Sindrome di schiacciamento prolungato: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Sindrome da schiacciamento (sinonimi: tossicosi traumatico, sindrome da schiacciamento, sindrome da schiacciamento, la sindrome miorenalny sindrome di "liberazione" sindrome Bywaters) - danno forma di attuazione specifica associata a massiva schiacciamento dei tessuti molli o la compressione degli arti principali tronchi vascolari, caratterizzato grave decorso clinico ed elevata mortalità.

Codice ICD-10

• T79.5. Anuria traumatica
• T79.6. Ischemia traumatica del muscolo

Epidemiologia della sindrome di schiacciamento prolungato

Incontra nel 20-30% dei casi di distruzione di emergenza di edifici, terremoti, cadute di massi e miniere.

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Cosa causa la sindrome da schiacciamento lungo?

I principali fattori della patogenesi della sindrome da schiacciamento prolungato sono la tossiemia traumatica, la perdita di plasma e la stimolazione del dolore. Il primo fattore deriva dalla penetrazione nel canale del sangue dei prodotti di decomposizione delle cellule danneggiate, che causa la coagulazione intravascolare del sangue. La perdita di plasma è il risultato di un significativo gonfiore delle estremità. Il fattore dolore interrompe la coordinazione dei processi di eccitazione e inibizione nel sistema nervoso centrale.

La compressione prolungata porta all'ischemia e alla stasi venosa dell'intero arto o del suo segmento. I tronchi nervosi sono traumatizzati. C'è una distruzione meccanica dei tessuti con la formazione di un gran numero di prodotti tossici del metabolismo cellulare, principalmente mioglobina. L'acidosi metabolica in combinazione con la mioglobina porta alla coagulazione intravascolare del sangue, mentre la capacità di filtrazione dei reni è bloccata. Lo stadio finale di questo processo è l'insufficienza renale acuta, diversamente espressa in diversi periodi della malattia. L'iperkaliemia (fino a 7-12 mmol / L), così come l'istamina, i prodotti di disintegrazione di proteine, creatinina, fosforo, acido adenilico, ecc., Sono esacerbati dalla tossiemia.

Come risultato della perdita plasmatica, si sviluppa un ispessimento del sangue, appare un massiccio gonfiore dei tessuti danneggiati. La perdita di plasma può raggiungere fino al 30% del volume di sangue circolante.

I sintomi della sindrome da schiacciamento prolungata

Il decorso della sindrome da schiacciamento prolungato può essere suddiviso in tre periodi.

Periodo (iniziale o anticipato), i primi 2 giorni dopo il rilascio dalla compressione. Questa volta è caratterizzata da un periodo di cambiamenti locali e intossicazione endogena. Nel quadro clinico predominano le manifestazioni di shock traumatico: sindrome da dolore grave, stress psicoemotivo, instabilità emodinamica, emoconcentrazione, creatinemia; nelle urine - proteinuria e cilindruria. Dopo un trattamento conservativo e operativo, le condizioni del paziente si stabiliscono sotto forma di un breve intervallo di luce,
dopo il quale peggiorano le condizioni del paziente - si sviluppa il periodo successivo.

II periodo - il periodo di insufficienza renale acuta. Dura dal 3 ° all'8 ° -12 ° giorno. L'edema dell'arto ferito aumenta, la pelle appare con vesciche, emorragie. L'emoconcentrazione viene sostituita dall'emodiluizione, l'anemia aumenta, la diuresi scende drasticamente fino all'anuria. Iperkaliemia massima e ipercreatinemia. Nonostante la terapia intensiva, la letalità raggiunge il 35%.

III periodo - recupero, inizia con la 3-4ª settimana. Funzione renale normalizzata, elettroliti di proteine e sangue. Complicazioni infettive vengono alla ribalta, forse lo sviluppo della sepsi.

Riassumendo l'esperienza del monitoraggio delle vittime durante il terremoto in Armenia, i medici hanno concluso che la gravità delle manifestazioni cliniche della sindrome da schiacciamento prolungato dipende principalmente dal grado di compressione, dall'area della lesione e dalla presenza di danni concomitanti. La combinazione di una compressione dell'arto di piccola lunghezza con fratture ossee, traumi craniocerebrali, lesioni interne aumenta drasticamente il decorso della malattia traumatica e peggiora la prognosi.

