Insufficienza ventricolare acuta sinistra nei bambini

Nei bambini, insufficienza ventricolare sinistra acuta è più comunemente diagnosticata dopo la correzione anatomica semplice trasposizione delle grandi arterie (metodo switch arterioso), così come dopo il drenaggio venoso anomalo polmonare totale. Lo sviluppo di insufficienza ventricolare sinistra è associato a relativa ipoplasia ventricolare sinistra oa disturbi del flusso sanguigno coronarico nel primo periodo postoperatorio. Nel periodo postoperatorio precoce in questi pazienti, un LV moderatamente sottosviluppato non è in grado di fornire completamente il flusso sanguigno su un'ampia gamma di circolazione sanguigna. Ciò porta alla formazione di ipervolemia polmonare (e in seguito - a edema polmonare), nonché all'insorgenza di ipoperfusione sistemica.

Criteri per bassa gittata cardiaca:

• Spasmo periferico con sintomo di riempimento capillare più di 4 s.
• La tachicardia, di regola, non è sinusale (più di 180 al minuto), con una normale concentrazione plasmatica di potassio.
• Disturbi del ritmo cardiaco.
• La diminuzione del tasso di diuresi è inferiore a 1 mlDkgxh).
• Pressione arteriosa media estremamente bassa (meno di 40 mm Hg).
• Bassa pressione del polso (inferiore a 20 mm Hg).
• Aumentare la pressione di riempimento degli atri sinistro e destro ad un livello superiore a 12-14 mm Hg.
• Acidosi metabolica
• Ipossiemia venosa (Py02 inferiore a 28 mm Hg, Bu02 inferiore al 40%), la concentrazione sierica di lattato supera i 4 mmol / l.
• Ipotensione - dopo manifestazione di bambini di basso MW I primi sintomi - pressione impulso basso (20 mm Hg), una diminuzione della produzione di urina 1 mlDkghch) (o meno), tachicardia più di 180 per minuto, e l'aumento della pressione nell'atrio sinistro a 12 mm ppm (o più).

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Trattamento farmacologico dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta

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Sedazione

Per ottenere un effetto sedativo, ai bambini vengono prescritte infusioni di fentanil [3-10 μg / (kghh)] e, ai fini della mioplegia, il pipecuronio o il pancuronio vengono somministrati in dosi di età.

Terapia infusionale

Il volume di fluido somministrato durante il primo e il secondo giorno dopo l'operazione è limitato a 2 ml / (kghh). Dal terzo giorno, il volume del liquido viene aumentato a 3 ml / (kghh). Data la ritenzione di liquidi durante il bypass cardiopolmonare, le informazioni temporali dello sterno e estubazione deve raggiungere bilancio idrico negativo fornita adeguata precarico (CVP e pressione atriale sinistra - 5-8 mm Hg, sangue periferico soddisfacente ...).

Terapia diuretica

Per mantenere un tasso sufficiente di diuresi [non inferiore a 1 ml / (kghh)], la furosemide in una dose di 1-4 mg / (ghsut) viene somministrata in bolo a partire dal primo giorno dopo l'operazione. Lo sviluppo in questo fluido sfondo caratteristiche di ritenzione (bilancio idrico positivo per tre ore o più, l'aumento della pressione nell'atrio sinistro e CVP più di 12 mm aumento Hg edema periferico, ingrossamento del fegato) - indicazione per il limite massimo del fluido iniettato e infusi performing furosemide in una dose di 5-25 mg / (chilogrammo). Quando l'osmolalità plasmatica è superiore a 310 mmol / l, si raccomanda di somministrare mannitolo in una singola dose di 0,5 g / kg (fino ad una dose giornaliera di 1 g / kg).

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Supporto emodinamico

Se LV è insufficiente, una diminuzione del post-carico dei ventricoli con mantenimento del minimo sufficiente per un adeguato flusso sanguigno coronarico e diuresi della PA media è la base del supporto emodinamico.

Il livello di pressione arteriosa sistolica è minimo di 50 mm per un'adeguata perfusione coronarica e periferica del neonato. Hg. Il livello di sicurezza è 60 mm. Hg. Il livello di sicurezza della pressione arteriosa media è 40-45 mm. Hg. Art. La pressione nell'atrio sinistro deve essere mantenuta a 10-12 mm. Hg. Art. (ma non più in alto). Un ulteriore aumento non porta ad un aumento della CB e indica un decompensation della deficienza di LV. È estremamente importante escludere l'ipertensione sistemica (il livello di pressione arteriosa sistolica in un paziente nello stato di sedazione e l'analgesia non è superiore a 80 mm Hg).

La dopamina [alla dose di 2-10 μg / (kghmin)] in combinazione con dobutamina [2-10 μg / (kghmin)] - ha iniziato i farmaci cardiotonici usati nell'insufficienza cardiaca ventricolare sinistra acuta. Si raccomanda a tutti i pazienti di somministrare infusione di nitroglicerina alla dose di 0,5-3 μg / (kg-min) (vasodilatatore).

