Disturbi del sonno: diagnosi

Diagnosi dei disturbi del sonno

L'approccio alla diagnosi e alla cura dei disturbi del sonno, presentato in questo capitolo, è rivolto ai medici che effettuano l'ammissione ambulatoriale. La situazione attuale è che un medico generico, a cui una coda di grandi dimensioni si trova dietro la porta, può trascorrere solo un tempo molto limitato per l'ammissione del paziente. Tuttavia, si raccomanda di porre al paziente alcune domande sulla qualità del sonno, la disponibilità di sonnolenza diurna e lo stato di salute. Se il paziente, rispondendo a queste domande, riferisce su una particolare violazione, dovrebbe essere sottoposto a un esame completo e approfondito.

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Esame iniziale

È già stato osservato che non tutti i pazienti affetti da disturbi del sonno lo menzionano durante la visita dal medico. Ancora più raramente i pazienti si rivolgono specificamente a un medico. Tuttavia, i disturbi del sonno sono molto comuni e hanno un effetto negativo sul benessere, le prestazioni, la qualità della vita, la salute generale e il benessere emotivo. Alla luce di queste circostanze, una breve, ma capiente ("screening") valutazione dello stato del sonno e della veglia dovrebbe diventare una parte indispensabile di un normale esame ambulatoriale del paziente.

Una valutazione iniziale della qualità del sonno dovrebbe includere diversi aspetti associati a frequenti disturbi del sonno. Il disturbo del sonno più comune è l'insonnia, ma questa non è una diagnosi nosologica o addirittura sindromica, ma piuttosto una dichiarazione che la qualità del sonno è insoddisfacente. L'insonnia può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi:

1. disturbi di addormentarsi;
2. frequenti risvegli durante la notte (disturbi del sonno);
3. risveglio mattutino mattutino;
4. nessuna sensazione di riposo o freschezza dopo il risveglio (insoddisfazione per la qualità del sonno).

Quando si valuta lo stato del sonno, si consiglia di iniziare con domande aperte sulla soddisfazione generale del paziente con il sonno, e quindi si possono anche porre alcune domande di chiarimento relative ai singoli sintomi.

La seconda manifestazione più importante dei disturbi del sonno è l'aumento della sonnolenza diurna. Può essere il sintomo principale di una serie di disturbi del sonno primario, tra cui apnea ostruttiva del sonno, PDNC, narcolessia. Nei casi più gravi, durante un esame medico, i pazienti sono così assonnati che difficilmente supportano la conversazione. Più spesso, tuttavia, vi sono più casi lievi di sonnolenza diurna, quando i pazienti riferiscono solo un aumento dell'affaticamento e perdita di forza. Come nel caso dell'insonnia, al fine di rilevare la sonnolenza diurna, il paziente deve fare alcune domande di chiarimento.

I disturbi del sonno possono anche manifestarsi come cambiamenti somatici o comportamentali. Ad esempio, il russare pronunciato, la respirazione irregolare, la sensazione di soffocamento durante il sonno sono caratteristici dell'apnea ostruttiva del sonno, frequenti scatti ripetuti o calci sono un segno del PDKS. La raccolta di informazioni sul comportamento del paziente durante il sonno aiuta a identificare parasonnie, come il sonnambulismo o i terrori notturni.

Una categoria separata di disturbi del sonno sono le violazioni del sonno e del ciclo veglia. In alcuni pazienti, a causa di fattori endogeni, si verifica uno spostamento temporaneo del ciclo sonno-veglia rispetto al ritmo abituale. Ad esempio, le persone con una fase prematura della sindrome del sonno si addormentano presto la sera, ma si svegliano anche al mattino presto. Allo stesso tempo, nella sindrome della fase ritardata del sonno, una persona si addormenta solo a tarda notte e si sveglia durante il giorno. In entrambi i casi, la struttura e la qualità del sonno stesso non ne risentono. Altre varianti dei disturbi del sonno e del ciclo della veglia (cioè il ritmo circadiano) sono associate a fattori occupazionali o comportamentali. Esempi frequenti di tali disturbi sono disturbi del sonno associati al cambiamento dei fusi orari (ad esempio, per i voli lunghi) o al lavoro a turni.

