Trattamento delle lesioni cerebrali

Il trattamento del trauma cranico inizia sul luogo dell'incidente. Tuttavia, prima di trasportare il paziente, è necessario garantire la pervietà delle vie aeree e arrestare l'emorragia esterna. È particolarmente importante evitare lo spostamento delle strutture ossee della colonna vertebrale o di altre ossa, che può causare danni al midollo spinale e ai vasi sanguigni. L'immobilizzazione necessaria dell'intera colonna vertebrale viene effettuata con un collare cervicale e una protezione rigida lunga fino a quando la stabilità dell'intera colonna non sia confermata da un esame appropriato, inclusi metodi di imaging. Dopo un primo rapido esame neurologico, il dolore deve essere alleviato con analgesici oppioidi a breve durata d'azione (ad esempio, fentanil).

In ospedale, dopo un rapido esame iniziale, è necessario registrare frequentemente i dati neurologici (GCS, risposta pupillare), la pressione sanguigna, il polso e la temperatura corporea per diverse ore, poiché qualsiasi peggioramento richiede un intervento immediato. I risultati di ripetute valutazioni con TC e GCS definiranno la gravità della lesione, il che contribuirà a orientare il trattamento nella giusta direzione.

Il cardine del trattamento del trauma cranico è il mantenimento di un normale scambio gassoso nei polmoni e di un adeguato apporto di sangue al cervello per evitare ictus secondari. Un trattamento tempestivo e aggressivo di ipossia, ipercapnia, ipotensione arteriosa e aumento della pressione intracranica aiuta a prevenire le complicanze secondarie. Altre complicanze da conoscere e prevenire includono ipertermia, iponatriemia, iperglicemia e squilibrio idrico.

Per mantenere un normale apporto di sangue al cervello in caso di emorragia da lesioni (esterne o interne), quest'ultima deve essere arrestata rapidamente e il volume intravascolare deve essere rapidamente reintegrato con soluzioni appropriate (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, talvolta trasfusione di sangue). L'introduzione di soluzioni ipotoniche (in particolare soluzione di glucosio al 5%) è controindicata a causa dell'eccesso di acqua libera in esse contenute. Anche l'ipertermia deve essere corretta.

Trattamento del trauma cranico lieve

Lesioni lievi (GCS) sono osservate nell'80% dei pazienti con trauma cranico ricoverati al pronto soccorso. Se la perdita di coscienza è stata breve o assente, i parametri vitali sono stabili, la TAC è normale e lo stato cognitivo e neurologico è normale, tali pazienti possono essere dimessi con l'indicazione ai familiari di monitorare le condizioni del paziente a casa per 24 ore. Si consiglia ai familiari di ricoverare il paziente in ospedale in caso di: perdita di coscienza; sintomi neurologici focali; peggioramento della cefalea; vomito o peggioramento delle funzioni cognitive.

I pazienti con alterazioni neurologiche minime o assenti, ma con lievi alterazioni alla TC, devono essere ricoverati in ospedale e sottoposti a monitoraggio per l'osservazione e la ripetizione della TC.

Trattamento del trauma cranico da moderato a grave

Le lesioni di grado moderato si verificano in media nel 10% dei pazienti con trauma cranico che si presentano al pronto soccorso. Spesso non richiedono intubazione e ventilazione meccanica (in assenza di altre lesioni) né monitoraggio della pressione intracranica. Tuttavia, a causa del potenziale peggioramento, questi pazienti devono essere ricoverati e tenuti sotto osservazione, anche se la TC risulta normale.

Nel 10% dei pazienti con trauma cranico ricoverati al pronto soccorso si osservano lesioni gravi. Questi pazienti vengono ricoverati in terapia intensiva. Poiché i riflessi protettivi delle vie respiratorie sono solitamente depressi e la pressione intracranica è aumentata, questi pazienti vengono intubati, mentre vengono adottate misure per ridurre la pressione intracranica. Sono necessarie l'osservazione dinamica mediante GCS e la determinazione della risposta pupillare, nonché la ripetizione della TC.

