Trapianto della cornea (cheratoplastica)

Cheratoplastica (trapianto di cornea) è la sezione principale nella chirurgia corneale. Il trapianto della cornea ha un diverso target setting. Lo scopo principale dell'operazione è ottico, cioè il ripristino della visione persa. Tuttavia, ci sono situazioni in cui il bersaglio ottico non può essere immediatamente raggiunto, ad esempio, con gravi ustioni, ulcere profonde, che non guariscono la cheratite da molto tempo. La prognosi di attecchimento transplant trasparente in tali pazienti è discutibile. In questi casi, la cheratoplastica può essere eseguita a scopo terapeutico, cioè per l'escissione del tessuto necrotico e il salvataggio dell'occhio come organo. Al secondo stadio, la cheratoplastica ottica viene eseguita su una cornea calma, quando non c'è infezione, eccessiva vascolarizzazione e l'innesto non sarà circondato da un tessuto disintegrante della cornea. Questi due tipi di trapianto di cornea, diversi nel setting del bersaglio, non differiscono molto l'uno dall'altro in termini dell'attuale tecnica chirurgica. Pertanto, nella pratica clinica, i casi in cui dopo la cheratoplastica terapeutica il trapianto è transitorio non è raro, e il paziente ha contemporaneamente sia un risultato terapeutico che ottico.

Trapianto meliorativo corneale (cheratoplastica) è un trapianto eseguito per migliorare il terreno come fase preparatoria per la successiva cheratoplastica ottica. Con uno scopo tettonico, la chirurgia viene eseguita per fistole e altri difetti corneali. Si può considerare che le operazioni meliorative e tettoniche sono varietà di trapianto di cornea.

Il trapianto cosmetico della cornea (cheratoplastica) viene eseguito sugli occhi ciechi, quando è impossibile ripristinare la vista, ma il paziente viene confuso da una macchia bianca luminosa sulla cornea. In questo caso, la gola viene asportata con trephine del diametro appropriato e il difetto viene sostituito con una cornea trasparente. Se ci sono aree bianche sulla periferia che non vengono catturate nella zona di trapanazione, vengono mascherate con il mascara o la fuliggine con il metodo del tatuaggio.

Il trapianto di cornea refrattiva (cheratoplastica) viene eseguito in occhi sani per alterare l'ottica dell'occhio, se il paziente non vuole indossare occhiali e lenti a contatto. Le operazioni mirano a modificare la forma dell'intera cornea trasparente o semplicemente il profilo della sua superficie.

Sulla base delle differenze fondamentali nella tecnica chirurgica, viene isolato un trapianto a strati e attraverso la cornea.

Trapianto di cornea stratificata (cheratoplastica) viene eseguita nei casi in cui opacità non influenzano gli strati profondi della cornea. L'operazione viene eseguita in anestesia locale. La parte superficiale della cornea torbida viene tagliata tenendo conto della profondità della torbidità e dei loro confini superficiali. Il difetto risultante è sostituito da una cornea trasparente dello stesso spessore e forma. L'innesto è rinforzato con suture nodali o con una sutura continua. Gli innesti rotondi posizionati centralmente sono utilizzati per la cheratoplastica stratificata ottica. Trapianti medici di strato per strato di diversi tipi possono essere prodotti sia al centro che alla periferia della cornea nella zona della sua distruzione. L'innesto può avere una forma rotonda e altra.

Come materiale del donatore, viene utilizzata principalmente la cornea dell'occhio umano del cadavere. Per terapeutico lamellare corneale trapianto adatto materiale conservato in vari modi (congelamento, essiccazione, stoccaggio in formalina, miele, balsami, gammaglobuline siero e t. D.). Se il trapianto è attorcigliato in modo torbido, può essere eseguita una seconda operazione.

Il trapianto end-to-end della cornea (cheratoplastica) della cornea viene spesso eseguito con uno scopo ottico, sebbene possa essere sia curativo che cosmetico. L'essenza dell'operazione consiste nella escissione attraverso la parte centrale della cornea fangosa del paziente e la sostituzione del difetto con un innesto trasparente dall'occhio del donatore. Tagliare la cornea del ricevente e il donatore è fatto con un coltello tubolare rotondo-trephine. Nel set chirurgico ci sono trefini con una corona da taglio di diversi diametri da 2 a 11 mm.