Pertanto, nel condurre l'esame iniziale, il medico deve porre alcune domande specifiche sulla qualità del sonno e sulle manifestazioni dei disturbi del sonno. È anche importante chiedersi se una persona si sente allegra o assonnata durante il giorno. Quindi dovrebbe essere determinato se si notano cambiamenti somatici o comportamentali durante il sonno (ad esempio, russamento, movimenti pronunciati delle gambe o stimolazione). Infine, una o due domande dovrebbero essere poste su quando una persona di solito si addormenta e si sveglia, al fine di escludere disturbi associati a un disturbo del ritmo circadiano. Pertanto, questo sondaggio iniziale include un numero limitato di domande direttamente rivolte e può essere eseguito abbastanza rapidamente. Se si identificano sintomi, è necessario un esame completo per diagnosticare un possibile disturbo del sonno.

Esame approfondito

Se vengono rilevati uno o più sintomi che indicano un disturbo del sonno, è necessario un esame completo più approfondito al fine di stabilire una diagnosi, se possibile, per identificare i fattori eziologici e pianificare adeguatamente il trattamento. Questo approccio è simile alle azioni abituali di un medico che si occupa di un sintomo somatico (ad esempio, febbre o dolore toracico), che può essere causato da una varietà di malattie e richiede un trattamento speciale per ciascuna di esse. Nel caso di disturbi, è importante ricordare che l'insonnia è un sintomo, non una diagnosi. Nella pratica clinica, si è sviluppato uno stereotipo scorretto: la scoperta dell'insonnia comporta la nomina di un sonnifero - invece di stimolare una ricerca approfondita della sua causa. Di seguito è riportata una descrizione più dettagliata dell'approccio raccomandato per i disturbi del sonno, vale a dire, sull'esempio di insonnia.

Analizzando i reclami del paziente per disturbi del sonno, è necessario ottenere ulteriori informazioni anamnestiche per costruirli in un determinato sistema. È necessario descrivere la natura delle principali lamentele, chiedere altri gruppi di sintomi che sono possibili con i disturbi del sonno, lo stile di vita del paziente e fattori esterni che possono contribuire al disturbo del sonno. Importanti informazioni aggiuntive possono essere fornite dal coniuge o dal partner del paziente - solo lui può scoprire se il paziente russa, se fa sogni nel sogno, se respira in modo uniforme.

L'insonnia può verificarsi in background o a causa di una serie di malattie, il che porta a un'ulteriore serie di domande. Di grande importanza è l'informazione sulla persistenza dei disturbi del sonno, che è necessaria per stabilire una diagnosi e scegliere una terapia adeguata. L'insonnia è classificata come segue:

1. Transitorio, che dura diversi giorni;
2. A breve termine - fino a 3 settimane e
3. cronico - che dura più di 3 settimane.

Molti fattori possono causare disturbi del sonno. È noto che lo stress è uno dei fattori esterni più importanti che hanno un effetto negativo sulla qualità del sonno. Secondo un sondaggio Gallup del 1995, il 46% degli intervistati ha dichiarato che i loro disturbi del sonno erano associati a stress o ansia. Circa un quarto degli intervistati tra coloro che hanno disturbi del sonno credono che sia impossibile raggiungere il successo nella carriera a meno che non sacrificino il sonno. A questo proposito, è necessario identificare i fattori di stress recentemente emersi oa lungo termine che possono influire negativamente sul sonno. Discussione con il paziente di questi fattori, un'analisi della loro importanza lo aiuterà a comprendere le cause dei disturbi del sonno e ad impegnarsi a cambiare le circostanze della sua vita. In alcuni casi, il paziente deve rivolgersi a uno psicologo o psicoterapeuta per aiutarlo a gestire più efficacemente lo stress.

