Trapianto di cellule staminali emopoietiche: procedura, previsione

Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) - una tecnologia in rapido sviluppo, che potenzialmente potrebbe consentire di ottenere cure in neoplasie ematologiche (leucemie, linfomi, mieloma), e altri disturbi ematologici (per esempio, immunodeficienza primaria, anemia aplastica, la mielodisplasia). Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche può essere autologo o allogenico; è possibile utilizzare cellule staminali isolate da sangue periferico o ombelicale. Sangue periferico come fonte di HTS è più comunemente usata di midollo osseo, specialmente nel trapianto di cellule staminali ematopoietiche autologhe. Poiché le cellule staminali dal sangue periferico allocare più semplice, il numero di neutrofili e piastrine sta recuperando più velocemente. Il TSCC, derivato dal sangue cordonale, è consentito solo nei bambini, poiché la quantità di HSC è piccola.

Per il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche, non ci sono controindicazioni. Controindicazioni al trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche per il destinatario è la presenza della sua grave malattia o condizione che non permette per il condizionamento preoperatoria (prodotti chimici e la radioterapia finalizzato alla completa soppressione della sua emopoiesi e la funzione del sistema immunitario proprio). Il donatore ideale sono i fratelli HLA identici, la cui probabilità è il 25% dei fratelli del ricevente. I trapianti di GSC da donatori non identificati HLA-identici forniscono risultati che sono vicini in termini di efficacia. La probabilità dell'identità HLA di due individui selezionati casualmente varia nel range 1: 1 000 000-3 000 000 (a seconda dell'etnia del ricevente). La soluzione al problema è la creazione di svariati registri internazionali di volontari di donatori non collegati. Nel 2009, circa 15 milioni di milioni di volontari di donatori non collegati sono stati registrati nel mondo, pronti a donare alla TSCC. L'uso di THSC non compatibili con HLA correlati non presenta vantaggi significativi rispetto a quelli non correlati a un livello simile di incompatibilità. La tecnologia di utilizzare il trapianto di cellule staminali ematopoietiche isolate dal sangue del cordone ombelicale è efficacemente utilizzata nella oncoematologia pediatrica.

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La procedura per il trapianto di cellule staminali ematopoietiche

Per l'isolamento di cellule staminali del midollo osseo aspirato 700-1500 ml (un massimo di 15 ml / kg) del midollo osseo dalla cresta iliaca donatore registrabile; mentre si utilizza l'anestesia locale o generale. Per isolare le cellule staminali dal sangue periferico del donatore viene somministrato fattori di crescita ricombinanti (granulociti-fattore stimolante le colonie o granulociti-macrofagi fattore stimolante le colonie) per stimolare la proliferazione e la mobilizzazione delle cellule staminali, seguita da salasso standard dopo 4-6 giorni. Quindi, per identificare e isolare le cellule staminali, vengono selezionate le cellule fluorescenti.

Le cellule staminali vengono iniettate per 1 -2 ore per mezzo di un catetere venoso centrale di grande diametro. Quando trapiantato nel caso di tumori ematici di cellule staminali ematopoietiche a un destinatario farmaci immunosoppressori somministrati [per esempio, ciclofosfamide 60 mg / (kghden) per via endovenosa per 2 giorni con un'esposizione totale di tutto il corpo, busulfan 1 mg / kg per via orale quattro volte al giorno per 4 giorni e ciclofosfamide senza irradiazione corporea totale] per l'induzione della remissione e la soppressione del sistema immunitario che non è successo il rigetto del trapianto. Tali circuiti sono utilizzati nel trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche, anche quando una data malattia maligna non è indicato per ridurre l'incidenza di rigetto e la recidiva; Nel trapianto autogeno di cellule staminali ematopoietiche, tale schema non è mostrato. Regime immunosoppressivo non mieloablativo può ridurre il rischio di malattia e morte, ed è utile nei pazienti anziani, i pazienti con malattie concomitanti e suscettibile agli effetti della (mieloma esempio, multiplo) "graft-versus-tumore".

Dopo il trapianto, il destinatario riceve fattori stimolanti le colonie di ridurre la durata del post-trapianto leucopenia, un corso preventiva di preparazioni per la protezione contro le infezioni, e nel trapianto di cellule staminali allogeniche - immunosoppressori corso preventive fino a 6 mesi (generalmente metotrexato e ciclosporina) per impedire dal donatore T reazione dei linfociti rispetto alle molecole MHC del destinatario (malattia "graft versus host" BTPH, graft vs host disease - GVHD) . Se il paziente non ha la febbre, ricevendo antibiotici ad ampio spettro sono di solito si astengono. Attecchimento avviene di solito entro 10-20 giorni dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (precedentemente nel caso di trapianto di cellule staminali da sangue periferico) ed è determinato dal numero assoluto di neutrofili è superiore a 500 x 10 ⁶ / l.

