattività immunitaria dell'organismo, dalla gravità della malattia, dal patogeno causale, dalla lunghezza della polmonite secondo il quadro radiografico. La risposta soggettiva alla terapia antibiotica viene solitamente osservata entro 1-3 giorni dall'inizio della terapia. La risposta obiettiva include la valutazione di febbre, sintomi clinici, indicatori di laboratorio e cambiamenti radiografici.

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Criteri per la stabilizzazione di un paziente con polmonite acquisita in comunità

• temperatura corporea <37,8 ° C,
• impulso <100 al minuto,
• CHDD <24 al minuto,
• pressione arteriosa sistolica> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% o Pa02> 90 mm Hg,
• capacità di ricevere liquidi e cibo per os,
• normale stato mentale

Con la stabilizzazione dello stato clinico, è possibile passare da farmaci antimicrobici per via endovenosa a quelli per via orale. Questo approccio è definito come terapia "stepwise" se viene utilizzato lo stesso antibiotico o terapia "sequenziale" se un antibiotico per via endovenosa viene sostituito con un altro farmaco orale. L'uso di una terapia graduale o sequenziale può ridurre significativamente il costo del trattamento e ridurre la durata della degenza dei pazienti in ospedale. L'antibiotico orale con terapia sequenziale deve avere un'alta biodisponibilità.

La durata della terapia antibiotica per una polmonite grave acquisita in comunità non è in genere inferiore a 10 giorni. Per la polmonite causata da agenti patogeni intracellulari, ad esempio Legionella spp, il trattamento deve essere continuato per almeno 14 giorni. Inoltre, è raccomandata una durata più lunga della terapia antimicrobica (14-21 giorni) nei pazienti con AE causati da batteri aurei e Gram-negativi.

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Trattamento di disturbi sistemici

I farmaci antibatterici sono la base della terapia per i pazienti con polmonite, tuttavia, nella situazione di gestione dei pazienti con polmonite grave, il trattamento volto a prevenire le complicanze della polmonite (insufficienza respiratoria, shock settico, ecc.) È di grande importanza.

In ipossia moderata (S O ₂ 80-89%) in condizioni sufficienti sforzo respiratorio del paziente, la coscienza salvato e veloci dinamica inversa di infezione è possibile correzione di ossigeno ipossiemia inalato da una semplice maschera nasale (FiO ₂ 45-50%) o maschere con il sacchetto mangimi (FI02 75-90%).

Indicazioni e approcci alla ventilazione meccanica nella polmonite grave acquisita in comunità senza significativa asimmetria tra i polmoni non differiscono in modo significativo dalla tattica di gestione dei pazienti con ARDS.

Alternativa al supporto respiratorio tradizionale - NVL con maschere facciali. Secondo uno degli studi, NVL può migliorare lo scambio di gas nel 75% dei pazienti ed evitare l'intubazione della trachea nel 60% dei pazienti con polmonite acquisita in comunità. Un buon effetto positivo della NVL si ottiene nei pazienti con BPCO che sono affetti da polmonite grave acquisita in comunità. La necessità di utilizzare NVP in pazienti con altre patologie concomitanti è controversa. I principi della ventilazione non invasiva sono gli stessi di tutte le altre situazioni.

Indicazioni per la ventilazione polmonare non invasiva in polmonite grave acquisita in comunità:

• dispnea pronunciata a riposo, CRP> 30 al minuto,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• PaCO ₂ > 50 mm Hg o pH <7,3.

L'uso di NVP in polmonite grave acquisita in comunità è giustificato in pazienti con malattia di BPCO di fondo, a condizione che vi sia un buon drenaggio delle vie aeree e nelle prime fasi di sviluppo di ODN.

Particolare difficoltà è rappresentata dal problema della conduzione di un ausilio per la ventilazione di pazienti con ODN in un contesto di danno polmonare unilaterale (asimmetrico). Diversi approcci sono stati proposti per migliorare l'ossigenazione in un paziente con polmonite unilaterale:

• uso di farmaci farmacologici (almitrina, ossido di azoto inalato),
• periodico dando al paziente una posizione su un lato sano,
• ventilazione separata dei polmoni, tenendo conto della diversa compliance e delle diverse esigenze della PEEP in un polmone sano e "malato".