Un'influenza significativa sul sonno è spesso fornita dall'ambiente domestico, dal regime del giorno, dalle abitudini. Per indicare una vasta gamma di questi aspetti, viene utilizzato il termine "igiene del sonno". Discutendo i problemi dell'igiene del sonno, è utile scoprire le abitudini del paziente, il modo in cui di solito va a letto o si alza. Una causa comune di un disturbo del sonno è l'inosservanza di un determinato programma giornaliero. Importante è la situazione in camera da letto. Il sonno può essere disturbato dal fatto che la stanza è troppo rumorosa, troppo fredda o calda, troppo leggera. La qualità del sonno può essere influenzata dalla cena in tarda cena, mangiando di notte cibi piccanti, facendo esercizi prima di dormire. A questo proposito, è utile chiedere al paziente di tenere un diario per diverse settimane, prendendo nota del tempo e della qualità del sonno notturno, del riposo notturno, della veglia durante il giorno, delle abitudini o delle attività legate al sonno. L'analisi delle voci del diario spesso rivela fattori che contribuiscono al disturbo del sonno.

Il sonno può disturbare una varietà di sostanze e farmaci. Sebbene siano consapevoli degli effetti avversi della caffeina sul sonno, molti non seguono la quantità di caffè ubriaco o bevono troppo tardi. Inoltre, spesso non si tiene conto del fatto che il tè, la cola e il cioccolato contengono una quantità molto significativa di caffeina. Spesso i disturbi del sonno sono associati all'assunzione di alcol. Anche se l'alcol provoca un effetto sedativo e può ridurre il periodo di latenza dell'addormentarsi, sullo sfondo della sua azione, il sonno diventa frammentato e irrequieto. Molti pazienti con insonnia, in particolare associata a ansia o depressione, iniziano autonomamente a usare l'alcol come sonnifero. Tuttavia, nel lungo periodo questo metodo è inefficace a causa della capacità dell'alcol di causare la frammentazione del sonno. Inoltre, se una persona è abituata ad addormentarsi con l'alcol, i tentativi di smettere di prenderlo provocheranno un'insonnia da ricochet, che a lungo termine potrebbe portare alla dipendenza da alcol.

Un certo numero di farmaci prescritti per disturbi somatici, neurologici o psichiatrici ha un effetto significativo sul sonno. Alcuni farmaci (ad esempio antidepressivi amitriptilini, vari antistaminici) provocano un effetto sedativo pronunciato e possono causare sonnolenza diurna.

Disturbi del sonno nelle malattie somatiche e neurologiche

I disturbi del sonno possono essere causati da una serie di malattie somatiche e neurologiche. Pertanto, in sede di esame di un paziente che disturbi del sonno dovrebbe prestare attenzione a possibili sintomi di disfunzione tiroidea (ipotiroidismo o ipertiroidismo), malattie polmonari (asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva), disturbi gastrointestinali (per esempio, reflusso esofageo), malattie neurologiche (per esempio, , Morbo di Parkinson), che sono in grado di disturbare il sonno. Qualsiasi condizione accompagnata da dolore severo, può portare a disturbi del sonno. Un esempio è la fibromialgia. In questa malattia caratterizzata da dolore muscolare e la presenza di specifici molteplici punti di gara, l'insonnia spesso osservato, e per la polisonnografia durante il sonno REM rilevato turn-ritmo (il cosiddetto "sonno alfa-delta").

Le malattie che causano disturbi del sonno possono essere rilevate mediante esame obiettivo ed esami di laboratorio. Se possibile, dovresti sempre cercare di trovare e trattare la causa sottostante dei disturbi del sonno, piuttosto che l'insonnia stessa.

Disturbi mentali e del sonno

Molte malattie mentali sono associate a disturbi del sonno, in particolare l'insonnia. Pertanto, l'esame di un paziente con un disturbo del sonno dovrebbe includere necessariamente una valutazione dello stato mentale. I disturbi del sonno sono comuni nei pazienti con schizofrenia, il morbo di Alzheimer, ma è particolarmente importante per identificare i disturbi d'ansia e dell'umore, in quanto questi pazienti sono principalmente trattati da medici di medicina generale ed è spesso lamentato disturbi del sonno. Circa il 70% dei pazienti con depressione lamenta l'insonnia, in particolare i disturbi del sonno irrequieto intermittente o i risvegli mattutini del mattino. In uno studio, il 90% dei pazienti ospedalizzati con depressione aveva disturbi del sonno confermati dall'EEG. Numerosi studi hanno trovato polisonnografici pazienti depressi cambiamenti caratteristici nelle architettura del sonno: frammentazione del sonno, cambiamenti nel sonno REM (per esempio accorciamento del periodo di latenza del sonno REM), una riduzione di sonno ad onde lente.

