Lesione craniocerebrale nei bambini

Trauma craniocerebrale nei bambini (TBI) - danno meccanico al cranio e alle strutture intracraniche (cervello, vasi, nervi, meningi).

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Epidemiologia di trauma cranico nei bambini

Occupando uno dei primi posti tra le cause di morte nei bambini, il trauma craniocerebrale spesso porta a gravi disabilità con marcata carenza neurologica e mentale.

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Cause del trauma craniocerebrale nei bambini

Le cause principali delle lesioni craniocerebrali nei bambini:

• lesioni da trasporto (molto spesso strada),
• caduta dall'altezza (per un bambino in tenera età, l'altezza pericolosa può essere di 30-40 cm),
• infortuni domestici,
• trattamento negligente o crudele dei genitori,
• traumatismo criminale (nei bambini più grandi).

Gli ultimi due motivi sono diventati sempre più importanti negli ultimi anni.

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Il meccanismo di sviluppo della lesione alla testa nei bambini

Nella patogenesi del TBI è comune distinguere diversi meccanismi dannosi:

• Meccanismi di danno in caso di trauma cranico.
• Il principale meccanismo di danno è la lesione stessa.
• meccanismi di danneggiamento secondari - ipossia o ischemia cerebrale, ipotensione e un minor grado di ipertensione, ipoglicemia e iperglicemia, hypernatremia e iponatremia, ipocapnia e ipercapnia, ipertermia, edema cerebrale.

La varietà di fattori secondari dannosi determina la complessità della terapia in questa patologia.

Edema del cervello

La sindrome principale nello sviluppo di lesioni secondarie è un crescente edema cerebrale.

Cause di edema cerebrale:

• violazione della regolazione dei vasi cerebrali (edema vasogenico),
• ischemia tissutale successiva (edema citotossico).

Le conseguenze di un edema crescente del cervello - un aumento della ICP e una violazione della perfusione tissutale.

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Meccanismi di edema cerebrale

Considerando i meccanismi dello sviluppo dell'edema cerebrale, è necessario tener conto delle sue caratteristiche fisiologiche.

Fisiologiche caratteristiche cervello grande consumo di ossigeno e ad alto flusso sanguigno organo, incapacità cranica per cambiare il volume a seconda del volume del cervello, autoregolazione MK, l'influenza della temperatura sulle funzioni vitali del cervello, effetto reologia sangue sulla fornitura di ossigeno. Elevato consumo di ossigeno e flusso sanguigno elevato di organi. Il cervello è un organo estremamente metabolicamente attivo con un grande apporto di ossigeno sullo sfondo del flusso sanguigno elevato di organi. La massa del cervello non supera il 2% del peso corporeo, mentre utilizza circa il 20% di tutto l'ossigeno del corpo e riceve fino al 15% dell'OC. Nei bambini, la quantità di ossigeno consumata dal cervello è di 5 ml per 100 g di tessuto cerebrale al minuto, di gran lunga superiore a quella degli adulti (3-4 ml).

Nei bambini (esclusi i neonati e i lattanti) la MK è superiore a MK negli adulti ed è di 65-95 ml per 100 g di tessuto cerebrale al minuto, mentre negli adulti è in media di 50 ml. L'incapacità del cranio di cambiare il suo volume, a seconda del volume del cervello. Questa circostanza può causare un forte aumento della ICP con un volume crescente del cervello, che a sua volta può peggiorare la perfusione tissutale, specialmente nelle aree pericorticali.

La pressione di perfusione cerebrale (CPD) dipende direttamente dall'ICP, è calcolata dalla formula:

CPR = ADP - ICP, dove AD è la media BP al livello del cerchio di Willis

L'ICP è normale nei bambini che non superano i 10 mm Hg e dipende dal volume dei componenti principali della cavità cranica. Il tessuto cerebrale occupa fino al 75% del volume intracranico, il fluido interstiziale è circa il 10%, un altro 7-12% è nel liquido cerebrospinale e circa l'8% è occupato dal sangue situato nel letto vascolare cerebrale. Secondo il concetto di Monro-Kelly, i componenti nominati sono incomprimibili in natura, quindi, un cambiamento nel volume di uno di essi a livello ICP costante porta a variazioni compensative nel volume degli altri.