Le complicanze gravi precoci (<100 giorni) includono l'attecchimento, il rigetto e la GVHD acuta. L'attecchimento e il rigetto compromessi si verificano in meno del 5% dei pazienti e si manifestano con pancitopenia persistente o una diminuzione irreversibile del numero di cellule del sangue. Il trattamento è effettuato da glucocorticoidi per diverse settimane.

La GVHD acuta è stata osservata nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche, nel 40% dei pazienti che hanno ricevuto cellule da fratelli non compatibili e nell'80% da donatori non collegati. In questa condizione, febbre, eruzione cutanea, epatite con iperbilirubinemia, vomito, diarrea, dolore addominale (con possibile sviluppo di ostruzione intestinale) e perdita di peso. I fattori di rischio includono l'HLA e l'incompatibilità sessuale; donatore non correlato; l'età avanzata del ricevente, del donatore o di entrambi; precedente sensibilizzazione del donatore; prevenzione inadeguata di GVHD. La diagnosi è ovvia quando si raccoglie un'anamnesi e un esame oggettivo; il trattamento consiste nella nomina di metilprednisolone 2 mg / kg per via endovenosa una volta al giorno, aumentando a 10 mg / kg in assenza di miglioramento entro 5 giorni.

Le gravi complicanze tardive comprendono la GVHD cronica e la recidiva della malattia. BTPH cronica può verificarsi indipendentemente BTPH acuta sviluppare, appare dopo la risoluzione del BTPH acuta. BTPH cronica di solito inizia dopo 4-7 mesi dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (il periodo può variare da 2 mesi a 2 anni). BTPH cronico osservato nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche, nel 35-50% dei destinatari che ricevono le cellule dai fratelli HLA identici, 60-70% - da donatori non imparentati. La malattia colpisce principalmente la pelle (ad esempio, eruzione lichenoide, sclerodermia) e mucosale (per esempio, cheratocongiuntivite secca, periodontite, orale-genitale reazione lichenoide), e il tratto gastrointestinale e del fegato. La caratteristica principale è l'immunodeficienza; può anche sviluppare la bronchiolite obliterante, simile a quelli che si sviluppano con il trapianto polmonare. Alla fine, dal 20 al 40% dei pazienti muore per GVHD; Il tasso di mortalità è più alto per le reazioni più gravi. Il trattamento non è necessario per le malattie della pelle e delle mucose; In condizioni più gravi, il trattamento è simile a quello per la GVHD acuta. Utilizzando anticorpi monoclonali, o separazione meccanica, raggiungere deplezione dei linfociti T in allogenico donatore trapianto, riducendo la BTPH frequenza e la gravità, ma riduce anche l'effetto di "graft-versus-tumore" che possono migliorare la proliferazione cellulare, per migliorare la crescita interna e ridurre l'incidenza della malattia recidiva. Il tasso di recidiva quando si utilizza HSC allogenico sopra per questo motivo e per il fatto che essi possono essere trapiantate cellule tumorali circolanti. Ex vivo studia le cellule tumorali isolate prima del trapianto autologo.

Nei pazienti senza GVHD cronica, la nomina di tutti gli immunosoppressori può essere interrotta 6 mesi dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche; quindi, le complicazioni tardive in questo gruppo di pazienti sono rare.

Prognosi del trapianto di cellule staminali ematopoietiche

La prognosi varia a seconda delle indicazioni e della procedura da eseguire. In generale, la recidiva della malattia si verifica nel 40-75% dei riceventi nel trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche e nel 10-40% dei riceventi nel trapianto allogenico. Il tasso di successo (senza midollo osseo di cellule maligne) è del 30-40% in pazienti con linfoma recidivante sensibile alla chemioterapia e 20-50% in pazienti con leucemia acuta in remissione; confrontato con l'uso della sola chemioterapia, il trapianto di cellule staminali ematopoietiche aumenta la sopravvivenza nei pazienti con mieloma multiplo. Tasso di successo del trattamento è più bassa nei pazienti con malattia più avanzata o con un tumore solido reattiva (per esempio, il cancro al seno, i tumori delle cellule germinali). Il tasso di recidiva diminuisce nei pazienti con GVHD, ma nel complesso il tasso di mortalità aumenta se la GVHD è grave. Farmaci intensivi BTPH un'efficace prevenzione, trattamento basato sulla terapia di mantenimento qualitativa e ciclosporina (ad esempio, antibiotici, la profilassi di infezioni da virus herpes e citomegalovirus) aumentano sopravvivenza a lungo termine dopo trapianto di cellule staminali ematopoietiche senza malattia recidiva.