Trapianto di fegato: procedura, previsione

Il trapianto di fegato occupa il 2 ° posto tra i trapianti di organi solidi. Le indicazioni sono cirrosi epatica (70% dei trapianti negli Stati Uniti, 60-70% dei quali sono associati con l'epatite C); necrosi epatica fulminante (circa 8%); carcinoma epatocellulare (circa il 7%); atresia biliare o disturbi metabolici, soprattutto nei bambini (circa 3%) e altre colestatica (ad esempio, colangite sclerosante primaria) e neholestaticheskie (epatite autoimmune) Patologie (circa 8%). Per i pazienti con carcinoma epatocellulare, il trapianto è indicato per un tumore inferiore a 5 cm o fino a 3 tumori meno di 3 cm (test di Milano) e per alcuni tipi di tumore fibrolamellare. Nei pazienti con metastasi epatiche, il trapianto è indicato solo con tumori neuroendocrini in assenza di crescita extraepatica dopo la rimozione del tumore primario.

Controindicazioni assolute aumento della pressione endocranica (> 40 mm Hg ..) o bassa pressione di perfusione cerebrale (<60 mmHg ..), sepsi, o in fasi successive di carcinoma epatocellulare metastatico; tutte queste condizioni portano a esiti avversi durante o dopo il trapianto.

Quasi tutti gli organi dei donatori sono ottenuti da cadaveri di donatori con un cuore pulsante, adatti al sistema AB0 e alle dimensioni del fegato. Ogni anno circa 500 trapianti sono ottenuti da donatori vivi che possono vivere senza un lobo destro (per trapianto da un adulto ad un adulto) o senza un segmento laterale del lobo sinistro (per trapianto da un adulto a un bambino). I vantaggi di un donatore vivente per il ricevente includono un tempo di attesa più breve, un periodo più breve di ischemia fredda per gli organi impiantati e la possibilità di pianificare i tempi di trapianto in modo ottimale per le condizioni del paziente. Gli svantaggi per il donatore sono il rischio di morte a 1: 300-1: 400 (rispetto a 1: 3300 nella cattura dei donatori di rene vivi) e le complicanze (in particolare percolazione della bile) in 1/4 casi in cui una parte della resezione, e non segmentale resezione. I donatori vivi sono a rischio di pressione psicologica. Un numero di organi è ottenuto da donatori che non sono morti per malattie cardiache.

I fattori di rischio per il destinatario associato al trapianto (da donatori o donatrici-corpi viventi) includono l'età del donatore più di 50 anni; steatosi del fegato; livelli elevati di enzimi epatici, bilirubina o entrambi; soggiorno prolungato nell'unità di terapia intensiva; ipotensione, che richiede l'uso di farmaci vasocostrittori; ipernatremia. Anche il trapianto da donatrice femminile a ricevente maschio aumenta il rischio. Ma, come lo squilibrio tra bisogni e risorse nel trapianto di fegato è abbastanza grande (e continua ad aumentare a causa della proliferazione di cirrosi associata all'epatite), tutti gli organi da donatori di età superiore ai 50 anni sono più comunemente utilizzati e con una breve ischemia fredda, organi con infiltrazione e le agenzie di grassi epatite virale (per trapianto con cirrosi indotte da epatite virale). Tecnologie aggiuntive per corpi più grandi risorse di separazione comprendono trapianto epatico quando il fegato è un donatore deceduto è separato in destra e lobo o lobo destro e tratto laterale sinistro (effettuata a sinistra in o ex situ) e ripartita tra i destinatari; e il trapianto domino è usato raramente, in cui i donatori di fegato cadavere trapiantate a un destinatario con malattie infiltrative (ad esempio, amiloidosi) ed espianto-Rowan fegato malato trapiantato in un paziente anziano che può vivere con fegato malato, ma non prevede di vivere abbastanza a lungo per la manifestazione di effetti avversi della disfunzione del trapianto.