Classificazione della sindrome di schiacciamento prolungato

A seconda dei tipi di compressione, si distinguono compressione (posizionale o diretta) e schiacciamento.

Per localizzazione della lesione: testa (torace, addome, bacino, arti).

Da una combinazione di lesioni dei tessuti molli:

• con danni agli organi interni;
• con danni alle ossa, alle articolazioni;
• con danni ai vasi principali e ai tronchi nervosi.

Dalla gravità della condizione:

• grado leggero - compressione fino a 4 h;
• grado medio - si sviluppa a compressione fino a 6 h;
• forma grave - si verifica quando l'intero arto viene schiacciato per 7-8 ore; segni caratteristici di insufficienza renale acuta e disturbi emodinamici;
• forma estremamente grave - compressione di una o entrambe le estremità con esposizione oltre 8 ore.

Per periodi di corso clinico:

• Periodo di compressione;
• periodo di post-compressione: precoce (1-3 giorni), intermedio (4-18 giorni) e in ritardo.

Per combinazione:

• con ustioni, congelamenti;
• con malattia acuta da radiazioni;
• con la sconfitta degli agenti di guerra.

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Complicazioni della sindrome da schiacciamento lungo

Le complicanze più comuni sono:

• Da parte di organi e sistemi del corpo - infarto miocardico, polmonite, edema polmonare, peritonite, neurite, reazioni psicopatologiche, ecc .;
• ischemia dell'arto irreversibile;
• complicanze purulenta-settiche;
• complicanze tromboemboliche.

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Diagnosi della sindrome da schiacciamento prolungata

storia

Nel periodo iniziale - reclami di dolore nell'area di trauma, debolezza, nausea. Nei casi gravi - vomito, forte mal di testa, possibile depressione, euforia, percezione alterata, ecc.

Periodo tossico I reclami rimangono gli stessi, i dolori nella regione lombare si uniscono.

Il periodo di complicazioni tardive. I reclami dipendono dalle complicazioni sviluppate.

Esame e visita medica

Nel periodo iniziale, la pelle è pallida, nei casi gravi - grigia. AD e CVP sono generalmente ridotti, a volte in modo significativo (pressione sanguigna - 60/30 mm Hg, indici CVP negativi). Identificare tachicardia, aritmie, eventualmente lo sviluppo di asistolia. E se l'arto ferito è stato rilasciato senza la precedente applicazione del laccio emostatico, il paziente ha sofferto un brusco deterioramento, caduta di AD, perdita di coscienza, minzione involontaria e defecazione. A livello locale sulla pelle sono visibili abrasioni, vesciche con contenuto sieroso ed emorragico. Estremamente freddo, colore cianotico.

Periodo tossico Il paziente è inibito, nei casi gravi, si verifica una perdita di coscienza. Edema sviluppato, anasarca. La temperatura corporea sale a 40 ° C, con lo sviluppo di shock da endotossina può essere ridotto a 35 ° C. L'emodinamica è instabile, la pressione sanguigna è spesso abbassata, CVP - significativamente elevata (fino a 20 cm di acqua), la tachicardia è caratteristica (fino a 140 al minuto). Aritmie sviluppate (a causa di grave iperkaliemia), miocardite tossica ed edema polmonare. Diarrea o ostruzione intestinale paralitica. A causa della necrosi dei tubuli renali, una oliguria pronunciata, fino all'anuria. Localmente - focolai di necrosi in punti di compressione, suppurazione di ferite e superfici erose.

Il periodo di complicazioni tardive. Con un trattamento adeguato e tempestivo, intossicazione, sintomi di OPN, l'insufficienza cardiovascolare è significativamente ridotta. I problemi principali sono varie complicanze (ad es. Immunodeficienza, sepsi, ecc.) E cambiamenti locali (es. Suppurazione delle ferite, atrofia dei muscoli vitali degli arti, contratture).

