Lesioni dei dischi intervertebrali lombari: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il danno ai dischi intervertebrali lombari e toracici è molto più comune di quanto si pensi comunemente. Sorgono con gli effetti indiretti della violenza. La causa immediata del danneggiamento dei dischi intervertebrali lombari è il sollevamento pesi, i movimenti rotatori forzati, i movimenti di flessione, la tensione improvvisa e, infine, una caduta.

Danni a dischi vertebrali toracici si verificano spesso con impatto diretto o colpo alle costole finali vertebrali, processi trasversali, in combinazione con lo stress e aumentare i movimenti muscolari, che è particolarmente frequente negli atleti nel gioco del basket.

Il danno ai dischi intervertebrali non è quasi mai osservato nell'infanzia, si verificano nell'adolescenza e nell'adolescenza e specialmente nelle persone di 3-4 anni di vita. È spiegato dal fatto che le lesioni isolate del disco intervertebrale spesso si presentano in presenza di processi degenerativi in esso.

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Che cosa causa danni al disco intervertebrale?

La colonna lombosacrale e lombare sono l'area in cui i processi degenerativi si sviluppano più spesso. I processi degenerativi più comuni sono i dischi lombari IV e V. Ciò è facilitato dalle seguenti caratteristiche anatomiche e filosofiche di questi dischi. È noto che la IV vertebra lombare è la più mobile. La maggiore mobilità di questa vertebra porta al fatto che il disco intervertebrale IV presenta un carico significativo, è spesso traumatizzato.

La comparsa di processi degenerativi nel disco intervertebrale V è dovuta alle caratteristiche anatomiche di questa articolazione intervertebrale. Queste caratteristiche consistono nell'incoerenza del diametro anteriore-posteriore dei corpi della V lombare e I delle vertebre sacre. Secondo Willis, questa differenza varia da 6 a 1,5 mm. Fletcher lo confermò sulla base di un'analisi di 600 roentgenogrammi della colonna vertebrale lombosacrale. Egli ritiene che questa discrepanza nelle dimensioni di questi corpi vertebrali sia una delle cause principali dell'insorgenza di processi degenerativi nel disco V-lombare. Ciò è anche facilitato dal tipo frontale o prevalentemente frontale delle faccette lombari e superiori sacrali inferiori, nonché dalla loro inclinazione posteriore-esterna.

Le suddette relazioni anatomiche tra i processi articolari della vertebra sacrale, le radici lombari V e le radici spinali sacrali possono portare alla compressione diretta o indiretta di queste radici spinali. Queste radici spinali hanno una lunghezza considerevole nel canale spinale e le rientranze laterali sono disposti in essa, la superficie anteriore della V formata dal disco intervertebrale lombare posteriore e lombare corpo vertebrale V e posteriore - processi articolari del sacro. Spesso, quando avanza V degenerazione del disco intervertebrale lombare a causa dell'inclinazione dei processi articolari di lombare corpo vertebra V cade non solo ma anche spostato posteriormente. Ciò porta inevitabilmente a un restringimento dei recessi laterali del canale spinale. Pertanto, così spesso c'è un "conflitto disco-radicolare" in quest'area. Pertanto, il più delle volte ci sono fenomeni di lomboschialgia con un interesse nella V lombare e 1 radice sacrale.

Lacerazioni dei dischi intervertebrali lombari sono più comuni negli uomini che sono impegnati nel lavoro manuale. Sono particolarmente frequenti tra gli atleti.

Secondo VM Ugryumov, le discontinuità dei dischi lombari intervertebrali degenerati si verificano nelle persone di mezza età e negli anziani, a partire da 30-35 anni. Secondo le nostre osservazioni, queste lesioni si verificano in giovane età - 20-25 anni, e in alcuni casi anche 14-16 anni.

Dischi intervertebrali: informazioni anatomiche e fisiologiche

Il disco intervertebrale, situato tra due superfici adiacenti di corpi vertebrali, è una formazione anatomica piuttosto complessa. Questa complessa struttura anatomica del disco intervertebrale è dovuta a un particolare complesso di funzioni da esso eseguite. Inerente al disco intervertebrale ha tre funzioni principali: un saldo collegamento funzione e ritenzione vicino all'altro funzione polusustava smezhnyh.tel vertebre che fornisce la mobilità del corpo di una vertebra rispetto all'altro corpo, e, infine, la funzione di sospensione, che protegge il corpo dal trauma vertebre costante. L'elasticità e l'elasticità della colonna vertebrale, la sua mobilità e la capacità di resistere a carichi significativi sono determinati principalmente dallo stato del disco intervertebrale. Tutte queste funzioni possono eseguire solo un disco intervertebrale completo e invariato.

Le superfici craniali e caudali dei corpi di due vertebre adiacenti sono coperte dall'osso corticale solo nelle regioni periferiche, dove l'osso corticale forma l'osso cantumumbus. Il resto della superficie dei corpi vertebrali è ricoperto da uno strato di un osso spugnoso molto denso e particolare, chiamato la piastra terminale del corpo vertebrale. Il bordo marginale dell'osso (limbus) sale sopra la piastra terminale e, per così dire, lo incornicia.

Il disco intervertebrale consiste di due placche ialine, un anello fibroso e un nucleo polposo. Ciascuna delle placche ialine appartiene densamente alla piastra terminale del corpo della vertebra, è di dimensioni uguali e viene inserita in essa come un vetro-orologio girato nella direzione opposta, con l'arto che è il bordo. La superficie del limbus non è coperta da cartilagine.

Si ritiene che il nucleo polposo sia il resto della corda dorsale dell'embrione. La corda nel processo di evoluzione è parzialmente ridotta e parzialmente trasformata in un nucleo polposo. Alcuni sostengono che il nucleo polposo del disco intervertebrale non è un residuo della corda dell'embrione, ma rappresenta una struttura funzionale completa che ha sostituito la corda nel processo di sviluppo filogenetico degli animali superiori.

Il nucleo del pulpoide è una massa gelatinosa costituita da un piccolo numero di cellule del tessuto connettivo e cartilagineo e fibre di tessuto connettivo gonfie intrecciate simili a fibre. Gli strati periferici di queste fibre formano una sorta di capsula, delimitando il nucleo gelatinoso. Questo nucleo risulta essere racchiuso in una specie di cavità contenente una piccola quantità di liquido simile a sinoviale.

L'anello fibroso è costituito da fasci di tessuto connettivo denso, situati attorno al nucleo gelatinoso e intrecciati in direzioni diverse. Contiene una piccola quantità di sostanza interstiziale e singole cellule cartilaginose e del tessuto connettivo. I fasci periferici dell'anello fibroso, strettamente adiacenti l'uno all'altro e simili alle fibre di Sharpei, vengono introdotti nel bordo osseo dei corpi vertebrali. Le fibre dell'anello fibroso, situate più vicino al centro, si trovano più friabili e passano gradualmente nella capsula del nucleo gelatinoso. Ventrale - la parte anteriore dell'anello fibroso è più resistente della dorsale - posteriore.

Secondo i dati di Franceschini (1900), l'anello fibroso del disco intervertebrale è costituito da piastre di collagene localizzate in modo concentrico e sottoposte a significativi cambiamenti strutturali durante la loro vita. In un neonato, la struttura lamellare del collagene è scarsamente espressa. Fino a 3-4 anni di vita nelle regioni toracica e lombare e fino a 20 anni nella regione cervicale, le placche di collagene sono disposte sotto forma di formazioni quadrangolari che circondano il nucleo del disco. Nelle regioni toracica e lombare da 3-4 anni, e alla cervicale - dall'età di 20 anni, le formazioni primitive di collagene quadrangolare si trasformano in formazioni ellittiche. Successivamente, all'età di 35 anni nelle regioni toracica e lombare, mentre la dimensione del nucleo del disco diminuisce, le piastre di collagene acquisiscono gradualmente una configurazione a forma di cuscino e svolgono un ruolo significativo nella funzione di smorzamento del disco. Queste tre strutture di collagene sono di forma quadrangolare - ellittica e a forma di cuscino, - sostituendosi a vicenda, sono il risultato di un'azione meccanica sul nucleo polposo del disco. Franceschini crede che il nucleo del disco dovrebbe essere visto come un adattamento progettato per convertire le forze che agiscono verticalmente in forze radiali. Queste forze sono cruciali nella formazione delle strutture di collagene.