Nonostante queste innovazioni, molti pazienti muoiono in attesa di trapianti. (linee cellulari longevi o epatoma sospensioni extracorporeo perfusione coltivato colture epato-tsitov) tecniche fegato risparmio sono utilizzati in alcuni centri per il mantenimento della vita dei pazienti fino a quando non v'è alcuna fegato adatto o disfunzione grave viene risolto. Per ottimizzare l'allocazione di organi disponibili per i pazienti dalla lista nazionale è calcolato indice prognostico, che dipende dal livello di creatinina, bilirubina, MHO (per gli adulti) e di età, albumina sierica, bilirubina, MHO, performance di crescita compromessa (per i bambini). Per i pazienti con carcinoma epatocellulare, questo parametro include la dimensione del tumore e il tempo di attesa (aumenta con l'aumento di ciascun componente). I pazienti con indici più alti hanno una maggiore probabilità di morire e hanno vantaggi nell'ottenere organi da donatori corrispondenti a peso e sistema ABO.

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Procedura di trapianto di fegato

Il fegato dei cadaveri dei donatori viene rimosso dopo l'esame di laparotomia della cavità addominale, confermando l'assenza di malattie degli organi della cavità addominale, che possono interferire con il trapianto. I donatori vivi eseguono una resezione frazionale o segmentale. Il fegato impiantato viene perfuso e conservato in una soluzione conservativa fredda non più di 24 ore prima del trapianto; con l'aumentare del tempo di conservazione, aumenta l'incidenza di fallimento dell'innesto e danni al sistema biliare del tipo ischemico.

L'epatectomia nel ricevente è la parte più traumatica della procedura, poiché viene spesso eseguita in pazienti con ipertensione portale e disturbi della coagulazione del sangue. La perdita di sangue durante l'intervento chirurgico può essere superiore a 100 unità, ma l'uso di apparecchiature di conservazione delle cellule e tecniche di autotrasfusione può ridurre le necessità di trasfusione allogeniche a 10-15 unità. Dopo l'epatectomia, si forma un'anastomosi tra la vena cava superepatica del trapianto del donatore e la vena cava inferiore del ricevente nel tipo "end-to-side" (metodo piggy-back). Si forma quindi una anastomosi tra le vene portale del donatore e del ricevente, le arterie epatiche e i dotti biliari. Con l'aiuto di questa tecnologia, non è necessario utilizzare un dispositivo di circolazione artificiale per indirizzare il sangue venoso portale nel flusso sanguigno venoso sistemico. La posizione eterotopica del fegato fornisce la presenza di un fegato "aggiuntivo" e aiuta ad evitare alcune difficoltà tecniche, ma i risultati sono insoddisfacenti, quindi questa tecnologia è allo stadio dello sviluppo sperimentale.

I tassi di terapia immunosoppressiva possono variare. Di solito, il giorno del trapianto, vengono assegnati anticorpi monoclonali del recettore IL-2 con inibitori della calcineurina (ciclosporina o tacro-limus), micofenolato mofetile e glucocorticoidi. Ad eccezione dei riceventi con epatite autoimmune, nella maggior parte dei pazienti la dose di glucocorticoidi diminuisce in poche settimane e spesso la loro ricezione termina dopo 3 o 4 mesi. In confronto al trapianto di altri organi solidi, il trapianto di fegato richiede la nomina delle dosi più basse di immunosoppressori.

Per ragioni sconosciute, gli allootrapianti di fegato vengono respinti in modo meno aggressivo rispetto agli allotrapianti di altri organi; il rigetto ipererostatico è meno frequente del previsto nei pazienti precedentemente sensibilizzati agli antigeni HLA e ABO e la dose di immunosoppressori può essere ridotta in modo relativamente rapido e il loro ricevimento viene effettivamente interrotto. La maggior parte dei casi di rigetto acuto procede facilmente e si auto-interrompono, si osservano nei primi 3-6 mesi e non minacciano la sopravvivenza del trapianto. I fattori di rischio per il rifiuto sono la giovane età del ricevente, l'età avanzata del donatore, le differenze significative nel sistema HLA, l'ischemia a freddo prolungata e le malattie autoimmuni; Il peggior stato di nutrizione (ad esempio, con l'alcolismo), a quanto pare, ha un effetto protettivo.

