Disturbi del sonno: trattamento

Trattamento dell'insonnia

L'insonnia è un sintomo di un sonno disturbato, che può essere una manifestazione di varie malattie. Pertanto, il primo passo verso il trattamento dell'insonnia dovrebbe essere la ricerca persistente della causa dei disturbi del sonno. Solo quando si stabilisce la causa dell'insonnia può sviluppare una strategia efficace per la sua terapia. Poiché le ragioni sono diverse, il trattamento può variare in modo significativo. In alcuni casi, i pazienti devono innanzitutto aiutare a far fronte allo stress - questo può richiedere la consulenza di uno psicoterapeuta o psicologo. Nei casi in cui le cattive abitudini del sonno o azioni sbagliate dei pazienti contribuiscono a disturbi del sonno, è importante convincerli a seguire le regole dell'igiene del sonno. Se i disturbi del sonno sono associati a malattie somatiche o neurologiche, abuso di sostanze, uso di droghe, la correzione di queste condizioni è il modo più efficace per normalizzare il sonno.

L'insonnia si sviluppa spesso in uno scenario di disturbi mentali, in particolare la depressione. Se a un paziente viene diagnosticata una depressione maggiore, viene sempre attentamente esaminato per l'insonnia. Ad esempio, nella scala di valutazione della depressione di Hamilton, spesso utilizzata per valutare la gravità della depressione, 3 su 21 punti sono dedicati ai disturbi del sonno. Valutano le difficoltà di addormentarsi, il risveglio nel mezzo della notte, i risvegli mattutini del mattino. D'altra parte, un paziente con insonnia dovrebbe sempre escludere la depressione. È opinione diffusa che con una diminuzione della depressione, anche il sonno migliora. Sebbene questo modello sia confermato dall'esperienza clinica, ci sono pochissimi studi speciali che valutano i cambiamenti nel sonno in uno scenario di depressione. Un recente studio in cui i pazienti con depressione trattati con IPT (senza l'uso di droghe), ha mostrato una diminuzione della gravità della depressione è stato accompagnato da un deterioramento di alcuni indicatori di sonno - per esempio, il grado di frammentazione e delta attività nel sonno lento. Inoltre, è stato riscontrato che un'attività a bassa delta nel sonno lento nei pazienti che avevano raggiunto la remissione, era associata a un più alto rischio di recidiva. Questi dati mostrano che la relazione tra fisiologia del sonno e depressione dovrebbe essere presa in considerazione quando si valuta la condizione dei pazienti.

Negli ultimi anni è apparso un numero abbastanza grande di nuovi antidepressivi. Sebbene la loro efficacia sia comparabile, differiscono in modo significativo in un certo numero di proprietà farmacologiche. Il meccanismo della loro azione è associato all'effetto sui vari sistemi di neurotrasmettitori del sistema nervoso centrale, principalmente noradrenergico, serotoninergico e dopaminergico. La maggior parte degli antidepressivi modifica l'attività di uno o più di questi sistemi, bloccando la cattura inversa del mediatore per desinenze presinaptiche.

Una delle proprietà con cui gli antidepressivi differiscono significativamente l'una dall'altra è la selettività. Alcuni antidepressivi (ad esempio i triciclici) hanno un ampio profilo farmacologico, bloccando vari tipi di recettori nel cervello - istamina (N1), recettori colinergici muscarinici, recettori alfa-adrenergici. Gli effetti collaterali degli antidepressivi triciclici sono spesso spiegati da un effetto non selettivo su molti tipi di recettori. Ad esempio, tali farmaci come l'amitriptilina e la doxepina hanno un effetto sedativo pronunciato, che, almeno in parte, è dovuto alla loro capacità di bloccare i recettori H1 dell'istamina. Gli antidepressivi triciclici con azione sedativa sono spesso raccomandati per prescrivere a pazienti affetti da depressione e insonnia. Alcuni studi hanno dimostrato che questi farmaci abbreviano il periodo di sonno latente e riducono il grado della sua frammentazione.

Altri antidepressivi hanno un effetto più selettivo, che colpisce principalmente un solo sistema di neurotrasmettitori. Un esempio sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), come la fluoxetina. L'insonnia è uno degli effetti indesiderati più comuni degli SSRI, che si verificano nel 20-25% dei casi. In diversi studi sull'uso del PSG, è stato dimostrato l'effetto negativo degli SSRI sul sonno: sullo sfondo della loro somministrazione, è stata osservata una diminuzione dell'efficienza del sonno, un aumento del numero di risvegli completi o parziali. Si suggerisce che l'influenza di SIOSH sul sonno sia mediata dall'aumentata stimolazione dei recettori della serotonina 5-HT2. A favore di questo punto di vista, il fatto che due antidepressivi - nefazodone e mirtazapina - che migliorano il sonno, secondo studi preclinici, bloccano efficacemente i recettori 5-HT2. Poco si sa circa l'effetto sul sonno della mirtazapina. Tuttavia, l'effetto sul sonno del nefazodone è stato studiato in modo sufficientemente dettagliato - sia in soggetti sani che in pazienti con depressione. In uno studio su pazienti con depressione e disturbi del sonno, è stato condotto uno studio comparativo sugli effetti di nefazodone e fluoxetina. L'effetto dei farmaci sul sonno è stato valutato con l'aiuto di PSG. Entrambi i farmaci hanno portato a una riduzione significativa e comparabile dei sintomi depressivi, ma il loro impatto sul sonno era diverso. Nei pazienti che assumevano fluoxetina, è stata osservata una minore efficacia del sonno e un maggior numero di risvegli rispetto ai pazienti trattati con nefazodone.