Va ricordato che tutti gli elementi del disco intervertebrale - placche ialinee, nucleo polposo e anello fibroso - sono strettamente strutturati l'uno con l'altro.

Come notato sopra, il disco intervertebrale in congiunzione con le articolazioni intervertebrali posteriori-esterne partecipa ai movimenti eseguiti dalla colonna vertebrale. L'ampiezza totale dei movimenti in tutti i segmenti della colonna vertebrale è piuttosto significativa. Di conseguenza, il disco intervertebrale viene confrontato con il semi-giunto (Luschka, Schmorl, Junghanns). Il nucleo pelvico in questo emisfero corrisponde alla cavità articolare, le placche ialine alle estremità articolari e l'anello fibroso alla sacca articolare. Il nucleo polposo in diverse parti della colonna vertebrale assume una posizione diversa: nella colonna cervicale si trova in pieno centro, nelle vertebre toraciche superiori - più vicino alla parte anteriore, in tutti gli altri reparti - al confine tra le medie e posteriore terzi del diametro antero-posteriore del disco. Quando la spina dorsale si muove, il nucleo polposo, capace di spostarsi in una certa misura, cambia forma e posizione.

I dischi cervicali e lombari sono più alti nell'area ventrale e i pettorali sono nella parte dorsale. Questo, a quanto pare, è dovuto alla presenza di appropriate curve fisiologiche della colonna vertebrale. Vari processi patologici che portano ad una diminuzione dell'altezza dei dischi intervertebrali provocano un cambiamento nella grandezza e nella forma di queste curve fisiologiche della colonna vertebrale.

Ogni disco intervertebrale è un po 'più largo del corpo corrispondente della vertebra e, sotto forma di un rullo, si trova leggermente in avanti e lateralmente. La parte anteriore e i lati del disco intervertebrale sono coperti da un legamento longitudinale anteriore che si estende dalla superficie inferiore dell'osso occipitale lungo l'intera superficie antero-laterale della colonna vertebrale fino alla superficie anteriore del sacro, dove viene perso nella fascia pelvica. Il legamento longitudinale anteriore è saldamente fuso ai corpi delle vertebre e si diffonde liberamente attraverso il disco intervertebrale. In cervicale e lombare - le parti più mobili della colonna vertebrale, questo legamento è un po 'più stretto, e nel torace - più ampio e copre le superfici anteriore e laterale dei corpi vertebrali.

Superficie posteriore del disco intervertebrale è coperto dal legamento longitudinale posteriore che va dalla superficie dell'osso occipitale cerebrale del corpo e va tutto il canale spinale all'osso sacro, inclusiva. Al contrario, il legamento longitudinale anteriore legamento longitudinale posteriore ha forti legami con i corpi vertebrali, e si diffonde liberamente attraverso di loro, essendo saldamente e intimamente connessa con la superficie posteriore dei dischi intervertebrali. Terreno legamento longitudinale posteriore estendentesi attraverso i corpi vertebrali, sono più strette delle porzioni associate con dischi intervertebrali. Nel disco legamento longitudinale posteriore vari espansione e tessuti nell'anello disco.

Il nucleo gelatinoso del disco intervertebrale, a causa del suo turgore, esercita una pressione costante sulle placche ialine delle vertebre adiacenti, cercando di separarle l'una dall'altra. Allo stesso tempo, un potente apparato legamentoso e un anello fibroso tendono a riunire le vertebre adiacenti, contrastando il nucleo polposo del disco intervertebrale. Di conseguenza, il valore di ogni del disco intervertebrale della colonna vertebrale e tutti nel suo complesso non è costante, ma dipende l'equilibrio dinamico di forze dirette in verso opposto del nucleo polposo e legamenti dei due vertebre adiacenti. Così, ad esempio, dopo un riposo notturno, quando il nucleo gelatinoso acquisisce il massimo turgore e supera largamente la trazione elastica dei legamenti, l'altezza del disco intervertebrale aumenta e il corpo della parte delle vertebre. Al contrario, entro la fine della giornata, specialmente dopo un significativo carico stanico sulla colonna vertebrale, l'altezza del disco intervertebrale è ridotta a causa di una diminuzione del turgore del nucleo polposo. I corpi delle vertebre adiacenti si avvicinano l'un l'altro. Pertanto, durante il giorno la lunghezza della colonna vertebrale aumenta o diminuisce. Secondo AP Nikolaev (1950), questa fluttuazione giornaliera della colonna vertebrale raggiunge i 2 cm, il che spiega anche la diminuzione della crescita delle persone anziane. Una diminuzione del turgore dei dischi intervertebrali e una diminuzione della loro altezza portano ad una diminuzione della lunghezza della colonna vertebrale e, di conseguenza, ad una diminuzione della crescita di una persona.

Secondo i concetti moderni, la sicurezza del nucleo polposo dipende dal grado di polimerizzazione dei mucopolisaccaridi, in particolare dell'acido ialuronico. Sotto l'influenza di alcuni fattori, avviene la depolimerizzazione della sostanza di base del nucleo. Perde la sua compattezza, compattato, frammentato. Questo è l'inizio delle alterazioni degenerative-distrofiche nel disco intervertebrale. Si stabilisce che nei dischi degeneri si verifica uno spostamento nella localizzazione della depolimerizzazione neutra e marcata dei mucopolisaccaridi acidi. Pertanto, i sottili metodi istochimici supportano la nozione che i processi degenerativi-distrofici nel disco intervertebrale iniziano con sottili cambiamenti nella struttura del nucleo polposo.

Il disco intervertebrale di un adulto è approssimativamente nelle stesse condizioni della cartilagine articolare. A causa della perdita di capacità di rigenerazione, insufficiente apporto di sangue (Bohmig) e un grande carico sui dischi mozveropnovkovye a causa della posizione verticale della persona in essi, i processi di invecchiamento si sviluppano abbastanza presto. I primi segni di invecchiamento si verificano già all'età di 20 anni nell'area delle sezioni diluite delle placche ialine, dove la cartilagine ialina viene gradualmente sostituita dalla cartilagine del tessuto connettivo e dalla sua successiva disintegrazione. Ciò porta ad una diminuzione della resistenza delle placche ialine. Allo stesso tempo, si verificano i cambiamenti sopra menzionati nel nucleo polposo che portano ad una diminuzione del suo effetto smorzante. Con l'età, tutti questi fenomeni stanno progredendo. Le alterazioni distrofiche dell'anello fibroso sono associate a lacerazione anche sotto carichi normali. Gradualmente: i cambiamenti degenerativi nelle articolazioni intervertebrale e costale-vertebrale si uniscono a questo. Si sviluppa una moderata osteoporosi dei corpi vertebrali.

In condizioni patologiche, tutti i processi descritti in vari elementi del disco intervertebrale si sviluppano in modo non uniforme e persino in isolamento. Appaiono in anticipo. In contrasto con i cambiamenti legati all'età, sono già lesioni degenerative-distrofiche della colonna vertebrale.

Secondo la maggioranza assoluta degli autori, le lesioni di natura degenerativa-distrofica nel disco intervertebrale si presentano come conseguenza del sovraccarico cronico. Allo stesso tempo, in un certo numero di pazienti, queste lesioni sono il risultato di un individuo acquisito o inferiorità costituzionale della colonna vertebrale, in cui anche il solito carico quotidiano risulta eccessivo.

