Lussazione abituale della spalla: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Codice ICD-10

S43.0. Dislocazione dell'articolazione della spalla.

Epidemiologia della dislocazione abituale della spalla

La frequenza di lussazione abituale dopo traumatico può raggiungere il 60%. In media, è il 22,4%.

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Cosa causa una dislocazione abituale della spalla?

A volte si verificano lussazioni ripetute senza particolare violenza - è sufficiente ritirare e ruotare la spalla verso l'esterno. Ad esempio, facendo oscillare la mano per colpire la palla, provare a lanciare una pietra, appoggiare le mani sulla testa, indossare i vestiti, pettinarli, ecc. Dislocazioni periodiche della spalla possono verificarsi in un sogno. Tali dislocazioni sono dette abituali.

Lo sviluppo della lussazione abituale della spalla può essere facilitato dal danno al fascio neurovascolare, dal labbro articolare, dalle fratture della cavità articolare della scapola. Ma lussazione più abituale sviluppa come complicazione di traumatica lussazione anteriore della artificiale causa degli errori: trascurare dell'anestesia o inferiorità, metodi grossolane per impostazione, immobilizzazione inadeguata o la sua assenza, l'esercizio anticipato. Di conseguenza, i tessuti danneggiati (capsula, legamenti e muscoli che circondano l'articolazione) guariscono dalla tensione secondaria con la formazione di cicatrici persistenti, c'è uno squilibrio muscolare. L'instabilità dell'articolazione della spalla si sviluppa con l'esito della dislocazione abituale.

I sintomi di una dislocazione abituale della spalla

Le dislocazioni vengono ripetute, poiché la loro frequenza aumenta, il carico necessario per la loro ricorrenza diminuisce e il metodo per la loro eliminazione è semplificato. Di conseguenza, il paziente rifiuta l'assistenza medica ed elimina le dislocazioni da solo o con l'aiuto di altri. Dopo il riposizionamento, di solito, il dolore nell'articolazione della spalla, che dura diverse ore, a volte 1-2 giorni, è preoccupato. Abbiamo osservato pazienti con 500 o più dislocazioni, che si sono verificati 1-3 volte al giorno. Pazienti spalla Samovpravlenie in vari modi: con trazione buona mano per una lussazione della spalla, abduzione e la rotazione di un braccio di distorsione, per trazione dislocata braccio che spazzola è inserita tra le ginocchia del paziente, ecc

Classificazione della dislocazione abituale della spalla

Secondo G.P. Kotel'nikova, spalla instabilità articolare deve essere divisa in forme compensati e non compensati, e nei primi tre stadi si distinguono: subclinica, polmone manifestazioni cliniche e cliniche. Questa laurea consente una valutazione più accurata delle condizioni del paziente e sulla base patogenetica per selezionare il metodo ottimale di trattamento chirurgico e un complesso di successiva terapia riabilitativa. In particolare, nella fase delle manifestazioni subcliniche, viene utilizzato un trattamento conservativo che, secondo il parere del ricercatore, impedisce una transizione verso la fase successiva del processo patologico.

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Diagnosi della dislocazione abituale della spalla

Storia

Nell'anamnesi - una dislocazione traumatica della spalla, dopo di che le dislocazioni cominciarono a ripetersi senza carico adeguato. Lo studio retrospettivo del trattamento del trauma primario , di regola, rivela una serie di errori grossolani.

Esame e visita medica

Con un esame esterno, si rivela l'atrofia dei muscoli del deltoide e delle regioni scapolari; la configurazione dell'articolazione della spalla non è cambiata, ma le sue funzioni sono gravemente compromesse. Notare la restrizione attivo rotazione abduzione spalla esterna quando fino a 90 ° e un avambraccio piegato per paura di dislocazione (Weinstein sintomo) e la rotazione passiva nella stessa posizione e la stessa ragione (Babic sintomo). Un sintomo positivo di Stepanov è caratteristico. Viene controllato allo stesso modo del sintomo di Weinstein, ma con la differenza che il paziente è posto sul divano sulla schiena. Portando la rotazione delle spalle, il paziente non può raggiungere la parte posteriore della mano del braccio malato fino alla superficie su cui giace.