I componenti più labili della cavità cranica sono il sangue e il liquido cerebrospinale, la dinamica della loro ridistribuzione serve da principale cuscinetto per l'ICP quando il volume e l'elasticità del cervello cambiano.

Autoregulation MK - uno dei processi che limitano la quantità di sangue nei vasi del cervello. Questo processo mantiene la costanza di MC nelle oscillazioni dell'ADP negli adulti da 50 a 150 mm. Hg. Art. La diminuzione dell'ADP al di sotto di 50 mmHg è pericolosa dallo sviluppo dell'ipoperfusione dei tessuti cerebrali con l'insorgenza dell'ischemia e un eccesso di 150 mmHg può portare all'edema del cervello. Per i bambini, i confini dell'autoregolazione sono sconosciuti, ma presumibilmente sono proporzionalmente inferiori rispetto agli adulti. Il meccanismo dell'autoregolazione MC non è completamente chiaro fino alla fine, ma probabilmente consiste in una componente metabolica e vasomotoria. È noto che l'autoregolazione può essere disturbata da ipossia, ischemia, ipercarbia, trauma cranico, sotto l'influenza di alcuni anestetici generali.

Fattori che influenzano il livello MK di CO2 e pH nei vasi del cervello, ossigenazione del sangue, fattori neurogenici. Il livello di CO2 e pH nei vasi cerebrali è un fattore importante che determina la grandezza di MC. Il valore di MC dipende linearmente da paCO2 nell'intervallo da 20 a 80 mm. Hg. Art. Una diminuzione di pCOO2 di 1 mmHg riduce la MC di 1-2 ml per 100 g di tessuto cerebrale al minuto e la sua caduta a 20-40 mm. Hg. Art. Riduce MC due volte. L'iperventilazione a breve termine, accompagnata da un significativo ipocarbia (paCO2 <20 mm Hg), può portare a grave ischemia cerebrale a seguito di vasocostrizione. Con iperventilazione prolungata (più di 6-8 ore), l'MC può normalizzarsi come conseguenza di una graduale correzione del pH del CSF ritardando il bicarbonato.

Ossigenazione del sangue (MC dipende da esso in misura minore) Nell'intervallo da 60 a 300 mm. Hg. Art. Il paO2 non ha praticamente alcun effetto sull'emodinamica cerebrale e solo quando la pO2 diminuisce al di sotto di 50 mm Hg si verifica un netto aumento della MC. Meccanismo vasodilatazione cerebrale durante ipossiemia non completamente stabilita, ma può essere costituito da una pluralità di reazioni neurogena causate da chemocettori periferici e da effetto diretto vasodilatante ipossiemici lattato acidosi. La pronunciata iperossia (pao> 300 mm Hg) porta ad una moderata diminuzione della MC. Quando si respira il 100% di ossigeno a una pressione di 1 atm, l'MC diminuisce del 12%.

Molti dei suddetti meccanismi di regolazione MC sono realizzati per mezzo dell'ossido nitrico (NO) rilasciato dalle cellule endoteliali dei vasi cerebrali. L'ossido nitrico è uno dei principali mediatori locali del tono del letto microcircolatorio. Determina la vasodilatazione causata da ipercarbia, aumento del metabolismo, effetto di anestetici volatili e nitrati (nitroglicerina e nitroprussiato di sodio).

Anche i fattori neurogeni prendono una parte significativa nella regolazione della MC. Prima di tutto, influenzano il tono di grandi vasi cerebrali. I sistemi adrenergici, colinergici e serotoninergici influenzano la MC alla pari del sistema dei peptidi vasoattivi. Il significato funzionale dei meccanismi neurogenici nella regolazione della MC è evidenziato da studi di autoregolazione e danno cerebrale ischemico.