Diagnostica di laboratorio e strumentale della sindrome da schiacciamento lungo

I risultati degli esami di laboratorio dipendono dal periodo della sindrome da schiacciamento prolungato.

• Il periodo iniziale è iperkaliemia, acidosi metabolica.
• Periodo tossico Il sangue - anemia, leucocitosi con notevole leucociti spostamento a sinistra, ipoproteinemia, iperkaliemia (fino a 20 mmol / l), creatinina - 800 pmol / l, Urea - 40 mmol / L, bilirubina - 65 pmol / l, l'attività di transferasi aumento 3 volte o più, mioglobina, tossine batteriche (della lesione e dell'intestino), alterata coagulazione del sangue (DIC fino sviluppo). L'urina è lacca-rossa o marrone (alto contenuto di mioglobina e Hb), ha espresso albumina e creatinuria.
• Il periodo di complicazioni tardive. I dati degli studi di laboratorio e strumentali dipendono dal tipo di complicanze in via di sviluppo.

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Trattamento della sindrome di schiacciamento prolungato

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Tutte le vittime sono ricoverate in ospedale.

Pronto soccorso di primo soccorso

Dopo l'eliminazione della compressione, l'arto viene fasciato, immobilizzato, applicato a freddo e vengono prescritti sollievo dal dolore e sedativi. Se l'arto viene compresso per più di 10 ore e la vitalità viene messa in discussione, è necessario applicare un laccio emostatico in base al livello di compressione.

Pronto soccorso

Il primo aiuto medico consiste nella correzione o nell'esecuzione di manipolazioni non eseguite nella prima fase e nella regolazione della terapia infusionale (indipendentemente dai parametri emodinamici). Per l'infusione, destrano è desiderabile [Mol. Peso 30 000-40 000], soluzione di destrosio al 5% e soluzione di bicarbonato di sodio al 4%.

Trattamento conservativo della sindrome di schiacciamento prolungato

Il trattamento della sindrome da schiacciamento prolungato è complesso. Le sue caratteristiche dipendono dal periodo della malattia. Tuttavia, è possibile individuare i principi generali del trattamento conservativo.

• Terapia per infusione con infusione di plasma appena congelata fino a 1 l / giorno, destrano [massa molare (30.000-40.000), prodotti di disintossicazione (bicarbonato di sodio, acetato di sodio + cloruro di sodio). Plasmapheresis con estrazione di una procedura per fino a 1,5 litri di plasma.
• Iperbaroossigenoterapia per ridurre l'ipossia dei tessuti periferici.
• Applicazione precoce di uno shunt artero-venoso, emodialisi, emofiltrazione - nel periodo di insufficienza renale acuta giornaliera.
• Terapia di sorption - povidone all'interno, localmente dopo operazioni - tessuto di carbone AUG-M.
• Rigorosa aderenza all'asepsi e agli antisettici.
• Regime alimentare - restrizione idrica ed esclusione di frutta durante insufficienza renale acuta.

Il trattamento specifico della sindrome da schiacciamento prolungato di ciascun paziente dipende dallo stadio di cura e dal periodo clinico della sindrome da schiacciamento prolungato.

Io periodo

Cateterizzazione della vena grande, determinazione del gruppo sanguigno e fattore Rh. Terapia infusionale-trasfusione di almeno 2000 ml / giorno: plasma fresco congelato di 500-700 ml, 5% di destrosio fino a 1000 ml con acido ascorbico, vitamine del gruppo B, albumina 5-10% - 200 ml, 4% soluzione di bicarbonato di sodio - 400 ml , miscela di destrosio e diprocaina - 400 ml. Il numero e il tipo di mezzi trasfusionali sono determinati dalle condizioni del paziente, dai parametri di laboratorio e dalla diuresi. Un conto rigoroso dell'urina allocata è obbligatorio.

Sessioni HBO-terapia - 1-2 volte al giorno.

La plasmaferesi è indicata per evidenti segni di intossicazione, esposizione alla compressione per più di 4 ore, variazioni locali espresse nell'arto danneggiato.