Uno studio più approfondito della morfologia patologica dei processi degenerativi nei dischi negli ultimi anni non ha ancora prodotto fatti fondamentalmente nuovi nella nozione di processi degenerativi descritto da Hildebrandt (1933). Secondo Hildebrandt, l'essenza del processo patologico in atto si riduce a quanto segue. La degenerazione del nucleo polposo inizia con una diminuzione del suo turgore, diventa più secca, frammentata e perde la sua elasticità. Studi biofisici e biochimici sulla funzione elastica dei dischi hanno permesso di stabilire che in questo caso la struttura collagenica del nucleo polposo viene sostituita da un tessuto fibroso e il contenuto di polisaccaridi diminuisce. Molto prima che il nucleo decada, altri elementi del disco intervertebrale sono coinvolti in processi separati. Sotto l'influenza della pressione delle vertebre adiacenti, il nucleo polposo che ha perso la sua elasticità è appiattito. L'altezza del disco intervertebrale è ridotta. Parti del nucleo polposo decomposto sono spostate ai lati, si flettono verso l'esterno della fibra dell'anello fibroso. L'anello fibroso è rotto, lacerato. È stato rivelato che, sotto carico verticale sul disco nel disco modificato, la pressione è molto inferiore a quella normale. Allo stesso tempo, l'anello fibroso del disco degenerato subisce un carico di 4 volte maggiore rispetto all'anello fibroso del disco normale. Le placche ialine e le superfici adiacenti dei corpi vertebrali sono sottoposte a traumatizzazione permanente. La cartilagine ialina è sostituita da fibrosa. Nelle placche ialine compaiono discontinuità e crepe, e talvolta sezioni intere vengono strappate via. Difetti nel nucleo polposo, placche ialine e anello fibroso si fondono nella cavità, intersecando il disco intervertebrale in varie direzioni.

Sintomi di lesioni del disco lombare

Sintomi di danno lombare dischi intervertebrali accatastati in varie sindromi e possono variare da lievi, dolori improvvisamente sorti della regione lombare a pieno trasversale difficile elementi di immagine cauda compressione equina con paraplegia e disturbo di organi pelvici, così come l'intera gamma dei sintomi vegetativi.

La principale lamentela delle vittime è l'improvviso dolore alla colonna lombare dopo aver sollevato gravità, movimento improvviso o, più raramente, caduta. La vittima non può assumere una postura naturale, incapace di effettuare qualsiasi movimento nella colonna lombare. Le deformazioni scoliotiche sono spesso acute. Il minimo tentativo di cambiare la posizione provoca un aumento del dolore. Questi dolori possono essere locali, ma possono irradiarsi lungo le radici spinali. Nei casi più gravi, può esserci un quadro di paraparesi acuta, che presto si trasforma in paraplegia. Potrebbe esserci un ritardo acuto nella minzione, nella ritenzione delle feci.

Uno studio obiettivo marcato appiattimento lordosi lombare fino alla formazione degli angolari cifosi, scoliosi, muscolo lombare contrattura-sintomo "briglie"; la restrizione di tutti i tipi di movimenti, il tentativo di riprodurre che intensifica il dolore; dolore pokolachivanii nei processi spinosi delle vertebre lombari inferiore riflette dolore ishialgicheskie quando pokolachivanii di processi spinosi, dolore paravertebrale punti dolorabilità alla palpazione sopra la colonna vertebrale della parete addominale anteriore; intensificazione del dolore durante la tosse, starnuti, risate improvvise, tensioni, con compressione delle vene giugulari; impossibilità di stare in piedi.

I sintomi neurologici del danno del disco lombare dipendono dal livello di danno al disco e dal grado di interesse negli elementi del midollo spinale. Come notato sopra, con la rottura del disco con una massiccia perdita della sua sostanza, possono verificarsi monoparesi, paraparesi e persino paraplegia, una disfunzione degli organi pelvici. La sintomatologia bilaterale espressa specifica la massa di abiezione di una sostanza di un disco. Con l'interesse della colonna vertebrale lombare, l'ipostasi o l'anestesia possono essere rilevate nei glutei, nella superficie esterna della coscia e nella superficie interna del piede. In presenza di ipotensione o anestesia nella parte posteriore del piede, si dovrebbe pensare all'interesse della colonna vertebrale lombare. Caduta o riduzione della sensibilità superficiale lungo la superficie esterna dello stinco, la superficie esterna del piede, nella regione delle dita IV e V suggerisce l'interesse del primo segmento sacrale. Spesso ci sono sintomi positivi di tensione (sintomi di Kernig, Lasega). Ci può essere una diminuzione di Achille e riflessi del ginocchio. Se i dischi lombari superiori sono danneggiati, il che viene osservato molto meno frequentemente, potrebbe esserci una diminuzione della forza o della perdita di funzione del quadricipite femorale, un disturbo di sensibilità sulla superficie anteriore e interna della coscia.

Diagnosi del danno al disco lombare

Il metodo di indagine a raggi X è di grande importanza nel riconoscimento delle lesioni del disco intervertebrale. La psicosintomatologia a raggi X delle lesioni dei dischi lombari intervertebrali è in realtà una sintomatologia a raggi X dell'osteocondrosi intervertebrale lombare.

Nella prima fase dell'osteocondrosi intervertebrale ("condrosi" secondo Schmorl), il primo e tipico sintomo dei raggi X è una diminuzione dell'altezza del disco intervertebrale. Inizialmente, può essere estremamente insignificante e può essere catturato solo rispetto ai dischi vicini. Va ricordato che il disco più potente, più "alto" è normalmente il disco intervertebrale IV. Allo stesso tempo, viene raddrizzata la colonna vertebrale lombare - il cosiddetto sintomo "a corda" o "a candela", descritto da Guntz nel 1934.

Durante questo periodo, i cosiddetti test funzionali ai raggi X sono di grande importanza diagnostica. Il test radiografico funzionale è il seguente. Le immagini a raggi X vengono prodotte in due posizioni estreme, nella posizione di massima flessione e massima estensione. Con un normale disco invariato, con la massima flessione, l'altezza del disco viene ridotta dalla parte anteriore, mentre l'estensione massima è nella parte posteriore. L'assenza di questi sintomi indica la presenza di osteocondrosi: indica la perdita della funzione di ammortizzazione del disco, una diminuzione del turgore e dell'elasticità del nucleo polposo. Al momento dell'estensione, il corpo della vertebra sovrastante può essere spostato posteriormente. Questo indica una diminuzione della funzione di tenere il disco di un corpo vertebrale rispetto all'altro. Lo spostamento del corpo verso il posteriore dovrebbe essere determinato dai contorni posteriori del corpo vertebrale.

In alcuni casi, radiografie e tomogrammi di alta qualità possono rivelare una decolorazione.

Ci può anche essere un sintomo del "puntone", costituito da un'altezza non uniforme del disco e una radiografia antero-posteriore. Questa irregolarità consiste nella presenza di una deformazione del disco a forma di cuneo - la fessura intervertebrale è più ampia su un bordo dei corpi vertebrali e gradualmente si assottiglia verso l'altro bordo dei corpi.

Un modello a raggi X più pronunciato ( "osteocondrosi" a SHmorlja) osservato fenomeni sclerosi chiusura piastre dei corpi vertebrali. L'emergere di zone multiple sclerosi dovrebbe spiegare fenomeni reattivi e compensativa dalle rispettive superfici dei corpi vertebrali, derivante dalla perdita deprezzamento funzione del disco intervertebrale. Di conseguenza, le superfici di due vertebre adiacenti rivolte l'una verso l'altra sono sistematicamente e permanentemente traumatizzate. Aspetto di crescite marginali. In contrasto con le crescite marginali con spondilosi, crescite marginali presso l'osteocondrosi intervertebrale trova sempre perpendicolarmente all'asse lungo della colonna vertebrale, si basano sul limbus dei corpi vertebrali, può verificarsi a qualsiasi sito lnmbusa, compresa la parte posteriore, non si fondono una con l'altra e si verificano sullo sfondo ridurre l'altezza del disco. Spesso si osserva una spondilolistesi a gradini retrogradi.

Vollniar (1957) descrisse un "fenomeno del vuoto" - un sintomo ai raggi X che, a suo avviso, caratterizza le alterazioni degenerative-distrofiche nei dischi intervertebrali lombari. Questo "vacuumfenomenon" consiste nel fatto che sul bordo anteriore di una delle vertebre lombari sul roentgenogram, una forma simile a una sbiancatura simile a una chiappa è definita con una capocchia di spillo.