Cercare di passare passivamente la mano al corpo con la resistenza attiva del paziente sul lato della sconfitta è facile, sul lato sano - no (sintomo di una diminuzione della forza del muscolo deltoide). Sollevare le braccia e contemporaneamente deviarle verso la parte posteriore rivela la limitazione di questi movimenti sul lato della lesione (il sintomo delle "forbici"). Vi sono numerosi segni di dislocazione abituale della spalla, descritti in dettaglio nella monografia A.F. Krasnov e R.B. Akhmedzyanova "Dislocazioni della spalla" (1982).

Laboratorio e ricerca strumentale

Con l'aiuto dell'elettromiografia, viene rilevata una diminuzione dell'eccitabilità elettrica del muscolo deltoide (sintomo di Novotnova).

Sul roentgenogramma dell'articolazione della spalla, viene determinata un'osteoporosi moderata della testa dell'omero. A volte sulla sua superficie posteriore vi è un difetto depresso situato dietro l'apice del grosso tubercolo. Il difetto è chiaramente visibile sulla radiografia assiale. Un difetto simile ma meno pronunciato può essere rilevato nella zona del margine anteriore della cavità articolare della scapola.

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Trattamento della dislocazione abituale della spalla

Trattamento conservativo della dislocazione abituale della spalla

I pazienti con una dislocazione abituale della spalla devono essere operati, poiché i metodi conservativi di trattamento della lussazione abituale della spalla non danno esito positivo.

Trattamento chirurgico della dislocazione abituale della spalla

Esistono più di 300 modi di trattamento chirurgico della lussazione abituale della spalla. Tutti gli interventi possono essere suddivisi in cinque gruppi principali, senza contare i metodi che hanno solo un significato storico. Diamo a questi gruppi un'illustrazione di ciascuno (1-2 metodi, che hanno ricevuto la maggiore distribuzione).

Le operazioni sulla capsula dell'articolazione sono gli antenati degli interventi con la solita dislocazione della spalla, durante la quale i chirurghi hanno asportato la capsula in eccesso con successiva corrugazione e sutura.

Bankart (1923) notò che con una dislocazione abituale della spalla, il margine anteriore del labbro cartilagineo si staccava dal bordo osseo della cavità articolare della scapola e proponeva il seguente metodo di trattamento chirurgico. L'accesso frontale taglia l'apice del processo a becco e abbassa i muscoli attaccati ad esso, aprendo l'articolazione della spalla. Quindi, le suture trasversali di seta fissano il bordo strappato del labbro cartilagineo nella sua posizione originale. La capsula dell'articolazione viene suturata, formando una duplicazione, sulla quale sono cucite le estremità del tendine precedentemente dissezionato del muscolo sottoscapolare. Cucire per via transcutanea la punta della scapola a forma di becco, quindi sovrapporre la pelle. Intervento chirurgico completo con immobilizzazione del gesso.

L'operazione con il metodo Putti-Plyatt è un intervento più semplice da un punto di vista tecnico. L'accesso all'articolazione è simile all'operazione precedente, ma la dissezione del tendine del muscolo scapolare e della capsula è fatta da tagli incompatibili con successiva separazione di queste formazioni l'una dall'altra. I punti vengono imposti con una forte rotazione interna della spalla, creando una capsula duplicata e anteriore ad essa - la duplicazione del tendine del muscolo scapolare.

Nel nostro paese, queste operazioni non hanno trovato ampia applicazione a causa delle ricadute: la loro frequenza oscilla nel primo caso dall'1 al 15% e con il secondo intervento - fino al 13,6%.

Operazioni per creare legamenti che fissano la testa della spalla. Questo gruppo di operazioni - il più popolare e numeroso, ha circa 110 opzioni. La maggior parte dei chirurghi usava il tendine della testa lunga del muscolo bicipite per stabilizzare l'articolazione della spalla. Tuttavia, nelle tecniche in cui il tendine è stato attraversato durante la creazione del legamento, è stato notato un numero significativo di risultati insoddisfacenti. I ricercatori hanno attribuito questo a un disturbo nell'alimentazione del tendine incrociato, alla sua degenerazione e alla perdita di forza.

AF Krasnov (1970) propose un metodo di trattamento chirurgico della lussazione abituale della spalla, a cui manca questa lacuna. La zona anteriore del solco intertubercolare è esposta mediante incisione anteriore. Isolare e assumere il supporto del tendine della testa lunga del muscolo bicipite. Dall'interno, una parte di un grosso tubercolo viene tagliata e deviata verso l'esterno sotto forma di una foglia. Sotto di esso, forma un solco verticale con estremità ovali, in cui viene trasferito il tendine della testa lunga. Le ossa sono posate sul posto e fissate con suture trasversali. In questo modo, il tendine intraceo è successivamente intimamente coalizzato con l'osso circostante e forma una specie di legamento rotondo dell'anca, diventando uno dei componenti principali che trattengono la spalla dalle dislocazioni successive.

