Delirium: cause e patogenesi

Le cause del delirio

La delucidazione della causa del delirio si basa sull'interpretazione clinica dei dati ottenuti. Le principali categorie di disturbi che devono essere esclusi includono infezioni, disordini metabolici ed endocrini, lesioni, effetti nutrizionali o esogeni, neoplasie, effetti di droghe o abuso di sostanze. Nel DSM-IV, si distinguono le seguenti categorie di stati che causano delirio: malattie generali, intossicazione o astinenza, delirio di eziologia multipla, derivante da diverse cause. Molto spesso lo sviluppo del delirio dipende da una combinazione di molti fattori provocatori. Non tutte le cause del delirio sono reversibili o diventano note.

Delirio causato da intossicazione o ritiro di sostanze psicoattive

Il delirio inebriante viene diagnosticato quando si verifica a causa della somministrazione di un medicinale o di un'altra sostanza chimica. Lo scopo del trattamento in questo caso è rimuovere questa sostanza dal corpo. La sostanza che ha causato delirio può essere determinata da anamnesi, esame fisico o esame di laboratorio, ad esempio, screening tossicologico. Può essere importante conoscere le più comuni sindromi da intossicazione, in quanto ciò renderà possibile condurre uno studio di laboratorio più specificamente, in particolare, per includere nel programma di screening uno studio per ulteriori agenti. La consultazione può essere ottenuta presso il centro di tossicologia locale, che ha un database sulle reazioni alle medicine più frequenti, prodotti chimici, piante. Dopo aver identificato il sospetto che ha causato delirio, può essere iniziato un trattamento adeguato. Esistono metodi sviluppati per il trattamento del sovradosaggio con sostanze come acetaminofene, aspirina, solventi organici, glicole etilenico, oppiacei, benzodiazepine, barbiturici, anticolinergici. Il medico dovrebbe anche avere familiarità con le sostanze più comuni che sono abusate e in grado di causare delirio. Questi includono cocaina, fenciclidina, eroina, alcool, protossido di azoto, spid, marijuana, ecstasy. Il delirio causato da oppioidi può essere fermato dal naloxone, un antagonista dei recettori oppioidi. L'effetto del farmaco è spesso temporaneo e può scatenare una sindrome da astinenza. Durante il delirio o l'intossicazione, i pazienti che abusano di oppioidi hanno un aumentato rischio di contrarre l'HIV attraverso aghi generici o attraverso il contatto sessuale.

L'intossicazione con le benzodiazepine può anche scatenare il delirio. Oltre alle misure di supporto, il trattamento in questo caso può includere la somministrazione di un antagonista del recettore delle benzodiazepine a flumenese. Nel trattare un sovradosaggio di benzodiazepine, alcol o oppioidi, è importante evitare lo sviluppo di una sindrome da astinenza, in quanto essa stessa può essere la causa del delirio. Il trattamento deve includere una disintossicazione controllata al fine di prevenire l'aumento del delirio o persino la morte, che può essere associata allo sviluppo di sintomi da astinenza.

Con il ritiro di alcol e benzodiazepine, l'agente che ha causato il delirio viene sostituito con benzodiazepina e la dose del farmaco viene gradualmente ridotta. La dose di benzodiazepine deve essere portata ad un livello tale da prevenire l'iperattività del sistema nervoso autonomo. Inoltre, con il ritiro di alcol, il paziente deve essere prescritto tiamina, acido folico, nonché multivitaminici. La disintossicazione da benzodiazepina viene spesso effettuata più lentamente della disintossicazione dall'alcool. La sindrome da astinenza da oppiacei si manifesta come sintomi simil-influenzali e può essere accompagnata dal delirio. Nel caso di ricorrere a un ritiro graduale dell'oppioide o alla sua sostituzione con un oppiaceo a lunga durata d'azione, ad esempio il metadone. Il trattamento della dipendenza dalle sostanze psicoattive include anche misure non farmacologiche. Un esempio è il programma "12 Steps", utilizzato dalla Society of Anonymous Alcoholics e dalla Society of Anonymous Drug Addicts.

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La patogenesi del delirio

Il delirio è stato descritto per la prima volta nella letteratura medica almeno 2500 anni fa, la patogenesi di questa sindrome rimane poco chiara, sebbene ci siano diverse teorie sulla sua origine.