Spondilografia a contrasto I metodi di contrasto dello studio a raggi X includono la pionmomielografia e la discografia. Questi metodi di ricerca possono essere utili quando, sulla base di dati radiografici clinici e convenzionali, non è possibile comprendere con precisione la presenza o l'assenza di danni al disco. Con nuove lesioni dei dischi intervertebrali, la discografia è più importante.

La Discografia nei casi illustrati fornisce una serie di dati utili che completano la diagnostica clinica. La puntura del disco consente di chiarire la capacità della cavità del disco, causare dolore provocato, che riproduce l'attacco intensificato del dolore, di solito sperimentato dal paziente, e, infine, ottenere un discogramma di contrasto.

La puntura dei dischi lombari inferiori viene eseguita transdully, secondo la procedura proposta da Lindblom (1948-1951). Il paziente è seduto o posto in una posizione con la massima correzione possibile della lordosi lombare. La parte posteriore del paziente è arcuata. Se la puntura del disco è fatta in posizione seduta, gli avambracci piegati sui gomiti poggiano sulle ginocchia. Determina attentamente gli spazi interstiziali e denota una soluzione di blu di metilene o verde brillante. Il campo operatorio viene trattato due volte con una tintura al 5% di iodio. Quindi lo iodio viene rimosso con un tovagliolo alcolico. La pelle, il grasso sottocutaneo, lo spazio interstiziale è anestetizzato con soluzione allo 0,25% di novocaina. L'ago con il mandrino per la puntura spinale viene somministrato, come per la puntura spinale. L'ago subisce la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale, il legamento interstiziale e interstiziale, la fibra epidurale posteriore e la parete posteriore del sacco durale. Rimuovere il mandrino. Effettuare test fluidodinamici, determinare la pressione del liquore. Prendere per l'esame del liquido cerebrospinale. Ancora una volta introdurre la mandragola. L'ago è avanzato anteriormente. Guidati dai sentimenti del paziente, cambia la direzione dell'ago. Nel caso del contatto dell'ago con gli elementi della coda del cavallo, il paziente lamenta dolore. Quando senti dolore alla gamba destra, devi tirare un po 'l'ago e tenerlo a sinistra, e viceversa. Pungere la parete anteriore del sacco durale, la fibra epidurale anteriore, il legamento longitudinale posteriore, la sezione posteriore dell'anello fibroso del disco intervertebrale. L'ago cade nella cavità. Il passaggio del legamento longitudinale posteriore è determinato dalla reazione del paziente - i reclami di dolore lungo il decorso della colonna vertebrale fino all'occipite. Il passaggio dell'anello fibroso è determinato dalla resistenza dell'ago. Durante il processo di perforazione il disco dovrebbe concentrarsi su uno spondiloogramma del profilo, che aiuta a navigare nella scelta della direzione giusta per l'ago.

La determinazione della capacità del disco viene effettuata iniettando una soluzione salina fisiologica attraverso un ago nella cavità del disco usando una siringa. Il disco normale consente di inserire nella sua cavità 0,5-0,75 ml di liquido. Una quantità maggiore indica una modifica degenerata del disco. Se ci sono incrinature e rotture dell'anello fibroso, allora la quantità di possibile introduzione di fluido è molto grande, poiché fluisce nello spazio epidurale e si diffonde in esso. Dalla quantità di fluido introdotta, è approssimativamente possibile giudicare il grado di degenerazione del disco.

La riproduzione dei dolori provocati è effettuata da un poco introduzione eccessiva di una soluzione. Aumentando la pressione interna del disco, la soluzione iniettata rafforza o provoca la compressione della colonna vertebrale o dei legamenti e riproduce il dolore più intenso inerente al paziente. Questi dolori sono a volte abbastanza significativi - il paziente improvvisamente urla dal dolore. L'interrogatorio del paziente sulla natura dei dolori rende possibile risolvere la questione della corrispondenza di questo disco con la causa della sofferenza del paziente.

La discografia controstiva viene effettuata introducendo una soluzione di cardiotriale o di hepak attraverso lo stesso ago. Se il materiale di contrasto è libero, non iniettare più di 2-3 ml. Manipolazioni simili sono ripetute su tutti i dischi discutibili. È più difficile perforare il disco V situato tra la V-lombare e I sacrale delle vertebre. Ciò è dovuto al fatto che i corpi di queste vertebre si trovano ad angolo aperto anteriormente, in modo che lo spazio tra loro sia considerevolmente ristretto da dietro. Di solito si spende più tempo per la perforazione del disco V che per la foratura di quelli soprastanti.

Si tenga presente che la radiografia viene prodotta non più tardi di 15-20 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. Dopo un periodo successivo, la discografia a contrasto non funzionerà, poiché il cardiotrast si risolverà. Pertanto, raccomandiamo innanzitutto di perforare tutti i dischi necessari, determinare la loro capacità e la natura del dolore provocato. L'ago è lasciato nel disco e il mandrl viene introdotto in esso. Solo dopo l'introduzione degli aghi in tutti i dischi necessari dovresti inserire rapidamente un mezzo di contrasto e fare immediatamente una discografia. Solo in questo caso ci sono discografi di buona qualità.

Trduralnym modo in cui è possibile forare solo i tre dischi lombari inferiori. Sopra è già il midollo spinale, esclusi i dischi lombari transduralpuyu II e I. Se hai bisogno di forare questi dischi, dovresti usare l'accesso epidurale suggerito da Erlacher. L'ago viene iniettato a 1,5-2 cm dal processo spinoso sul lato sano. È diretto verso l'alto e koutri, dall'articolazione intervertebrale posteriore-esterna al forame intervertebrale e inserito nel disco attraverso lo spazio tra la colonna vertebrale e il sacco durale. Questo metodo di perforazione del disco è più complicato e richiede abilità.

Infine, il disco può anche essere perforato con un accesso esterno, offerto da de Seze. Per fare questo, un ago lungo 18-20 cm viene inserito 8 cm verso l'esterno dal processo spinoso e diretto verso l'interno e verso l'alto con un angolo di 45 °. A una profondità di 5-8 cm, poggia contro un processo trasversale. Viene aggirato dall'alto e sposta l'ago più in profondità sulla linea mediana. Ad una profondità di 8-12 cm, la sua punta si appoggia contro la superficie laterale del corpo vertebrale. Per mezzo della radiografia, controllare la posizione dell'ago e apportare la correzione finché l'ago non penetra nel disco. Il metodo richiede anche competenze conosciute e richiede più tempo.

C'è un'altra possibilità di eseguire una foratura del disco durante l'operazione. Poiché l'intervento viene eseguito in anestesia, in questo caso è solo possibile determinare la capacità della cavità del disco e produrre una discografia a contrasto.

La natura della discografia dipende dai cambiamenti nel disco. Un normale discogramma è un'ombra a forma di fessura arrotondata, quadrata, ovale situata nel mezzo (proiezione antero-posteriore). Sulla discografia del profilo questa ombra si trova più vicina alla parte posteriore, approssimativamente sul bordo della parte posteriore e del terzo medio del diametro antero-posteriore del disco. Se danneggiato intervertebrale discogram carattere disco cambiando il contrasto all'ombra dello spazio intervertebrale può assumere le forme più bizzarre fino intensificare contrasto iodo anteriore o posteriore legamento longitudinale, a seconda di dove fibroso rottura.

Facciamo ricorso alla discografia relativamente raramente perché più spesso sulla base di dati clinici e radiologici è possibile mettere la diagnosi clinica e topica corretta.

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Trattamento conservativo delle lesioni dei dischi intervertebrali lombari

Nella stragrande maggioranza dei casi, le lesioni dei dischi intervertebrali lombari sono curate con metodi conservativi. Il trattamento conservativo delle lesioni dei dischi lombari dovrebbe essere effettuato in modo complesso. Questo complesso comprende trattamenti ortopedici, medicamentosi e fisioterapici. Tra i metodi ortopedici vi sono la creazione del riposo e dello scarico della colonna vertebrale.