Influenza della temperatura sull'attività vitale del cervello

La grande importanza per il consumo di ossigeno da parte del cervello è la temperatura dei suoi tessuti. L'ipotermia causa una significativa riduzione del metabolismo nelle cellule cerebrali e porta ad una diminuzione secondaria nella MC. Abbassando la temperatura del cervello di 1 ° C conduce ad una riduzione del consumo di ossigeno cerebrale (O2 media) del 6-7%, e a 18 ° C O2 media non più del 10% dei valori iniziali di normotermica. A una temperatura inferiore a 20 ° C, l'attività elettrica del cervello scompare e l'EEG viene registrata su un isoline.

L'ipertermia ha l'effetto opposto sul metabolismo del cervello. A una temperatura compresa tra 37 ° C e 42 ° C vi è un aumento graduale dei mezzi MC e O2, ma con un ulteriore aumento di esso si verifica una diminuzione critica dell'utilizzo di ossigeno da parte delle cellule cerebrali. Questo effetto è associato alla possibile degradazione delle proteine ad una temperatura superiore a 42 ° C.

Influenza delle proprietà reologiche del sangue sulla somministrazione di ossigeno

La somministrazione di ossigeno alle cellule del cervello dipende non solo dalla grandezza di MC, ma anche dalle proprietà del sangue. L'ematocrito è il fattore più importante che determina sia la capacità di ossigeno del sangue che la sua viscosità. Con l'anemia, la resistenza dei vasi cerebrali diminuisce, l'MC aumenta. L'effetto positivo della riduzione della viscosità del sangue è più evidente nei casi di ischemia cerebrale focale, quando la migliore erogazione di ossigeno avviene a un valore di ematocrito del 30-34%.

Caratteristiche cliniche del trauma craniocerebrale nei bambini

Disturbi di sviluppo in pazienti nel periodo acuto della lesione cerebrale, che colpiscono organi e sistemi vitali, che portano a malattie respiratorie e cardiovascolari, influenzano indirettamente il fegato ei reni, motilità intestinale, il che complica notevolmente il trattamento.

La TBI leggera spesso non porta a una perdita di coscienza. Quando lesioni cerebrali di moderata e grave spesso espressa sintomi focali, ed è dominato dalla depressione della coscienza e dei disturbi autonomici spesso osservati prima fase di maggiore afflusso di sangue ai vasi del cervello, seguito da vasogenico lui. La lesione assonale diffusa si verifica nei bambini molto più spesso che negli adulti.

In connessione con le caratteristiche anatomiche e fisiologiche dell'organismo del bambino, i processi che si verificano nei bambini con ICC sono significativamente differenti. I bambini hanno maggiori probabilità di avere periodi di recupero temporaneo della coscienza dopo lesioni relativamente lievi, possibilmente un rapido miglioramento della condizione, inoltre, hanno una prognosi migliore di quella che può essere assunta sulla base dei sintomi neurologici iniziali.

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Classificazione di TBI

Esistono diversi principi per la classificazione del trauma craniocerebrale, a seconda del danno al cranio, della natura del danno cerebrale e del grado di gravità.

Classificazione del trauma craniocerebrale in relazione alla lesione cranica:

• CCT chiuso.
• Un CTB aperto è una combinazione di una violazione dell'integrità della pelle, dell'aponeurosi e delle ossa della volta cranica.

Classificazione del TBI in base alla natura del danno cerebrale:

• Danni focali cerebrali (ematomi cerebrali contusivi, epidurali, subdurali e intracerebrali).
• Danno cerebrale diffuso (commozione cerebrale e lesione assonale diffusa).

Classificazione della TDC in base alla gravità:

• BMS di grado lieve (commozione cerebrale e lividi leggeri del cervello).
• CWT di medio livello (contusione cerebrale di grado medio).
• TBT grave (contusione cerebrale di grado grave, danno assonale diffuso e compressione del cervello).

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Come riconoscere una lesione cerebrale traumatica in un bambino?