I sintomi e i segni oggettivi di rifiuto dipendono dal suo tipo. I sintomi di rigetto acuto sono rilevati in quasi il 50% dei pazienti; sintomi di cronico - nel 2%.

Diagnosi differenziale di rigetto acuto viene eseguita con epatite virale (per esempio, citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, epatite B ricorrente, C o una combinazione di entrambi), inibitori della calcineurina intossicazione, bacino fori. Nel caso in cui la diagnosi sia difficile da stabilire clinicamente, il rigetto può essere diagnosticato mediante biopsia puntura percutanea. Il presunto rigetto è trattato con la somministrazione endovenosa di glucocorticoidi; globulina antitimocitica e OKTZ sono i farmaci di scelta nel caso in cui i glucocorticoidi non siano efficaci (al 10-20%). Il trapianto viene eseguito nel caso in cui il rigetto sia refrattario agli immunosoppressori.

Immunosoppressori contribuiscono allo sviluppo di recidiva di epatite virale in pazienti che avevano prima del trapianto di cirrosi associata a epatite virale. L'epatite C si ripresenta in quasi tutti i pazienti; di solito la viremia e l'infezione si verificano in modo subclinico, ma possono essere la causa dell'epatite acuta e della cirrosi. Includere caratteristiche specifiche dei destinatari (età avanzata, il tipo HLA, carcinoma epatocellulare), donatori (età avanzata, fegato grasso, un lungo periodo di ischemia, un donatore vivente), virus (maggiore carica virale, il genotipo 1b, reazioni alterate I fattori di rischio per lo sviluppo di re-infezione interferone) e fattori sorti dopo la dose di procedura (immunosoppressori, il trattamento del rigetto acuto e OKTZ gluco-corticoidi, citomegalovirus infezioni-ing). Il trattamento standard (vedi pagina 204) è inefficace. L'epatite B si ripresenta in tutti, ma viene trattata con successo con immunoglobulina e lamivudina; co-infezione con l'epatite D, apparentemente, 1Q mu, fornisce protezione contro le ricadute. 'V

Complicanze precoci (da 2 mesi) trapianto di fegato includono disfunzione primaria nel 5-15% dei casi, disfunzioni biliari (ad esempio, stenosi ischemica di anastomosi, perdita di ostruzione del dotto biliare, la scadenza di circa T-tube) 15-20%, trombosi vena porta in 8-10%, trombosi venosa epatica a 3-5% (specialmente nei pazienti trattati con sirolimus), arteria epatica micotica o rompere psedoanevrizmu e arteria epatica. I sintomi tipici sono febbre, g-potenza, aumento dei livelli degli enzimi epatici.

Le complicazioni tardive più frequenti sono le stenosi dei dotti biliari intraepatici o anastomotici, che si manifestano con sintomi di colestasi e colangite. Talvolta le stenosi vengono trattate per via endoscopica o mediante dilatazione colangiografica percutanea, stenting o entrambi, ma spesso queste complicanze richiedono il re-trapianto.

Prognosi del trapianto di fegato

Durante il primo anno, il tasso di sopravvivenza quando si utilizza il fegato di donatori vivi è dell'85% per i pazienti e del 76% per i trapianti; e quando si usa il fegato dei cadaveri dei donatori, rispettivamente l'86% e l'80%. Il tasso di sopravvivenza globale per i pazienti e trapianti, rispettivamente, è 78 e il 71% per il 3 ° anno e il 72 e il 64% per il quinto anno. La sopravvivenza è più comune nell'insufficienza epatica cronica che nell'insufficienza epatica acuta. La morte di un paziente dopo la scadenza di 1 anno è rara ed è più probabilmente una conseguenza delle malattie recidivanti (ad esempio, il cancro, l'epatite) rispetto alle complicanze post-trapianto.

L'epatite C ricorrente porta a cirrosi nel 15-30% dei pazienti per 5 anni. Danno epatico associata a malattie autoimmuni (ad esempio, cirrosi biliare primaria, colangite sclerosante primaria, epatite autoimmune) ricorrono al 20- 30% dei pazienti entro 5 anni.