La persona ferita con un disco intervertebrale lombare viene posta a letto. È un errore immaginare che la vittima debba essere distesa su un letto duro nella posizione sul retro. In molti affetti, una tale situazione forzata provoca un aumento del dolore. Al contrario, in alcuni casi si verifica una diminuzione o una scomparsa del dolore quando si depongono le vittime in un letto soffice, consentendo una significativa flessione della colonna vertebrale. Spesso il dolore passa o diminuisce nella posizione sul lato con i fianchi portati allo stomaco. Di conseguenza, a letto, la vittima deve accettare la posizione in cui il dolore scompare o diminuisce.

Lo scarico della colonna vertebrale è ottenuto dalla posizione orizzontale della vittima. Dopo qualche tempo, dopo aver attraversato i fenomeni acuti del precedente danno, questo scarico può essere completato da una costante trazione spinale lungo il piano inclinato con l'aiuto di anelli morbidi per cavità ascellari. Per aumentare la forza dello stretching, è possibile utilizzare pesi aggiuntivi, sospesi dal bacino mediante una cintura speciale. La dimensione della merce, il tempo e il grado di estensione sono dettati dai sentimenti della vittima. Il riposo e lo scarico della colonna vertebrale danneggiata durano per 4-6 settimane. Di solito il dolore scompare in questo periodo, la rottura nella zona dell'anello fibroso guarisce con una forte cicatrice. Nei periodi successivi dopo il precedente danno, con una sindrome dolorosa più persistente, e talvolta anche in casi nuovi, è più efficace non allungare in modo permanente, ma allungare la spina in modo intermittente.

Esistono diverse tecniche per la distensione spinale intermittente. La loro essenza si riduce al fatto che durante un periodo relativamente breve di 15-20 minuti, con l'aiuto di carichi o la trazione a vite dosata, la tensione è aumentata a 30-40 kg. La grandezza della forza di tensione in ogni singolo caso è dettata dal fisico del paziente, dal grado di sviluppo della sua muscolatura, e anche dalle sue sensazioni nel processo di stiramento. Lo stretching massimo dura per 30-40 minuti, e poi durante i successivi 15-20 minuti si riduce gradualmente per accarezzare.

Lo stiramento della colonna vertebrale con l'ausilio di un'asta a vite di dosaggio viene effettuato su un tavolo speciale, le cui piattaforme sono distribuite lungo la lunghezza del tavolo da un'asta a vite con un passo di filettatura largo. La vittima è fissata all'estremità del tavolo con un reggiseno speciale indossato sul petto e sul piede - dalla cintura dietro al bacino. Con la divergenza delle piattaforme del piede e della testa, la colonna lombare si estende. In assenza di un tavolo speciale, lo stiramento intermittente può essere eseguito su un normale tavolo appendendo carichi dietro la cintura pelvica e un reggiseno sul petto.

Molto utile ed efficace è il midollo spinale sott'acqua che si estende in piscina. Questo metodo richiede attrezzature e attrezzature speciali.

Il trattamento farmacologico delle lesioni dei dischi lombari consiste nell'assunzione orale di sostanze medicinali o nella loro applicazione locale. Nelle prime ore e giorni dopo l'infortunio, con una sindrome del dolore pronunciata, i farmaci dovrebbero essere finalizzati ad alleviare il dolore. Possono essere usati analgin, promedolo, ecc .. Un buon effetto terapeutico è fornito da grandi dosi (fino a 2 g al giorno) di salicilati. I salicilati possono essere somministrati per via endovenosa. I blocchi di novocaina sono anche utili in varie modifiche. Un buon effetto analgesico viene iniettato con idrocortisone in una quantità di 25-50 mg nei punti dolorosi paravertebrali. Ancora più efficace è la somministrazione della stessa quantità di idrocortisone al disco intervertebrale danneggiato.

L'idrocortisone per intradisclusione (soluzione novocaina allo 0,5% con idrocortisone 25-50 mg) viene prodotto nello stesso modo in cui la discografia viene eseguita secondo il metodo proposto da de Seze. Questa manipolazione richiede una certa abilità e abilità. Ma anche la somministrazione paravertebrale di idrocortisone dà un buon effetto terapeutico.

Delle procedure di fisioterapia, le correnti diadinamiche sono più efficaci. Può essere applicato povoporez novocaine, procedure termiche. Va tenuto presente che spesso le procedure termiche causano un'esacerbazione del dolore, che sembra, a quanto pare, a causa di un aumento dell'edema locale dei tessuti. Se lo stato di salute della vittima peggiora, dovrebbero essere cancellati. Dopo 10-12 giorni in assenza di fenomeni pronunciati di stimolazione delle radici spinali, il massaggio è molto utile.

In termini successivi, tali vittime possono raccomandare la balneoterapia (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). In alcuni casi, è utile indossare morbidi semi-corsetti, corsetti o "grazie".

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Trattamento operativo delle lesioni dei dischi intervertebrali lombari

Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle lesioni dei dischi intervertebrali lombari si presentano in quei casi in cui il trattamento conservativo è inefficace. Di solito queste indicazioni si verificano a lungo termine dopo il precedente danno e in effetti si interviene sulle conseguenze del danno precedente. Tali indicazioni sono lombalgia persistente, fenomeni di incoerenza funzionale della colonna vertebrale, sindrome di compressione cronica delle radici spinali, non inferiore al trattamento conservativo. Con lesioni fresche dei dischi lombari intervertebrali, le indicazioni per il trattamento chirurgico si presentano con sviluppo acuto della sindrome della coda del cavallo con paraparesi o paraplegia, una malattia degli organi pelvici.

La storia dell'emergenza e dello sviluppo di metodi chirurgici per il trattamento delle lesioni del disco intervertebrale lombare è essenzialmente una storia di trattamento chirurgico dell'osteocondrosi intervertebrale lombare.

Il trattamento chirurgico di osteocondrosi intervertebrale lombare ( "sciatica") è stata effettuata first out nel 1916 Elsberg g disco facendo precipitare sostanza quando è danneggiato per interspinalnye tumore - ". Chondroma», Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) prodotta rimuoverli. Mixter, Barr (1934), dimostrando che "chondroma" sono non più di una parte di prolasso intervertebrale nucleo polposo del disco, laminectomia è stata eseguita e la parte precipitato è stato rimosso disco intervertebrale accesso trans o extradurale.

Da allora, soprattutto all'estero, i metodi di trattamento chirurgico dell'osteocondrosi intervertebrale lombare sono diventati molto diffusi. Basti dire che centinaia e migliaia di osservazioni su pazienti operati per osteocondrosi intervertebrale lombare sono stati pubblicati da singoli autori.

I metodi chirurgici esistenti per il trattamento della deposizione di sostanza discale nell'osteocondrosi intervertebrale possono essere suddivisi in palliativi, condizionatamente radicali e radicali.

Chirurgia palliativa in caso di danno ai dischi lombari

Queste operazioni includono l'operazione proposta da Love nel 1939. Dopo aver subito alcune modifiche e aggiunte, è ampiamente usato nel trattamento dei dischi intervertebrali erniati di localizzazione lombare.

Il compito di questo intervento chirurgico è solo quello di rimuovere la parte cadente del disco e di eliminare la compressione della radice nervosa.

La vittima viene posta sul tavolo operatorio nella posizione sul retro. Per eliminare la lordosi lombare, diversi autori usano tecniche diverse. B. Boychev propone di posare un cuscino sotto l'addome inferiore. AI Osna dà al paziente "la posa di un monaco buddista in preghiera". Entrambi questi metodi portano ad un aumento significativo della pressione intraluminale e, di conseguenza, alla stasi venosa, che causa un aumento del sanguinamento dalla ferita operatoria. Friberg costruì una speciale "culla" in cui la vittima si trovava nella giusta posizione senza difficoltà a respirare e aumentando la pressione intra-addominale.

Si raccomandano anestesia locale, anestesia spinale e anestesia generale. I sostenitori dell'anestesia locale considerano il vantaggio di questo tipo di anestesia la capacità di monitorare il decorso dell'operazione schiacciando la radice spinale e la reazione del paziente a questa compressione.