Algoritmo diagnostico

Secondo alcune segnalazioni, solo l'84% di tutti gli ematomi si sviluppa nelle 12 ore successive alla lesione e pertanto qualsiasi trauma cerebrale cerebrale nei bambini è considerato un'indicazione per il ricovero ospedaliero obbligatorio. La diagnosi differenziale viene eseguita con altre condizioni che causano depressione del SNC.

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Esame fisico

Quando si esamina un paziente con CCT, è necessario iniziare con un'ispezione ravvicinata. Prima di tutto, vengono valutate la funzione della respirazione esterna e lo stato del sistema cardiovascolare. Particolare attenzione deve essere rivolta alla presenza di abrasioni, contusioni, segni di sanguinamento esterna o interna e fratture costali, pelvi e delle estremità, scadenza CSF e sangue dal naso e orecchie, odore di bocca.

La diagnosi della gravità del TBI consiste principalmente nel valutare l'oppressione della coscienza, i sintomi neurologici e il grado di coinvolgimento nel processo patologico delle funzioni vitali del corpo.

Valutazione del grado di inibizione della coscienza

Per valutare il grado di oppressione della coscienza, è preferibile utilizzare la più comune scala di coma di Glasgow nel mondo. Si basa su tre criteri clinici per l'apertura degli occhi, le funzioni verbali e la reazione motoria del paziente. Ogni criterio è valutato su un sistema a punti, il punteggio massimo sulla scala è 15, il minimo è 3. La coscienza chiara corrisponde a 15 punti, 14-10 punti corrispondono allo stordimento di diversi gradi, 8-10 al confronto, meno di 7 al coma. I vantaggi assoluti di questa scala includono la sua semplicità e versatilità sufficiente. Lo svantaggio principale è che non può essere usato nei pazienti intubati. Nonostante alcune limitazioni, la scala di Glasgow è molto efficace per valutare dinamicamente il livello di coscienza del paziente e ha un alto valore predittivo.

Nei bambini piccoli (sotto i 3-4 anni di età), a causa di un linguaggio insufficientemente formato, è possibile utilizzare una scala di coma modificata di Glasgow.

Scala di coma di Glasgow modificata per i bambini piccoli

Reazioni del paziente	Punti
Aprendo gli occhi
Arbitrario	4
Su richiesta di	3
Per il dolore	2
Mancante	1
Reazioni motorie
esecuzione di movimenti a comando	6
movimento in risposta a irritazione dolorosa (repulsione)	5
ritiro degli arti in risposta alla stimolazione del dolore	4
flessione patologica in risposta all'irritazione dolorosa (decorticazione)	3
estensione patologica in risposta all'irritazione dolorosa (decerebriamento)	2
Risposta vocale
il bambino sorride, si concentra sul suono, controlla gli oggetti, è interattivo	5
il bambino che piange può calmare l'interattività del difetto	4
quando piange calma, ma non per molto tempo, geme	3
non si calma quando piange è inquieto	2
Pianto e interattività sono assenti	1

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Valutazione del grado di lesione del tronco cerebrale

In particolare, le funzioni dei nervi cranici sono valutate dalla presenza di anisocoria, dalla risposta della pupilla alla luce, oculo-vestibolare (test dell'acqua fredda) o riflessi oculocefalici. La natura effettiva dei disturbi neurologici può essere valutata solo dopo il recupero delle funzioni vitali. La presenza di disturbi respiratori ed emodinamici testimonia il possibile coinvolgimento delle strutture staminali nel processo patologico, che è considerato un'indicazione per la conduzione immediata di un'adeguata terapia intensiva.

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Ricerca di laboratorio

Pazienti in condizioni critiche, operare esame volta ad individuare disturbi correlati del corpo esaminate CBC (eccezione obbligatoria ipossia hemic) e nelle urine determinare elettrolito, acido-base e emogasanalisi, glicemia, creatinina, bilirubina.

Ricerca strumentale

Per la diagnosi CTB, vengono eseguite radiografie del cranio e del rachide cervicale, tomografia computerizzata e imaging a risonanza magnetica del cervello, neurosonografia, esame del fondo oculare, puntura lombare.

