Complicazioni dopo trasfusione di sangue

Le complicanze trasfusionali più frequenti sono reazioni con brividi e reazioni febbrili non emolitiche. La complicanza più grave è la reazione emolitica acuta causata da trasfusioni ABO incompatibili e danno polmonare acuto associato alla trasfusione, che è accompagnato da un'alta percentuale di decessi.

Importante è il riconoscimento precoce delle complicanze trasfusionali e la notifica di questa banca del sangue. I sintomi più comuni sono brividi, febbre, mancanza di respiro, vertigini, eruzioni cutanee, prurito e dolore. Se si manifestano questi sintomi (eccetto che per eruzione cutanea localizzata e prurito), la trasfusione deve essere interrotta immediatamente e l'infusione endovenosa deve essere continuata con una soluzione fisiologica di cloruro di sodio. Il restante componente di sangue e un campione del sangue del ricevente con un anticoagulante devono essere inviati alla banca del sangue per gli studi necessari. Ulteriori trasfusioni dovrebbero essere posticipate fino a chiarire la causa della reazione, nel caso in cui sia necessaria la trasfusione, viene utilizzata la massa eritrocitaria del gruppo O-Rh-negativo.

Emolisi degli eritrociti donatore o al beneficiario, durante o dopo la trasfusione può essere chiamato ABO / Rh-incompatibilità, anticorpi plasma, emolizzati o fragili globuli rossi (ad esempio, dal surriscaldamento contatto con il sangue con soluzioni ipotoniche). L'emolisi più frequente e grave quando è incompatibile donatore RBC hemolyzing anticorpi plasma destinatario. La reazione emolitica può essere acuta (entro 24 ore) o ritardata (da 1 a 14 giorni).

Reazione trasfusionale emolitica acuta (OGTR)

Circa 20 persone muoiono ogni anno a causa di reazioni di trasfusione emolitica acuta negli Stati Uniti. La reazione trasfusionale emolitica acuta è solitamente il risultato dell'interazione di anticorpi del ricevente del plasma con antigeni eritrocitari del donatore. L'incompatibilità ABO è la causa più comune di reazione trasfusionale emolitica acuta. Gli anticorpi verso altri antigeni di gruppo (eccetto ABO) possono anche causare una reazione emolitica acuta. La causa più comune di una reazione trasfusionale emolitica acuta non è un errore di laboratorio nella selezione del sangue, ma un'etichettatura errata o un intreccio del prodotto sanguigno poco prima della trasfusione.

L'emolisi è intravascolare, causa emoglobinuria con insufficienza renale acuta di vario grado e possibile sviluppo di coagulazione intravascolare disseminata (DVS). La gravità di una reazione trasfusionale emolitica acuta dipende dal grado di incompatibilità, dalla quantità di sangue trasfuso, dal tasso di somministrazione e dalla conservazione della funzionalità renale, epatica e cardiaca. La fase acuta di solito si sviluppa entro 1 ora dall'esordio della trasfusione, ma può manifestarsi successivamente durante o immediatamente dopo la trasfusione. L'inizio è di solito improvviso. Il paziente può lamentarsi di disagio o ansia. Possono verificarsi dispnea, febbre, brividi, iperemia del viso e forte dolore nella regione lombare. Forse lo sviluppo di shock, che si manifesta con un debole polso frequente, pelle appiccicaticcia, abbassamento della pressione sanguigna, nausea e vomito. La conseguenza dell'emolisi è l'ittero.

Se la reazione trasfusionale emolitica acuta sviluppa in anestesia generale, dei sintomi possono essere presenti solo ipotensione, sanguinamento incontrollato dalla zona di incisione e mucose causate dallo sviluppo del motore a combustione interna, urine scure, causate emoglobinuria.

Se vi è il sospetto di una reazione trasfusionale emolitica acuta, uno dei primi passi è controllare i dati di etichettatura del mezzo trasfusionale e i dati personali del paziente. La diagnosi è confermata dalla determinazione dell'emoglobina nelle urine, LDH sierica, bilirubina e aptoglobina. L'emolisi intravascolare produce emoglobina libera nel plasma sanguigno e nelle urine; il livello di aptoglobina è molto basso. L'iperbilirubinemia può svilupparsi in seguito.