Tecnica di funzionamento sui dischi lombari inferiori

Un'incisione paravertebrale semiovale è stratificata attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale. Il centro dell'incisione dovrebbe avere un disco interessato. Sul lato della lesione, la fascia lombare viene sezionata longitudinalmente sul bordo del legamento a grappolo. La superficie laterale dei processi spinosi, metà archi e processi articolari accuratamente scheletrati. Da loro, tutti i tessuti molli devono essere accuratamente rimossi. Un ampio e potente tessuto morbido all'uncinetto viene tirato lateralmente. Espongono i mezzi archi, che sono tra loro legamenti gialli e processi articolari. Sezionare il sito del legamento giallo al livello desiderato. Espongono la dura madre. Se questo risulta inadeguato, la parte delle parti adiacenti del semibusto o il mezzo arco adiacente sono completamente alesati. La gemilaminectomia è del tutto ammissibile e giustificata per l'espansione dell'accesso operativo, ma è difficile concordare una laminectomia ampia con rimozione di 3-5 archi. Oltre al fatto che la laminectomia indebolisce significativamente la parte posteriore della colonna vertebrale, si ritiene che porti a una restrizione dei movimenti e del dolore. La limitazione dei movimenti e del dolore è direttamente proporzionale alla dimensione della lamiaectomia. L'emostasi attenta viene eseguita durante l'intervento. Il sacco durale è spostato verso l'interno. Allargare la radice spinale. Ispezionare il lato postero-laterale del disco intervertebrale interessato. Se l'ernia del disco si trova posteriormente rispetto al legamento longitudinale posteriore, allora viene afferrata con un cucchiaio e rimossa. Altrimenti, il legamento longitudinale posteriore o la porzione posteriore sporgente della sezione posteriore dell'anello fibroso viene sezionata. Quindi, rimuovere una parte del disco. Produrre un emostasi Sulle ferite sono presenti delle suture a strati.

Alcuni chirurghi producono una dissezione della dura madre e usano l'accesso triodurale. Lo svantaggio dell'accesso transdulal è la necessità di una più ampia rimozione delle parti posteriori delle vertebre, la dissezione delle placche posteriore e anteriore della dura madre, la possibilità di successivi processi cicatriziali intradurali.

Se necessario, uno o due processi articolari possono essere mangiati, il che rende l'accesso operativo più ampio. Tuttavia, questo rompe l'affidabilità della stabilità della colonna vertebrale a questo livello.

Entro 24 ore il paziente è nella posizione sull'addome. Condurre farmaci sintomatici. Da 2 giorni a un paziente è permesso cambiare posizione. L'8-10 ° giorno è dimesso per cure ambulatoriali.

L'intervento chirurgico descritto è puramente palliativo ed elimina solo la compressione della radice spinale dal disco caduto. Questo intervento non ha lo scopo di curare la malattia di base , ma solo di eliminare la complicazione che ne deriva. Rimuovere solo una parte della lesione interessata non preclude la possibilità di ricorrenza della malattia.

Chirurgia radicalmente condizionata per danni ai dischi lombari

La base di queste operazioni è la proposta di Dandy (1942) di non limitarsi a rimuovere solo la parte caduta del disco, ma usando un cucchiaio osseo acuto per rimuovere l'intero disco interessato. In questo modo, l'autore ha cercato di risolvere il problema di prevenire le recidive e creare le condizioni per l'emergere di anchilosi fibrosa tra corpi adiacenti. Tuttavia, questo metodo non ha portato ai risultati desiderati. Il numero di ricadute e risultati avversi è rimasto elevato. Questo dipendeva dall'insolvenza dell'intervento operativo proposto. Troppo difficile e problematica è la possibilità di rimuovere completamente il disco attraverso un piccolo foro nel suo anello fibroso, la disponibilità di anchilosi fibrosa in questa colonna vertebrale estremamente mobile è troppo improbabile. Lo svantaggio principale di questo intervento, a nostro avviso, è l'incapacità di ripristinare l'altezza perduta del disco intervertebrale e la normalizzazione dei rapporti anatomici negli elementi posteriori delle vertebre, l'incapacità di raggiungere una fusione ossea tra i corpi vertebrali.

I tentativi di singoli autori a "migliorare" l'operazione introducendo certo innesto osseo nel difetto tra i corpi vertebrali e non hanno portato al risultato desiderato. La nostra esperienza di trattamento chirurgico di osteocondrosi intervertebrale lombare permette una certa fiducia che cucchiaio osso o curette non possono rimuovere placche terminali corpi vertebrali adiacenti da esporre l'osso spongioso, senza la quale non si può contare sulla fusione ossea offensivo tra i corpi vertebrali. Naturalmente, posizionare innesti ossei singoli in un letto non preparato non può portare ad anchilosi ossea. L'introduzione di questi innesti attraverso un piccolo foro è difficile e non sicura. Tale metodo non risolve i problemi di altezza recupero dello spazio intervertebrale e il ripristino di normali relazioni negli elementi posteriori delle vertebre.

Tra le operazioni convenzionalmente spazzamento necessario includere tentativi di combinare la rimozione del disco dal spondylosyndesis posteriore (Ghormley, Amore, Joung, Sicard et al.). Come concepito da questi autori, il numero di risultati negativi nel trattamento chirurgico di osteocondrosi intervertebrale è possibile ridurre l'aggiunta di spondylosyndesis chirurgia posteriore. A parte il fatto che, in violazione dell'integrità delle regioni spina posteriori sono estremamente difficile ottenere un spinali regioni artrodesi posteriore, il trattamento chirurgico combinato non è in grado di risolvere il problema di ripristinare la normale altezza dello spazio intervertebrale e normalizzazione anatomica delle relazioni nelle porzioni posteriori delle vertebre. Tuttavia, questo metodo è stato un significativo passo avanti nel percorso del trattamento chirurgico dell'osteocondrosi intervertebrale lombare. Nonostante il fatto che essa non ha portato ad un miglioramento significativo dei risultati del trattamento chirurgico di osteocondrosi intervertebrale, è ancora permesso di visualizzare che un'approccio "neurochirurgico" per risolvere il problema del trattamento delle malattie degenerative dei dischi intervertebrali non può.

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Operazioni radicali in caso di danno ai dischi lombari

L'intervento radicale dovrebbe essere inteso come un manuale operativo, che risolve tutti i punti principali della patologia, causati da danni al disco intervertebrale. Questi punti salienti sono la rimozione di tutto il disco interessato, creando le condizioni per l'insorgenza di corpi vertebrali adiacenti ossee spayaniya, ripristinando normale altezza delle intervertebrali nr normalizzazione rapporti anatomici nelle porzioni posteriori delle vertebre.

L'operazione di VD Chaklin, da lui proposta nel 1931 per il trattamento della spondilolistesi, si basa sugli interventi chirurgici radicali usati per trattare le lesioni dei dischi intervertebrali lombari. I punti principali di questa operazione sono l'esposizione della colonna vertebrale anteriore dall'accesso extraperitoneale antero-esterno, la resezione di 2/3 dell'articolazione intervertebrale e il posizionamento nel difetto formato dell'innesto osseo. La successiva flessione della colonna vertebrale aiuta a ridurre la lordosi lombare e l'inizio dell'adesione ossea tra i corpi delle vertebre adiacenti.

Per quanto riguarda il trattamento dell'osteocondrosi intervertebrale, questo intervento non ha risolto il problema della rimozione dell'intero disco interessato e della normalizzazione delle interrelazioni anatomiche degli elementi vertebrali posteriori. Cuneo resezione dello spazio intervertebrale anteriore e nel difetto a cuneo risultante corrisponde dimensioni e la forma del trapianto osseo non creare condizioni di ripristino del normale altezza dello spazio intervertebrale e divergenza lungo la lunghezza dei processi articolari.