Radiografia del cranio e del rachide cervicale in due proiezioni.

CT del cervello - lo studio più informativo con TBI - permette di rivelare la presenza di ematomi nella cavità cranica, lesioni contusioni, lo spostamento mediale delle strutture cerebrali, caratteristiche e disturbi della crescita liquorodynamics ICP, come pure i danni alle strutture ossee della volta cranica.

Controindicazioni relative per CT di emergenza:

• shock
• rianimazione

Se durante il primo giorno aumenta la gravità delle condizioni del paziente, è necessario rieseguire la TC a causa del rischio di un aumento dei fuochi primari di emorragia o della formazione di ematomi ritardati.

La neurosonografia è un metodo di ricerca abbastanza informativo per rilevare lo spostamento delle strutture mediane del cervello (in assenza della possibilità di eseguire la TC), specialmente nei bambini piccoli.

Supplementi MRI CT, che consente la visualizzazione di sottili disturbi della struttura cerebrale che si verificano con la lesione assonale diffusa.

La ricerca del fondo è un importante metodo diagnostico ausiliario. Tuttavia, l'esame del fondo non può sempre rivelare la crescita di ICP, poiché i segni di edema del capezzolo del nervo ottico sono presenti solo nel 25-30% dei pazienti con un comprovato aumento di ICP.

Puntura punteggiatura

In condizioni di uso più ampio dei moderni metodi diagnostici, viene utilizzato sempre meno (nonostante l'elevata informatività), anche a causa delle frequenti complicanze di questa procedura in pazienti con edema progressivo del cervello.

• Indicazioni - diagnosi differenziale con meningite (indicazione principale).
• Le controindicazioni sono segni di incuneamento e dislocazione del cervello.

I pazienti che sono in condizioni critiche, oltre alla sorveglianza obbligatorio effettuate, volta ad individuare le lesioni correlate ecografia dell'addome e lo spazio retroperitoneale, radiografia del torace, ossa del bacino e, se necessario, le ossa degli arti superiori e inferiori, registrati ECG TBI e misure diagnostiche.

Trattamento della lesione cerebrale traumatica nei bambini

Esistono metodi di trattamento chirurgici e terapeutici.

Trattamento chirurgico del trauma cranico nei bambini

Indicazioni per l'intervento neurochirurgico:

• compressione del cervello da ematoma epidurale, subdurale o intracranico,
• frattura depressa delle ossa della volta cranica.

Un componente obbligatorio della preparazione preoperatoria è la stabilizzazione dell'emodinamica.

Trattamento terapeutico del trauma cranico nei bambini

Tutte le misure terapeutiche possono essere suddivise in tre gruppi principali.

Gruppi di misure terapeutiche:

• obschereanimatsionnye,
• specifica,
• aggressivo (se i primi due sono inefficaci).

L'obiettivo della terapia è fermare l'edema cerebrale e diminuire l'ICP. Nel trattamento di pazienti con TBI è necessario monitorare funzioni del cervello, per fornire un adeguato scambio di gas per mantenere un'emodinamica stabile, metaboliche ridurre cervello ha bisogno di normalizzare indicazioni temperatura corporea prescritte per la disidratazione, anticonvulsivante e antiemetici, anestetici, supporto nutrizionale viene eseguita.

Monitorare le funzioni del cervello

La terapia razionale dell'edema cerebrale è impossibile senza il monitoraggio delle sue funzioni. Con una diminuzione del livello di coscienza al di sotto di 8 punti sulla scala di Glasgow, la misurazione dell'ICP è indicata allo scopo di controllare l'ipertensione intracranica e calcolare la RCP. Come nei pazienti adulti, l'ICP non deve superare i 20 mm. Hg. Art. Nei neonati, la CPD dovrebbe essere mantenuta a 40 mm Hg, nei bambini più grandi 50-65 mm Hg (a seconda dell'età).