In un aspetto storico, i buoni risultati della cheratoplastica sono stati ottenuti con innesti di diametro ridotto (2-4 mm). Questa operazione fu chiamata parziale attraverso la cheratoplastica ed era associata ai nomi di Cyrram (1905), Elshniga (1908) e VP Filatov (1912).

Il trapianto di una cornea di grande diametro (più di 5 mm) è chiamato subtotale attraverso cheratoplastica. Trasparente trapianto di attecchimento grande prima volta è riuscita a NA Puchkovskaya (1950-1954) - studente Filatov. Massa sostituzione successo grande disco corneale è stata possibile soltanto dopo l'operazione di tecniche di microchirurgia e la migliore sutura atraumatica. Una nuova direzione nella chirurgia dell'occhio - la ricostruzione dei segmenti anteriori e posteriori sulla base di approccio chirurgico libero, con ampia trapanazione della cornea apertura. In questi casi, Di cheratoplastica in combinazione con altri interventi, come la dissezione di aderenze e ripristinare la camera anteriore, iris e riposizionare chirurgia plastica pupilla cataratta, l'introduzione di lenti artificiali, vitrectomia, lente e lyuksirovannogo rimozione di corpi estranei ecc

Quando si esegue la cheratoplastica totale, è necessaria una buona preparazione dell'anestesia del paziente e una manipolazione estremamente accurata del chirurgo. Un leggero sforzo muscolare e anche la respirazione irregolare del paziente possono portare alla perdita della lente sulla ferita e ad altre complicazioni, quindi nei bambini e negli adulti problematici l'operazione viene eseguita in anestesia generale.

Il trapianto di cornea trasversale (cheratoplastica), in cui il diametro della cornea trapiantata è uguale al diametro della cornea del ricevente, è chiamato totale. Con lo scopo ottico, questa operazione non è praticamente utilizzata.

Il risultato biologico della cheratoplastica viene valutato dalle condizioni dell'innesto trapiantato: trasparente, traslucido e torbido. L'esito funzionale dell'operazione dipende non solo dal grado di trasparenza del trapianto, ma anche dalla sicurezza dell'apparato ottico-nervoso dell'occhio. Spesso, in presenza di un trapianto trasparente, l'acuità visiva è bassa a causa del verificarsi di astigmatismo postoperatorio. A questo proposito, l'importanza di soddisfare le misure di prevenzione intraoperatoria dell'astigmatismo.

I migliori risultati si ottengono quando si eseguono operazioni su occhi calmi che non hanno un numero elevato di vasi. I parametri funzionali più bassi dopo l'operazione sono annotati in tutti i tipi di ustioni, ulcere cicatrizzanti a lungo termine e leucomi abbondantemente vascolarizzati.

Il trapianto della cornea (cheratoplastica) fa parte di un ampio problema biologico generale di trapianto di organi e tessuti. Va notato che la cornea è un'eccezione tra gli altri tessuti da trapiantare. Non ha vasi sanguigni ed è separato dal tratto vascolare dell'occhio dal fluido intraoculare, il che spiega il relativo isolamento immunitario della cornea, che rende possibile eseguire con successo la cheratoplastica senza una rigida selezione del donatore e del ricevente.

I requisiti per il materiale donatore per cheratoplastica attraverso sono significativamente più alti rispetto ai cheratoplastici stratificati. Questo perché l'innesto attraverso contiene tutti gli strati della cornea. Tra di loro c'è uno strato molto sensibile al cambiamento delle condizioni di vita. È uno strato interno di cellule a fila singola nell'epitelio posteriore della cornea, che ha un'origine speciale, gliale. Queste cellule muoiono sempre per prime, non sono in grado di rigenerarsi completamente. Dopo l'intervento, tutte le strutture sono gradualmente sostituiti dal donatore cornea cornea ricevente tessuto rispetto cellule epiteliali posteriori, che vivono, fornendo solo la vita del trapianto, cheratoplastica perforante perciò talvolta chiamato l'arte di trapianto strato posteriore fila di cellule epiteliali. Questo spiega i requisiti di alta qualità del materiale donatore per la cheratoplastica e la massima cura rispetto alla superficie posteriore della cornea con tutte le manipolazioni durante l'operazione. Per la cheratoplastica viene utilizzato un cadavere cornea, che viene immagazzinato per non più di 1 giorno dopo la morte del donatore senza conservazione. La cornea viene anche trapiantata, conservata in speciali mezzi di comunicazione, comprese le basse e le bassissime temperature.