Trattamento farmacologico della sindrome di lunga frantumazione:

• furosemide fino a 80 mg / die, aminofillina 2,4% 10 ml (stimolazione della diuresi);
• eparina sodica per 2,5 migliaia sotto la pelle dell'addome 4 volte al giorno;
• dipiridamolo o pentossifillina, nandrolone una volta ogni 4 giorni;
• farmaci cardiovascolari, antibiotici (dopo la semina della microflora per la sensibilità agli antibiotici).

Dopo l'intervento chirurgico, sindrome di schiacciamento (se eseguita) infusione di volume di terapia al giorno è aumentato a 3000-4000 ml, è incluso nella composizione a 1000 ml di plasma fresco congelato, 500 ml di 10% di albumina. HBO-terapia - 2-3 volte al giorno. Disintossicazione - infusione di bicarbonato di sodio a 400 ml, assunzione di povidone e carbone attivo. Applicare localmente tessuto di carbonio AUG-M.

II periodo. Immettere una restrizione di assunzione di liquidi. L'emodialisi è indicata con una diminuzione della diuresi a 600 ml / die. Anuria, iperkaliemia superiore a 6 mmol / l, edema polmonare o gonfiore del cervello sono considerati indicazioni di emergenza. Con grave iperidratazione, l'emofilia viene mostrata per 4-5 ore con un deficit liquido di 1-2 litri.

Durante il periodo di interdialisi, la terapia infusionale viene eseguita con gli stessi farmaci del primo periodo, con un volume totale di 1,2-1,5 l / die, e in presenza di interventi chirurgici - fino a 2 l / die.

Con un trattamento tempestivo e adeguato, l'insufficienza renale viene interrotta dal 10 ° al 12 ° giorno.

III periodo. Il trattamento consiste nella terapia delle manifestazioni locali della sindrome di schiacciamento prolungato, complicanze suppurative e prevenzione della sepsi. Il trattamento di complicazioni infettive è condotto secondo le leggi generali della chirurgia purulenta.

Trattamento chirurgico della sindrome da schiacciamento prolungato

Principi generali del trattamento chirurgico - aderenza rigorosa all'asepsi e agli antisettici, alla fasciotomia ("incisioni alla lampada"), alla necrectomia, all'amputazione (secondo rigorose indicazioni).

Il trattamento chirurgico della sindrome da schiacciamento prolungato dipende dallo stato e dall'entità dell'ischemia dell'arto ferito.

• I grado - un leggero edema inducibile. Pelle pallida, torreggiante sul bordo sano della compressione. Il trattamento conservativo è efficace, quindi non è necessario un intervento chirurgico.
• II grado - edema moderatamente pronunciato dei tessuti e della loro tensione. Pelle pallida, con aree di cianosi. Ci possono essere bolle con un contenuto giallastro trasparente, sotto di loro una superficie rosa umida.
• III grado - edema indurito pronunciato e tensione dei tessuti. La pelle è cianotica o "marmorizzata", la sua temperatura si abbassa. Dopo 12-24 h ci sono bolle con contenuto hemorrhagic, al di sotto - una superficie umida di colore rosso scuro. Segni di disturbi del microcircolo aumentano progressivamente. La terapia conservativa è inefficace e porta alla necrosi. Vengono mostrate le incisioni della lampada con la dissezione della vagina fasciale.
• Grado IV - edema moderato, i tessuti sono fortemente tesi. La pelle è cianotica-viola, fredda. Bolle con contenuto hemorrhagic, sotto loro - una superficie secca nera cyanotic. In futuro, l'edema non aumenta, il che indica un profondo disturbo circolatorio. Il trattamento conservativo è inefficace. L'ampia fasciotomia fornisce il massimo ripristino possibile della circolazione sanguigna, consente di limitare il processo necrotico nelle aree più distali, riduce l'intensità di assorbimento dei prodotti tossici. In caso di amputazione successiva, il suo livello sarà molto più basso.

Periodo stimato di incapacità lavorativa e previsionale

Il termine disabilità e la prognosi dipendono tempestiva assistenza fornita, volume delle lesioni, caratteristiche di flusso e sindrome da schiacciamento caratteristiche individuali (ad esempio età, presenza di malattia cronica grave) di ciascun paziente particolare.