Con la normalizzazione del Ccn e la pressione sanguigna stabile per migliorare il deflusso venoso dalla testa del paziente, si consiglia di sollevare la testata del letto di 15-20 °.

Garantire un adeguato scambio di gas

Il mantenimento di un adeguato scambio di gas previene gli effetti dannosi dell'ipossia e dell'ipercapnia sulla regolazione di MC. Mostrando la respirazione di una miscela arricchita con ossigeno al 40%, la pO2 dovrebbe essere mantenuta ad un livello di almeno 90-100 mm. Hg. Art.

Quando l'oppressione della coscienza, l'insorgenza di disturbi bulbari, la respirazione indipendente diventa inadeguata. Come risultato di una diminuzione del tono dei muscoli della lingua e della faringe, si sviluppa un'ostruzione delle prime vie respiratorie. Nei pazienti con TBI, lo stress respiratorio esterno può svilupparsi rapidamente, il che rende necessario decidere sull'intubazione della trachea e sul passaggio alla ventilazione meccanica.

Indicazioni per il passaggio alla ventilazione meccanica:

• insufficienza respiratoria,
• oppressione della coscienza (punteggio coma di Glasgow inferiore a 12). Prima la transizione verso IVL, meno pronunciato l'effetto dei disturbi respiratori su MK.

Tipi di intubazione della trachea: nasotracheale, fibrooptic.

L'intubazione nasotracheale evita la sovraestensione della colonna cervicale, che è pericolosa per il trauma cervicale.

Controindicazioni all'intubazione nasotracheale: danno al naso e ai seni paranasali

L'intubazione fibrotipica è indicata per il danneggiamento delle ossa del cranio facciale.

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Tecnica di intubazione della trachea

L'intubazione deve essere eseguita in anestesia generale utilizzando anestetici per via endovenosa di barbiturici o propofol. Questi farmaci riducono significativamente MK e ICP, riducendo la necessità del cervello in ossigeno. Tuttavia, in caso di carenza di BCC, questi farmaci riducono significativamente la PA, pertanto devono essere somministrati con cautela, indicando la dose. Immediatamente prima dell'intubazione, è necessario pre-ossigenare il paziente inalando ossigeno al 100% per almeno 3 minuti. L'alto rischio di aspirazione di contenuti gastrici richiede la sigillatura delle vie aeree del paziente gonfiando la cuffia del tubo di intubazione.

Modalità di ventilazione meccanica, regimi ausiliari, ventilazione forzata.

Modalità di ventilazione ausiliaria

Quando si fornisce supporto respiratorio, sono preferibili le modalità di ventilazione ausiliaria, in particolare la modalità di ventilazione di mantenimento sincronizzata (BSMU), che nei bambini con TBT grave consente una rapida sincronizzazione con il dispositivo. Questo regime è più fisiologico in relazione alla biomeccanica della respirazione e consente di ridurre significativamente la pressione media intratoracica.

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Ventilazione forzata dei polmoni

Questa modalità di ventilazione è raccomandata per il coma profondo (il numero di punti sulla scala di Glasgow è inferiore a 8), quando la sensibilità del centro respiratorio al livello di biossido di carbonio nel sangue diminuisce. La discordanza tra i movimenti respiratori del paziente e l'apparato respiratorio può portare ad un forte aumento della pressione intratoracica e al verificarsi di uno shock idraulico nel bacino della vena cava superiore. Con l'assenza prolungata di sincronizzazione, il deflusso venoso dalla testa può essere disturbato, il che può contribuire a un aumento della ICP. Per prevenire questo fenomeno, è necessario sedare il paziente con farmaci di tipo benzodiazepinico. Dovrebbe essere evitato ogni volta che è possibile l'uso di rilassanti muscolari, in qualche misura in possesso di un effetto di blocco del ganglio e quindi riducendo la pressione arteriosa media. L'uso di ioduro suxametonio è altamente indesiderabile a causa della sua capacità di aumentare ICP e aumentare MC. Nelle condizioni di stomaco pieno di quello osservato in quasi tutti i pazienti con TBI, se necessario, l'uso di rilassanti muscolari farmaco di scelta è considerata rocuronio ventilatore deve essere effettuata in modo normoventilyatsii con il mantenimento PaCO2 a 36-40 mm. Hg. E paO2 non è inferiore a 150 mm. Hg. Art. E con una concentrazione di ossigeno nella miscela respiratoria del 40-50%. L'iperventilazione con perfusione conservata del cervello può portare allo spasmo dei vasi cerebrali in zone intatte con un aumento della gravità dell'ischemia. Quando si scelgono i parametri di ventilazione, si dovrebbe evitare un alto livello di pressione di picco nelle vie aeree in combinazione con una pressione positiva alla fine dell'ispirazione non superiore a 3-5 cm di acqua. Art.