Dopo l'operazione, una benda di gesso viene applicata per 4 settimane.

L'operazione è stata eseguita da più di 400 pazienti, seguiti da 25 anni, solo il 3,3% di loro ha avuto ricadute. Uno studio retrospettivo delle cause di recidiva ha mostrato che per creare un legamento, sono stati presi dei tendini deformati alterati degenerativi, diluiti in caso di trauma ripetuto.

Per evitare una tale causa di recidiva, A.F. Krasnov e A.K. Polyhikhin (1990) propose di rafforzare il tendine del muscolo bicipite. È impiantato in alcool alcale in scatola. L'allotrapianto viene suturato al tendine per tutta la lunghezza, e l'estremità inferiore è immersa nell'addome muscolare del bicipite, e solo allora il tendine rafforzato viene spostato sotto la fascia.

Operazioni sulle ossa. Questi interventi chirurgici comportano il ripristino di difetti ossei o la creazione di artrite - ulteriori abutment ossei, protrusioni che limitano la mobilità della testa dell'omero. Un esempio convincente di tali tecniche può essere l'operazione Eden (1917) o la sua versione, proposta da Andina (1968).

Nel primo caso autologo prelevato dalla cresta della tibia e strettamente introdurlo nella cavità, creato nel collo anteriore della lama con l'aspettativa che l'estremità dell'osso trapiantato 1-1,5 cm dominava la cavità articolare.

Andina prese un trapianto dall'ala dell'ileo, affilò la sua estremità inferiore e impiantò le scapole nel collo. L'estremità levigata superiore è rivolta anteriormente e serve da ostacolo allo spostamento della testa dell'omero.

Un altro gruppo di operazioni sulle ossa consiste nell'osteotomia rotazionale subcapitale, che in seguito limita la rotazione esterna della spalla e riduce la possibilità di lussazione.

Mancanza di tutte le operazioni sulle ossa - limitazione della funzione dell'articolazione della spalla.

Le operazioni sui muscoli comportano il cambiamento della lunghezza dei muscoli e l'eliminazione dello squilibrio muscolare. Un esempio è l'operazione Menguson-Stack, che consiste nel trapiantare il muscolo scapolare in un grosso tubercolo per limitare la retrazione della spalla e la rotazione esterna. La restrizione degli ultimi due movimenti del 30-40% riduce il rischio di lussazione della spalla, ma le ricadute si verificano ancora nel 3,91% dei pazienti operati.

FF Andreev nel 1943 propose la seguente operazione. Tagliare parte del processo coracoideo con i muscoli attaccati. Questo componente muscoloscheletrico viene trasportato sotto il tendine del muscolo sottoscapolare e cucito nello stesso punto. Nella modifica di Boychev si sposta anche la parte esterna del piccolo muscolo pettorale. Le ricadute nella procedura Andreev-Boychev sono state rilevate solo nel 4,16% dei pazienti.

Le operazioni combinate sono interventi che combinano le tecniche di diversi gruppi. Il più famoso era l'operazione di V.T. Weinstein (1946).

L'incisione anteriore è sezionata nella proiezione del solco interthybaric dai tessuti molli e dalla capsula dell'articolazione della spalla. Isolare e deviare il tendine della testa lunga del muscolo del braccio bicipite verso l'esterno. Produrre una rotazione massima della spalla prima della comparsa di un piccolo tubercolo nella ferita. Il muscolo addominale fissato qui per 4-5 cm, a partire dal tubercolo, è tagliato longitudinalmente. Quindi il fascicolo superiore è incrociato al piccolo tubercolo e quello inferiore all'estremità dell'incisione longitudinale. Sotto otseparovannuyu rimanente nel piccolo tubercolo ceppo subscapularis muscolo è fornita tendine del capo lungo del bicipite e fissarne le cuciture a forma di U, e la stessa moncone suturato alla estremità superiore del muscolo sottoscapolare. Dopo l'operazione, applicare una benda morbida nella posizione regolata del braccio per 10-12 giorni. La frequenza delle recidive, secondo vari autori, varia dal 4,65 al 27,58%.