Allo stesso tempo, una percentuale significativa di pazienti con depressione (circa il 20%) non soffre di insonnia tipica, ma, al contrario, sonnolenza diurna, che può manifestarsi con letargo periodico o affaticamento veloce. Tali casi sono a volte chiamati depressione atipica. L'ipersonnia è anche spesso osservata nei pazienti nella fase depressiva del disturbo bipolare, oltre che nei disturbi affettivi stagionali.

La relazione tra depressione e disturbi del sonno è abbastanza complessa. A volte è difficile decidere se un disturbo del sonno è un sintomo di depressione o un fattore che provoca lo sviluppo di un episodio depressivo. Alcuni pazienti depressi affermano che la loro "depressione va via" se riescono a dormire normalmente per diverse notti. Tuttavia, ad oggi, non esistono praticamente studi sistematici che determinino in che misura, quando si tratta direttamente l'insonnia, si possa influenzare le manifestazioni della depressione. Tuttavia, va notato che in molti casi i medici non riconoscono la depressione e non prescrivono una terapia adeguata, poiché si concentrano esclusivamente sui sintomi di insonnia e altri disturbi somatici. È generalmente accettato che la nomina di pazienti con depressione solo con sonniferi non possa essere considerata una terapia adeguata. Questa situazione è particolarmente pericolosa a causa della grave minaccia di suicidio.

Fattori che contribuiscono all'insonnia cronica

Quando si esamina un paziente con insonnia, si dovrebbe cercare di identificare non solo i fattori che hanno provocato l'insonnia, ma anche i fattori che contribuiscono alla sua cronicizzazione. In particolare, molti pazienti con grave insonnia grave hanno espresso dubbi ansiosi sulla possibilità di addormentarsi o meno. Spesso, il paziente abbraccia l'ansia non appena supera la soglia della camera da letto. La costante preoccupazione per la prospettiva di un'altra notte insonne è rafforzata dalle preoccupazioni sulla possibile disabilità o gravi problemi di salute che possono verificarsi a causa di disturbi del sonno. La situazione è spesso complicata da azioni inadeguate dei pazienti stessi, attraverso i quali stanno cercando di normalizzare il sonno (per esempio, possono assopirsi durante il giorno e bere alcol durante la notte). Questa variante del disturbo del sonno è definita insonnia psicofisiologica. Se viene diagnosticata l'insonnia psicofisiologica, oltre a eliminare i fattori primari che hanno provocato disturbi del sonno, è necessaria la correzione dei problemi psicologici secondari che la supportano.

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Esame di un paziente con maggiore sonnolenza durante il giorno

L'aumento della sonnolenza diurna è una condizione strettamente correlata ai disturbi del sonno e si riscontra spesso nella pratica generale. Come l'insonnia, la sonnolenza diurna è un'occasione per un esame approfondito completo del paziente. Quando si identificano sintomi di maggiore sonnolenza diurna, la sua causa deve essere trovata in una gamma piuttosto ampia di malattie.

Prima di tutto, è necessaria un'attenta valutazione dei sintomi e della loro gravità. È necessario scoprire le circostanze della manifestazione dei sintomi, i fattori che contribuiscono alla loro amplificazione o indebolimento, lo stato del sonno notturno. Indagine su sistemi e organi, esame fisico, test di laboratorio completi elimineranno la malattia somatica o neurologica, che potrebbe essere la causa dell'aumentata sonnolenza diurna. È molto importante chiarire quali farmaci assuma il paziente, poiché spesso causano anche sonnolenza.