Indicazioni per l'interruzione della ventilazione meccanica:

• sollievo dall'edema cerebrale,
• eliminazione dei disturbi bulbari,
• ripristino della coscienza (fino a 12 punti sulla scala di coma di Glasgow).

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Mantenimento della dinamica emodinamica stabile

Principali direzioni di manutenzione emodinamica:

• terapia infusionale,
• supporto inotropico, la nomina di vasopressori (se necessario).

Terapia infusionale

Tradizionalmente, con CCT, è stato raccomandato di limitare la quantità di terapia per infusione. Tuttavia, in base alla necessità di mantenere una CPR sufficiente e quindi una PA media elevata, tali raccomandazioni sono in conflitto con la pratica clinica. L'ipertensione arteriosa, che si verifica nei pazienti con CCT, è dovuta a numerosi fattori compensatori. La diminuzione della pressione sanguigna è considerata un segno prognostico estremamente sfavorevole, di regola, è causata da una grave interruzione del centro vasomotorio e deficit di BCC.

Per mantenere un BCC adeguato, la terapia infusionale deve essere eseguita in un volume vicino ai bisogni fisiologici del bambino, tenendo conto di tutte le perdite fisiologiche e non fisiologiche.

La composizione qualitativa dei preparati per la terapia infusionale comporta i seguenti requisiti:

• mantenimento dell'osmolalità del plasma nell'intervallo 290-320 mOsm / kg,
• mantenimento del contenuto normale di elettroliti nel plasma sanguigno (la concentrazione target di sodio non è inferiore a 145 mmol / l),
• mantenimento della normoglicemia.

Le soluzioni più accettabili in queste condizioni sono iso-osmolari e, se necessario, possono essere utilizzate anche soluzioni iperosmolari di cristalloidi. Evitare soluzioni ipo-osmolari (soluzione di Ringer e soluzione di glucosio al 5%). Dato che l'ipertensione si verifica spesso nella TBI precoce, non vengono utilizzate soluzioni di glucosio durante la fase iniziale di infusione.

La frequenza delle morti e la gravità delle conseguenze neurologiche del TBI sono direttamente correlate all'elevata glicemia dovuta all'iperosmolarità. L'iperglicemia deve essere corretta mediante somministrazione endovenosa di preparazioni di insulina, per prevenire la diminuzione dell'osmolalità plasmatica, si raccomanda di iniettare soluzioni di ipertonica di NaCl. L'infusione di soluzioni contenenti sodio deve essere effettuata sotto il controllo del suo livello sierico, poiché l'aumento della sua concentrazione sopra 160 mmol / l è irto di sviluppo di emorragia subaracnoidea e demielinizzazione delle fibre nervose. La correzione dell'elevata osmolalità dovuta all'aumento dei livelli di sodio non è raccomandata, poiché ciò può portare al movimento del fluido dallo spazio intravascolare agli interstizi del cervello.

In condizioni di GEB disturbato, il mantenimento di Ccn con l'aiuto di soluzioni colloidali può non essere indicato a causa dell'effetto "rinculo" spesso osservato. La violazione dell'integrità di BBB può essere rilevata con CT con contrasto. Con la minaccia della penetrazione di molecole di destrano nei tessuti interstiziali del cervello, l'introduzione di colloidi per stabilizzare l'emodinamica può essere favorita dalla terapia inotropica.