Aumento della pressione intracranica

I pazienti con trauma cranico che richiedono la gestione delle vie aeree o la ventilazione meccanica vengono intubati per via orale, poiché l'intubazione nasale è associata a un rischio maggiore di aumento della pressione intracranica. Per ridurre al minimo il rischio di aumento della pressione intracranica durante l'intubazione con questo metodo, è necessario utilizzare farmaci appropriati. Ad esempio, alcuni esperti raccomandano la lidocaina per via endovenosa alla dose di 1,5 mg/kg 1-2 minuti prima della somministrazione di miorilassanti. Il miorilassante comunemente utilizzato è il cloruro di succinilcolina alla dose di 1 mg/kg per via endovenosa. L'etomidato è considerato una buona scelta per l'induzione dell'anestesia, poiché il suo effetto sulla pressione sanguigna è minimo (la dose per gli adulti è di 0,3 mg/kg o 20 mg per un adulto di corporatura media; nei bambini - 0,2-0,3 mg/kg). In alternativa, se non è presente ipotensione ed è improbabile che si sviluppi, è disponibile il propofol, che viene utilizzato durante l'intubazione a una dose da 0,2 a 1,5 mg/kg.

L'adeguatezza dell'ossigenazione e della ventilazione viene valutata mediante la composizione dei gas ematici e la pulsossimetria (se possibile, anche la concentrazione di CO2 di fine espirazione). L'obiettivo è mantenere una pressione intracranica normale (38-42 mm Hg). In passato, si raccomandava l'iperventilazione profilattica (p da 25 a 35 mm Hg). Tuttavia, nonostante una bassa p riduca la pressione intracranica a causa del restringimento dei vasi cerebrali, questo, a sua volta, riduce l'afflusso di sangue intracranico e può causare ischemia. A questo proposito, l'iperventilazione viene utilizzata solo nelle prime ore per contrastare l'aumento della pressione intracranica non correggibile con altri metodi, solo fino a p da 30 a 35 mm Hg e per un breve periodo.

Nei pazienti con grave trauma cranico che non seguono semplici comandi, in particolare quelli con TC anomale, si raccomanda l'osservazione dinamica e il monitoraggio della pressione intracranica e del IVD. L'obiettivo principale è mantenere la pressione intracranica <20 mmHg e il IVD fino a 50-70 mmHg. Il deflusso venoso dal cervello (che riduce la pressione intracranica) può essere aumentato sollevando la testa del letto di 30° e posizionando la testa del paziente sulla linea mediana. Se è presente un catetere ventricolare, anche il drenaggio del liquido cerebrospinale contribuirà a ridurre la pressione intracranica.

La prevenzione dell'agitazione, dell'eccessiva attività muscolare (ad esempio, nel delirio) e del dolore contribuirà anche a prevenire l'aumento della pressione intracranica. Il propofol è più spesso utilizzato per la sedazione negli adulti a causa della sua rapida insorgenza e remissione (0,3 mg/kg/ora per via endovenosa continua, titolato a 3 mg/kg/ora); la somministrazione di un bolo di carico non è necessaria. L'ipotensione è un possibile effetto collaterale. Anche le benzodiazepine (ad esempio, midazolam, lorazepam) sono utilizzate per la sedazione. Gli antipsicotici ritardano il risveglio e dovrebbero essere evitati se possibile. L'aloperidolo può essere utilizzato per diversi giorni nel delirio. Se il delirio è prolungato, possono essere utilizzati trazodone, gabapentin, valproato o quetiapina, sebbene non sia chiaro perché questi farmaci siano migliori dell'aloperidolo. Occasionalmente possono essere necessari miorilassanti; in tali casi, è necessario fornire un'adeguata sedazione, poiché sarà impossibile valutare clinicamente il risveglio in queste condizioni. Per un'analgesia adeguata spesso sono necessari analgesici oppioidi.

È necessario mantenere il volume ematico circolante e l'osmolarità normali, sebbene un leggero aumento di quest'ultima sia accettabile (l'osmolarità plasmatica target è compresa tra 295 e 320 mOsm/kg). Diuretici osmotici per via endovenosa (ad esempio, mannitolo) vengono somministrati per ridurre la pressione intracranica e mantenere l'osmolarità plasmatica. Tuttavia, questa misura dovrebbe essere riservata ai pazienti le cui condizioni stanno peggiorando e ai pazienti con ematomi nel periodo preoperatorio. Una soluzione di mannitolo al 20% viene somministrata alla dose di 0,5-1,0 g/kg in 15-30 minuti, ripetuta alla dose di 0,25-0,5 g/kg con la frequenza richiesta dalla situazione clinica (di solito fino a 6 volte in 8 ore). Ciò riduce la pressione intracranica per diverse ore. Il mannitolo deve essere usato con grande cautela nei pazienti con grave coronaropatia, insufficienza cardiaca o renale o congestione venosa polmonare, poiché può espandere rapidamente il volume intravascolare. Poiché i diuretici osmotici aumentano l'escrezione di liquidi rispetto agli ioni Na ⁺, l'uso prolungato di mannitolo può causare deplezione di acqua e ipernatriemia. Anche la furosemide 1 mg/kg EV può ridurre il contenuto totale di liquidi corporei, in particolare se si vuole evitare l'ipervolemia transitoria associata al mannitolo. Il bilancio idroelettrolitico deve essere monitorato, soprattutto quando si utilizzano diuretici osmotici. Una soluzione salina al 3% è in fase di studio come alternativa per il controllo della pressione intracranica.

