Epatite A: diagnosi

La diagnosi di epatite A si basa su dati clinici, epidemiologici e di laboratorio. L'informatività di questi componenti non è la stessa. I segni clinici possono essere attribuiti alla categoria di supporto, leader epidemiologico, mentre i risultati della ricerca di laboratorio sono cruciali in tutte le fasi della malattia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Diagnosi di laboratorio dell'epatite A

I metodi per la diagnosi di laboratorio dell'epatite A sono suddivisi in specifici e non specifici. I metodi specifici sono basati sull'identificazione del patogeno, dei suoi antigeni o anticorpi.

Per la rilevazione di virus dell'epatite metodo comunemente utilizzato microscopia elettronica immunitario (IEM) e varie modifiche della stessa, così come i metodi di immunofluorescenza (IF), saggio radioimmunologico (RIA) Test iimmunofermentny (ELISA) e altri. L'antigene del virus dell'epatite A si trova nelle feci dei pazienti 7-10 prima della comparsa dei sintomi clinici e nei primi giorni della malattia, che può essere utilizzato per la diagnosi precoce. Comunque, in connessione con la laboriosità dei metodi di scoperta del virus e il suo antigene nel lavoro pratico non hanno ricevuto la distribuzione.

Attualmente, la diagnosi specifica dell'epatite A si basa esclusivamente sulla rilevazione di anticorpi della classe IgM (anti-HAV IgM) e IgG (anti-HAV IgG) mediante radioimmunoassay o ELISA. Entrambi i metodi sono altamente sensibili e specifici.

All'inizio della malattia appaiono nella classe di anticorpi nel sangue IgM (IgM anti-HAV), la loro sintesi inizia eshe prima della comparsa dei sintomi clinici e gli aumenti di fase acuta della malattia, e poi il titolo anticorpale diminuisce gradualmente, e anti-HAV IgM scompaiono dalla circolazione attraverso 6- 8 mesi dalla data di insorgenza della malattia, anti HAV classe IgM si trovano in tutti i pazienti con epatite a, anche la gravità della malattia, anche per tutti i cancellati, e le forme anitterico inapparenti. Sintesi degli anticorpi di classe IgG (anti-HAV IgG) inizia nelle fasi successive della malattia, di solito dopo 2-3 settimane dalla comparsa della malattia, le loro titre aumenta lentamente, raggiungendo un massimo di 5-6 minuti mesi di convalescenza. Ecco perché la diagnosi di epatite A in tutti gli stadi della malattia è utilizzato solo per determinare la classe di IgM anti-HAV, valore diagnostico di anticorpi di classe IgG può essere effettuata solo in caso di aumento del titolo anticorpale dinamica della malattia.

Gli anticorpi della classe HAV IgG si trovano nel sangue dopo che un'epatite A ovvia o latente viene trasmessa indefinitamente, il che rende possibile valutare lo stato dell'immunostruttura della popolazione, la sua protezione contro l'epatite A.

I metodi non specifici sono di grande importanza per valutare l'attività del processo, la gravità, le caratteristiche del flusso e la prognosi. Tra i numerosi test di laboratorio proposti per questi scopi, la determinazione dell'attività degli enzimi delle cellule epatiche, i parametri del metabolismo dei pigmenti e la funzione di sintesi proteica del fegato è cruciale.

Gli indicatori dell'attività dell'enzima epatico-cellulare occupano un posto centrale in tutte le diagnosi aspecifiche di epatite virale. I risultati della determinazione dell'attività degli enzimi possono essere considerati una sorta di "puntura enzimologica" del fegato. Tra i numerosi test enzimatici utilizzati in epatologia, l'attività più utilizzata è stata la determinazione dell'attività di ALT, ACT, F-1-FA, sorbitolo deidrogenasi, glutammato deidrogenasi, urokinanasi e alcuni altri.

Un aumento dell'attività di transferasi nel periodo acuto dell'epatite A tipica è osservato nel 100% dei casi, nel caso di forme senza antero - nel 94, con forme cancellate - nell'80%. L'attività di ALT aumenta più di ACT, pertanto, il coefficiente AST / ALT nel periodo acuto dell'epatite A è inferiore a uno. L'attività di transferasi diminuisce con il recupero, con il coefficiente AST / ALT che si avvicina all'unità. Con l'esacerbazione, l'attività della transferasi aumenta di nuovo alcuni giorni prima delle manifestazioni cliniche di esacerbazione: in forme protratte, l'attività delle transferasi rimane elevata per tutto il periodo della malattia.

Ad alta sensibilità del test delle transaminasi si dovrebbe notare la sua non specificità per l'epatite virale. L'alta attività delle transaminasi è osservata con infarto miocardico, carcinoma epatico, patologie pancreatiche. Un lieve incremento dell'attività può essere a SARS polmonite, gastroenterite, mononucleosi infettiva, gepatoholetsistite et al., Tuttavia, solo in epatite virale (e infarto del miocardio), c'è alte (dieci volte superiore al valore normale) e gipertransferazemiya stabile.

Tra i cosiddetti enzimi epatico-specifici, il più importante è F-1-FA. Un aumento dell'attività di questo enzima si osserva solo nell'epatite virale e non si verifica in altre malattie infettive; lo stesso si può dire per altri enzimi epatici specifici -. GlDG, urokaninazy ecc Il grado di maggiore attività di questi enzimi e correla con la gravità della malattia - la forma più pesante della malattia, maggiore è la loro attività.

Va notato, tuttavia, che la normalizzazione dell'attività enzimatica epatico-specifica in alcuni pazienti si verifica più rapidamente rispetto alla normalizzazione dell'attività dell'ALT, che riduce il valore prognostico della determinazione dell'attività degli enzimi epatico-specifici. Per risolvere completamente tutti i problemi clinici, è razionale utilizzare un complesso di test enzimatici nel lavoro pratico. La determinazione dell'attività di ALT e F-1-FA può essere considerata ottimale.