Nelle grandi città vengono organizzati servizi speciali di banche degli occhi, che raccolgono, conservano e controllano la conservazione del materiale donatore in conformità con i requisiti della legislazione vigente. I metodi di conservazione della cornea vengono costantemente migliorati. Il materiale del donatore viene necessariamente esaminato per la presenza di AIDS, epatite e altre infezioni; effettuare biomicroscopia dell'occhio del donatore al fine di escludere alterazioni patologiche della cornea, per rivelare le conseguenze degli interventi chirurgici nella parte anteriore dell'occhio.

Il trapianto della cornea (cheratoplastica) e la reazione di rigetto

E 'noto che il ruolo principale nel realizzare il successo nel trapianto di organi e tessuti aplogennyh (compresa la cornea) svolgono la loro compatibilità con gli organi e tessuti del destinatario del geni HLA di classe II (specialmente DR) e antigeni HLA-B I-classe, così come immunosoppressione obbligatoria. Quando completa compatibilità per DR e B geni e le operazioni che tengono dopo la terapia immunosoppressiva adeguata (mezzi ottimali riconosciuti ciclosporina A) una elevata probabilità di attecchimento donatore cornea trasparente. Tuttavia, anche con un approccio così ottimale, non vi è alcuna garanzia di successo totale; inoltre, è tutt'altro che possibile (anche per motivi economici). Tuttavia, molti casi clinici sono noti dove senza particolare selezione di donatore e ricevente senza la terapia immunosoppressiva opportuno attraverso innesto spugna perfettamente trasparente. Ciò accade soprattutto nei casi in cui cheratoplastica prodotte su cataratta avascolari, partendo dal limbo (una delle zone occhio "immune"), se tutte le condizioni operative tecniche. Ci sono anche altre situazioni in cui la probabilità di un conflitto immunologico dopo l'intervento è molto alta. Prima di tutto si riferisce al post-burn glaucomi, profondo e lungo termine guarigione delle ulcere della cornea, riccamente vascolarizzato glaucomi, formata sullo sfondo di diabete e infezioni correlate. In questo contesto, i metodi di previsione immunologica preoperatoria del rischio di rigetto del trapianto e di monitoraggio postoperatorio (monitoraggio costante) diventano di particolare rilevanza.

Tra i pazienti indicati per cheratoplastica, in particolare quelli con disturbi immunitari sono comuni. Quindi, per esempio, solo il 15-20% dei pazienti con pancia post-bruciata rileva parametri immunologici normali. Segni di esposizione immunodeficienza secondaria più dell'80% dei pazienti: metà dei quali - prevalentemente anomalie sistemiche a 10-15% - spostamenti locali selettive, circa il 20% - combinato disturbo dell'immunità locale e sistemica. E 'stabilito che una certa influenza sullo sviluppo di immunodeficienza secondaria hanno non solo la gravità e la natura della sofferenza una bruciatura, ma la chirurgia fatta in precedenza. Tra i pazienti che in precedenza sottoposti a cheratoplastica o di qualsiasi altra operazione sugli occhi sparati persona normoreaktivnye trovato circa 2 volte di meno, e combinati immunità disturbi in questi pazienti rilevati in 2 volte più spesso che in pazienti operati in precedenza.

Il trapianto della cornea può portare ad un peggioramento dei disturbi immunitari che sono stati osservati prima dell'operazione. Le manifestazioni immunopatologiche sono più pronunciate dopo cheratoplastica passata (rispetto a stratificazione), interventi chirurgici ripetuti (sullo stesso occhio o coppia), in assenza di una adeguata terapia immunosoppressiva e immunocorrettiva.

Per prevedere i risultati di ricostruttiva ed cheratoplastica ottica è molto importante per il controllo delle variazioni del rapporto di immunoregolatorio sottopopolazione di cellule T. Il progressivo aumento CD4 sangue ⁺ linfociti (helper) e riduzione del livello CD8 ⁺ -cellule (soppressore) con un aumento dell'indice CD4 / CD8 promuove autoimmunità tessuto-specifica sistemica. L'aumento nell'espressione (prima o dopo l'operazione) di reazioni autoimmuni dirette contro la cornea è solitamente associato a un esito sfavorevole. Un test riconosciuto è una migrazione leucocitaria prognostico "frenata" a contatto con antigeni corneali in vitro (in RTML) indica un aumento specifica risposta immunitaria cellulare (fattore chiave immunologico nel trapianto). Sua rilevata a diverse frequenze (da 4 a 50%) in funzione delle precedenti disturbi immunitari, digitare cheratoplastica pre- natura e trattamento conservativo postoperatorio. Il picco è di solito notato a 1-3 settimane dopo l'intervento chirurgico. Il rischio di una reazione di innesto biologico in questi casi è significativamente aumentato.

Il test degli anticorpi anti-coronarici (in RIGA) non è molto informativo, il che, apparentemente, è dovuto alla formazione di specifici immunocomplessi.

La previsione immunologica dei risultati della cheratoplastica è possibile sulla base dello studio delle citochine. Il rilevamento (prima o dopo l'intervento chirurgico) nel liquido lacrimale e / o nel siero IL-1b (responsabile dello sviluppo della risposta cellulare antigene-specifica) è associato alla minaccia di malattia dell'innesto. Nel liquido lacrimale questa citochina viene rilevata solo nei primi 7-14 giorni dopo l'operazione e non in tutti i pazienti (circa 1/3). Nel siero, può essere rilevata molto più a lungo (entro 1-2 mesi) e più spesso (fino al 50% dei casi) dopo strato dopo strato, fino al 100% - dopo cheratoplastica), specialmente con terapia immunosoppressiva insufficiente. Un segno prognosticamente sfavorevole è anche la rilevazione nel liquido lacrimale o nel siero di un'altra citochina - TNF-a (sinergizzante IL-1, capace di causare reazioni infiammatorie e citotossiche). Questi fatti dovrebbero essere presi in considerazione quando si controlla l'efficacia del trattamento e si determina la durata dell'uso di immunosoppressori che sopprimono la produzione di citochine proinfiammatorie.

Sebbene l'immunodeficienza nei pazienti con ferite penetranti e ustioni degli occhi può essere causato da una sovrapproduzione di prostaglandine, sopprimendo la secrezione di IL-2 (uno dei principali induttori della risposta immunitaria) e da essa dipendenti IFN-y, assegnazione di IL-2 (Preparazione Roncoleukin) o stimolanti suoi prodotti trapianto di cornea è controindicato, in quanto possono provocare l'attivazione di linfociti citotossici, con conseguente aumento del rischio di innesto.

L'influenza pronunciata sul risultato della cheratoplastica è esercitata dallo stato dell'interferone del paziente. L'aumento della concentrazione di IFN-un siero (fino a 150 pg / ml o più), osservata in ciascuna della quinta post-burn pazienti affetti da cataratta e 1,5-2 volte più dopo il trapianto bruciato cornea (entro 2 mesi), è associato a esiti avversi di cheratoplastica . Queste osservazioni sono coerenti con i dati sul avversa sovrapproduzione significato patogeno di interferoni e controindicazioni per l'uso di interferone (soprattutto ricombinante e ₂ interferone-reoferon) durante il trapianto di altri organi e tessuti. Effetti immunopatologici dovuti alla capacità di interferoni di tutti i tipi per migliorare l'espressione delle molecole HLA di classe I (IFN-a, IFN-P, IFN-y) e II (IFN-gamma) per stimolare la produzione di IL-1, e quindi, IL-2, contribuendo così alla attivazione dei linfociti citotossici così, reazioni autoimmuni e lo sviluppo della reazione di innesto biologico, seguito dalla sua opacità.

La mancata moderare elaborazione di interferoni (specialmente IFN-a, IFN-b), m. E. Alle concentrazioni necessarie per la protezione contro le infezioni latenti, croniche virali (spesso aggravate da condizioni di terapia immunosoppressiva), così come la sovrapproduzione di interferone negativamente influenza sui risultati della cheratoplastica. Un esempio è l'osservazione di pazienti infetti dal virus dell'epatite B, per i quali la carenza di INF è particolarmente caratteristica. In questo gruppo, la reazione di rigetto del trapianto di cornea era 4 volte più frequente rispetto ai pazienti non infetti. Queste osservazioni suggeriscono che in pazienti con difetto adatto interferonogenesis sua stimolazione lieve (per attivare la protezione antivirus a livello di tutto l'organismo) senza guadagno indesiderabile reazioni immunopatologiche. Tale trattamento può essere effettuato in combinazione con la terapia immunosoppressiva e agenti sintomatici utilizzando immunomodulatori morbidi per sistemica (ma non locale!) Della loro applicazione.