Cambiamenti neurochimici

Poiché il sistema colinergico partecipa ai processi di attenzione, veglia, memoria, sonno con rapidi movimenti oculari, una diminuzione della sua attività può essere un fattore nella patogenesi del delirio. Inoltre, è stato mostrato che le preparazioni anticolinergiche indeboliscono la memoria e la concentrazione di attenzione e sono capaci di causare delirio, e all'atto di delirio il loro livello di siero è aumentato, e alla sua risoluzione - diminuisce. L'introduzione di atropina negli animali da laboratorio causa cambiamenti comportamentali ed EEG, che indica l'importante ruolo del sistema colinergico nello sviluppo del delirio. La compromissione cognitiva causata da farmaci anticolinergici può essere fermata dagli inibitori dell'acetilcolinesterasi-fisostigmina, donepisil o ENA-713.

Il sistema dopaminergico può anche svolgere un ruolo nella patogenesi del delirio. I neurolettici bloccano l'attività del sistema dopaminergico e riducono i sintomi del delirio. I mezzi che aumentano l'attività dopaminergica, come levodopa, buproprion e amantadina, possono causare il delirio come effetto collaterale. L'ipossia, che può anche causare delirio, aumenta il livello extracellulare della dopamina.

Nel liquido cerebrospinale, il livello di reattività somatostatina e beta-endorfina nei pazienti con delirium è inferiore rispetto a individui sani della stessa età. Questa diminuzione della concentrazione proteica è persistita per l'anno successivo. Tuttavia, poiché a questi pazienti è stato diagnosticato un grado di demenza, è questo fattore che può causare una diminuzione del livello di beta-endorfina e di somatostatina nel liquido cerebrospinale.

Danno ai neuroni

Cambiamenti nel metabolismo ossidativo possono portare a danni neuronali. In un rapporto, le variazioni dell'EEG associate al delirium regredivano nei pazienti con ipossia sullo sfondo del trattamento con ossigeno, nei pazienti con ipoglicemia dopo la somministrazione di glucosio e nei pazienti con anemia dopo trasfusione di sangue. Negli studi successivi, non è stata condotta un'indagine diretta sui processi del metabolismo ossidativo nel delirio. L'ipossia e l'ipossiemia riducono la sintesi e il rilascio di acetilcolina, che può spiegare la relazione tra il cambiamento nel metabolismo ossidativo e il delirio.

I cambiamenti nella trasmissione glomeragica nel cervello possono portare allo sviluppo di apoptosi e danno ai neuroni. Pertanto, un'eccessiva attivazione dei recettori NMDA provoca la morte cellulare e la fenciclidina è in grado di causare delirio bloccando questi recettori. La ketamina, anche bloccando i recettori NMDA, influenza il livello di coscienza. In futuro, per il trattamento del delirio, possono essere utilizzati agonisti dei recettori NMDA del glutammato.

Il danno alla barriera emato-encefalica può anche portare a danni neuronali e delirio. La somministrazione intraventricolare di interleuchina-1 a animali sperimentali ha portato allo sviluppo di manifestazioni cliniche e di delirium EEG. Il delirio si verifica spesso in pazienti sottoposti a chemioterapia con interleuchina-2, cellule killer attivate da linfochina o interferone alfa. Presumibilmente, il meccanismo dello sviluppo del delirio è associato a danni all'endotelio dei capillari e alla barriera emato-encefalica.

Uno studio dei meccanismi dello sviluppo del delirio nell'encefalopatia epatica può aiutare a chiarire la patogenesi di questa condizione. Questi includono l'accumulo di ammoniaca non metabolizzata, la produzione di falsi neurotrasmettitori, l'attivazione dei recettori GABA, i cambiamenti nel metabolismo cerebrale e l'attività di Na + / K + / ATPasi. Un certo ruolo può anche giocare la deposizione di manganese nei gangli della base, carenza di zinco, cambiamenti nell'attività degli enzimi del ciclo dell'urea. L'approccio più efficace al trattamento dell'encefalopatia epatica è aumentare il metabolismo dell'ammoniaca o ridurne la produzione.

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