Lo stesso gruppo può includere l'operazione di Yu.M. Sverdlov (1968), sviluppato presso loro CITO. NN Priorov: la tenodesi del tendine del capo lungo del muscolo del bicipite viene combinata con la creazione di un ulteriore legamento autoplastico che fissa la testa della spalla. Effettuare un'incisione anteriore dal processo coracoideo lungo la proiezione della scanalatura intercambiabile. Il tendine isolato della testa del bicipite lungo viene rimosso verso l'esterno. Dai tendini attaccati all'appendice coracoide dei muscoli, ritagliare un lembo di 7x2 cm dalla base verso l'alto. Il difetto che sorge è cucito. Il lembo di catgut è cucito come un tubo. La spalla è ritratta a 90 ° e ruotata il più possibile all'esterno. All'interno del piccolo tubercolo si apre la capsula del giunto. Nel collo dell'omero, uno scalpello longitudinale è fatto dallo scalpello, un mazzo appena creato è posto in esso e suturato al bordo esterno della capsula dell'articolazione, e sotto di esso all'omero. Il foglio interno della capsula è cucito con quello esterno.

Il solco inter-gobba viene pulito, vengono praticati molti piccoli fori e viene inserito un tendine della lunga testa del muscolo bicipite, che viene tirato verso il basso e fissato con suture di seta transossale. Sotto il tendine sovrastampato viene cucita sotto forma di duplicato, quindi viene suturata la ferita strato per strato. Applicare una benda di gesso per 4 settimane.

In presenza di un difetto di impronta della testa dell'omero, l'intervento chirurgico viene eseguito secondo il metodo di R.B. Akhmedzyanova (1976) osso autoplastico dal tipo di "tetto della casa".

Riassumendo la sezione sul trattamento chirurgico della dislocazione abituale della spalla, riteniamo che la scelta del metodo ottimale sia una decisione difficile. La difficoltà è che i risultati sono valutati nella maggior parte dei casi in base ai dati del ricercatore (che, ovviamente, avranno risultati migliori) e un test per le ricadute. E questo, sebbene importante, ma non l'unico e non l'indicatore principale. Ad esempio, l'operazione combinata di Lange - una combinazione di operazioni ZHden e Megnusson-Stack - fornisce solo 1,06-1,09% di recidive. Tuttavia, dopo operazioni su ossa e muscoli separatamente, e ancor più in combinazione (il metodo Lange), si sviluppa spesso rigidità nell'articolazione della spalla e, naturalmente, non vi sarà alcuna ricorrenza della dislocazione.

Non sicuri e quegli interventi quando è necessario (senza prove speciali) per aprire l'articolazione della spalla.

Non confuteremo la norma standard in vigore, che la scelta del metodo dovrebbe essere individuale in ogni caso particolare e che il metodo che il chirurgo ha perfezionato è buono. Tutto questo è così. Ma come possiamo trovare il metodo ottimale in questo caso? Per scegliere un metodo accettabile di trattamento chirurgico per un particolare paziente e ottenere risultati favorevoli, sono necessarie le seguenti condizioni.

• Diagnosi esatta della patologia dell'articolazione della spalla:
  • tipo di lussazione - anteriore, inferiore, posteriore;
  • se ci sono lesioni intra-articolari - distacco del labbro cartilagineo, squilibrio dell'impronta della testa dell'omero, difetto della cavità articolare della scapola;
  • se ci sono danni extra-articolari - un distacco della cuffia dei tendini dei rotatori.
• Il metodo dovrebbe essere tecnicamente semplice e l'intervento chirurgico - risparmiando, con una minima proporzione di traumi, fisiologico rispetto all'apparato legamentoso-capsulare e muscolare.
• Il metodo non dovrebbe presupporre la creazione di restrizioni dei movimenti nell'articolazione della spalla.
• Conformità con i termini e il volume di immobilizzazione.
• Trattamento complesso adeguato nel periodo di immobilizzazione e dopo la sua eliminazione.
• Esperienza lavorativa corretta.

Ci sembra che la maggior parte dei vantaggi elencati sia posseduta dal metodo dell'operazione AF. Krasnov (1970). È tecnicamente semplice, parsimonioso ed estremamente efficace per risultati a lungo termine. L'esperienza trentennale di osservazione e trattamento chirurgico di oltre 400 pazienti ha dimostrato che la funzione dell'articolazione della spalla è stata preservata in tutti i casi e le ricadute sono state pari a solo il 3,3%.