Sepsi: cause e patogenesi

Cause di sepsi

I principali patogeni nei pazienti con sepsi sono batteri gram-negativi e anaerobi altamente virulenti, meno spesso flora gram-positiva.

Soprattutto nella sepsi, E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae e anaerobi obbligati sono isolati.

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Patogenesi della sepsi

Dopo l'introduzione alla pratica clinica di termini e concetti proposti alla conferenza di conciliazione di R. Bon e co-autori nel 1991, è arrivata una nuova fase nello studio della sepsi, la sua patogenesi, i principi di diagnosi e trattamento. È stato definito un singolo insieme di termini e concetti incentrati sui segni clinici. Procedendo da loro, ora ci sono idee abbastanza certe sulla patogenesi delle reazioni infiammatorie generalizzate. I concetti guida erano "infiammazione", "infezione", "sepsi".

Lo sviluppo della sindrome di una reazione infiammatoria sistemica è associato ad una rottura della funzione di delimitazione dell'infiammazione locale e l'ingestione di citochine proinfiammatorie e mediatori infiammatori nella circolazione sistemica. Il quadro clinico corrispondente a questi meccanismi è abbastanza tipico (reazione a temperatura, leucocitosi (leucopenia o spostamento della formula dei leucociti a sinistra), tachicardia e tachipnoe). Tali sintomi sono simili ai sintomi insiti nel tipo iperergico di sepsi nella maggior parte dei pazienti. I regimi di trattamento sviluppati in base ai risultati degli esperimenti danno risultati molto buoni, di norma, nella fase preclinica dei test. Allo stesso tempo, è possibile trovare un numero enorme di pubblicazioni sui fallimenti che sembrano essere stati eccellenti nella sua idea di farmaci (ad esempio anticorpi monoclonali anticitochina) nella conduzione di studi clinici. Tutto ciò porta alla conclusione che la reazione iperergica non è l'unico modo per realizzare l'infiammazione sistemica.

Ormai sono noti alcuni gruppi di mediatori, che svolgono la funzione di stimolanti del processo infiammatorio e di protezione antinfiammatoria. Nella tabella. 23-2 sono alcuni di loro.

Ipotesi R. Bon et al. (1997) sulle leggi che regolano lo sviluppo di sepsi, adottata in questo momento come il piombo, sulla base dei risultati di studi che dimostrano che l'attivazione del fattore chemiotattico e citochine proinfiammatorie come induttori di infiammazione stimola il rilascio di controparti - citochine infiammatorie cui funzione principale è quella di ridurre la gravità della risposta infiammatoria.

Questo processo, che segue immediatamente dopo l'attivazione di induttori dell'infiammazione, è stato chiamato "reazione compensatoria anti-infiammatoria", nella trascrizione originale - "Sindrome da risposta anti-infiammatoria compensativa (CARS)". Per espressione, la reazione compensatoria antinfiammatoria può non solo raggiungere il grado di reazione pro-infiammatoria, ma anche superarla. Sfortunatamente, è praticamente impossibile rilevare i segni clinici evidenti dell'uno o dell'altro grado di attività di questi sistemi. È particolarmente difficile farlo nelle prime fasi del processo in connessione con le continue conseguenze neuroumorali di una "esplosione pro-infiammatoria del mediatore" con i tipici segni di una risposta infiammatoria sistemica del corpo. Questa condizione è suggerita per essere chiamata la sindrome di una reazione antagonistica mista, nella trascrizione originale - "sindrome da risposta antagonista mista (MARS)".

La mancanza di segni clinici espliciti è argomentata dagli scettici quando sollevano la questione se sia consigliabile individuare una reazione del genere. Tuttavia trascorso studiando le dinamiche della attività di alcune citochine pro-infiammatorie e anti-infiammatori sulla superficie circola nei monociti del sangue periferico consentito di definire un brusco aumento dell'attività di IL-4 con una ridotta attività di interferone-y e IL-2. È stato dimostrato che i criteri importanti infiammatorie reazioni compensative disponibili per la determinazione laboratorio possono essere: ridotti livelli di espressione di HLA-DR sulla superficie dei monociti e del 30% o inferiore, e ridotta capacità macrofagi di sintetizzare citochine pro-infiammatorie TNF-a e IL-6.

Procedendo da questo, al giorno d'oggi offriamo come criteri diagnostici:

• di sindrome da risposta antinfiammatoria compensatoria - riduzione del livello di espressione di HLA-DR sulla superficie dei monociti e del 30% o inferiore, e riducendo la capacità della sintesi di TNF-a di citochine pro-infiammatorie, e IL-6;
• per la sindrome di reazione antagonistica mista - segni clinici di una reazione incendiaria sistematica in pazienti con criteri immunologici della sindrome di reazione compensativa antiincendiaria.

È noto che nella determinazione delle citochine circolanti, la probabilità di errore è così significativa (senza citochine sulla superficie cellulare) che questo criterio non può essere utilizzato come criterio diagnostico per la sindrome della reazione compensatoria anti-infiammatoria.

Valutando il decorso clinico del processo settico, si possono distinguere quattro gruppi di pazienti:

1. I pazienti con lesioni gravi, ustioni, malattie purulente in cui non vi sono segni clinici della sindrome di reazione infiammatoria sistemica e la gravità della patologia di base determina il decorso della malattia e la prognosi.
2. Pazienti con sepsi o malattie gravi (trauma), che sviluppano una moderata gravità della sindrome di una reazione infiammatoria sistemica, c'è una disfunzione di uno o due organi, che viene ripristinata sufficientemente rapidamente con terapia adeguata.
3. Pazienti che sviluppano rapidamente una forma grave della sindrome da reazione infiammatoria sistemica, che è una grave sepsi o shock settico. La mortalità in questo gruppo di pazienti è massima.
4. I pazienti che hanno reazione infiammatoria danno primario non è tanto espressa, tuttavia, pochi giorni dopo la comparsa dei sintomi del processo infettivo progredisce insufficienza d'organo (tale dinamica del processo infiammatorio, che ha la forma di due picchi (due hit), è chiamato "curva doppia gobba") . Anche la mortalità in questo gruppo di pazienti è piuttosto elevata.

Ogni medico che abbia esperienza di lavoro con pazienti con forme gravi di infezione chirurgica può considerare ragionevole tale idea dei tipi di flusso di sepsi. Una qualsiasi di queste varianti del decorso del processo infettivo è abbastanza frequente nella pratica clinica. Tuttavia, è possibile spiegare differenze così significative nelle varianti del decorso clinico della sepsi con l'attività dei mediatori proinfiammatori? La risposta a questa domanda è data dall'ipotesi della patogenesi del processo settico, proposta da R. Bonn et al. In accordo con esso, si distinguono cinque fasi della sepsi:

1. Reazione locale a lesioni o infezioni. Il danno meccanico primario porta all'attivazione di mediatori proinfiammatori, che si differenziano per molteplici effetti sovrapposti di interazione l'uno con l'altro. Il principale significato biologico di questa risposta è la determinazione oggettiva del volume della lesione, la sua limitazione locale, la creazione di condizioni per un risultato favorevole successivo.

Il significato biologico della risposta antinfiammatoria che si sviluppa poco dopo l'inizio dell'attivazione della risposta compensativa è quello di fornire meccanismi per limitare l'infiammazione in modo che la risposta infiammatoria sia di natura costruttiva, non distruttiva. I mediatori anti-infiammatori includono IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, recettore solubile per TNF-a, antagonista del recettore IL-1 e altre sostanze. Riducono l'espressione della classe II del complesso di istocompatibilità maggiore monocitica, fermano l'attività di presentazione dell'antigene, riducono la capacità delle cellule di produrre citochine pro-infiammatorie.

2. Reazione sistemica primaria A un grado grave di danno primario, i mediatori proinfiammatori e successivamente antinfiammatori cadono nella circolazione sistemica. Il significato biologico di ottenere mediatori proinfiammatori nella circolazione sistemica è di mobilizzare i sistemi di difesa del corpo non più a livello locale, ma a livello sistemico. Va notato che questo processo fa parte della normale risposta infiammatoria del corpo. I mediatori proinfiammatori assicurano la partecipazione di leucociti polimorfonucleati, linfociti T e B, piastrine, fattori di coagulazione nella cascata infiammatoria per la localizzazione delle lesioni. La risposta anti-infiammatoria compensativa riduce la gravità della reazione infiammatoria abbastanza rapidamente. I disturbi d'organo che si sono verificati durante questo periodo a causa dell'afflusso di mediatori proinfiammatori nel flusso sanguigno sistemico sono solitamente temporanei e vengono rapidamente eliminati.
3. Infiammazione sistemica massiccia. La diminuzione dell'efficacia della regolazione della risposta proinfiammatoria porta a una pronunciata risposta sistemica, manifestata clinicamente come segni di una sindrome di risposta infiammatoria sistemica. La base di queste manifestazioni possono essere le seguenti modifiche patofisiologiche:
   • disfunzione endoteliale progressiva che porta ad un aumento della permeabilità microvascolare;
   • stasi e aggregazione delle piastrine, con conseguente blocco del letto microcircolatorio, ridistribuzione del flusso sanguigno e dopo ischemia - disturbi post-perfusione;
   • attivazione del sistema di coagulazione;
   • profonda vasodilatazione, trasudazione del fluido nello spazio intercellulare, accompagnata dalla ridistribuzione del flusso sanguigno e dallo sviluppo dello shock. La prima conseguenza di questo è la disfunzione d'organo, che si trasforma in un fallimento d'organo.
4. Immunosoppressione in eccesso. L'eccessiva attivazione del sistema anti-infiammatorio non è rara. Nelle pubblicazioni domestiche, è noto come ipoergia o anergia. Nella letteratura straniera questa condizione era chiamata immunoparalità o "finestra nell'immunodeficienza". R. Bon ed i suoi coautori hanno suggerito di chiamare questa condizione una sindrome di reazione compensatoria anti-infiammatoria, mettendo un significato più ampio nel suo significato rispetto all'immunoparalità. La predominanza di citochine anti-infiammatorie non consente lo sviluppo di un'infiammazione eccessiva, patologica, così come il normale processo infiammatorio, che è necessario per completare il processo della ferita. È una tale reazione del corpo - la causa delle ferite di guarigione a lungo termine con un gran numero di granulazioni patologiche. In questo caso, sembra che il processo di rigenerazione riparativa si sia fermato.

Ricerca condotta studio ekpressii HLA-DR sulla superficie dei monociti nei pazienti sottoposti a pesanti ustioni hanno dimostrato che nel gruppo di pazienti in cui il livello di espressione di HLA-DR è stato inferiore al 30%, e per il trattamento delle utilizzata interferone-y, risultati incoraggianti sono stati ottenuti: Stato pazienti migliorato significativamente, e test immunologici mostrato recupero del livello di espressione di HLA-DR e la capacità dei monociti di espressione di TNF-a e iL-6. I risultati suggeriscono che il ripristino di immunologica equilibrio tra la sindrome da risposta infiammatoria sistemica e sindrome da risposta antinfiammatoria compensatoria.

5. Dissonanza immunologica. Lo stadio finale dell'insolvenza multiorgano fu chiamato "fase della dissonanza immunologica". In questo periodo, ci può essere un'infiammazione progressiva, e lo stato opposto - una profonda sindrome di reazione compensatoria anti-infiammatoria.

L'assenza di un equilibrio stabile è la caratteristica più caratteristica di questa fase. È possibile osservare un cambiamento abbastanza rapido delle principali sindromi (infiammatorie e compensatorie) letteralmente entro 24 ore, il che indica l'esaurimento dei meccanismi responsabili della parità di questi sistemi. Ciò indubbiamente porta a uno squilibrio non solo dei meccanismi pro-infiammatori e anti-infiammatori, ma anche delle funzioni partecipative degli organi e dei sistemi del corpo.

Secondo gli autori della suddetta ipotesi, l'equilibrio tra i sistemi proinfiammatorio e antinfiammatorio può essere violato in uno dei tre casi:

• quando infezione, trauma grave, sanguinamento, ecc. Così forte che è abbastanza per una massiccia generalizzazione del processo, una sindrome di reazione infiammatoria sistemica, insufficienza multiorgano;
• quando a causa di precedenti gravi malattie o traumi i pazienti sono già "preparati" per lo sviluppo della sindrome della reazione infiammatoria sistemica e dell'insufficienza multiorgano;
• quando la condizione preesistente (di sfondo) del paziente è strettamente correlata al livello patologico delle citochine.

Allo stesso tempo, "prontezza" per lo sviluppo della sindrome di una reazione infiammatoria sistemica o di insufficienza multiorgano significa che il paziente è al momento del trauma, del sanguinamento, della pancreatite acuta, ecc. Ha già una significativa componente patologica nella sua "anamnesi" e quindi non può essere considerata come un paziente inizialmente sano.

Riassumendo la discussione dei moderni concetti di patogenesi della sepsi, è necessario rivedere i concetti di base del problema, al fine di evitare interpretazioni ambigue che si verifica spesso e in modo più chiaro definire il ruolo e il posto di ciascuno dei concetti nel concetto teorico di forme generalizzate di infezione e nella pratica clinica per il trattamento di loro.

Prima di tutto, stiamo parlando di una reazione infiammatoria sistemica. Nelle pubblicazioni, si parla di una risposta infiammatoria sistemica o di una sindrome di una risposta infiammatoria sistemica. A seconda degli scopi dell'uso e del contesto della discussione, in queste annotazioni vengono inseriti significati diversi. La sindrome da reazione infiammatoria sistemica, o SIRS, è una categoria di screening che consente di selezionare da una popolazione un gruppo di individui che hanno tre o quattro segni noti che hanno lo status di criteri determinanti (SIRSIII o SIRSIV, rispettivamente). È un errore integrare i criteri di screening con diversi indicatori di laboratorio, funzionali o di altro tipo. È anche scorretto opporsi ai due concetti proposti da R. Bon e co-autori, la sindrome della reazione infiammatoria sistemica (SIRS) e la sindrome da reazione compensatoria antinfiammatoria (CARS). Quest'ultimo ha un contenuto semantico più capiente e complesso. Come naturale "contrappeso", questa reazione controlla l'eccessiva espressione della risposta infiammatoria sistemica, essendo nella sua essenza più profonda come multifattoriale come quest'ultima. Non può essere espresso brevemente e chiaramente come una sindrome, e quindi non dovrebbe essere usato come alternativa alla sindrome di una reazione infiammatoria sistemica (SIRS). Sindrome da risposta antinfiammatoria compensatoria (AUTO) manifesta indirettamente mediante confronto con meccanismi multifattoriali di infiammazione sistemica, e attraverso una fase selezionata (forme) della risposta infiammatoria generalizzata all'infezione.

Secondo la concezione degli autori, la patogenesi delle manifestazioni cliniche dipende dal rapporto pro-infiammatorio della cascata (per la reazione infiammatoria sistemica) e dai mediatori anti-infiammatori (per la reazione compensatoria anti-infiammatoria). La forma di manifestazione clinica di questa interazione multifattoriale è il grado di gravità dell'insuccesso multiorganico, determinato sulla base di una delle scale concordate a livello internazionale (APACHE, SOFA, ecc.). In conformità con questo, si distinguono tre gradazioni di gravità della sepsi: sepsi, sepsi grave, shock settico.

Pertanto, ciascuna delle notazioni proposte per la sistematizzazione dei concetti moderni di sepsi ha uno scopo specifico nel concetto generale.