Indicazioni per ventilazione (separata) indipendente:

• ipossiemia, refrattaria ad alta FiO ₂ e PEEP,
• Deterioramento dell'ossigenazione indotto dal PEP e aumento della frazione del flusso sanguigno dello shunt,
• iperinflazione del polmone inalterato e sviluppo del collasso del polmone colpito,
• significativo deterioramento della dinamica emodinamica in risposta all'uso della PEEP.

Questo tipo di ventilazione consente l'uso selettivo della PEEP solo nel polmone interessato, riducendo così il rischio di sviluppare barotraumi e disturbi emodinamici. Quando si esegue la ventilazione indipendente, vengono utilizzati tubi per intubazione con due canali e due polsini gonfiabili.

I pazienti con sepsi grave e shock settico in un primo soluzioni di terapia somministrata passo per riempire il volume del fluido circolante (la maggior parte dei colloidi). In alcuni casi, la somministrazione di soluzioni può essere sufficiente per correggere i disturbi circolatori. Quando sono inefficaci, prescrivi vasopressori. L'efficacia dei glucocorticoidi nella grave polmonite acquisita in comunità non è stata ancora dimostrata. Con shock settico "refrattario", in casi di sospetta insufficienza surrenalica (pazienti con precedenti glucocorticoidi ricezione) possibile uso di basse dosi di glucocorticoidi (idrocortisone 100 mg 3 volte al giorno per 5-10 giorni).

Alle nuove raccomandazioni per il trattamento di pazienti gravi con polmonite acquisita in comunità con shock settico, vi è l'uso della proteina attivata C-drotrekogin alfa. Il farmaco è raccomandato per i pazienti con shock settico con un punteggio totale su scala APACHE II superiore a 25. La maggiore diminuzione della mortalità con l'uso di drtrekogin alfa è nota nei pazienti con VP severa causata da S. Pneumoniae. Oltre alla gravità del paziente APACHE II, un'indicazione adeguata per drotrecogin alfa in pazienti con grave polmonite comunitaria o shock settico è la presenza di guasto di almeno due sistemi di organi.

Terapia profilattica LMWH (enoxaparina sodico 40 mg / die Nadroparina, o 0,4-0,6 ml / giorno) in pazienti con tromboembolico ODN riduce la frequenza da 15 a 5,5%, e previene complicanze emboliche

Con la polmonite acquisita in comunità, l'uso di tali farmaci come nistatina, FANS, antistaminici non è indicato.

Qual è la prognosi per una polmonite grave acquisita in comunità?

La mortalità dei pazienti con polmonite acquisita in comunità grave ospedalizzata in terapia intensiva è elevata (22-54%). In studi prospettici sulla prognosi di pazienti con polmonite acquisita in comunità grave, i principali parametri associati a una prognosi sfavorevole erano:

• età oltre 70 anni,
• effettuare la ventilazione meccanica,
• localizzazione bilaterale di polmonite,
• batteriemia,
• sepsi,
• la necessità di supporto inotropico,
• inefficacia dell'avvio della terapia antibiotica,
• infezione di P. Aeruginosa.

Gli indici convalidati di PSI, CURB-65 e CRB-65 sono diventati uno strumento utile per predire il decorso della polmonite acquisita in comunità. Inoltre, alcuni semplici algoritmi permettono anche di identificare i pazienti con grave polmonite acquisita in comunità, con un aumento del rischio di morte, ad esempio, la presenza di due dei tre parametri (frequenza cardiaca> 90 al minuto, BP _sist <80 mm Hg, e LDH> 260 IU / L) aumenta il rischio di morte dei pazienti sei volte rispetto ai pazienti senza questi sintomi.

Il fattore causale influenza anche la prognosi di pazienti con notevole aumento della mortalità quando la ricerca di microrganismi come S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.