Gli indicatori del metabolismo pigmento per i suoi test enzimatici inferiori di contenuto informativo, come l'aumento del livello di bilirubina coniugata nel siero del sangue per l'epatite virale osservata in relativamente ultime fasi della malattia - di solito in 3-5 ° giorno della malattia, e in forme anicteric aumentano di bilirubina sierica generale non succede

Come test di laboratorio precoce, che indica una violazione del metabolismo dei pigmenti, è possibile utilizzare la definizione di urobilina e pigmenti biliari nelle urine.

Nelle prime fasi della malattia, i pigmenti biliari nelle urine si trovano nell'80-85% dei casi. L'intensità della bilirubinuria aumenta con l'aumentare della gravità della malattia e, in generale, la curva della bilirubinuria ripete il livello di bilirubina coniugata nel sangue.

I corpi di Urobilinogenovyh e urobilinovyh in persone sane possono scoprire molto poco usando metodi quantitativi. Se il fegato è danneggiato, i corpi urobilinosi non vengono trattenuti dalle cellule epatiche e passano nel sangue e quindi nelle urine. Urobilinuriya appare nelle prime fasi della malattia, raggiunge un massimo al primo ittero e poi diminuisce. All'altezza dell'ittero pronunciato, i corpi dell'urobilina nelle urine solitamente non vengono rilevati. Ciò è dovuto al fatto che in questo periodo la maggior parte della bilirubina coniugata entra nel flusso sanguigno, ma non entra nell'intestino, quindi il numero di corpi urobilinici nell'intestino diminuisce bruscamente.

Immerge ittero quando si ripristina l'escrezione di epatociti bilirubina e mosse pervietà biliare urobilinovyh numero di organismi nell'intestino è aumentata, e sono ancora in quantità crescenti al fegato. Allo stesso tempo, la funzione di quest'ultimo rimane ancora compromessa, e quindi i corpi dell'urobilina vengono rigurgitati nel sangue ed escreti nelle urine. La quantità di urobilina in urina aumenta di nuovo bruscamente. Urobilinuria continua indica un processo patologico che persiste nel fegato.

Degli indicatori della funzione epatica sintetizzata con proteine per la diagnosi dell'epatite A, il test del timolo sedimentario è il più importante. Con l'epatite A, i suoi tassi aumentano di 3-5 volte e, di norma, dai primi giorni della malattia. Quando le manifestazioni cliniche della malattia diminuiscono, gli indici del test del timolo diminuiscono lentamente. La completa normalizzazione di questi nella maggior parte dei pazienti non viene osservata nemmeno al momento del recupero clinico. Con la malattia prolungata, le indicazioni del test del timolo rimangono elevate per un lungo periodo. A parametri di aggravamento di questo campione aumentano di nuovo.

Altri campioni di sedimenti (sulman, Veltman, ecc.) Con epatite A non hanno significato diagnostico.

Criteri diagnostici clinici per l'epatite A

La diagnosi di epatite A nei casi tipici si basa sull'esordio acuto della malattia con un breve aumento della temperatura e la comparsa di sintomi di intossicazione (letargia, diminuzione dell'appetito, nausea, vomito, ecc.) A vari livelli. Già in questo periodo, molti pazienti hanno una sensazione di pesantezza nel quadrante superiore destro, vi è una maggiore sensibilità o persino dolore quando si tocca il bordo destro delle costole o quando si palpata la regione del fegato. La lingua, di regola, è imposta.

La diagnosi è notevolmente semplificata se i pazienti si lamentano del dolore addominale, e specialmente se la palpazione rivela dimensioni e dolore del fegato ingranditi. Questo sintomo può essere considerato la principale evidenza oggettiva dell'epatite A nel periodo pre-zheltushnom. Alla fine del periodo iniziale della malattia, più spesso 1-2 giorni prima della comparsa di ittero, viene rivelato un altro segno altamente informativo: un oscuramento del colore delle urine e quindi una decolorazione delle feci.

[10], [11],

Criteri epidemiologici per l'epatite A

Una dettagliata storia epidemiologica consente alla maggior parte dei pazienti di stabilire la presenza di un contatto con un'epatite malata in famiglia, l'equipe per 2-4 settimane prima della comparsa dei primi segni della malattia. Circa un terzo dei pazienti non ha contatti apparenti, ma in questi casi non è possibile escludere il contatto con persone che presentano forme cancellate o antipiretiche della malattia, che possono presentarsi sotto altre forme di malattie.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Criteri di severità di laboratorio

Sono stati proposti un gran numero di test di laboratorio che caratterizzano lo stato funzionale del fegato, che sono raccomandati per la valutazione della gravità della malattia. Tuttavia, per il lavoro pratico, è necessario definire una serie minima di indicatori di laboratorio che, in primo luogo, riflettono maggiormente il grado di insufficienza funzionale del fegato e, in secondo luogo, differiscono nella specificità

Questo complesso minimo che molta importanza alla determinazione della bilirubina totale nel siero di sangue e sue frazioni, la valutazione della funzione della proteina-sintesi del fegato principalmente da fattori di coagulazione del sangue e sublimare titolo, studio dell'attività enzimatica con diversa localizzazione subcellulare.

Bilirubina e sue frazioni

I parametri della bilirubina nel siero sono più alti, più pesante è la forma della malattia. Nelle forme lievi di contenuto totale di bilirubina nel stragrande maggioranza dei casi (95%) non supera 85 moli / l ed una media del metodo di Jendrassik-Gleghorn 57,7 + 25,9 mmol / l, con forme moderate 80% del tasso di bilirubina totale è nell'intervallo da 85 a 170 micromoli / litro in media - 111,3 ± 47,4 pmol / l, nelle forme gravi di quasi tutti i pazienti con bilirubina totale - da 140 a 250 pmol / l. La differenza in questi valori è statisticamente significativa (T> 2 in p 0,05).