Dopo il completamento della fase acuta, la prognosi dipende dal grado di insufficienza renale. La presenza di diuresi e una diminuzione del livello di urea di solito annunciano un recupero. L'esito nell'insufficienza renale cronica è raro. La lunga oliguria e lo shock sono segni prognostici scadenti.

Se si sospetta una reazione trasfusionale emolitica acuta, si deve interrompere la trasfusione e iniziare la terapia di mantenimento. Lo scopo del trattamento iniziale è di mantenere la pressione sanguigna e il flusso sanguigno renale, utilizzando infusioni endovenose di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% con furosemide. È necessario raggiungere un volume di diuresi di 100 ml / h per 24 ore. La dose iniziale di furosemide è 40-80 mg (1-2 mg / kg nei bambini) con un aumento della dose per sostenere la diuresi 100 ml / h il primo giorno.

I farmaci antipertensivi vengono somministrati con cautela. I farmaci pressor che riducono il flusso sanguigno renale (ad esempio, adrenalina, noradrenalina, alte dosi di dopamina) sono controindicati. Se è necessario prescrivere farmaci soggetti a prescrizione, la dopamina viene utilizzata in una dose di 2-5 μg / (kg-min).

È necessario un esame di emergenza del paziente da parte di un nefrologo, specialmente in assenza di diuresi entro 2-3 ore dall'inizio della terapia, che può indicare lo sviluppo di necrosi tubulare acuta. In tali casi, l'idratazione e i diuretici possono essere controindicati e la dialisi è necessaria.

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Reazione trasfusionale emolitica ritardata

A volte un paziente sensibilizzato agli antigeni eritrocitari ha un livello molto basso di anticorpi e un esame pre-trasfusionale negativo. Dopo trasfusione di eritrociti trasportano l'antigene può sviluppare la risposta primaria o anamnestica, che causa ritardo reazione trasfusionale emolitica, non avendo un drammatico manifestazioni quali reazione trasfusionale emolitica acuta. Può essere asintomatico o causare un leggero aumento della temperatura. I sintomi severi sono rari. Di solito, gli eritrociti trasfusi (che hanno un antigene) vengono distrutti, il che porta ad una diminuzione dell'ematocrito, un leggero aumento della concentrazione di LDH e bilirubina. Poiché la reazione trasfusionale emolitica ritardata generalmente procede rapidamente ed è autolimitante, spesso non è rilevabile e diminuzione clinicamente inspiegabile della concentrazione di emoglobina. Il trattamento delle reazioni pronunciate è simile al trattamento di una reazione trasfusionale emolitica acuta.

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Reazioni di trasfusione non emolitiche febbrili

Le reazioni febbrili possono svilupparsi in assenza di emolisi. Una possibile ragione per la risposta febbrile è rappresentata dagli anticorpi diretti contro gli antigeni leucocitari del sistema HLA per tutti gli altri parametri compatibili del sangue del donatore. Questa causa è più tipica nei pazienti sottoposti a frequenti trasfusioni di sangue. La seconda causa possibile sono le citochine rilasciate dai leucociti durante la conservazione, specialmente nel tromboconcentrato.

Clinicamente, la risposta febbrile si manifesta con un aumento della temperatura corporea superiore a 1 ° C, brividi, a volte mal di testa e mal di schiena. Spesso sviluppano contemporaneamente sintomi di una reazione allergica. Poiché anche febbre e brividi accompagnano gravi reazioni trasfusionali emolitiche, tutti i pazienti con reazioni febbrili devono essere esaminati come descritto sopra.

La maggior parte delle reazioni febbrili viene trattata con successo con acetaminofene e, se necessario, con difenidramina. I pazienti possono essere assegnati al paracetamolo prima di altre trasfusioni. Se il paziente ha avuto più di una reazione febbrile, potrebbero essere utilizzati speciali filtri anti-leucociti prima della successiva trasfusione. Molte cliniche utilizzano componenti del sangue pre-preparati con un basso numero di globuli bianchi.

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Reazioni allergiche

Una reazione allergica a un componente sconosciuto del sangue del donatore è un evento frequente ed è causata da allergeni del plasma del donatore o, più raramente, dagli anticorpi del donatore alferrato. Queste reazioni di solito procedono facilmente, con la manifestazione di orticaria, gonfiore, a volte vertigini e mal di testa durante o immediatamente dopo la trasfusione. Spesso la temperatura corporea aumenta. Meno comune è la mancanza di respiro, la respirazione rumorosa e l'incontinenza urinaria e fecale, che indica uno spasmo generalizzato della muscolatura liscia. Occasionalmente, si verifica anafilassi, specialmente nei pazienti con deficit di IgA.

Nei pazienti con allergia post-trasfusione o storia reazione allergica può essere utilizzato somministrazione profilattica di antistaminici prima della trasfusione (ad esempio, difenidramina 50 mg per via orale o endovenosa). Nota: i farmaci non si mescolano mai con il sangue. All'inizio di una reazione allergica, la trasfusione si arresta. Utilizzando antistaminici (ad esempio, difenidramina 50 mg IV) è generalmente possibile controllare l'orticaria luce e prurito, e trasfusioni possono essere ripresi. Tuttavia, con reazioni moderatamente gravi (orticaria generalizzata o broncospasmo facilmente espresso) richiede l'assegnazione di idrocortisone (100-200 mg per via endovenosa), in reazioni anafilattiche gravi richiede la somministrazione aggiuntiva di adrenalina 0,5 ml diluizione 1: 1000 sottocute, e studiando le cause della reazione insieme con una banca del sangue. In futuro, le trasfusioni non verranno eseguite fino a una completa spiegazione delle cause. I pazienti con deficit di IgA grave richiedono trasfusioni lavati eritrociti, liberati dal piastrine e plasma del donatore IgA-carenti.

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Sovraccarico di volume

Un'elevata pressione osmotica di prodotti sanguigni, soprattutto sangue intero, aumenta il volume del liquido intravascolare, che può portare a un sovraccarico di volume, specialmente nei pazienti che sono sensibili a questo fattore (ad esempio, con insufficienza cardiaca o renale). A tali pazienti, le trasfusioni di sangue intero sono controindicate. La massa di eritrociti deve essere trasfusa lentamente. Il paziente deve essere sotto osservazione e, se vi sono segni di insufficienza cardiaca (dispnea, respiro sibilante), la trasfusione deve essere interrotta e deve iniziare il trattamento dello scompenso cardiaco.

Diuretici solito assegnati (furosemide 20-40 mg IV. Se necessario, la trasfusione di grandi volumi di plasma, per esempio con un'overdose di warfarin, furosemide può essere applicato contemporaneamente all'inizio della trasfusione. Nei pazienti ad alto rischio di un sovraccarico (con insufficienza cardiaca o renale), terapia preventiva diuretici (furosemide 20-40 mg per via endovenosa).

Danno polmonare acuto

Associata a malattia trasfusione polmonare acuta è una complicanza rara ed è causata da anticorpi anti-HLA-o antigranulotsitarnymi nel plasma donatore che agglutinate e ricevente degranulano granulociti nei polmoni. Si sviluppa una sindrome respiratoria acuta e, sul roentgenogramma dei polmoni, si manifestano segni caratteristici di edema polmonare non cardiogenico. Dopo l'incompatibilità ABO, questa complicanza è la seconda causa di morte più frequente associata alla trasfusione di sangue. La frequenza di questa patologia è 1: 5000-10 000, ma le lesioni polmonari acute lievi o moderate di solito passano inosservate. La conduzione della terapia di mantenimento porta solitamente al recupero senza conseguenze a lungo termine. L'appuntamento dei diuretici dovrebbe essere evitato. Sono registrati casi di coinvolgimento polmonare acuto.

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Maggiore affinità per l'ossigeno

Il sangue conservato per più di 7 giorni, ridotto contenuto di eritrociti 2,3-difosfoglicerato (DPG), che porta ad una maggiore affinità per O ₂ e impedisce il suo rilascio nel tessuto. Ci sono prove inconcludenti che il deficit di 2,3-DPG è clinicamente significativo, tranne sostituire trasfusione di prodotto nei bambini, nei pazienti con anemia falciforme con sindrome coronarica acuta e ictus in alcuni pazienti con grave insufficienza cardiaca. Dopo trasfusione di massa eritrocitaria, la rigenerazione di 2,3-DPG avviene entro 12-24 ore.

Malattia da trapianto contro ospite (GVHD)

La "malattia del trapianto contro l'ospite" associata alla trasfusione è solitamente causata da trasfusioni di emoderivati contenenti linfociti immunocompetenti a pazienti con immunodeficienza. I linfociti donatori attaccano i tessuti dell'ospite. Malattia da trapianto contro ospite a volte si riscontra nei pazienti con immunità normale se ricevono sangue da donatori omozigoti per l'aplotipo HLA (di solito parenti stretti) per i quali il paziente è eterozigote. I sintomi comprendono: febbre, eruzione cutanea, nausea, lacrimazione con tracce di sangue, diarrea, linfoadenopatia, pancitopenia a causa di aplasia del midollo osseo. Ci possono essere anche ittero e aumento dell'attività degli enzimi epatici. La malattia "trapianto contro ospite" si manifesta entro 4-30 giorni dopo le trasfusioni e viene diagnosticata sulla base di segni clinici e biopsia della pelle e del midollo osseo. La letalità nella malattia "trapianto contro l'ospite" supera il 90%, poiché non esiste un trattamento specifico.

Pre-irradiazione di prodotti sanguigni vsehtransfuziruemyh impedisce lo sviluppo della malattia, "malattia graft-versus-host" (danneggiando linfociti del donatore del DNA). Si tiene in recipienti con immunodeficienza (sindromi da immunodeficienza ereditarie, malattie ematologiche, trapianto di cellule staminali emopoietiche di neonati), e se il donatore è un parente trasfusione di un grado o componenti compatibili con HLA diversi dalle cellule staminali ematopoietiche.

Complicazioni di trasfusioni massive

Le trasfusioni massive sono trasfusioni superiori o equivalenti a un volume di sangue prelevato entro 24 ore (ad esempio 10 dosi per un paziente adulto di 70 kg). Quando un paziente riceve sangue in scatola in un volume così grande, il sangue del paziente può costituire solo circa 1/3 del volume originale.

In situazioni non complicate da ipotensione prolungata o DIC, la più comune complicanza di trasfusioni massive è la trombocitopenia da diluizione. Le piastrine nel sangue immagazzinato non sono completamente funzionanti. Il contenuto dei fattori di coagulazione (diversi dal fattore VIII) rimane di solito sufficiente. Potrebbe esserci un sanguinamento microvascolare (sanguinamento da tagli cutanei, traumi). La trasfusione di 5-8 dosi (1 dose / 10 kg) di tromboconcentrato è di solito sufficiente per correggere questo tipo di sanguinamento nei pazienti adulti. Potrebbe essere necessario introdurre anche plasma e crioprecipitato appena congelati.

L'ipotermia dovuta a una rapida trasfusione di grandi quantità di sangue freddo può causare aritmia o insufficienza cardiaca acuta. Lo sviluppo dell'ipotermia può essere prevenuto usando l'attrezzatura per riscaldare attentamente il sangue. L'uso di altri metodi di riscaldamento (ad esempio un forno a microonde) è controindicato a causa del potenziale danno per eritrociti ed emolisi.

La tossicità di citrato e potassio, di regola, non si sviluppa anche con trasfusioni massive, ma questo tipo di tossicità può essere intensificato in presenza di ipotermia. Nei pazienti con carenza di funzionalità epatica, il metabolismo del citrato può essere compromesso. L'ipocalcemia si manifesta, ma raramente necessita di trattamento (per via endovenosa si iniettano 10 ml di una soluzione al 10% di gluconato di Ca non più velocemente di 10 minuti). Nei pazienti con insufficienza renale, i livelli di potassio possono aumentare se il sangue viene trasfuso con una shelf life superiore a 1 settimana (nel sangue conservato per meno di 1 settimana, il potassio si accumula di solito solo leggermente). L'emolisi meccanica durante la trasfusione può portare ad un aumento dei livelli di potassio. L'ipokaliemia può verificarsi 24 ore dopo la trasfusione di vecchi globuli rossi (più di 3 settimane di conservazione), che accumulano potassio.

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Complicazioni infettive

La contaminazione batterica dei pacchetti con eritrociti è rara e, probabilmente, è causata dal mancato rispetto delle regole di asepsi nel prelievo di sangue o nella batteriemia da donatore asintomatico transitoria. Il raffreddamento della massa di eritrociti di solito limita la crescita batterica, ad eccezione degli organismi criofili come Yersinia sp, che possono produrre un livello pericoloso di endotossina. Tutte le dosi della massa di eritrociti devono essere controllate ogni giorno per la possibile crescita batterica, come indicato da una decolorazione del preparato. Poiché il concentrato piastrinico viene conservato a temperatura ambiente, ha un aumentato rischio di crescita batterica e produzione di endotossine in caso di contaminazione. Per ridurre al minimo la crescita batterica, la durata di conservazione è limitata a cinque giorni. Il rischio di contaminazione batterica delle piastrine è 1: 2500. Pertanto, il tromboconcentrato viene regolarmente testato per verificare la presenza di batteri.

Occasionalmente la sifilide viene trasmessa attraverso sangue fresco o piastrine. La conservazione del sangue per più di 96 ore a 4-10 ° C distrugge le spirochete. Sebbene i regolamenti federali richiedano test sierologici per la sifilide ematica donata, i donatori infetti sono sieronegativi nelle prime fasi della malattia. I destinatari di sangue infetto possono sviluppare una caratteristica eruzione secondaria.

L'epatite può manifestarsi dopo la trasfusione di qualsiasi componente del sangue. Il rischio diminuisce dopo l'inattivazione virale quando l'albumina sierica e le proteine plasmatiche sono riscaldate e quando si utilizzano concentrati di fattore di coagulazione ricombinante. È richiesto un test per l'epatite per tutto il sangue del donatore. Il rischio di epatite B è 1: 200 000, epatite C 1: 1,5 milioni. A causa della fase viremica a breve termine e delle manifestazioni cliniche concomitanti che impediscono la perdita di sangue, l'epatite A (epatite infettiva) non è una causa frequente dell'epatite associata alla trasfusione.

L'infezione da HIV negli Stati Uniti è quasi interamente HIV-1, sebbene ci siano casi di HIV-2. È obbligatorio testare la presenza di anticorpi contro entrambi i virus. È richiesto anche il test del DNA per l'antigene dell'HIV-1, così come l'antigene p24 dell'HIV-1. Inoltre, i donatori di sangue vengono interrogati sullo stile di vita, sulla base del quale possono essere classificati come gruppo ad alto rischio di infezione da HIV. L'HIV-0 non è identificato tra i donatori di sangue. Il rischio stimato di trasmissione dell'HIV durante la trasfusione è di 1: 2 milioni.

Il citomegalovirus (CMV) può essere trasmesso attraverso i leucociti di sangue trasfuso. Il virus non viene trasmesso attraverso plasma fresco congelato. Poiché il virus non causa malattie nei riceventi con immunità normale, non è richiesto il test di routine degli anticorpi nel sangue del donatore. Tuttavia CMV può causare malattie gravi o fatali nei pazienti immunocompromessi, che dovrebbero ricevere emoderivati CMV-negativi da donatori che non hanno anticorpi per CMV, o necessario per effettuare la rimozione dei leucociti dal sangue mediante filtri.

Il tipo di virus della leucemia umana a cellule T I (HTLV-I) può essere la causa di linfoma a cellule T / leucemia negli adulti, mielopatia HTLV-l-associata, paraparesi spastica tropicale, la causa di post-trasfusionale sieroconversione in alcuni pazienti. Tutti i donatori di sangue sono testati per gli anticorpi contro HTLV-I e HTLV-II. Il rischio stimato di un risultato falso negativo nel test del sangue del donatore è 1: 641.000.

Non ci sono state segnalazioni di trasmissione trasfusionale del morbo di Creutzfeldt-Jakob, la pratica corrente impedisce la donazione di sangue da parte di persone che hanno ricevuto l'ormone della crescita di origine umana, l'innesto dura madre, o membri della famiglia con i pazienti con malattia di Creutzfeldt-Jakob. Una nuova versione della malattia di Creutzfeldt-Jakob (una malattia della rabbia delle mucche) non viene trasmessa attraverso la trasfusione di sangue. Tuttavia, i donatori che hanno trascorso molto tempo nel Regno Unito e in alcune parti d'Europa sono stati sospesi dalla donazione di sangue.

La malaria si trasmette facilmente attraverso il sangue infetto. Molti donatori non sospettano di avere la malaria, che può essere latente e capace di trasmissione per 10-15 anni. La conservazione del sangue non impedisce la trasmissione del patogeno della malaria. Eventuali donatori devono essere intervistati sulla malaria, nonché sulle regioni in cui si possono verificare infezioni. Ai donatori che hanno subito la malaria o che sono immigrati o cittadini di paesi endemici viene negata la donazione di sangue entro 3 anni, alle persone che viaggiano in paesi endemici viene negata la donazione di sangue entro 1 anno. La babesiosi viene raramente trasmessa per trasfusione.