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Condizioni che causano un aumento della sonnolenza diurna

• Mancanza di sonno (per vari motivi)
• Alcune malattie somatiche (ad es. Ipotiroidismo)
• Effetti collaterali di medicinali (antistaminici, antidepressivi, adreno-bactrators)
• Disturbi depressivi (in particolare disturbo affettivo bipolare e depressione atipica)
• Ipersonnia idiopatica
• Movimenti periodici degli arti in un sogno
• Apnea ostruttiva del sonno
• malattia del sonno

I disturbi del sonno primari sono di solito causati da sonnolenza diurna, narcolessia, e comprendono apnea ostruttiva del sonno. A questo proposito, il paziente dovrebbe chiedere una serie di domande relative a questi stati. Narcolessia, oltre ad eccessiva sonnolenza diurna, caratterizzato cataplessia (transitoria debolezza muscolare, di solito provoca una reazione emotiva intensa) la paralisi assonnata (condizione transitoria di immobilità dopo il risveglio, che è probabilmente associata ad una breve proroga di atonia muscolare, sonno intrinseca alla REM), allucinazioni ipnagogiche in il momento di addormentarsi e svegliarsi. Apnea ostruttiva del sonno è spesso osservato nelle persone in sovrappeso, a corto di un collo massiccio, o di altre caratteristiche che contribuiscono a ostruzione delle vie aeree superiori. In genere, questi pazienti sono caratterizzati da un russare pronunciato, frammentata, senza riposo, sonno non ristoratore, mal di testa, e uno stato di confusione al mattino, sensazione di soffocamento durante la notte. Per confermare la diagnosi di narcolessia e apnea ostruttiva del sonno richiede PSG.

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L'uso della polisonnografia nella diagnosi dei disturbi del sonno

Per confermare la diagnosi dei disturbi del sonno (compresi pervichnk apnea ostruttiva del sonno, la narcolessia, PLMS, disturbi del sonno con REM), e, talvolta, per determinare la causa di insonnia è richiesto laboratorio studio del sonno durante la notte. A causa della complessità tecnica e dei costi elevati, uno studio polisonnografico deve essere condotto rigorosamente secondo le indicazioni. A questo proposito, i medici dovrebbero avere una chiara idea di quando un paziente deve essere indirizzato a un laboratorio somnologico.

L'apnea ostruttiva notturna è l'indicazione più comune per il PSG. Poiché questa condizione causa complicazioni frequenti ed è accompagnata da un aumento della mortalità, la sua diagnosi accurata è estremamente importante. Sebbene l'apnea ostruttiva del sonno possa essere sospettata sulla base di dati clinici, la diagnosi può essere confermata solo con l'aiuto del PSG. La procedura per diagnosticare l'apnea ostruttiva del sonno di solito richiede uno studio per due notti. Durante la prima notte, vi è la conferma della presenza di apnea, durante la seconda, viene valutata l'efficacia del metodo basato sulla creazione di una pressione d'aria positiva costante (PVLD) nel tratto respiratorio superiore. Nella versione abbreviata dello studio condotto durante la notte, durante la prima metà dello studio ha confermato la presenza di apnea, nella seconda metà, sono stati selezionati i parametri più efficaci di PPHP. In PSG, viene calcolato il numero di episodi di apnea o di ipopnea durante la notte. Ogni episodio di questo genere è solitamente accompagnato da un risveglio che porta a una frammentazione del sonno. Inoltre, viene generalmente rilevata una diminuzione del livello di ossiemoglobina. Ci sono alcuni disaccordi sulla frequenza soglia degli episodi di apnea e ipopnea, che consente di diagnosticare questa malattia. Secondo l'opinione più comune, una diagnosi può essere fatta se il numero di episodi di apnea e di ipopnea non è inferiore a 15 all'ora. In molti pazienti, la frequenza di questi episodi è significativamente più alta e talvolta supera i 100 all'ora. La frammentazione del sonno notturno è la ragione diretta per cui i pazienti di solito hanno una sonnolenza diurna pronunciata. La terminazione della corrente d'aria è solitamente accompagnata da un intenso movimento respiratorio, che può essere giudicato dall'attività dei muscoli del torace, del diaframma, dell'addome. In assenza di tale attività, viene diagnosticata l'apnea del sonno centrale.