Pertanto, il grado di iperbilirubinemia corrisponde alla gravità del danno epatico. Tuttavia, per valutare la gravità della malattia solo in termini di bilirubina totale nel siero è spesso difficile, poiché i casi di grave epatite osservati in cui il livello di bilirubina sierica totale non superiore a 85 moli / l, e viceversa, ci sono casi con eccessivamente elevati livelli di bilirubina totale ( fino a 400 μmol / l) con una lesione moderata del parenchima epatico. In tali pazienti, la componente colestatica predomina nel meccanismo del disturbo del metabolismo della pigmentazione. È quindi particolarmente importante per valutare la gravità delle epatiti virali divisoria non coniugato (indiretto) bilirubina, il cui contenuto nelle forme gravi sugli aumenti medi di 5-10 volte rispetto alla norma, mentre nelle forme lievi e moderate solo osservato 1,5- 2 volte il suo aumento. Più probabilmente riflette la gravità della frazione monoglyukuronida indice di malattia, che si forma quando la luce superamento dei valori normali è di 5 volte, e in moderata - 10 volte o più. Tuttavia, l'aumento del monoglyukuronida frazione può difficilmente essere considerato solo come un indicatore di gravi lesioni degli epatociti, come l'aumento della sua ittero costantemente osservato e colestatica e anche meccanico. È per questo che nel valutare la gravità di una migliore focalizzazione sul contenuto di bilirubina non coniugata con il metodo Jendrassik-Gleghorn. Frazione crescente non coniugato indica un disturbo coniugazione del pigmento nelle cellule epatiche e, quindi, funge da indicatore necrobiotic processi comuni nel parenchima epatico.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Indicatori della funzione di sintesi proteica del fegato

Il ruolo principale del fegato nella sintesi delle proteine è mostrato in numerosi studi di autori nazionali e stranieri. Si è dimostrato che l'albumina, fibrinogeno, protrombina, Proconvertin e la maggior parte delle a- e y-globuline così come complessi complessi proteici (glicolipidi e lipoproteine, ceruloplasmina, transferrina, et al.) Sono sintetizzati principalmente negli epatociti ribosomi. Va notato che la determinazione delle proteine totali nel siero può essere utilizzato per valutare la gravità della malattia, in quanto i valori digitali con epatociti virali lieve, moderata e grave non erano significativamente differenti nei pazienti. Lo stesso si può dire per quanto riguarda lo spettro proteine del sangue, che, sebbene sia caratterizzato da un'epatite A disproteinemia abbassando il livello di albumina e aumento della globulina, ma la portata di questi cambiamenti dipende poco dalla gravità della malattia.

Ulteriori parametri di laboratorio che caratterizzano la funzione della proteina-sintesi del fegato, il più importante per valutare la gravità dell'epatite virale è definito come il siero di fattori di coagulazione del sangue. Il contenuto di protrombina nel siero è più basso, più pesante è la forma di epatite. Lo stesso si può dire del fibrinogeno e specialmente della proconvertina. Questi fattori di coagulazione del sangue sono sintetizzati esclusivamente nel fegato e, inoltre, la loro emivita - da diverse ore (Proconvertin) a 3 d (fibrinogeno) che determina una fibrinogeno abbassamento rapido e insostituibile e Proconvertin anche in forme lievi di epatite virale. La diminuzione del livello di proconvertina si osserva anche nei casi in cui la malattia si verifica con un livello normale di bilirubina. La dipendenza del contenuto fibrinogeno e Proconvertin della malattia: il ciclico liscio durante il loro contenuto rapidamente normalizzati, declino prolungato corrisponde corso protratto della malattia, che può essere utilizzato per la stima.

Quando l'epatite A nel siero aumenta la concentrazione di quasi tutti gli amminoacidi. Anche l'escrezione della maggior parte degli amminoacidi nelle urine è aumentata. Il grado di iperaminoacidemia e giperaminoaciduria è direttamente correlato alla gravità della malattia. Al culmine delle manifestazioni cliniche in forme lievi di malattia il contenuto totale di aminoacidi nel siero supera i valori di controllo in media 2 volte, e nelle urine quotidiano - 1,4 volte, in moderata - 3 e 1,7 volte, e in grave - in 4 e 2,2 volte, rispettivamente.

Lo stato della funzione di sintesi proteica del fegato può anche essere giudicato indirettamente dal cambiamento delle reazioni colloidali: il tiolo e il timolo. Tuttavia, l'indicatore del test del timolo non dipende molto dalla gravità del danno epatico e non può essere utilizzato per valutare la gravità dell'epatite virale. Un valore maggiore per valutare la gravità dell'epatite virale ha un'analisi suloma, la cui entità in forme gravi è quasi sempre ridotta, mentre nel caso di forme lievi rimane entro il range normale.

Attività di enzimi con diversa localizzazione subcellulare. L'esperimento dimostra che quando danneggiato tetracloruro epatociti carbonica nel sangue ai primi enzimi citoplasmatici non sono collegati organelli cellulari, - aldolasi transaminasi, lattato e altre sostanze; con danni più profondi, si verifica il rilascio di enzimi che hanno una localizzazione cellulare mitocondriale, lisosomiale e altra interna. Questi dati sostanziano teoricamente la determinazione dell'attività degli enzimi con varie localizzazioni subcellulari per valutare la gravità del danno epatico.

Enzimi citoplasmatici

Con la gravità di epatite citoplasmatici aumenta l'attività enzimatica: in forme lievi di indicatori specifici per la malattia di fegato P-FA-1 nel sangue valori sani 11 volte, superare a moderata - 18, con gravi - 24 volte. L'attività di LDH epatica supera la norma di 3, 6 e 8 volte, rispettivamente. Tuttavia, gli indici di altri enzimi citoplasmatici - ALT, ACT, F-1-6-FA - sono meno dipendenti dalla gravità. So. Con una forma lieve, l'attività di ALT è aumentata di 6 volte, con una media di 6,4 e una pesante di 8 volte. Poco correlato con la gravità della malattia e l'attività di lattasi deidrogenasi F-1 -6-FA, ecc.

Pertanto, tra molti enzimi citoplasmatici per valutare la gravità di epatite virale può essere raccomandato per determinare l'attività di organo fegato siero per F-1 e quinta frazione FA-lattato, mentre ALT fegato aspecifica, ACT, F- FA-1-6 e altri citoplasmatica Gli enzimi non possono essere raccomandati per questi scopi.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Enzimi mitocondriali

Secondo i dati della maggior parte degli autori, l'attività degli enzimi mitocondriali nel siero del sangue aumenta principalmente con gravi danni al fegato.

L'attività degli enzimi mitocondriali è aumentata in tutti i pazienti con epatite virale, e più è alta, più è pesante la malattia. Nel periodo acuto della malattia, metà dei pazienti con moderata e tutti i pazienti con forme gravi nel siero hanno trovato MDG-4, che non è osservato in forme lievi. L'attività di un glutammato deidrogenaza in forme leggere supera i valori di controllo prima di 5 volte, per il medio pesante - in 9, e per pesante - in 18 volte. Una dipendenza simile è osservata anche in altri enzimi con localizzazione mitocondriale. Questi dati permettono di raccomandare la determinazione dell'attività degli enzimi mitocondriali per valutare la gravità dell'epatite virale.

Enzimi lisosomiali

Nell'epatite virale, i lisosomi degli epatociti sono naturalmente coinvolti nel processo patologico e il tempo del loro coinvolgimento corrisponde a cambiamenti morfologici pronunciati nel parenchima epatico.

Nel periodo acuto dell'epatite virale, l'attività di RNAse, leucina aminopeptidasi, catepsina D e C aumenta in tutti i pazienti, e più è alta, più è pesante la lesione del fegato. La relazione inversa si osserva nelle catepsine B e in particolare A, la cui attività con crescente gravità della malattia mostra una netta tendenza a diminuire.

Inibitori della proteolisi

Attualmente noto e ben studiato inibitori proteolisi 6: alfa 1-antitripsina (a1-AT), a2-macroglobulina (a-MG), antitrombina III, C _II -inaktivator e-antichimotripsina, e inter-a-antitripsina. Tutti gli inibitori delle proteinasi sono sintetizzati quasi esclusivamente dal fegato. Questo predetermina il loro significato per la valutazione della gravità dell'epatite virale. Tra tutti gli inibitori della proteolisi, a2-MG e a1-AT hanno il più grande significato clinico. È noto che la frazione di a1-AT rappresenta circa il 90% dell'attività totale di tutti gli inibitori. Inibisce l'attività della tripsina, plasmina, himotrilsina, elastasi ed altri. Nonostante il fatto che la quota di a2-MG rappresenta circa il 10% di tutto antiproteoliticheskoy attività del siero del sangue, attira l'attenzione di medici, in primo luogo perché che inibisce non solo tripsina, chimotripsina, plasmina, trombina, elastasi, ma l'attività di cathepsins più tessuto epatico, che si lega sindrome autolisi epatite virale. Si presume inoltre che a2-MG gioca il ruolo di regolatore di sistemi di coagulazione e chinina che sono importanti nella patogenesi delle epatiti virali.

Il contenuto ematico di alat nelle forme leggere, moderate e gravi di epatite virale aumenta in proporzione alla gravità della malattia, mentre il livello a2-MG, al contrario, diminuisce. Va notato, tuttavia, che le differenze nel contenuto di questi inibitori, a seconda della gravità della malattia, non sono sempre affidabili.

Indici lipidici del sangue

Nell'epatite virale nei bambini si osservano cambiamenti significativi nello spettro lipidico del siero del sangue. Nel periodo acuto, con tutte le forme della malattia, il contenuto di trigliceridi, fosfolipidi, acidi grassi non esterificati (NEFL), mono-, digliceridi, aumenta il colesterolo libero. Il grado di gravità di questi disturbi è direttamente correlato alla gravità della malattia. Se in forma leggera il contenuto di trigliceridi, fosfolipidi, mono-, digliceridi, colesterolo libero e lipidi totali aumenta in media del 50%, quindi per forme moderate e gravi più di 2 volte.

Ancora più significativamente aumenta il contenuto di NEFLC. Con forme leggere, il loro numero supera i normali parametri di 2-3 volte, e per quelli pesanti - di 4-5 volte. Un'altra dipendenza caratterizza la dinamica degli esteri di colesterolo: nelle forme leggere, il loro contenuto rientra nell'intervallo normale, mentre nelle forme gravi è inferiore del 40-50% rispetto al normale. Il livello di colesterolo totale non dipende dalla gravità della malattia. Con tutte le forme di epatite virale, la quantità di colesterolo totale tende ad aumentare, principalmente a causa della crescita della frazione libera. Il coefficiente di esterificazione del colesterolo diminuisce di più, più pesante è la forma della malattia. Con una forma lieve, la sua media è di 0,53 ± 0,009, con una media - 0,49 ± 0,015, con una moderata - 0,41 ± 0,013 (in normale - 0,69 ± 0,01).

[34], [35], [36], [37]

Alcuni indici di interscambio

Un ruolo universale nello scambio preciso di proteine, grassi e carboidrati appartiene ai processi di acetilazione biologica, la cui attività è principalmente associata all'attività del coenzima A (CoA) e dipende dallo stato funzionale del fegato. Il coenzima A attiva gli acidi organici sotto l'azione degli enzimi corrispondenti, formando con essi i tioeteri - composti ricchi di energia che possono partecipare alle reazioni con i composti più diversi della cellula. Attraverso il CoA, il metabolismo dei carboidrati e dei grassi è legato al ciclo dell'acido tricarbossilico (ciclo di Krebs). CoA partecipa alla sintesi di un'ampia varietà di composti: colesterolo, ormoni steroidei, nell'ossidazione degli acidi grassi liberi, decarbossilazione ossidativa del piruvato, ecc.

Lo stato della capacità acetilante dell'organismo può essere giudicato dalla percentuale di sulfonamidi acetilati, escreti con urina nelle 24 ore dopo il carico con un streptocide bianco alla dose di 0,1-0,3 g per dose. L'intensità dei processi di acetilazione dei sulfonamidi dipende direttamente dall'attività biologica dei processi di acetilazione nel corpo. Di conseguenza, determinando la percentuale di solfonammidi acetilati, si può giudicare indirettamente i processi citomochimici che avvengono nelle cellule epatiche.

Nelle persone sane, la capacità di acetilare è in media 52,5 ± 0,93%. Nella capacità epatite virale di acetilazione all'altezza della malattia è ridotto significativamente: la forma lieve - a 44 ± 1,38%, con moderata - a 38 ± 1,25, e se grave - 3,33 a + 30,6%.

Dal metabolismo intermedio altri indicatori relativi alla valutazione dello stato funzionale del fegato e, di conseguenza, per stimare la gravità della malattia merita determinazione attenzione dell'acido piruvico e acido lattico, che è noto per appartenere alla macchia principale nei processi di disintegrazione e sintesi di carboidrati. La dinamica dei valori medi del piruvato è inversamente correlata alla sua capacità di acetilare sulfonamidi. Con una forma leggera, la concentrazione di lana piuma supera i valori normali di un fattore 2, con uno medio-pesante, 2,5, e con uno pesante, 4 volte.

Pertanto, si può dire che lo stato funzionale del fegato rappresentano vari indicatori biochimici, ma nessuno di loro sono singoli valori, l'attività specifica degli enzimi del fegato-cella (F-FA-1, GlDG et al.) Supera gli standard 5-10 volte.

Il decorso della malattia è ciclico. La durata del periodo itterico era in media di 7-10 giorni. La normalizzazione delle dimensioni del fegato si verifica nel 25 ° -35 ° giorno. Approssimativamente allo stesso tempo, si verifica un ripristino completo del suo stato funzionale. Solo nel 5% dei pazienti la malattia richiede molto tempo.

Diagnosi differenziale dell'epatite A

Nel periodo pre-frenetico dell'epatite A, il 70-90% dei casi viene diagnosticato erroneamente con ARVI. Difficoltà diagnostiche sta nel fatto che nel periodo iniziale di epatite A lieve iperemia volte rilevato mucosa della congestione nasale o dell'orofaringe. Tuttavia, va tenuto presente che i fenomeni catarrali (tosse, rinorrea) non sono caratteristiche di epatite A, e se si verificano, di solito a causa di effetti residui di SARS, o sono il risultato del flusso combinato di epatite A e infezioni virali respiratorie acute. Per la diagnosi differenziale, la dinamica della malattia è importante. Nei pazienti con epatite A, quando la temperatura corporea scende, i sintomi di intossicazione possono persistere. Restano disturbi dispeptic (nausea, vomito), spesso ci sono dolori all'addome, il fegato è ingrossato, che non è tipico delle infezioni virali respiratorie.

Errori diagnostici possono verificarsi durante la differenziazione epatite A con infezioni enteriche, appendicite acuta, infestazioni elminti mezadenitom et al. Analisi degli errori diagnostici assicura che vi sono difficoltà oggettive di solo 1-2 ° giorno di insorgenza, anche quando non specifico tratti caratteristici di queste malattie e l'epatite A. In contrasto con l'infezione intestinale, vomito, epatite a non accade frequentemente, feci periodo preicteric è molto raro, considerando infezione intestinale acuta caratterizzata da AFL d per vomito frequente di feci liquide con impurità patologiche. Con l'esame obiettivo, il rimbombo e la tenerezza sono rivelati lungo l'intestino; se sono un'epatite A e un dolore marcato, sono esclusivamente associati all'area del fegato.

Quando l'invasione elminti, così come l'epatite A, può essere lamentele di scarso appetito, letargia, debolezza, dolori addominali, nausea e anche vomito, ma queste denunce si trovano in un paio di settimane o addirittura mesi, mentre periodo preicteric per l'epatite A è quasi mai Non continuare per più di 7 giorni, la ciotola dura 3 -5 giorni.

Alcuni pazienti con epatite A nel periodo prodromico può essere un bel po 'di dolore, e hanno, in alcuni casi adottate per appendicite acuta, pancreatite acuta e altre malattie della cavità addominale. In epatite ALLA palpazione dell'addome, in genere indolore, stomaco morbido, c'è il dolore nel fegato. Retti tensione e sintomi di irritazione peritoneale Lager non avviene nel caso di forti dolori addominali. È importante considerare che il dolore epatite A si verifica a causa di gonfiore epatica acuta, così sempre possibile rilevare la sua forte aumento e tenerezza, mentre per appendicite acuta dolore è tipicamente localizzato nella regione iliaca destra, e nella pancreatite acuta è determinata dal dolore nella proiezione del pancreas ghiandola. Quando la diagnosi differenziale di epatite A malattie chirurgiche della cavità addominale è importante considerare la natura della temperatura della reazione, la frequenza cardiaca, lo stato di lingua e soprattutto la natura dei cambiamenti nel sangue periferico - per l'epatite A, v'è una tendenza a leucopenia e linfocitosi, mentre per appendicite acuta, pancreatite e altra patologia chirurgica, si nota la leucocitosi neutrofila. Inoltre, la storia l'epatite A, se correttamente raccolti è quasi sempre possibile identificare le violazioni nello stato del paziente per un paio di giorni prima della comparsa del dolore addominale - febbre, inappetenza, malessere - a differenza del addome acuto, dove la malattia si verifica acutamente e dolore nell'addome servono come primi segni della malattia.

Da metodi di laboratorio periodo preicteric sono importanti campione biochimica e soprattutto - test enzimatici aumento dell'attività degli enzimi ALT, F-1, FA e altri indicatori sono osservati prima della comparsa dei sintomi clinici di epatite A, mentre tutte le altre malattie che la diagnostica differenziale viene eseguita, l'attività di questi enzimi non aumenta in modo significativo. L'incremento di timolo l'innalzamento bilirubina coniugata nel siero, da considerarsi test diagnostico affidabile nel prodromica fase epatite A. Per la diagnosi accurata di epatite A è utilizzata per determinare marcatori specifici della malattia - rilevamento di siero anti-HAV IgM.

Nella diagnosi differenziale dell'epatite A nel periodo itterico, è importante al primo stadio rispondere alla domanda: con quale tipo di ittero (superpatico, epatico, subpatico) è necessario trattare in ciascun caso specifico. L'isolamento del tipo di ittero nella localizzazione del disturbo primario dello scambio pigmentale è molto condizionale, ma questo approccio facilita significativamente un esame mirato del paziente, serve come giustificazione per la necessità di una terapia differenziata.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Ittero superepatico

Risultato di maggiore emolisi degli eritrociti e la formazione di un eccesso di bilirubina non coniugata con la condizione riduce l'attività funzionale del fegato. Questo tipo si verifica quando l'ittero ereditaria ed acquisita anemie emolitiche, varie intossicazioni, massicce emorragie e altri. Per l'epatite virale a volte scambiato anemia emolitica sferocitica, enzimopaty globuli rossi e di altre forme rare di anemia causata da emoglobina patologia. Gli errori nella diagnosi in questi casi principalmente legate alla sottostima dei dati anamnestici indicativi della malattia familiare, ma anche per errata interpretazione, e la manifestazione clinica della malattia. La diagnosi differenziale va tenuto a mente per un lungo percorso ondulato di anemia emolitica dalla più tenera età, e un esame obiettivo sempre possibile notare un'anemia più o meno gravi e, cosa più importante, un significativo aumento delle dimensioni della milza; il fegato può essere aumentato, ma moderatamente, ittero è debole anche durante la crisi. L'urina è spesso leggero o cambia leggermente aumentando il numero urobilina, bilirubina nelle urine non è determinata. Il siero non coniugata maggiore contenuto di bilirubina esclusivamente. Altri indicatori biochimici (enzima livello di attività timolo) non è cambiato. Colore di feci in anemie emolitiche, a differenza di epatite virale, marrone scuro a causa della grande quantità sterkobilinogena. La diagnosi è confermata dalla emolitiche sangue modifiche anemia: minor contenuto di emoglobina ed eritrociti microspherocytosis, e diminuita reticolocitosi resistenza osmotica degli eritrociti ad una soluzione ipotonica di cloruro di sodio.

In casi tipici, la diagnosi differenziale delle ereditaria sferocitica dell'anemia con l'epatite A non pone molta difficoltà. Le difficoltà possono sorgere nei casi in cui a lungo corrente anemia emolitica nel sangue comincia ad aumentare i livelli di bilirubina coniugata e dolore allo stomaco, mentre nel biliare o cistifellea a causa di bilirubina eccessivo può formare calcoli di pigmento, causando i sintomi clinici di ittero ostruttivo e calculouse colecistite.

In larga misura l'epatite A può assomigliare autoimmune genesi ittero emolitico, accompagnato da febbre alta, mal di testa, ittero lieve e iperbilirubinemia. La diagnosi in questi casi si basa sulla presenza di anemia in rapido sviluppo, non sono peculiari per l'epatite A, così come la discrepanza lieve ittero grave intossicazione. Dagli indicatori di laboratorio per anemia autoimmune è caratterizzata da leucocitosi, VES elevata e reticolocitosi, mentre i test di funzionalità epatica indici poco cambiato. La diagnosi di anemia emolitica autoimmune confermato anticorpi rilevamento antieritrocitici di test di Coombs diretto e indiretto, e la diagnosi di epatite A - la presenza di anticorpi specifici - una classe di anti-HAV IgM.

Più rara forma di anemia emolitica, associata con la patologia di emoglobina e erigrotsitarnoy fermentopathy può anche essere diagnosticata come l'epatite virale, come la principale manifestazione clinica della malattia è l'ittero. Per stabilire la diagnosi in questi casi, è necessario uno studio ematologico speciale: determinazione della natura dell'emoglobina e del contenuto di enzimi negli eritrociti.

Ittero epatico

Ittero epatico ma al meccanismo di origine sono non uniformi, possono insorgere a causa di una violazione della funzione di cattura, coniugazione o escrezione di bilirubina da parte delle cellule epatiche. In quei casi in cui la funzione di assorbimento della bilirubina è prevalentemente interrotta, la bilirubina non coniugata si accumula nel siero del sangue, un quadro appare caratteristico della sindrome di Gilbert; in violazione della bilirubina processo di coniugazione (glyukuronidizanii) si verifica la sindrome di Crigler-Padzhara, e in violazione della escrezione di bilirubina coniugata - immagine sindrome di Dubin-Johnson e Rotor

Nel vano epatica pazienti con la sindrome di Gilbert erroneamente più spesso alimentato, la difficoltà di diagnosi differenziale è possibile quando ittero come manifestazione della iperbilirubinemia funzionale pone contro ogni malattia: SARS, infezioni intestinali acute, ecc In questo caso, sintomi quali febbre. Corpo, nausea. Vomito, che precede la comparsa di ittero, creare un'immagine predzheltushnogo periodo di epatite virale e come mostrare lo sviluppo ciclico della malattia. Soprattutto complica diagnosi della presenza di contatto con un paziente con epatite A. Per iperbilirubinemia funzionale diagnostico sono i dati essenziali sulla storia della famiglia di carattere ittero. Iperbilirubinemia ha percorso ondulato, in cui i periodi di guadagno ittero coincidono con varie sollecitazioni stati :. Esercizio, SARS, ecc La diagnosi definitiva avviene dopo studi di laboratorio. In iperbilirubinemia funzionale nel siero contenuto non coniugata bilirubina aumentata, l'attività degli enzimi epatocellulari rimasto entro i limiti normali. È molto più difficile stabilire la diagnosi corretta nei casi in cui in hyperbilirubinemia funzionale, insieme con aumento dei livelli di bilirubina non coniugata, e aumento dei livelli di frazione coniugata. Osservata tra i pazienti con iperbilirubinemia funzionale quasi la metà del contenuto frazione coniugato era aumentata, ma bilirubina non superi il 25% (in epatite virale 3-5 volte superiore), e indicatori di enzimi cellulari del fegato (t-PA. ACT, F-1 -FA, ecc.) Non è cambiato in modo significativo.

In rari casi, le difficoltà oggettive sorgono nella diagnosi differenziale di epatite A sindromi Dubin-Johnson e Rotor, in cui una violazione del metabolismo pigmento avviene nel passaggio escrezione di geiatotsitami bilirubina e quindi nel siero, così come l'epatite A, aumenta vantaggiosamente il livello di coniugato bilirubina frazione, c'è oscuramento delle urine e scolorimento delle feci. Tuttavia, a differenza di epatite A, quando appare questi pigmenti gepatozah ittero su uno sfondo di temperatura normale, non è accompagnata da sintomi di intossicazione. Il fegato non è significativamente ingrandito. L'attività degli enzimi epatici e degli indici del test del timolo rimane entro i limiti del normale.

Angiocholecistite e angioedocolocolinstitut

A volte è necessario differenziare epatite A con angioholetsistitom o angiogepatoholetsistitom in cui può essere slabovyrazhena ikterichnost e momentaneamente variare urina colorazione differenza di epatite A, quando angiogepatoholetsistite lamentele più frequenti di parossistica o dolori dolore allo stomaco, particolarmente nell'ipocondrio destra, nausea, periodicamente ripetendo vomito, scarso appetito, intolleranza a certi tipi di cibo, in particolare il grasso. Questi pazienti spesso si verificano lungo una febbre di basso grado, dolore transitorio delle articolazioni, è spesso una tendenza alla stitichezza e diarrea a volte appare periodicamente. Angioholetsistit possono avere un esordio acuto, la temperatura corporea aumenta, c'è vomito parossistica e dolore addominale. Un esame obiettivo spesso contrassegnati vari ingrossamento del fegato, dolori muscolari e tensione alla palpazione nel quadrante superiore destro. Può essere facilmente subikterichnost ikterichnost o sclera. Pelle icteric pronunciato con angioholetsistite e angiogepatoholetsistite non viene rispettata, la milza di solito non è palpabile. Colore delle urine cambia ikala instabili e di breve durata. In uno studio di laboratorio, il livello di bilirubina nel sangue è di solito non sollevata o leggermente aumentato dovuto frazione coniugata. L'attività degli enzimi epatici specifici può essere leggermente aumentata solo nei singoli pazienti. In questi rari casi, particolarmente importante per valutare il decorso clinico della malattia: nessun periodo predzheltushnogo, la durata dei sintomi soggettivi senza un pronunciato dinamica di sintomi clinici, il dolore nella proiezione della cistifellea, la durata della febbre, ecc La bile ottenuto a intubazione duodenale, sono batteri melma e giardia, e ecografia rivelato segni di infiammazione: ispessita della parete della colecisti, fenomeni di ristagno e disturbi della bile evacuazione. Nel sangue periferico; leucocitosi, neutrofilia, aumento della frequenza moderata di sedimentazione eritrocitaria, che in combinazione con le manifestazioni cliniche angioholetsistita aiuta a stabilire la diagnosi.

Molti dei sintomi caratteristici di epatite A si osservano in altri infettiva (yersiniosi, leptospirosi ikterogemorragichesky, mononucleosi infettiva, etc.) e non infettive (leucemia acuta, colelitiasi, tumore del fegato, ecc ..) Malattie.

[46], [47], [48], [49]

İersinioz

È particolarmente difficile differenziare l'epatite A dalla yersiniosi, che si verifica con danni al fegato. In questi casi, la malattia, così come l'epatite A, possono manifestarsi aumento della temperatura corporea, i sintomi di intossicazione, dolore addominale, un aumento delle dimensioni del fegato, la milza, l'urina e cambiare colore fecale. Nel siero del sangue a iersinioza marcato aumento del livello di bilirubina e alta attività di enzimi epatocellulare, che rende queste malattie clinicamente molto simile. Tuttavia, a differenza di epatite A, in forma epatica yersiniosi spesso osservata febbre prolungata, in alcuni pazienti l'eruzione cutanea appare iperemica sfondo punctulate, più nelle pieghe inguinali, intorno alle articolazioni delle mani e dei piedi. Caratteristico autographism bianco, a volte artralgie, fenomeni catarrali frequenti, sclera iniezione vascolare, la frustrazione a breve termine di una sedia. Critici per la diagnosi sono metodi di indagine di laboratorio. Quando yersiniosi nel sangue periferico sono costantemente trovato leucocitosi moderata, neutrofilia, aumento della VES e in ricerca biochimica - una cifra relativamente bassa timolo, che non è tipico del giorno di epatite A. In rari casi, la diagnosi differenziale è possibile solo i risultati di uno studio specifico su epatite A e yersiniosi .

Leptospirosi

Modulo icteric Leptospirosi (leptospirosi ikterogemorragichesky) si differenzia da epatite A stagione estiva, rapida insorgenza, con un forte aumento della temperatura corporea, brividi, forte mal di testa. Caratterizzata da dolore muscolare, in particolare nel polpaccio e muscoli del collo, gonfiore e arrossamento del volto, vascolare sclera iniezione, eruzioni cutanee e emorragie, herpes labiale. All'altezza di intossicazione rilevato danni renali, manifestata da una diminuzione della diuresi, proteinuria, ematuria, cilindruria. L'ittero delle mucose e la pelle appare di solito il 3-5 ° giorno di malattia, è debolmente o moderatamente grave. Con l'avvento dei sintomi ittero di intossicazione sono memorizzati, che non è tipico per l'epatite A. La malattia caratterizzata da sintomi SNC stupore, delirio, agitazione, fenomeni meningee, che non è tipico per l'epatite A. In leptospirosi nel sangue periferico rivelato alta leucocitosi, neutrofilia, aumento della VES , anemia, trombocitopenia, eosinopenia sono possibili. Quando lo studio biochimico del sangue viene aumentato il contenuto di frazione bilirubina coniugata e non coniugata, l'attività di enzimi aumenta epatocellulare non bruscamente indicatori timolo spesso rimangono nella norma.

Mononucleosi infettiva

La mononucleosi infettiva può assomigliare all'epatite A solo se è accompagnata dalla comparsa di ittero. Tali forme di mononucleosi infettiva sono rare - nel 2,7% dei casi. L'ittero si verifica all'altezza della mononucleosi infettiva e scompare in parallelo con la scomparsa di altre manifestazioni della malattia.

La comparsa di ittero non dipende dal grado di aumento delle dimensioni del fegato. L'intensità dell'ittero è solitamente lieve e non domina il quadro clinico della malattia. Per la mononucleosi infettiva, l'anello linfoide dell'orofaringe, l'ingrossamento dei linfonodi cervicali e l'ingrossamento della milza sono particolarmente evidenti. Di grande significato diagnostico sono i cambiamenti caratteristici nel sangue periferico: leucocitosi, linfocitosi, monocitosi e soprattutto la comparsa in un gran numero di cellule mononucleate atipiche. Queste cellule si trovano spesso per la prima volta in giorni di malattia o nel bel mezzo di essa, e solo in alcuni pazienti compaiono dopo 1-1,5 settimane. Nella maggior parte dei pazienti, le cellule mononucleate atipiche possono essere rilevate entro 2-3 settimane dall'esordio della malattia, a volte scompaiono entro la fine del 1 ° all'inizio della 2 ° settimana. Nel 40% dei casi, si trovano nel sangue per un mese o più. Nelle analisi biochimiche per la mononucleosi infettiva, vi è un moderato aumento dell'attività di ALT, ACT e F-1-FA. Tuttavia, a differenza di epatite A, e questi cambiamenti sono instabili slabovyrazheny più caratteristiche migliorative enzimi escretorie - fenomeni ALT, AP, GGT, e disproteinemia. In caso di dubbio, vengono utilizzati metodi specifici di indagine per stabilire la diagnosi.

Ittero subfeico

Oggettivi possono sorgere difficoltà nella diagnosi differenziale di epatite A con ittero ostruttivo verificano a causa di ostruzione meccanica al normale flusso della bile. Impedire zhelcheotgok possono tumori zona hepatopancreatoduodenal cisti del dotto biliare comune, pietre dotto biliare et al. Gli errori nella diagnosi in questi casi, v'è di solito solo nelle fasi iniziali della malattia e spesso è dovuto ad una sottostima dei dati anamnestici (ittero come primo sintomo della malattia in assenza di sintomi intossicazione, dolore addominale parossistica e tipo intermittente di ittero). Particolarmente forti ci sono dolori con ittero di genesi di caliculus. Nei pazienti con ittero meccanico di origine tumorale, la sindrome del dolore può essere completamente assente. Diagnosi differenziale in questi casi è difficile, specialmente se ittero compare dopo un aumento a breve termine della temperatura corporea, ittero Tutti sottoepatico differire decorso protratto e procedere con sintomi più o meno gravi di colestasi; ristagno di ittero, prurito della pelle, tracce di graffi. Un esame obiettivo di tali pazienti può rilevare sintomi Ortner, Murphy sintomo Courvoisier (con neoplasia) erano (colelitiasi). Il grado di aumento nel fegato ha valore diagnostico differenziale, ma ancora con ittero associato al processo neoplastico, talvolta marcato ingrossamento epatico di tuberosità asimmetrico e palpazione. Quando occlusione del dotto biliare comune dolore pietra determinato quasi sempre nella proiezione della cistifellea, ma non in proiezione bordo fegato. L'aumento delle dimensioni della milza non è tipico per l'ittero meccanico.

Dai dati di laboratorio per l'ittero subepatico, l'alta attività nel siero di sangue degli enzimi escreti dal fegato è particolarmente tipica; CHF, PAWS, GGT, 5-nucleotidasi, mentre l'attività di enzimi epatocellulare (ALT, ACT, F-1, FA et al.) Nei primi giorni della malattia rimane normale o leggermente elevati. Quando ittero ostruttivo nel sangue per lungo tempo promosso quasi esclusivamente dal livello di bilirubina coniugata (diretta), ha trovato elevati livelli di colesterolo totale e beta-lipoproteine, anche i decreti Vdet la predominanza di sindrome di ittero colestatico nella Genesi.

I cambiamenti nel sangue periferico sono instabili, ma con ittero meccanico, leucocitosi moderata, neutrofilia, spaccatura; aumento della VES, che non si trova nell'epatite virale.

Spesso critica nella diagnosi di epatite A sono metodi speciali: ecografia, endoscopia, radiografia, scintigrafia, laparoscopia, ecc, così come i risultati negativi di uno studio sui marcatori specifici di epatite virale ..