Supporto inotropico

Le dosi iniziali di dopamina sono 5-6 μg / (kghmin), epinefrina - 0,06-0,1 μg / (kghmin), norepinefrina - 0,1-0,3 μg / (kghmine). Dato che questi medicinali possono aiutare ad aumentare la diuresi, potrebbe essere necessario un corrispondente aumento del volume di terapia per infusione.

Terapia di disidratazione

Alla nomina di osmotici e diuretici dell'ansa con CCT sono attualmente trattati con maggiore cautela. Un prerequisito per l'introduzione dei diuretici dell'ansa è la correzione dei disturbi elettrolitici. Si raccomanda che il mannitolo venga prescritto nelle prime fasi del trattamento (entro 20-30 minuti, viene somministrata una dose di 0,5 g per 1 kg di peso corporeo). Il sovradosaggio di mannitolo può portare ad un aumento dell'osmolalità plasmatica superiore a 320 mOsm / l con la minaccia di possibili complicanze.

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Terapia anticonvulsivante e antiemetica

Se necessario, la terapia anticonvulsivante e antiemetica deve essere utilizzata per prevenire un aumento della pressione intratoracica con una diminuzione della CPR.

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Anestesia

Con il TBT, la prescrizione di analgesici non è necessaria, poiché il tessuto cerebrale non ha recettori del dolore. Quando l'analgesia polytrauma con analgesici narcotici deve essere eseguita in condizioni di ventilazione ausiliaria o forzata, garantendo al contempo stabilità emodinamica. Diminuzione dei bisogni metabolici del cervello. Al fine di ridurre i bisogni metabolici del cervello nella fase del suo edema, è razionale mantenere una sedazione farmacologica profonda, preferibilmente le benzodiazepine. Il coma barbiturico, che fornisce la massima riduzione del consumo di ossigeno da parte del cervello, può essere accompagnato da una tendenza sfavorevole a destabilizzare l'emodinamica. Inoltre, l'uso a lungo termine dei barbiturici è pericoloso per lo sviluppo di disturbi idrico-elettrolitici, porta alla paresi del tratto gastrointestinale, potenzia gli enzimi epatici, rende difficile valutare lo stato neurologico in dinamica.

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Normalizzazione della temperatura corporea

L'introduzione di antipiretici è indicata a temperatura corporea di almeno 38,0 ° C in combinazione con l'ipotermia locale della testa e del collo.

Glyukokortikoidы

La nomina di glucocorticoidi nella terapia dell'edema cerebrale con TBI è controindicata. È stabilito che il loro scopo nel trattamento della CCT aumenta la letalità di 14 giorni.

Terapia antibiotica

Nei bambini con TBI aperto, oltre che con l'obiettivo di prevenire le complicanze purulento-settiche, si raccomanda di eseguire una terapia antibiotica tenendo conto della sensibilità dei ceppi di batteri più probabili, compresi quelli ospedalieri.

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Supporto nutrizionale

La componente obbligatoria della terapia intensiva nei bambini con grave trauma cranico A questo proposito, dopo il ripristino dei parametri emodinamici, è indicata l'introduzione della nutrizione parenterale completa. In futuro, man mano che le funzioni del tratto gastrointestinale vengono ripristinate, il posto principale nella fornitura del bisogno di energia e di nutrienti del corpo viene preso dalla nutrizione enterale sonda. La somministrazione precoce di pazienti con nutrizione TBT riduce significativamente l'incidenza di complicanze settiche, riduce la durata della degenza nell'unità di terapia intensiva e il tempo di ospedalizzazione.

Ad oggi, non sono stati completati studi randomizzati che confermino l'efficacia dei calcio antagonisti e del solfato di magnesio nel trattamento dell'edema cerebrale nei bambini. La terapia antiossidante è un metodo promettente e patogeneticamente giustificato per il trattamento del trauma cranico, ma non è ben compreso.