Mantenere o ridurre l'insorgenza di segni clinici CB alta OPSS tra due infusione catecolamine [ad una velocità di somministrazione di ciascun farmaco di 10 g / (kghmin)] Allo frequenza cardiaca ottimale e adeguato precarico indica accumulo di insufficienza cardiaca ventricolare sinistra acuta. Questa condizione è considerata un'indicazione per l'inizio dell'infusione di inodilatori - inibitori della fosfodiesterasi di tipo III o levosimendan.

L'introduzione di enoximone (perfano) inizia con una dose di saturazione di 1-2 mg / kg per 10 min seguita da infusione di 3-15 μg / (kg-min).

Per milrinone (primakor), la dose di saturazione varia da 25 a 75 μg / (kg-min), la dose di mantenimento non supera 0,25-0,8 μg / (kg-min) [fino a 1,0 μg / (kg-min)].

Se i sintomi clinici di bassa CB sono conservati per 5-6 ore contro l'infusione di inibitori della fosfodiesterasi III, e se è necessario per due giorni (o più), questa preparazione viene sostituita con levosimendan.

In considerazione dell'assenza di inibitori della fosfodiesterasi III in Russia, il levosimendan (simdax) è considerato il farmaco di scelta nel trattamento dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta nei bambini, ma l'esperienza con l'uso di farmaci in questa categoria di pazienti è limitata. La somministrazione di levosimendan è iniziata con una dose di saturazione di 12-24 μg / kg per 10 min seguita da infusione di 0,1-0,24 μg / (kg-min). L'effetto massimo si nota 6 ore dopo l'applicazione iniziale del farmaco. In caso di un buon effetto della dose di saturazione e di un effetto dose di mantenimento insufficiente, è possibile una dose ripetuta di saturazione. La durata dell'infusione di levosimendan è di 24-48 ore.Il metabolita attivo di OL-1896 possiede le stesse proprietà del levosimendan, assicurando la conservazione degli effetti emodinamici del farmaco per almeno 1-2 settimane dopo la fine del suo utilizzo.

L'unica indicazione per agonisti [adrenalina o noradrenalina in una dose 0,03-0,2 g / (kghmin)] nello scompenso cardiaco ventricolare sinistra acuta, si consideri la necessità di aumentare OPSS per aumentare la pressione sanguigna con un adeguato CB, anche mediante somministrazione endovenosa di inibitori della fosfodiesterasi III o levosimendan.

Tutti i pazienti immediatamente dopo l'operazione iniziano a digitalizzare (30-40 μg / kg di digitale per sei somministrazioni per due giorni). I pazienti con una clinica con CB bassa su uno sfondo di normale concentrazione di potassio nel plasma sanguigno possono eseguire una rapida digitalizzazione (le prime 3 dosi vengono somministrate entro 3-6 ore).

A tutti i pazienti con CB basso viene prescritta la creatina fosfato (neoton) alla dose di 1-2 g / die. Dopo prolungati (oltre 180 minuti) bypass cardiopolmonare con un basso MW, così come sfondo sanguinamento necessaria per produrre l'infusione di aprotinina (trasilol) in una dose di 10 000 IU / (kghch) e inibitori della pompa protonica somministrati (ad esempio, losek a 1 mg / kg 2 volte al giorno) per 1-3 giorni.

Per ridurre i sintomi della CVD e prevenire la ristenosi a distanza nell'area delle anastomosi vascolari, i glucocorticoidi (2-4 mg / kg di prednisone al giorno) vengono prescritti 1-3 giorni dopo l'operazione. Per ripristinare o aumentare la sensibilità degli adrenorecettori alle catecolamine, utilizzare la tiroxina alla dose di 5 μg / (kghsut) (per tre giorni).

Trattamento non farmacologico dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta

Terapia sostitutiva renale

L'indicazione di trovare PD condurre rallentamento diuresi [meno di 1 ml / (kghch) per 6 ore o inferiore a 0,5 ml / (kghch) per 3 h], la persistenza dei sintomi della ritenzione idrica (pur con la terapia disidratazione sopra descritto nel precedente 24 h) e iperkaliemia (più di 5 mmol / l). La dialisi viene eseguita quando viene rilevata una delle indicazioni o le loro combinazioni.

Supporto respiratorio

La ventilazione viene eseguita nella normale ventilazione (pH 7.4-7.45, paCO2 - 30-45 mm Hg), eliminare l'iperossia (SaO2 - 95-98%, p02 inferiore a 100 mm Hg) e Iperinflazione (DO - 5-9 ml / kg), PEEP è 3-4 mBar. Con la progressione dei segni di insufficienza cardiaca ventricolare sinistra acuta, si raccomanda di aumentare la PEEP a 6-8 mBar.