Nel 1958, Hensell riportò 23 pazienti con osteocondrosi lombare intervertebrale, che furono prontamente trattati secondo la seguente procedura. La posizione del paziente sulla schiena. La dissezione paramedica taglia la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale. Aprire la vagina del muscolo retto dell'addome. Il retto dell'addome viene tirato verso l'esterno. Il peritoneo viene esfoliato fino a quando le vertebre lombari inferiori e i dischi intervertebrali che si trovano tra di loro diventano accessibili. La rimozione del disco interessato viene eseguita attraverso l'area della biforcazione aortica. Un cuneo di osso di circa 3 cm è prelevato dalla cresta dell'ala dell'ileo e inserito nel difetto tra i corpi vertebrali. È necessario assicurarsi che l'innesto osseo non causi la pressione delle radici e del sacco durale. L'autore avverte della necessità di proteggere bene le navi al momento dell'inserimento. Dopo l'operazione, un corsetto in gesso viene applicato per 4 settimane.

Gli svantaggi di questo metodo includono la possibilità di intervento solo sulla inferiore due vertebre lombari, la presenza di grandi vasi sanguigni, limitando il campo operatorio su tutti i lati, l'uso di trapianto osseo cuneiforme per riempire il difetto tra i corpi vertebrali adiacenti.

Discectomia totale e corporodesi incuneata

Sotto questo nome si intende un intervento chirurgico per prendere quando le lesioni del disco intervertebrale lombare, durante il quale rimossi tutti il disco intervertebrale danneggiata eccetto sezioni posteriori-esterno dell'anello fibroso e creare le condizioni per l'insorgenza di fusione ossea tra i corpi di vertebre adiacenti e ripristinare la normale altezza dello spazio intervertebrale e c'è un wedging - rekklnatsiya - processi articolati inclinati.

È noto che quando si perde l'altezza del disco intervertebrale, il diametro verticale del forame intervertebrale diminuisce, a causa dell'inevitabile successiva incisione dei processi articolari. Separando il forame intervertebrale, in cui passano le radici spinali e vasi radicolari, e anche i gangli spinali. Pertanto, è estremamente importante ripristinare il normale diametro verticale degli spazi intervertebrali durante l'intervento chirurgico. La normalizzazione delle relazioni anatomiche nelle regioni posteriori di due vertebre si ottiene con l'incuneamento.

Gli studi hanno dimostrato che nel processo di un corporeo a incastro, il diametro verticale del forame intervertebrale aumenta a 1 mm.

La preparazione preoperatoria consiste nelle usuali manipolazioni eseguite prima dell'intervento sullo spazio retroperitoneale. Oltre alle procedure igieniche generali, pulire accuratamente l'intestino, svuotare la vescica. Al mattino, alla vigilia della chirurgia, il pube e la parete addominale anteriore vengono rasati. Alla vigilia della chirurgia per la notte, il paziente riceve sonniferi e sedativi. Ai pazienti con un sistema nervoso instabile vengono somministrati farmaci per diversi giorni prima dell'operazione.

L'anestesia è l'anestesia endotracheale con respirazione controllata. Il rilassamento della muscolatura facilita notevolmente le prestazioni tecniche dell'operazione.

La vittima è sdraiata sulla schiena. Utilizzando un rullo, posto sotto la vita, rafforzare la lordosi lombare. Questo dovrebbe essere fatto solo quando la vittima è in uno stato di anestesia. Aumentata colonna vertebrale lordosi lombare mentre si avvicina alla superficie della ferita - la sua profondità diventa più piccola.

La tecnica della discectomia totale e della corporeodesi a forma di cuneo

La colonna lombare è esposta dall'accesso extraperitoneale paramedico anteriore sinistro precedentemente descritto. A seconda del livello del disco interessato, l'accesso viene utilizzato senza resezione o resezione di una delle costole inferiori. L'approccio ai dischi intervertebrali si realizza dopo la mobilizzazione delle navi, la dissezione della fascia prevertebrale e lo spostamento dei vasi a destra. La penetrazione dei dischi lombari inferiori attraverso l'area di divisione dell'aorta addominale ci sembra più difficile e, soprattutto, più pericolosa. Quando si utilizza l'accesso attraverso la biforcazione aortica, il campo operatorio è limitato a tutti i lati da grandi tronchi arteriosi e venosi. Libero, dalle navi c'è solo la gru inferiore dello spazio limitato in cui è necessario manipolare il chirurgo. Durante la manipolazione dei dischi, il chirurgo deve sempre assicurarsi che lo strumento chirurgico non danneggi accidentalmente le navi vicine. Con lo spostamento dei vasi a destra, l'intera parte anteriore e sinistra dei dischi e dei corpi vertebrali è libera da essi. Solo il muscolo lombo-sacrale rimane attaccato alla colonna vertebrale a sinistra. Il chirurgo può manipolare liberamente gli strumenti da destra a sinistra senza alcun rischio di danneggiare i vasi sanguigni. Prima di procedere alle manipolazioni sui dischi, è consigliabile selezionare e spostare a sinistra il tronco simpatico del bordo sinistro. Ciò aumenta notevolmente l'ambito di manipolazione sul disco. Dopo la dissezione della fascia prevertebrale e lo spostamento dei vasi a destra, la superficie antero-laterale dei corpi delle vertebre lombari e dei dischi, coperti con legamento longitudinale anteriore, è ampiamente aperta. Prima di iniziare a manipolare i dischi, è necessario rendere noto il disco necessario. Per eseguire una discectomia totale, è necessario aprire l'intero disco e le parti adiacenti dei corpi vertebrali adiacenti lungo l'intera lunghezza. Ad esempio, per rimuovere il disco lombare V, deve essere esposta la parte superiore del corpo I della vertebra sacrale V, il disco lombare e il corpo inferiore della vertebra lombare V. I vasi spostati devono essere protetti in modo affidabile dagli ascensori, che li proteggono da lesioni accidentali.

Il legamento longitudinale anteriore è sezionato o a forma di U o nella forma della lettera H, che è in posizione orizzontale. Non è critico e non influisce sulla successiva stabilità della colonna vertebrale, in primo luogo perché nell'unità remota successivamente viene fusione ossea tra i corpi di vertebre adiacenti, e in secondo luogo, perché in realtà, e in un altro Nel seguente caso, il legamento longitudinale anteriore si fonde con la cicatrice nella sede del taglio.

Il legamento longitudinale anteriore sezionato è tagliato sotto forma di due lembo laterale o uno di grembiule sulla base destra e portato ai lati. Il legamento longitudinale anteriore è tagliato in modo da esporre l'arto marginale e l'area adiacente del corpo vertebrale. Esporre l'anello fibroso del disco intervertebrale. I dischi interessati hanno un aspetto peculiare e si differenziano da un disco sano. Non hanno un caratteristico turgore e non si presentano sotto forma di un cuscino caratteristico sui corpi delle vertebre. Invece di un colore bianco-argenteo, caratteristico di un disco normale, acquisiscono un colore giallastro o avorio. Gli occhi ignari possono sembrare che l'altezza del disco sia ridotta. Questa falsa impressione viene creata perché la colonna vertebrale lombare viene estratta sul rullo, che la lordosi lombare viene artificialmente rafforzata. Estese sezioni anteriori dell'anello fibroso e creano una falsa impressione di un disco largo. L'anello fibroso è separato dal legamento longitudinale anteriore lungo l'intera superficie antero-laterale. Un ampio scalpello con un martello produce la prima sezione parallela alla piastra del corpo vertebrale adiacente al disco. La larghezza dello scalpello deve essere tale che la sezione trasversale passi attraverso l'intera larghezza del corpo, ad eccezione delle piastre compatte laterali. Lo scalpello deve penetrare fino a una profondità di 2/3 del diametro anteriore-posteriore del corpo vertebrale, che corrisponde in media a 2,5 cm La seconda sezione viene eseguita nello stesso modo nella regione del secondo corpo della vertebra adiacente al disco. Queste sezioni parallele sono realizzate in modo tale che, insieme al disco che viene rimosso, le piastre terminali siano separate e l'osso spugnoso dei corpi vertebrali adiacenti sia aperto. Se lo scalpello non è installato correttamente e il piano della sezione nel corpo della vertebra non passa vicino alla placca di chiusura, può verificarsi un sanguinamento venoso dai seni venosi dei corpi vertebrali.

