Aspergillosi invasiva

Aspergillosi invasiva (IA) sta diventando una malattia sempre più comune nei pazienti immunocompromessi.La frequenza di IA in pazienti in terapia intensiva può raggiungere 1-5,2%.

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Che cosa causa aspergillosi invasiva?

Le principali patogeni aspergillosi invasiva A. Fumigatus (= 80-95%), A flavus (= 5-15%) e A niger (= 2-6%), altri (A. Terreus, A. Nidulans, ecc). Più rari aspergillosi patogeni sensibili ad amfotericina B, voriconazolo, itraconazolo e caspofungin, sono resistenti al fluconazolo. Determinare il tipo di patogeno invasiva ha un significato clinico a causa della loro differente sensibilità agli antimicotici. Ad esempio, A. Fumigatus, A. Flavus e A niger sensibile ad amfotericina B, A. Terreus e A. Nidulans possono essere resistenti.

Il principale fattore di rischio per l'aspergillosi invasiva nei pazienti in terapia intensiva è l'uso di steroidi sistemici. Descrive lo sviluppo di IA in pazienti ICU con COPD, ARDS, acute Mo, ustioni diffuse, gravi infezioni batteriche e così via. Ventilazione funghi dati Inoltre, epidemie di aspergillosi invasiva possono essere associati ad una elevata concentrazione di conidi di Aspergillus aria spp durante lesioni riparazione , ventilatori, ecc.

L'infezione di solito si verifica con l'inalazione di conidi Aspergillus spp con aria, altri modi di infezione (cibo, impianto traumatico del patogeno, con ustioni, ecc.) Sono di minore importanza. La trasmissione di qualsiasi forma di aspergillosi da persona a persona non si verifica.

La mortalità con IA nei pazienti in terapia intensiva è del 70-97%. La durata del periodo di incubazione non è determinata. In molti pazienti, prima della comparsa dei segni clinici di aspergillosi invasiva, viene determinata la colonizzazione superficiale di Aspergillus spp del tratto respiratorio e dei seni accessori del naso.

Danni ai polmoni in primaria è determinato in 80-90% dei pazienti trattati con aspergillosi invasiva, seni - 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, in grado di penetrare nei vasi e causare trombosi, questo porta a frequenti (15-40%) diffusione ematogena con lesioni di diversi organi quali il cervello (-3-30%), della pelle e del tessuto sottocutaneo, osso, tiroide, fegato, reni, ecc.

Sintomi di aspergillosi invasiva

I sintomi clinici di aspergillosi invasiva nei pazienti in terapia intensiva non sono specifici. La febbre da antibiotici refrattari si nota solo nella metà dei pazienti, i segni tipici di angioinvasia, ad esempio emottisi o dolore "pleurico" nel torace, sono ancora più rari. Ecco perché la malattia viene solitamente diagnosticata in ritardo, spesso postuma.

I primi segni clinici di rinosinusite micotica (febbre, dolore unilaterale nella seni paranasali colpiti, l'aspetto del scarico scuro dal naso) non sono specifici, sono spesso presi come evidenza di infezione batterica. La rapida progressione del processo porta al dolore nella cavità oculare, riduzione della visibilità, congiuntivite ed edema palpebrale, la distruzione del palato duro e molle con la comparsa di croste nere. La disseminazione ematogena si verifica molto rapidamente e tutti gli organi e i tessuti possono essere colpiti (più spesso il cervello, la pelle e il tessuto sottocutaneo, le ossa, gli intestini, ecc.). L'aspergillosi del sistema nervoso centrale si verifica in genere a seguito della disseminazione ematogena e della diffusione dell'infezione dal seno o dall'orbita paranasale. Le principali varianti dell'aspergillosi cerebrale sono l'ascesso e l'emorragia nella sostanza cerebrale, la meningite si sviluppa raramente. Le manifestazioni cliniche (mal di testa, vertigini, nausea e vomito, sintomi neurologici focali e alterazioni della coscienza) non sono specifiche.

Diagnosi di aspergillosi invasiva

La diagnosi di aspergillosi invasiva è spesso difficile. I segni clinici della malattia sono aspecifici, radiologici - non sono abbastanza specifici, l'ottenimento di un materiale per la conferma microbiologica della diagnosi è spesso difficile a causa della gravità della condizione dei pazienti e ad alto rischio di sanguinamento grave. Con TC dei polmoni, il sintomo di alone è notato in meno di un quarto dei pazienti in terapia intensiva, circa la metà dei pazienti viene diagnosticata con focolai di distruzione e cavità nei polmoni, ma la specificità di questi segni non è elevata. Anche con aspergillosi invasiva disseminata, è molto raro espellere un agente patogeno durante la semina del sangue.

Metodi di diagnosi:

• TC o radiografia dei polmoni, seni paranasali, 
• con sintomi neurologici - TC o risonanza magnetica cerebrale (o altri organi nel rilevare sintomi di disseminazione), 
• la determinazione dell'antigene di Aspergillus (galactomannan) nel siero (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• broncoscopia, BAL, lesioni da biopsia, 
• microscopia e semina del fluido BAL, espettorato, separato dal naso, materiale da biopsia.

La diagnosi è identificare fattori di rischio, segni radiologici di micosi polmonare invasiva in combinazione con il rilevamento di Aspergillus antigene (galattomannano) nel siero o Aspergillus spp microscopia ad esame istologico e / o il materiale raccolto da lesioni, espettorato, BAL.

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Trattamento di aspergillosi invasiva

Il trattamento dell'aspergillosi invasiva comprende la terapia antifungina, l'eliminazione o la riduzione della gravità dei fattori di rischio, la rimozione chirurgica dei tessuti interessati.

Il farmaco di scelta voriconazolo per via endovenosa 6 mg / kg ogni 12 ore il primo giorno, seguita da un'iniezione endovenosa di 4 mg / kg ogni 12 ore, o per via orale di 200 mg / die (peso corporeo <40 kg) o 400 mg / die (peso corporeo> 40 kg ).

Preparazioni alternative:

• caspofungin a 70 mg il primo giorno, poi 50 mg / giorno, 
• Amfotericina B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Amfotericina B liposomiale di 3-5 mg / (chilogrammo).

Terapia di combinazione di caspofungin in associazione con voriconazolo o amidotericina lipidica B.

La terapia antifungina viene continuata fino alla scomparsa dei segni clinici della malattia, all'eradicazione del patogeno dal fuoco dell'infezione, all'arresto o alla stabilizzazione dei segni radiologici, nonché alla fine del periodo di neutropenia. La durata media del trattamento per stabilizzare il paziente è di 20 giorni, ottenendo una remissione completa - 60 giorni. Di solito, la terapia antifungina continua per almeno 3 mesi. Tuttavia, nei pazienti con immunosoppressione persistente, è necessario un trattamento più lungo.

L'eliminazione o la riduzione della gravità dei fattori di rischio si ottiene trattando con successo la malattia sottostante, annullando o riducendo la dose di steroidi o immunosoppressori.

Trattamento chirurgico

L'indicazione principale per la lobectomia o la resezione della zona interessata del polmone è un alto rischio di emorragia polmonare (grave emottisi, posizione delle lesioni vicino a grandi vasi). Nell'aspergillosi del SNC, la rimozione o il drenaggio della lesione aumenta significativamente la probabilità di sopravvivenza del paziente. Inoltre, l'ottenimento di un materiale da una lesione situata sulla periferia può aiutare a stabilire una diagnosi, specialmente quando altre misure diagnostiche sono inefficaci.