La narcolessia è un altro disturbo del sonno primario, la cui diagnosi richiede il PSG. Le principali manifestazioni cliniche della narcolessia - aumento sonnolenza diurna, cataplessia, paralisi del sonno e allucinazioni ipnagogiche - permettono di sospettare questa malattia. Gli studi di laboratorio necessarie per confermare la diagnosi, include non solo la registrazione di una notte di sonno, ma anche di effettuare studi giorno - prova mnozhes idents dormono periodi di latenza (MLPS). Il test MLPS è particolarmente utilizzato per la valutazione oggettiva quantitativa della sonnolenza diurna. Lo studio del sonno notturno in narcolessia può rivelare cambiamenti nella qualità e nell'architettura del sonno. In molti pazienti vengono rilevati la frammentazione del sonno notturno e il sonno prematuro con BDG. Il test MLPS viene effettuato il giorno successivo allo studio del sonno notturno. Al paziente viene offerto di sdraiarsi e cercare di addormentarsi ogni 2 ore (ad esempio, alle 9, 11, 13 e 15 ore). 20 minuti dopo l'addormentarsi, lo svegliano e lo costringono a rimanere sveglio fino al prossimo tentativo di addormentarsi. Stima il tempo medio di addormentarsi (per 4 tentativi) e il tipo di sonno che è stato impostato. Se il periodo di latenza media del sonno è inferiore a 5 minuti, possiamo affermare una sonnolenza patologica. Mentre la riduzione del periodo di latenza del sonno è tipico per i pazienti con narcolessia, non è patognomonico e può essere osservato in altre condizioni - apnea ostruttiva del sonno, ipersonnia idiopatica, l'abuso o la privazione di una notte di sonno. Più specifico per la narcolessia è la riduzione del periodo di sonno latente con BDG - questo può anche essere identificato nel test MLPS. Secondo i criteri stabiliti, la diagnosi di narcolessia può essere stabilita se almeno 2 tentativi su 4 di addormentarsi registreranno un sonno con un RDB.

Il PSG è anche importante nella diagnosi di altri disturbi del sonno. I movimenti periodici degli arti in un sogno sono caratterizzati da movimenti stereotipati, ripetuti ogni 20-40 secondi. Questi movimenti portano anche alla frammentazione del sonno, che si manifesta in denunce di sonno irrequieto, non ristoratore e sonnolenza diurna.

Disturbo della condotta durante il sonno REM è caratterizzato con le azioni, a volte violente o aggressive, che riflette quanto pare la risposta del paziente per soddisfare i loro sogni e contenuti. Con l'aiuto del PSG, si stabilisce che queste azioni vengono osservate durante il sonno con BDG e sono associate alla mancanza di atonia muscolare di solito osservata in questa fase. Se i dati storici possono essere sospettati disturbo della condotta durante il sonno REM, la dichiarazione della mancanza di atonia muscolare durante il sonno REM con abbastanza per confermare questa diagnosi, anche se alcune azioni in questa fase non poteva essere risolto nel sonno la notte di registrazione. Dal momento che il disturbo della condotta durante il sonno REM può essere associata ad una lesione della metà del cervello o altre parti del tronco cerebrale, nel caso in cui il PSG conferma la presenza di disturbi cerebrali, sono necessarie ulteriori ricerche, tra cui il neuroimaging cerebrale.

Le convulsioni epilettiche sono spesso associate al sonno e talvolta si verificano esclusivamente durante il sonno. È spesso possibile diagnosticare crisi epilettiche notturne con l'aiuto del solo PSG; Ma per registrare l'attività epilettica sull'EEG, sono necessari ulteriori contatti.

L'insonnia PSG di solito non viene eseguita, perché a causa dei dati non specifici non consente nella maggior parte dei casi di identificare la causa del disturbo del sonno e la sua utilità in questo caso chiaramente non giustifica i costi. Tuttavia, in alcuni pazienti con grave insonnia cronica, resistente ai trattamenti convenzionali, la cui origine rimane poco chiara, il PSG è comunque dimostrato. In questi casi, può aiutare a identificare un disturbo del sonno primario che non può essere diagnosticato dai dati clinici. Stabilire la giusta diagnosi apre la strada a una terapia più efficace.