Un bit più stretto produce due sezioni parallele lungo i bordi del primo in un piano perpendicolare alle prime due sezioni. Con l'aiuto di un osteotomo inserito in una delle sezioni, il disco isolato viene facilmente dislocato dal suo letto e rimosso. Di solito, un lieve sanguinamento venoso dal suo letto viene fermato da un tamponamento con una garza inumidita con una soluzione salina calda. Con l'aiuto di cucchiai d'osso, rimuovere le parti posteriori del disco. Dopo aver rimosso il disco, il compartimento posteriore dell'anello fibroso diventa visibile. Le "porte ernarie" sono chiaramente visibili, attraverso le quali è possibile rimuovere la parte caduta del nucleo polposo. Rimuovere con particolare cautela con l'aiuto di un piccolo cucchiaio d'ossa curvo i resti del disco nella zona del forame intervertebrale. Le manipolazioni in questo caso devono essere attente e delicate, in modo da non danneggiare le radici che passano qui.

Questo conclude la prima fase dell'operazione - discectomia totale. Quando si confrontano le masse del disco cancellate quando si utilizza l'accesso frontale, con il numero di esse rimosse dall'accesso posteriore-esterno, diventa abbastanza ovvio quanto sia palliativa l'operazione eseguita attraverso l'accesso posteriore.

Il secondo momento, non meno importante e responsabile dell'operazione, è un corpodrose "a incastro". Iniettato nel difetto risultante dovrebbe promuovere attacco innesto fusione ossea tra i corpi di vertebre adiacenti per ripristinare la normale altezza delle intervertebrali spazio rasklinit e posteriori porzioni delle vertebre modo che il rapporto normalizzato anatomica esso. Le sezioni anteriori dei corpi vertebrali dovrebbero piegarsi sul bordo anteriore dell'innesto posto tra di loro. Quindi le parti posteriori delle vertebre - gli archi e i processi articolari - si espandono a ventaglio. Ripristinare i rapporti spezzati in normali articolazioni intervertebrali anatomiche posteriori-esterno, e quindi aumentare leggermente il forame intervertebrale, ristretti a causa della riduzione della altezza del disco interessato.

Di conseguenza, l'innesto posto tra i corpi delle vertebre adiacenti deve soddisfare due requisiti fondamentali: dovrebbe promuovere l'insorgenza più rapida del blocco osseo tra i corpi delle vertebre adiacenti e la sua sezione anteriore dovrebbe essere così forte. Resistere alla grande pressione esercitata su di lui dai corpi delle vertebre adiacenti durante l'incuneamento.

Da dove prendere questo trapianto? Con una cresta ben espressa e sufficientemente massiccia dell'ala iliaca, l'innesto deve essere prelevato dalla cresta. Puoi prenderlo dalla metafisi superiore della tibia. In quest'ultimo caso, la parte anteriore dell'innesto viene separato dal forte cresta ossea corticale della tibia metafisaria dell'osso spugnoso n avente buone proprietà osteogeniche. Questo non ha alcuna importanza fondamentale. È importante che il trapianto venga preso correttamente e si adatti alle giuste dimensioni e forma. Tuttavia, la struttura dell'innesto dalla cresta dell'ala iliaca è più simile alla struttura dei corpi vertebrali. L'innesto deve avere le seguenti dimensioni: altezza della sua carta anteriore deve essere di 3-4 mm maggiore dell'altezza del difetto intervertebrale della larghezza anteriore deve corrispondere alla larghezza del difetto nel piano frontale, lunghezza innesto dovrebbe essere uguale a 2/3 della dimensione antero-posteriore del difetto. La sua sezione anteriore dovrebbe essere un po 'più ampia di quella posteriore - posteriormente si restringe leggermente. Nel difetto intervertebrale, l'innesto deve essere posizionato in modo tale che il suo margine anteriore non sopravviva oltre la superficie anteriore dei corpi vertebrali. Il suo bordo posteriore non deve entrare in contatto con la sezione posteriore dell'anello del disco fibroso. Ci dovrebbe essere uno spazio tra il bordo posteriore del trapianto e l'anello del disco fibroso. Questo è necessario per prevenire la compressione accidentale del margine posteriore dell'innesto della sezione anteriore del sacco durale o delle radici spinali.

Prima di posizionare il trapianto nel difetto intervertebrale, aumentare leggermente l'altezza del tallone sotto la colonna lombare. Ciò aumenta ulteriormente la lordosi e l'altezza del difetto intervertebrale. Aumentare l'altezza del rullo deve essere attentamente, dosato. Il trapianto viene posto nel difetto intervertebrale in modo che il suo margine anteriore di 2-3 mm entri nel difetto e si formi uno spazio corrispondente tra il bordo anteriore dei corpi vertebrali e il bordo anteriore dell'innesto. Il rullo del tavolo operatorio viene abbassato al livello del piano del tavolo. Elimina la lordosi. Nella ferita, si può vedere chiaramente come i corpi delle vertebre convergono e l'innesto posto tra loro è ben incuneato. È fermamente e in modo affidabile trattenuto dai corpi delle vertebre chiuse. A questo punto, si verifica un parziale incuneamento delle parti posteriori delle vertebre. Successivamente, quando il paziente nel periodo postoperatorio riceve la posizione di flessione della colonna vertebrale, questo incastro aumenterà ancora di più. Nessun innesto addizionale sotto forma di pietrisco osseo deve essere introdotto nel difetto perché può spostarsi posteriormente e successivamente causare compressione ossea nella sezione anteriore del sacco durale o delle radici. Il trapianto dovrebbe essere formato come segue. Che ha eseguito un difetto intervertebrale nei limiti specificati.

Al di sopra del trapianto vengono posizionati i lembi del legamento longitudinale anteriore reciso. I bordi di questi lembi sono cuciti insieme. Va tenuto presente che più spesso questi lembi non possono chiudere completamente l'area della parte anteriore del trapianto, perché a causa del ripristino dell'altezza dello spazio intervertebrale la dimensione di questi lembi è insufficiente.

L'emostasi accurata durante l'operazione è assolutamente obbligatoria. La ferita della parete addominale anteriore viene suturata strato per strato. Inserisci antibiotici. Applicare una benda asettica. Nel processo di chirurgia, la perdita di sangue è compensata, di solito è insignificante.

Con una corretta gestione dell'anestesia, la respirazione spontanea viene ripristinata entro la fine dell'operazione. L'estubazione viene eseguita. Con gli indici stabili della pressione sanguigna e il reintegro della perdita di sangue, la trasfusione di sangue viene interrotta. Di solito, né durante l'intervento chirurgico, né nel periodo postoperatorio, ci sono significative fluttuazioni della pressione sanguigna.

Il paziente viene posto a letto su uno schermo rigido nella posizione sul retro. Anche i fianchi e la tibia sono piegati nelle articolazioni dell'anca e del ginocchio con un angolo di 30 ° e 45 °. Per questo, un rullo alto è posto sotto l'area delle articolazioni del ginocchio. Ciò consente di ottenere una certa flessione della colonna lombare e il rilassamento dei muscoli lombosacrali e dei muscoli degli arti. In questa posizione il paziente rimane per i primi 6-8 giorni.

Condurre farmaci sintomatici. Potrebbe esserci un breve ritardo nella minzione. Per prevenire la paresi intestinale, iniettare per via endovenosa soluzione di cloruro di sodio al 10% nella quantità di 100 ml, per via sottocutanea - una soluzione di prosirin. Gli antibiotici sono amministrati. Nei primi giorni è prescritta una dieta facilmente digeribile.

Il 7 ° -8 ° giorno il paziente è seduto a letto, dotato di apparecchi speciali. L'amaca in cui si trova il paziente è fatta di materia densa. Il poggiapiedi e lo schienale sono in plastica. Questi dispositivi sono molto convenienti per il paziente e igienici. La posizione di flessione della colonna lombare incunea ulteriormente le parti posteriori delle vertebre. In questa posizione il paziente ha 4 mesi. Dopo questo periodo, viene applicato un corsetto in gesso e il paziente viene dimesso. Dopo 4 mesi, il corsetto viene rimosso. A questo punto, di solito c'è una presenza roentgenologica del blocco osseo tra i corpi vertebrali e il trattamento è considerato completo.