L'iperventilazione (ovvero, CO2 _p 30-35 mmHg) può essere necessaria per un periodo di tempo molto breve quando _{l'ipertensione} intracranica non risponde al trattamento standard. Un trattamento alternativo per le lesioni cerebrali traumatiche con ipertensione intracranica intrattabile è la craniotomia decompressiva. Questa procedura prevede la rimozione di un lembo osseo dalla volta cranica (che viene poi riposizionato) e l'esecuzione di una plastica della dura madre, che consente al gonfiore di diffondersi oltre il cranio.

Un altro metodo per il trattamento del trauma cranico è il coma da pentobarbital. Il coma viene indotto somministrando pentobarbital alla dose di 10 mg/kg per 30 minuti, poi 5 mg/kg all'ora per un massimo di 3 dosi, quindi 1 mg/kg all'ora. La dose può essere aggiustata rallentando l'aumento dell'attività EEG, che deve essere costantemente monitorata. L'ipotensione arteriosa si sviluppa frequentemente; il trattamento consiste nella somministrazione di liquidi o, se necessario, di vasopressori.

L'efficacia dell'ipotermia sistemica terapeutica non è stata dimostrata. I glucocorticoidi per il controllo della pressione intracranica sono inutili. Un recente studio internazionale ha riscontrato esiti peggiori con il loro utilizzo.

Trattamento del trauma cranico e della sindrome convulsiva

Le crisi epilettiche prolungate, che possono peggiorare il danno cerebrale e aumentare la pressione intracranica, devono essere prevenute e trattate tempestivamente se si verificano. Nei pazienti con danni strutturali significativi (ad es., contusioni o ematomi estesi, lesioni cerebrali, fratture craniche depresse) o con un GCS <10, è possibile somministrare anticonvulsivanti a scopo profilattico. Quando si utilizza la fenitoina, viene somministrata una dose di carico di 20 mg per via endovenosa (a una velocità massima di 50 mg/min per evitare effetti cardiovascolari avversi come ipotensione e bradicardia). La dose iniziale di mantenimento per gli adulti è di 2-2,7 mg/kg 3 volte al giorno; i bambini richiedono una dose maggiore: fino a 5 mg/kg due volte al giorno. Le concentrazioni plasmatiche del farmaco vengono misurate per aggiustare la dose. La durata del trattamento varia e dipende dal tipo di lesione e dai risultati dell'EEG. Se non si sono verificate crisi epilettiche per una settimana, gli anticonvulsivanti devono essere interrotti, poiché la loro efficacia nella prevenzione di future crisi non è stata stabilita. Sono in corso ricerche su nuovi farmaci anticonvulsivanti.

Trattamento del trauma cranico con frattura del cranio

Le fratture craniche chiuse senza scomposizione non richiedono un trattamento specifico. Nelle fratture depresse, a volte è indicato un intervento chirurgico per rimuovere frammenti ossei, legare i vasi danneggiati della corteccia cerebrale, ripristinare la dura madre e trattare il tessuto cerebrale. Nelle fratture esposte, è indicato un trattamento chirurgico. L'uso della profilassi antibiotica è ambiguo a causa della limitata quantità di dati sulla sua efficacia e del problema dell'emergenza di ceppi di microrganismi resistenti agli antibiotici.

Trattamento chirurgico del trauma cranico

Negli ematomi intracranici, il sangue fuoriuscito viene rimosso chirurgicamente. La rapida evacuazione dell'ematoma può prevenire o eliminare lo spostamento e la compressione del cervello. Tuttavia, molti ematomi non richiedono un intervento chirurgico, compresi i piccoli ematomi intracerebrali. I pazienti con piccoli ematomi subdurali possono spesso essere trattati anche in modo non chirurgico. Le indicazioni per il trattamento chirurgico includono:

• spostamento dell'encefalo dalla linea mediana di oltre 5 mm;
• compressione delle cisterne basali;
• progressione dei sintomi neurologici.

L'ematoma subdurale cronico può richiedere il drenaggio chirurgico, ma la sua urgenza è molto inferiore rispetto ai casi acuti. Gli ematomi di grandi dimensioni o arteriosi vengono trattati chirurgicamente, mentre i piccoli ematomi venosi epidurali possono essere osservati dinamicamente mediante TC.