Questi risultati dimostrano che diversi antidepressivi hanno effetti diversi sulla fisiologia del sonno, nonostante abbiano circa lo stesso effetto antidepressivo. Scegliendo un farmaco per curare un paziente con depressione e insonnia, dovresti considerare il suo impatto sull'architettura del sonno. Molti medici preferiscono combinare un antidepressivo con un'azione attivante (es. Fluoxetina) con un ipnotico in pazienti con depressione e insonnia. Sebbene questa pratica sia diffusa e supportata da molti specialisti, la sua efficacia e sicurezza non sono state studiate in studi controllati usando metodi di stima oggettivi come il PSG. In pratica, viene spesso utilizzata una combinazione di trazodone, un antidepressivo con un effetto sedativo pronunciato (solitamente a dosi molto basse) con un farmaco attivante, come la fluoxetina. Nonostante la popolarità di tale combinazione e la convinzione di molti medici nella sua efficacia, non ci sono dati che dimostrerebbero l'efficacia di tale strategia.

Trattamento medicinale di insonnia

Per molti pazienti con insonnia, la terapia è la componente più importante, se non obbligata, del trattamento. Negli ultimi decenni, un certo numero di farmaci sono stati usati per curare l'insonnia. In passato, i barbiturici (ad esempio il secobarbital) o gli ipnotici simili ai barbiturici, come l'idrato di cloralio, sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento dell'insonnia. Attualmente, vengono usati raramente a causa dei frequenti effetti collaterali, alto rischio di tossicodipendenza e sindrome da astinenza con un uso prolungato.

Allo stato attuale, gli antidepressivi con azione sedativa, come l'amitriptilina e il trazodone, sono spesso usati per trattare l'insonnia. L'efficacia di questi farmaci nel trattamento di una combinazione di depressione e insonnia è fuori dubbio. Tuttavia, molti medici prescrivono antidepressivi con effetto sedativo in dosi relativamente piccole e quelli con insonnia che non soffrono di depressione. Questa pratica, almeno in parte, è dovuta al desiderio di evitare l'uso a lungo termine di sonniferi, che è associato a un rischio di dipendenza e sindrome da astinenza. L'esperienza clinica mostra che piccole dosi di antidepressivi causano un miglioramento sintomatico in molti pazienti con insonnia cronica. Questa efficacia e sicurezza di questo metodo di trattamento non è dimostrata negli studi clinici. Va inoltre tenuto presente che questa classe di farmaci può causare gravi effetti collaterali, anche se piccole dosi non vengono osservate così spesso.

Benzodiazepine

Attualmente, per il trattamento di insonnia, le benzodiazepine più diffusi inclusi triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam, e derivato zolpidem imidazopiridina.

Gli ipnotici della benzodiazepina differiscono, prima di tutto, dalla velocità d'azione (il tasso di insorgenza dell'effetto), il periodo di semieliminazione e il numero di metaboliti attivi. Tra gli ipnotici delle benzodiazepine, il triazolam, l'estazolam e il flurazepam hanno un effetto più rapido. Temazepam ad azione lenta; quazepam occupa una posizione intermedia. In alcuni casi, conoscere questa caratteristica dei farmaci è importante per la scelta del trattamento. Ad esempio, se il paziente viene disturbato addormentandosi, in questo caso, il farmaco con un'azione rapida sarà più efficace. La rapidità del farmaco dovrebbe essere sicuro di informare il paziente. Il farmaco con un'azione rapida del paziente deve essere assunto poco prima di andare a letto, se lo prende troppo presto, si mette a rischio di caduta o di altri incidenti.

La durata del farmaco è determinata dalla durata del periodo di semieliminazione e dalla presenza di metaboliti attivi. Da questi indicatori dipende la capacità dei farmaci di supportare il sonno e la probabilità di alcuni effetti collaterali. Le benzodiazepine sono generalmente suddivise in farmaci a breve durata d'azione (T1 / 2 non superiori a 5 ore), intermedi (medi) (T1 / 2 da 6 a 24 ore) e a lunga durata d'azione (T1 / 2 su 24 ore). Secondo questa classificazione, il triazolam è indicato come farmaci a breve durata d'azione, estazolam e temazepam - a intermedi, flurazepam e quazepam - a farmaci a lunga durata d'azione. Ma la durata dell'azione dipende dai metaboliti attivi. Ad esempio, il quazepam e il flurazepam sono classificati come farmaci a lunga durata d'azione, tenendo conto del periodo di semieliminazione delle sostanze primarie, ei loro metaboliti attivi hanno un periodo di eliminazione ancora più lungo. Per questo motivo, entrambi i farmaci possono essere accumulati nel corpo durante l'ammissione ripetuta.

Le benzodiazepine dell'azione a breve e lungo termine differiscono in una serie di proprietà che devono essere considerate nel trattamento dell'insonnia. Quindi, per le benzodiazepine a breve durata d'azione, il fenomeno del post-effetto non è caratteristico, che può essere espresso nella sonnolenza diurna, nel rallentamento delle reazioni psicomotorie, nella violazione della memoria di altre funzioni cognitive. Inoltre, con l'ammissione ripetuta, praticamente non tendono ad accumularsi. Le carenze di farmaci a breve durata d'azione includono bassa efficienza per i disturbi del sonno (frequenti rintocchi notturni, risveglio mattutino mattutino), nonché la possibilità di sviluppare tolleranza e ricominciare l'insonnia. I farmaci a lunga durata d'azione sono efficaci nei disturbi del mantenimento del sonno, hanno un effetto ansiolitico durante il giorno. Con la loro applicazione, c'è meno rischio di sviluppare tolleranza e ricominciare l'insonnia. Gli svantaggi dei farmaci con azione a lungo termine sono, in primo luogo, la possibilità di sviluppare sonnolenza diurna, disturbi della memoria, altre funzioni cognitive e psicomotorie, nonché il pericolo di accumulo durante l'ammissione ripetuta.

L'efficacia e la sicurezza delle benzodiazepine consentite per l'insonnia sono state ampiamente studiate in studi clinici prospettici controllati usando il PSG. Negli studi clinici, è stato osservato che le benzodiazepine migliorano la qualità del sonno, che si manifesta in un accorciamento del periodo di sonno latente, una diminuzione del numero di risvegli per notte. Di conseguenza, il paziente si sente più riposato e allegro. Gli effetti collaterali includono principalmente sonnolenza diurna, disturbi della memoria, altre funzioni cognitive e psicomotorie, vertigini e insonnia da ricochet. La probabilità di effetti collaterali dipendeva dalle proprietà farmacologiche del farmaco, principalmente dal periodo di semieliminazione e dalla capacità di formare metaboliti attivi.

Secondo il PSC, benzodiazepine accorciati latenza del sonno, riduce il grado di frammentazione del sonno, riducendo il numero di risvegli completi o parziali e la durata di veglia dopo inizio del sonno, efficienza del sonno aumentato. Sullo sfondo delle benzodiazepine, ci sono stati alcuni cambiamenti nella fisiologia e nell'architettura del sonno. Ad esempio, nell'II stadio dell'EEG è stato rilevato un aumento significativo della rappresentazione dei fusi carotidi, ma il significato clinico di questo effetto è sconosciuto. Con l'ammissione a lungo termine di benzodiazepine, il sonno lento e il sonno con BDG vengono soppressi, ma non è noto se ciò abbia effetti avversi.

L'insonnia da ricochet si verifica con frequenza variabile dopo che le benzodiazepine a lunga durata sono state bruscamente abolite. Questo fenomeno è stato ben studiato usando il PSG. L'insonnia ricochet si verifica più spesso dopo l'abolizione delle benzodiazepine a breve durata d'azione rispetto ai farmaci a lunga durata d'azione. Questa complicazione è di grande importanza clinica. Pertanto, un paziente affetto da grave insonnia è in grado di notare un miglioramento con la benzodiazepina. Con l'uso prolungato nel tempo, si svilupperà una certa tolleranza al farmaco, ma nel complesso la qualità del sonno continuerà ad essere migliore di quanto non fosse prima del trattamento. Se il paziente interrompe improvvisamente l'assunzione del farmaco o manca distrattamente il prossimo appuntamento, allora ci sarà un'insonnia da ricochet (specialmente se il paziente ha preso una benzodiazepina a breve durata d'azione). Sebbene si tratti di una reazione farmacologicamente indotta, il paziente decide che si tratta di un aumento della malattia stessa, dovuto alla mancanza di trattamento. Quando riprende a prendere benzodiazepine, sente un miglioramento quasi immediato. Quindi, sebbene l'insorgenza dell'insonnia sia stata solo una reazione all'abolizione del farmaco, il paziente conclude che deve assumere costantemente il farmaco per mantenere un buon sonno. Questo sviluppo di eventi rafforza l'opinione del paziente sull'impiego a lungo termine di sonniferi. Pertanto, i pazienti devono essere avvertiti della possibilità di rimbalzo insonnia, quando saltare le dosi e di raccomandare l'abolizione graduale del farmaco per 3-4 settimane, così come alcune tecniche psicologiche per ridurre il disagio, se l'insonnia di rimbalzo ancora sviluppato.

I pazienti devono inoltre essere avvertiti dei pericoli di una combinazione di benzodiazepine con alcol, che può portare a una grave depressione respiratoria con possibile esito fatale. Le benzodiazepine devono essere evitate o utilizzate con estrema cautela nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno, poiché questi farmaci deprimono il centro respiratorio e migliorano l'atonia muscolare durante il sonno, aumentando il grado di ostruzione delle vie aeree. Si deve prestare attenzione alle benzodiazepine e agli anziani che hanno spesso sonno notturno intermittente. Se prendono benzodiazepine prima di coricarsi, poi, svegliandosi nel mezzo della notte per andare in bagno, possono cadere, poiché la droga causa confusione, disorientamento e vertigini. Inoltre, gli anziani spesso assumono diversi farmaci, il che rende possibile l'interazione delle benzodiazepine con altri farmaci. Prima di tutto, è necessario prendere in considerazione la possibilità di interazione delle benzodiazepine con i bloccanti dei recettori H1 e H2 dell'istamina e di altri agenti psicotropi. Ad esempio, nefazodone antidepressivo, metabolizzati da enzimi epatici microsomiali CYPII D-4, può interagire con triazolobenzodiazepinami (compreso triazolam, che viene metabolizzato dallo stesso enzima).

Le benzodiazepine agiscono su un certo numero di zone chiamate recettori delle benzodiazepine. Il recettore delle benzodiazepine è un componente del recettore GABA. Recettore GABAA è un complesso macromolecolare comprendente porzioni che si legano ad altre sostanze neuroattivi, in particolare etanolo, barbiturici, konvulsantpikrotoksin. Dopo stimolazione di recettori GABAA in una cella è aumentata afflusso di ioni cloruro, causando iperpolarizzazione della membrana cellulare - questo meccanismo media azione inibitoria MHA K. Stimolazione benzodiazepina sito di legame aumenta la reazione MHA K, che si traduce in un'iperpolarizzazione significativa in presenza di una quantità fissa di GABA. In assenza di recettore GABA o GABA-recettore stimolazione inattivazione ben zodiazepinovogo non innescare una risposta fisiologica.

Il recettore GABA consiste di cinque subunità separate. Possono essere combinati in vari modi, che predetermina la variabilità della popolazione dei recettori GABAA e, di conseguenza, dei recettori delle benzodiazepine. Dal punto di vista farmacologico, possiamo parlare di diversi tipi di recettori delle benzodiazepine. Pertanto, i recettori delle benzodiazepine del primo tipo sono localizzati principalmente nel cervello e, a quanto pare, mediano gli effetti ansiolitici e ipnotici delle benzodiazepine. I recettori delle benzodiazepine del secondo tipo sono concentrati nel midollo spinale e forniscono un effetto miorilassante. I recettori delle benzodiazepine del terzo tipo (tipo periferico di recettori) si trovano sia nel cervello che nei tessuti periferici; se forniscono qualche aspetto degli effetti psicotropici delle benzodiazepine o meno, rimane poco chiaro.

Le benzodiazepine possono causare una varietà di effetti comportamentali nei rappresentanti di varie specie biologiche, incluso un effetto sedativo dose-dipendente, che rende possibile utilizzarli come ipnotici. Per molti anni, le benzodiazepine sono state utilizzate come agenti ansiolitici - questo effetto è stato previsto sul modello di stress da laboratorio, che ha dimostrato l'effetto anti-conflitto di questi farmaci. Inoltre, le benzodiazepine hanno un effetto anticonvulsivante e rilassante muscolare, che trova applicazione anche in clinica.

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Ipnotici della nebenzodiazepina

Sebbene alcuni nuovi sonniferi sono strutturalmente differenti da benzodiazepine, la loro azione è attuata anche attraverso i recettori benzodiazepinici. Allo stesso tempo, vi sono alcune differenze nel meccanismo di azione di benzodiazepine e ipnotici non benzodiazepinici. Se benzodiazepine sono associati con quasi tutti i tipi di recettori benzodiazepinici nel cervello, ipnotici non benzodiazepinici interagiscono selettivamente solo con i recettori di tipo 1. Questo ha un importante significato fisiologico e clinico. Se benzodiazepine inducono sedative e miorilassanti effetti comparabili a gravità minimo rilassamento muscolare a recettori non benzodiazepinici (per esempio, zolpidem) sedazione significativamente superiore rilassante muscolare. Inoltre, i recettori non benzodiazepinici sono meno probabilità di causare effetti collaterali rispetto benzodiazepine. Tuttavia, la selettività di azione di zolpidem, come dimostrato da studi sperimentali, è mostrato solo in basse dosi e scompare ad alte dosi.

Negli studi clinici su zolpidem, zaleplon e zopiclone, si nota che accorciano il periodo di latenza del sonno e, in misura minore, riducono il grado della sua frammentazione. Sono caratterizzati da un rapido inizio d'azione, un periodo relativamente breve di semieliminazione (in zolpidem - circa 2,5 ore), l'assenza di metaboliti attivi. A differenza delle benzodiazepine, zolpidem e zaleplon in misura minima sopprimono il sonno lento e dormono con BDG, anche se i dati in questa occasione sono in qualche modo contraddittori.

Con la cessazione di zolpidem e zaleplone, il rischio di ricominciare con l'insonnia è estremamente ridotto. In uno studio, i pazienti con insonnia per 4 settimane sono stati trattati con triazolam o zolpidem, dopodiché i farmaci sono stati sostituiti con placebo. Nei pazienti che assumevano triazolam, al passaggio al placebo, c'era un'insonnia da ricochet più pronunciata rispetto ai pazienti che assumevano zolpidem. Per valutare la capacità degli ipnotici non benzodiazepini di ridurre le manifestazioni di insonnia da ricochet, sono necessari ulteriori studi controllati.

Sebbene gli ipnotici non benzodiazepinici migliorino significativamente il sonno, con violazioni del mantenimento del sonno e dei risvegli mattutini del mattino, sono meno efficaci per le benzodiazepine. Rispetto alle benzodiazepine, raramente causano il fenomeno di effetto indesiderato, che è in parte spiegato da un periodo di semi-eliminazione più breve. Interagiscono meno con l'alcol e deprimono la respirazione nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per confermare questi promettenti risultati preliminari.

Conoscere le caratteristiche farmacologiche dei vari sonniferi aiuta a scegliere il farmaco più efficace e sicuro.

Barbituratı

Alcuni barbiturici, in particolare quelli a media e lunga durata (ad es., Secobarbital e amobarbital), sono ancora utilizzati per l'insonnia. Grazie all'effetto sedativo, accorciano il periodo di latenza del sonno e riducono il grado della sua frammentazione. Tuttavia, la maggior parte dei sonnologi li consiglia di nominare in casi estremamente rari a causa dell'elevato rischio di effetti collaterali. Gli svantaggi essenziali dei barbiturici sono: alta probabilità di sviluppo di tolleranza e dipendenza fisica, grave sindrome da astinenza con interruzione improvvisa del farmaco, possibilità di depressione del centro respiratorio profondo in combinazione con alcol e morte in caso di sovradosaggio.

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Mezzi Antigistamnnnye

Difenidramina e altri antistaminici sono ampiamente utilizzati per l'insonnia. Molti sonniferi a rilascio ipnotico contengono un antistaminico come principale ingrediente attivo. Gli antistaminici con azione sedativa possono essere davvero utili per l'insonnia, ma solo un piccolo numero di studi clinici hanno dimostrato la loro moderata efficacia in questa condizione. Tuttavia, l'effetto ipnotico degli antistaminici sviluppa spesso tolleranza, a volte per diversi giorni. Inoltre, quando vengono utilizzati, sono possibili gravi effetti collaterali, tra cui agitazione paradossa ed effetti colinolitici. Questo crea un problema speciale per i pazienti anziani che assumono spesso altri farmaci con azione anticolinergica.

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Antipsicotici

Un certo numero di neurolettici (ad esempio clorpromazina) ha un effetto sedativo pronunciato. I neurolettici con effetto sedativo sono mostrati, principalmente, nei disturbi del sonno in pazienti con psicosi attiva e forte eccitazione. Tuttavia, dato il rischio di gravi effetti collaterali, compresa la discinesia tardiva, non sono raccomandati per l'uso nel trattamento quotidiano di insonnia.

Triptofano

Il triptofano è un amminoacido essenziale, il precursore della serotonina. Poiché la serotonina partecipa alla regolazione del sonno, anche durante la fase addormentata, è stato suggerito che il triptofano possa essere utile come ipnotico. L'interesse per il triptofano è aumentato soprattutto dopo che studi sperimentali hanno dimostrato che la somministrazione di grandi dosi di triptofano aumenta la concentrazione di serotonina nel cervello. Pertanto, l'uso del triptofano potrebbe aumentare l'attività dei sistemi serotoninergici nel cervello e indurre un effetto ipnotico. In diversi studi clinici, è stato confermato un moderato effetto ipnotico del triptofano, principalmente espresso nell'accorciamento del periodo di sonno latente. Tuttavia, diversi anni fa, gli studi negli Stati Uniti sono stati interrotti dopo che le segnalazioni di sviluppo di alcuni gravi effetti collaterali, tra cui eosinofilia e mialgia, con triptofano, erano anche fatali. Più tardi si è scoperto che questi effetti collaterali erano causati da un additivo alla preparazione e non dall'amminoacido stesso. Tuttavia, dopo questa storia, il triptofano negli Stati Uniti non è quasi mai usato, sebbene in alcuni paesi europei sia usato su scala limitata per il trattamento dell'insonnia.

Melatonina

Grazie alla pubblicità sulla stampa, la melatonina ha guadagnato popolarità come nuovo strumento efficace per il trattamento dell'insonnia. Tuttavia, ad oggi, è stato condotto solo un piccolo numero di studi che ne hanno valutato l'efficacia e la sicurezza. Probabilmente i risultati più impressionanti sono stati ottenuti con l'uso della melatonina per il trattamento dell'insonnia negli anziani. Poiché la melatonina ha lo stato di un integratore alimentare, è spesso assunta da pazienti che non hanno subito un esame adeguato. L'efficacia e la sicurezza della melatonina devono ancora essere dimostrate in studi clinici più approfonditi. Va tenuto presente che dal momento che il farmaco viene dispensato senza prescrizione medica, alcuni pazienti possono assumerlo a una dose maggiore di quella studiata in studi controllati.

Trattamento dell'insonnia cronica

Sebbene gli specialisti di solito raccomandino l'uso di sonniferi per un periodo limitato, di solito non più di 3-4 settimane, l'insonnia ha spesso un decorso cronico. Pertanto, dopo il ritiro dei sonniferi, i sintomi di insonnia in molti pazienti ritorneranno inevitabilmente, anche se i metodi non farmacologici di trattamento vengono utilizzati ulteriormente.

Se il paziente continua a prendere sonniferi, con il tempo diminuisce l'efficacia del farmaco, il suo effetto sui meccanismi fisiologici del sonno si manifesta, il che porta a una diminuzione della qualità del sonno. Questo tipo di preoccupazione è emersa in relazione ai risultati dello studio delle benzodiazepine: alcuni pazienti hanno sviluppato tolleranza o dipendenza fisica da questi farmaci, dall'insonnia del ricochet e da altre manifestazioni della sindrome da astinenza.

Naturalmente, l'uso a lungo termine di sonniferi è associato a un certo rischio. Tuttavia, un vero problema sorge davanti al medico: come aiutare un paziente con insonnia cronica che, a causa di un sonno disturbato, sviluppa gravi disturbi emotivi, diminuisce l'efficienza, ecc. Inoltre, i disturbi del sonno cronici sono accompagnati da un aumento della mortalità. A questo proposito, per ogni paziente, è necessario valutare i pro ei contro dell'uno o dell'altro metodo di trattamento al fine di sviluppare il piano terapeutico più ottimale. È necessario informare il paziente in dettaglio sui pericoli associati all'uso di sonniferi e su come evitarli. Prima di tutto, dovresti avvertire che non puoi improvvisamente interrompere o saltare il farmaco. È necessario utilizzare il più possibile metodi di trattamento non farmacologici.

Esistono solo dati limitati sulla sicurezza e l'efficacia degli ipnotici nell'uso a lungo termine, ma alcuni di essi sono incoraggianti.

In uno studio, i pazienti con insonnia entro 360 giorni hanno assunto zolpidem. Durante lo studio, l'efficacia del farmaco non diminuiva, e gli eventuali effetti collaterali, di solito, erano leggeri. Sono necessarie ulteriori ricerche sull'efficacia e sulla sicurezza della terapia a lungo termine al fine di sviluppare raccomandazioni ottimali per l'uso di ipnotici in pazienti con insonnia cronica.

Trattamento di altri disturbi del sonno

Trattamento della maggiore sonnolenza diurna

L'aumentata sonnolenza diurna può essere una manifestazione di apnea ostruttiva del sonno, narcolessia, ipersonnia idiopatica, o una conseguenza del disturbo del sonno notturno o della mancanza di sonno (indipendentemente dalla causa).

Apnea ostruttiva del sonno

L'apnea ostruttiva del sonno è un importante problema di salute pubblica, ma l'importanza degli agenti farmacologici nel trattare questa condizione è piccola. Per correggere l'apnea ostruttiva del sonno in un momento diverso, sono stati suggeriti acetazolamide, nicotina, stricnina, medrossiprogesterone e alcuni antidepressivi, in particolare la protriptilina. È stato suggerito che il medrossiprogesterone può essere utile a causa dell'effetto stimolante sul centro respiratorio. Gli antidepressivi (come la protriptilina) potrebbero trarre beneficio dall'effetto opprimente sul sonno con BDG, durante il quale si verificano la maggior parte degli episodi di apnea.

Sfortunatamente, i risultati degli studi clinici di questi farmaci con apnea ostruttiva del sonno sono stati deludenti. Ad oggi, il trattamento di questa condizione i seguenti metodi sono utilizzati più spesso: terapia posizionale (pazienti viene insegnato come evitare la posizione supina durante il sonno), l'uso di dispositivi intraorali (compresi avvertimento lingua retrazione), interventi chirurgici (ad esempio, la rimozione delle tonsille e adenoidi , tracheostomia, uveopalatofaringoplastika), dispositivi di applicazione per creare pressione positiva continua nelle vie aeree superiori. Quest'ultimo metodo è usato in modo particolare ed è spesso considerato un metodo di scelta per l'apnea ostruttiva del sonno.

Studi fondamentali sulla fisiopatologia del disagio respiratorio nel sonno, studiano principalmente il ruolo di vari sistemi di neurotrasmettitori nella regolazione dell'attività dei muscoli delle prime vie respiratorie. È dimostrato che i neuroni serotoninergici del nucleo del cordone caudale sono proiettati su motoneuroni che controllano l'attività dei muscoli del tratto respiratorio superiore. Gli agenti farmacologici che influenzano queste vie serotoninergiche potrebbero aumentare l'efficacia del trattamento dell'apnea notturna.

Malattia del sonno

La narcolessia è una malattia caratterizzata da un aumento della sonnolenza diurna accompagnata da cataplessia e altri sintomi caratteristici. Il suo trattamento si basa principalmente sull'uso di psicostimolanti in combinazione con farmaci che migliorano il sonno notturno, che viene spesso violentato in narcolessia. In alcuni casi, si consiglia ai pazienti di fare delle brevi pause durante il sonno durante il giorno. Con i pazienti è importante discutere questioni relative alla possibilità di guidare un'auto, così come i problemi derivanti da una malattia al lavoro oa scuola.

Nella narcolessia, la destroamphetamina, il metilfenidato, la pemolina o gli stimolanti antidepressivi, come la protriptilina e la fluoxetina, sono spesso usati come stimolanti. Gli psicostimolanti correggono principalmente sonnolenza durante il giorno e periodi di addormentamento, ma hanno scarso effetto sulla cataplessia. Gli antidepressivi riducono le manifestazioni della cataplessia, ma sono molto meno efficaci rispetto alla sonnolenza diurna.

Sebbene gli psicostimolanti abbiano un significativo effetto terapeutico nella narcolessia, in molti casi facilitando la vita dei pazienti e migliorando la loro qualità di vita, tuttavia, l'uso di questi farmaci incontra una serie di limiti significativi. Possono influenzare negativamente il sistema cardiovascolare, contribuire all'accelerazione della frequenza cardiaca e all'aumento della pressione sanguigna, possono causare insonnia, ansia, agitazione, ansia, meno spesso - altri disturbi mentali. Inoltre, con il loro uso a lungo termine, vi è il rischio di sviluppare tolleranza e dipendenza e, con un'improvvisa interruzione del loro ricevimento, è possibile una sindrome da astinenza marcata. Per prevenire lo sviluppo della tolleranza, si raccomanda di ridurre la dose dello stimolante regolarmente (ad esempio ogni 2-3 mesi) o di annullarla, organizzando una vacanza medicinale.

I problemi associati all'uso prolungato di psicostimolanti ci costringono a cercare nuovi farmaci per il trattamento della narcolessia. Negli ultimi anni, con la narcolessia, il modafinil è sempre più utilizzato. In studi controllati, è stato dimostrato che il modafinil riduce efficacemente la sonnolenza diurna, ma non ha effetti significativi sulla cataplessia. Pertanto, modafinil può essere il farmaco di scelta nei pazienti con sonnolenza pronunciata durante il giorno, ma cataplessia relativamente lieve. Negli stessi casi, quando le manifestazioni di cataplessia sono espresse nei pazienti, una combinazione di modafinil e protriptilina, efficace in cataplessia, appare promettente. Tuttavia, sono necessari studi clinici per valutare l'efficacia e la sicurezza di tale combinazione.

Modafinil ha evidenti vantaggi rispetto ad altri psicostimolanti a causa di un profilo più favorevole degli effetti collaterali. Quando viene usato, mal di testa e nausea sono comuni; allo stesso tempo, gli effetti collaterali del sistema cardiovascolare, l'eccitazione, sono molto meno comuni; Inoltre, il rischio di sviluppare la tolleranza, la dipendenza e la sindrome da sospensione è più basso.

Si ritiene che l'effetto di stimolanti (ad esempio metilfenidato e anfetamine) è spiegato aumento del rilascio di noradrenalina e dopamina nelle aree del cervello che sono coinvolte nel mantenimento del processo di risveglio - i cosiddetti "centri di Wake". Il rischio di sviluppare la tossicodipendenza può essere correlato ad un aumento dell'attività dopaminergica. In studi preclinici è stato dimostrato che modafinil attiva i "centri di wake-up" senza effetto significativo sui sistemi di neurotrasmettitori catecholaminergic. Forse questo spiega il basso rischio di tossicodipendenza. Il principale meccanismo d'azione del modafinil rimane sconosciuto.

Movimenti periodici degli arti in un sogno. La prevalenza dei movimenti periodici degli arti in un sogno aumenta significativamente con l'età ed è maggiore negli anziani. Questa condizione è spesso associata alla sindrome delle gambe senza riposo.

Movimenti periodici degli arti possono portare alla frammentazione del sonno, che di solito si esprime nei disturbi di insonnia dei pazienti, nel sonno irrequieto e nella sonnolenza diurna.

Per ridurre i movimenti periodici degli arti in un sogno con successo diverso, vengono usati diversi mezzi. Molto spesso usano benzodiazepine a lunga durata d'azione, ad esempio il clonazepam. Studi clinici sull'efficacia delle benzodiazepine con movimenti periodici degli arti nel sonno hanno prodotto risultati contrastanti. Allo stesso tempo, è dimostrato che il clonazepam riduce il numero di risvegli, migliora la qualità del sonno (in base alle sensazioni soggettive), riduce la sonnolenza diurna. Poiché le benzodiazepine possono esse stesse indurre sonnolenza diurna, una volta applicata, è importante garantire che l'effetto collaterale non superi i possibili benefici del trattamento.

Un'altra direzione nel trattamento farmacologico dei movimenti periodici degli arti è l'uso di farmaci dopaminergici, come L-Dopa o agonisti del recettore della dopamina (bromocriptina, pramipexolo, ropinirolo). Diversi studi hanno dimostrato che questi farmaci riducono i movimenti periodici degli arti in un sogno e facilitano la manifestazione della sindrome delle gambe senza riposo. Tuttavia, quando vengono utilizzati, è possibile sviluppare sintomi di ricochet il giorno dopo l'assunzione del farmaco sotto forma di ansia, agitazione e insonnia. Occasionalmente, in presenza di L-Dopa, i pazienti sviluppano sintomi psicotici.

Per trattare i movimenti periodici degli arti in un sogno, vengono anche usati gli oppioidi. È stato riportato che gli oppioidi riducono i movimenti periodici degli arti nel sonno e le manifestazioni della sindrome delle gambe senza riposo. Tuttavia, poiché il loro uso è associato con abuso e rischio di sviluppo di dipendenza, devono essere usati con cautela - solo dopo fallimento di benzodiazepine, farmaco L-dopa o agonisti del recettore della dopamina.

Disturbi comportamentali nel sonno

Un certo numero di cambiamenti vegetativi o comportamentali possono verificarsi sporadicamente o aumentare durante il sonno. Per riferirsi a fenomeni psicomotori specificamente associati a diverse fasi del sonno, viene usato il termine "parasomnie". Le parassomnie che si manifestano nella fase del sonno lento includono il sonnambulismo (sonnambulismo) e i terrori notturni. Disturbo di comportamento in un sogno con BDG, come suggerisce il nome, presuppone alcune azioni, a volte violente e aggressive, che si verificano durante il sonno con BDG e spesso riflettono il contenuto dei sogni. Queste condizioni devono essere differenziate con crisi epilettiche notturne. La diagnosi differenziale è spesso impossibile senza il PSG, che nei pazienti con convulsioni può rivelare l'attività epilettica.

Come con altri disturbi del sonno, il trattamento dei disturbi comportamentali nel sonno è più efficace se le loro cause sono note. Nei pazienti con crisi epilettiche notturne, deve essere scelto un regime di trattamento che sia il più efficace nella forma stabilita di epilessia. Nel disturbo del comportamento nel sonno con BDG, il clonazepam è efficace. In questi pazienti, deve essere condotto un ulteriore esame per escludere lesioni focali del mesencefalo o di altre parti del tronco. Se la sua causa è stabilita, allora è necessaria la terapia della malattia di base. Con parasonnie, l'efficacia della terapia farmacologica è limitata. L'effetto maggiore in questi casi è la consulenza psicologica e le tecniche di modifica del comportamento.

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Disturbi del sonno associati a disturbi del ritmo circadiano

Questo gruppo di disturbi del sonno includono disturbi endogeni del ritmo circadiano, ad esempio, sindromi di fase precoce del sonno e della fase di sonno ritardata, ciclo sonno irregolare (s, diverso dai 24 ore di durata) e disturbi del sonno dovuti a turni o jet lag.

Il trattamento di questi disturbi, prima di tutto, comporta la consulenza psicologica e la correzione degli stereotipi comportamentali, finalizzati all'adattamento a un ritmo circadiano mutato. Nei disturbi del sonno associati a disturbi del ritmo circadiano si usa anche la fototerapia. L'esposizione alla luce viene eseguita in determinati periodi del ciclo di 24 ore al fine di spostarlo nella direzione desiderata. Ad esempio, l'effetto della luce di sera consente di spostare il ritmo endogeno in modo che il sonno si ripresenti in un secondo momento, e l'esposizione alla luce al mattino presto consente di spostare il ritmo in modo che il sonno arrivi prima. Apparentemente, l'effetto della luce sul ritmo circadiano endogeno è mediato da un cambiamento nella secrezione di melatonina.

Dal punto di vista farmacologico, l'uso della melatonina è una promettente nuova direzione nella terapia dei disturbi del sonno associati ai disturbi del ritmo circadiano, tuttavia sono necessari ulteriori studi per valutarne l'efficacia. La capacità della melatonina di provocare uno sfasamento nel ciclo sonno e veglia è mostrata sia negli studi sperimentali che in quelli clinici. Diversi rapporti preliminari sono stati pubblicati sull'effetto benefico della melatonina sui disturbi del sonno causati dal lavoro a turni o dal cambio di fuso orario. Si osserva che la melatonina provoca uno sfasamento e ha un effetto ipnotico diretto. Come ottimizzare l'equilibrio tra l'influenza della melatonina sul ritmo circadiano e sui sonniferi è una domanda che deve essere affrontata. Attualmente, tra gli analoghi chimici della melatonina, si sta facendo una ricerca per un composto che sarebbe superiore alla melatonina per selettività, efficacia e sicurezza.

Altri metodi di trattamento dell'insonnia

Circa la metà dei pazienti con insonnia non può stabilire la causa anche dopo un attento esame. Il trattamento in questi casi, considerato come insonnia idiopatica, ha una natura prevalentemente sintomatica e mira a prevenire una nuova spirale nell'ulteriore sviluppo di un disturbo del sonno. La maggior parte degli esperti ritiene che i farmaci ipnotici nella maggior parte dei pazienti con insonnia dovrebbero essere usati con estrema cautela. Recentemente, sono stati proposti numerosi metodi che possono servire come alternativa o complemento al trattamento medico dell'insonnia. Alcuni di questi sono descritti di seguito.

1. Le regole dell'igiene del sonno. La discussione con il paziente sui vari aspetti dell'igiene del sonno spesso contribuisce a modificare i suoi stereotipi comportamentali, influenzando favorevolmente la qualità del sonno. Al fine di elaborare le misure più efficaci, si consiglia al paziente di dedicare un po 'di tempo a un dettagliato "diario del sonno", dopo aver analizzato quali, è possibile rivelare regolarità importanti.
2. Controllo degli incentivi. Questo è uno dei metodi di modificazione del comportamento, che riduce la probabilità di insonnia e aiuta il paziente a far fronte allo stress insito nell'insonnia. Ad esempio, il controllo degli stimoli suggerisce che il paziente debba andare a dormire solo quando sente una marcata sonnolenza. Se non riesci ad addormentarti entro un tempo ragionevole, allora è invitato a non attendere l'inizio del sonno, ma ad alzarsi e ad andare in un'altra stanza. È anche importante non dormire durante il giorno.
3. Metodi di rilassamento Varie tecniche di rilassamento, tra cui feedback biologico, meditazione, tecniche di rilassamento muscolare profondo, permettono di raggiungere il rilassamento, che è particolarmente importante in situazioni di maggiore stress. È importante insegnare al paziente i metodi di rilassamento, con cui può addormentarsi più rapidamente.
4. