Oppioidi: dipendenza, sintomi e trattamento

L'uso di oppioidi per scopi medici, ma senza la supervisione da parte degli operatori sanitari e l'uso di indicazioni non mediche, può portare a gravi conseguenze con lo sviluppo della dipendenza. È caratterizzato da un forte incentivo a continuare a prendere gli oppioidi, a sviluppare tolleranza quando è necessario aumentare la dose per ottenere l'effetto iniziale e la dipendenza fisica, la cui gravità aumenta con l'aumentare del dosaggio e la durata dell'uso.

La dipendenza dagli oppioidi sta aumentando rapidamente. L'eroina è la sostanza più comunemente usata, l'uso dell'oppio è raro. La frequenza di dipendenza dagli analgesici oppiacei da prescrizione, come la morfina e l'ossicodone, aumenta con un certo aumento nella percentuale di persone che li usano per scopi medici legali. Inoltre, molte persone scoprono che l'uso di oppioidi consente loro di tollerare ciò che considerano uno stress intollerabile della vita.

La dipendenza fisica porta inevitabilmente alla continuazione dell'uso dello stesso oppioide o ad essa correlata per la prevenzione della cancellazione. L'abolizione della droga o la nomina di un antagonista provoca lo sviluppo di una sindrome da astinenza caratteristica.

La dose terapeutica assunta regolarmente per 2-3 giorni può portare ad una certa tolleranza e dipendenza, e quando si interrompe il trattamento, una persona può avere sintomi da astinenza lieve che sono appena evidenti o simili all'influenza.

I pazienti con dolore cronico che hanno bisogno di un uso a lungo termine non dovrebbero essere considerati tossicodipendenti, sebbene possano avere qualche problema con tolleranza e dipendenza fisica. Gli oppioidi causano una tolleranza incrociata, quindi i pazienti possono sostituire un farmaco con un altro. Nelle persone con tolleranza sviluppata, i sintomi del consumo di droga possono essere espressi leggermente, sono in grado di funzionare normalmente nella vita di tutti i giorni, ma procurarsi un farmaco è un problema costante per loro. La tolleranza ai vari effetti di questi farmaci si sviluppa spesso in modo non uniforme. Ad esempio, gli utenti di eroina possono essere altamente tolleranti degli effetti euforici e letali dell'eroina, ma hanno ridotto gli alunni e la stitichezza.

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Sintomi di dipendenza da oppioidi

Intossicazione acuta (overdose) caratterizzato euforia, marea, prurito (specialmente per la morfina), miosi, sonnolenza, riduzione della frequenza e la profondità della respirazione, ipotensione, bradicardia, diminuzione della temperatura corporea.

Suggerisce la presenza di dipendenza fisica possibile se il paziente produce tre o più iniezioni al giorno di oppioidi, HAV e segni di aghi freschi sono presenti i sintomi e segni nelle urine o annullare determinato Gluck morfina-ronid (eroina biotrasformato morfina coniugato con glucuronide e uscita). Poiché l'eroina viene spesso aspirata, un setto nasale può essere perforato.

La sindrome da astinenza di solito include sintomi e segni di iperattività del sistema nervoso centrale. La gravità della sindrome aumenta con l'aumento della dose di oppioidi e la durata della dipendenza. I sintomi da astinenza cominciano ad apparire dopo 4 ore dopo la somministrazione del farmaco, e l'eroina raggiunge un picco entro 72 ore. Per sfondo ansia associata con il desiderio del farmaco, dovrebbe essere rapida respirazione a riposo (> 16 respiri al minuto), di solito con sbadigli, sudorazione, lacrimazione e rinorrea. Altri sintomi includono midriasi, piloection (pelle d'oca), tremori, contrazioni muscolari, vampate di calore e raffreddore, dolori muscolari, anoressia. La sindrome da astinenza nei pazienti che assumono metadone (ha un'emivita più lunga) si sviluppa più lentamente ed esternamente meno dolorosamente che con l'abolizione dell'eroina, sebbene i pazienti possano descriverla come più grave.

Complicazioni di dipendenza da eroina

Le complicanze legate alla dipendenza da eroina sono associate all'introduzione di farmaci antigienici, alle caratteristiche del farmaco, al sovradosaggio o al comportamento nello stato di intossicazione da droghe. Le principali complicanze riguardano i sistemi polmonari, ossei e nervosi; possibile lo sviluppo di epatite, cambiamenti immunologici.

Ci possono essere polmonite da aspirazione, polmonite, ascesso polmonare, embolia polmonare settica, atelettasia. Può sviluppare fibrosi polmonare a causa della granulomatosi del talco, se vengono iniettati analgesici oppioidi compressi. La dipendenza cronica da eroina porta ad una diminuzione della capacità vitale dei polmoni e ad una diminuzione facile o moderata della capacità di diffusione. Questi effetti sono diversi dall'edema polmonare, che può svilupparsi con l'iniezione di eroina. Molti consumatori di eroina fumano un pacchetto di sigarette al giorno o più, il che li rende particolarmente suscettibili a varie infezioni polmonari.

Ci può essere epatite virale A, B, C. La combinazione di epatite virale e spesso significativo consumo di alcol può essere importante nella grande comparsa di disfunzione epatica.

La complicazione osteomuscolare più frequente è l'osteomielite (in particolare la colonna lombare), probabilmente a causa della diffusione ematogena di microrganismi a seguito di iniezioni non sterili. Possono verificarsi spondilite infettiva e sacrolite. Quando miosite ossificante (introduzione del farmaco nel ulnare vena) del muscolo brachiale danneggiati da manipolazione scorretta dell'ago, seguita dalla sostituzione del legamento muscolare calcificazioni di massa (metaplasia vnekostnaya).

L'ipergammaglobulinemia, sia IgG che IgM, è osservata in circa il 90% dei dettati. Le ragioni di questo non sono chiare, ma probabilmente riflettono la stimolazione antigenica ripetitiva a causa di infezioni e iniezioni parenterali giornaliere di sostanze estranee. L'ipergammaglobulinemia diminuisce con la terapia di mantenimento con metadone. I pazienti che usano eroina e altri farmaci per via endovenosa hanno un rischio estremamente elevato di infezione da HIV e AIDS. Nelle comunità in cui vengono utilizzati aghi e siringhe condivisi, la diffusione dell'AIDS è dilagante.

Disturbi neurologici in pazienti che fanno uso di eroina sono in genere le complicanze non infettive di coma e anossia cerebrale. Ambliopia tossica può osservare (probabilmente per falsificare sostituzione eroina chinino), mielite trasversa, mononeuropatia multiplo e polineuropatia, sindrome Juliana-Barre. Cerebrale includono anche complicazioni secondarie dovute alla endocardite batterica (meningite batterica, aneurisma micotica, ascesso cerebrale, ascesso subdurale ed epidurale), a causa di epatite virale o tetano e malaria cerebrale acuto, falciparum. Alcune complicazioni neurologiche possono essere associati a reazioni allergiche a una miscela di eroina e impurità.

Ci può essere un ascesso cutaneo superficiale, cellulite, linfangite, linfoadenite e flebite a causa di aghi contaminati. Molti utilizzatori di eroina iniziano con iniezioni sottocutanee e possono tornare a questa modalità di somministrazione, quando i cambiamenti cicatriziali pronunciati rendono le vene inaccessibili. Quando i tossicodipendenti raggiungono uno stato di disperazione, l'ulcerazione cutanea può essere rilevata in siti atipici. Aghi e droghe contaminati possono causare endocardite batterica, epatite e infezione da HIV. Queste complicazioni sono accompagnate da frequenti iniezioni. Poiché la forza dell'eroina è aumentata di recente, sempre più persone stanno iniziando a inalare e fumare eroina, che può ridurre i problemi associati alla contaminazione microbica.

Le complicazioni associate all'uso di eroina sono spesso trasmesse al feto da madri che usano eroina. Poiché l'eroina e il metadone passano facilmente attraverso la barriera placentare, il bambino diventa rapidamente dipendente fisicamente. Le madri infette da HIV o epatite B possono trasmettere l'infezione al bambino. La diagnosi precoce delle donne in gravidanza dovrebbe suggerire un passaggio alla terapia di mantenimento con metadone. L'astinenza dalle droghe è certamente migliore per il bambino, ma tali madri solitamente tornano all'uso di eroina e rifiutano le cure prenatali. La rimozione tardiva di eroina o metadone in donne in gravidanza può causare un parto prematuro, quindi le donne in gravidanza in un periodo di gestazione più lungo sono più in grado di stabilizzarsi con il metadone piuttosto che rischiare di tentare di abolire gli oppioidi. Le madri in terapia di mantenimento con metadone possono allattare al seno il loro bambino senza significativi problemi clinici nel bambino, poiché la concentrazione del farmaco nel latte è minima.

I neonati nati da madri che sono dipendenti da oppiacei possono provare tremori, pianto forte, tremore, convulsioni (raramente), tachipnea.

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Trattamento della dipendenza da oppioidi

Uso acuto Il sovradosaggio viene solitamente trattato con un antagonista oppioide del naloxone (da 0,4 a 2 mg per via endovenosa), poiché non ha proprietà per sopprimere la respirazione. Rimuove rapidamente dallo stato di incoscienza causato dagli oppioidi. Poiché alcuni pazienti diventano agitati, aggressivi, dopo essere usciti dallo stato comatoso, può essere richiesta una restrizione fisica, che deve essere applicata prima dell'uso degli antagonisti. Tutti i pazienti con overdose devono essere ospedalizzati e sotto osservazione per almeno 24 ore, poiché l'azione del naloxone è relativamente breve. Inoltre, per diverse ore, la depressione respiratoria può ripresentarsi, specialmente quando si utilizza il metadone, che può richiedere un nuovo appuntamento di metadone per questo periodo alla dose appropriata. L'edema polmonare pronunciato, che può portare alla morte a causa di ipossia, non viene solitamente interrotto dal naloxone e la sua associazione con un sovradosaggio non è chiara.

Uso cronico. Il trattamento clinico degli eroinomani è estremamente difficile. L'epidemia di AIDS ha provocato un movimento per ridurre i danni, trovando modi appropriati per ridurre il danno causato dai farmaci, senza interrompere il consumo. Ad esempio, fornire aghi e siringhe puliti per l'iniezione può ridurre la diffusione dell'infezione da HIV. Nonostante questi dati sulla riduzione del danno, i finanziamenti federali statunitensi non prevedono la fornitura di siringhe e aghi ai tossicodipendenti che iniettano droghe per via endovenosa. Altre strategie per la riduzione del danno, come un facile accesso ai programmi di sostituzione metadone o buprenorfina, un'alternativa strategie di sostegno, la riduzione delle restrizioni alla dichiarazione di sostanze psicoattive sono più comuni in alcuni paesi europei che negli Stati Uniti, dove questi programmi sono considerati come incitamento al consumo di droga.

Il medico dovrebbe essere pienamente consapevole della legislazione federale, regionale e locale. Il trattamento è complicato dalla necessità di far fronte all'atteggiamento della società nei confronti del trattamento dei pazienti dipendenti (compreso l'atteggiamento delle forze dell'ordine, di altri medici, degli operatori sanitari). Nella maggior parte dei casi, il medico dovrebbe inviare tale paziente a un centro specializzato per il trattamento, piuttosto che cercare di trattarlo da solo.

Per l'uso legale di oppiacei per il trattamento della dipendenza da medico deve verificare l'esistenza di dipendenza fisica agli oppioidi. Tuttavia, molti pazienti in cerca di aiuto utilizzano eroina di basso grado, che non può causare dipendenza fisica. La dipendenza da basso grado di eroina (possono verificarsi in persone che assumono analgesici oppiacei molto tempo) può essere trattata con una lenta riduzione della dose sostituendo oppioidi deboli (per esempio, propossifenil) o l'uso di benzodiazepine (che non hanno tolleranza crociata con oppiacei) in dosi in declino.

La sindrome da astinenza cessa da sola e, sebbene estremamente sgradevole, non rappresenta una minaccia per la vita. Minori effetti di cancellazione metabolica e fisica possono persistere fino a 6 mesi. Se la sindrome da sospensione prolungata si aggrava, non è chiaro. Il comportamento di un paziente che cerca un farmaco di solito inizia con i primi sintomi di astinenza e il personale ospedaliero deve stare attento perché il paziente proverà a drogarsi. Le visite dei visitatori dovrebbero essere limitate. Molti pazienti con sintomi di astinenza hanno concomitanti problemi medici che devono essere diagnosticati e trattati.

La sostituzione con metadone è il metodo preferito per l'abolizione degli oppioidi nei pazienti severamente dipendenti a causa della lunga emivita del metadone e della sedazione ed euforia meno pronunciate. Il metadone viene somministrato internamente in quantità minime (di solito 15-40 mg 1 volta al giorno), il che impedisce gravi sintomi da astinenza, ma non necessariamente tutti. Vengono fornite dosi più elevate se viene osservata evidenza di astinenza. Dosi di 25 mg o superiori possono portare a una perdita di coscienza se il paziente non sviluppa tolleranza. Dopo aver impostato una dose appropriata, dovrebbe diminuire progressivamente, ma non più del 20% al giorno. I pazienti di solito si irritano e chiedono ulteriori appuntamenti. La sindrome da astinenza causata dal metadone è simile a quella dell'eroina, ma l'esordio è più graduale e più tardi, 36-72 ore dopo l'interruzione dell'uso del farmaco. I sintomi di astinenza acuta di solito si attenuavano in 10 giorni, ma i pazienti spesso parlano di dolori muscolari profondi. Debolezza, insonnia, ansia comune si verificano spesso per diversi mesi. L'abolizione del metadone nei tossicodipendenti che fanno parte del programma di sostituzione del metadone può essere particolarmente difficile, poiché la dose di metadone può raggiungere 100 mg / die. In generale, la disintossicazione dovrebbe iniziare con una riduzione della dose fino a 60 mg 1 volta al giorno per diverse settimane prima di tentare una completa disintossicazione.

La clonidina di droga adrenergica centrale può fermare quasi tutti i segni di astinenza da oppiacei. Probabilmente, riduce nuovamente lo scambio adrenergico centrale attraverso la stimolazione dei recettori centrali (secondo un meccanismo simile, la clonidina riduce la pressione sanguigna). Tuttavia, la clonidina può causare ipotensione e sonnolenza e la cancellazione può innescare ansia, insonnia, irritabilità, tachicardia e mal di testa. La clonidina può aiutare i pazienti con astinenza da eroina o metadone prima di iniziare il trattamento con naltrexone orale. Una buprenorfina agonista-antagonista mista oppioide può anche essere utilizzata con successo per la cancellazione.

Trattamento di supporto per la dipendenza da oppioidi

Non c'è consenso sulla terapia a lungo termine per i pazienti dipendenti da oppioidi. Negli Stati Uniti, migliaia di pazienti dipendenti da oppioidi fanno parte del programma di sostituzione del metadone, che è progettato per monitorare i problemi dei pazienti fornendo loro grandi dosi di metadone orale, consentendo loro di essere socialmente produttivi. Il metadone blocca gli effetti dell'eroina iniettabile e facilita il desiderio appassionato di una droga. In molti pazienti questo programma funziona. Tuttavia, l'uso diffuso del metadone provoca scontento sociale e politico e molte persone mettono in discussione l'utilità di tale trattamento.

La buprenorfina, un agonista antagonista, è disponibile per il trattamento di mantenimento dei pazienti dipendenti da oppiacei e diventa più preferibile rispetto al metadone. Blocca i recettori, quindi impedisce l'uso illegale di eroina o altri analgesici oppioidi. La buprenorfina può essere prescritta da medici appositamente formati e certificati dal governo federale. La dose abituale è 8 o 16 mg per compressa 1 volta al giorno. Per molti tossicodipendenti oppiacei, questa opzione è preferibile al programma metadone, in quanto elimina la necessità di visitare una clinica che si occupa della terapia sostitutiva con metadone.

Levometadil acetato (LAAM) è un oppiaceo a lunga durata d'azione, vicino al metadone. In alcuni pazienti che ricevono LAAM, vengono rilevate violazioni dell'intervallo QT. Pertanto, il suo uso non è approvato, e i pazienti che lo ricevono, è meglio tradurre in terapia con metadone. LAAM viene applicato 3 volte a settimana, il che riduce il costo e il problema delle visite giornaliere al cliente o dell'assunzione di farmaci a casa. La dose di 100 mg 3 volte alla settimana è paragonabile al metadone alla dose di 80 mg una volta al giorno.

Naltrexone, un antagonista degli oppioidi biodisponibili per via orale, blocca gli effetti dell'eroina. Ha una debole proprietà agonista e la maggior parte dei pazienti che dipendono volontariamente dagli oppioidi non la prendono. La dose abituale è 50 mg una volta al giorno o 350 mg / settimana, suddivisa in 2 o 3 dosi.

Il concetto di comunità terapeutica, sperimentato da Daytop Village e Phoenix House, include trattamenti non farmacologici per vivere in centri comunitari dove le persone che fanno uso di droghe sono addestrate e riorientate, il che consente loro di costruire una nuova vita. L'alloggio nel centro di solito dura 15 mesi. Queste comunità aiutano, addirittura trasformano alcuni pazienti. Tuttavia, il livello di pensionamento iniziale è molto alto. Quanto funzionano queste comunità, quante di esse dovrebbero essere aperte, quanto dovrebbero essere sovvenzionate dalla società, non è chiaro.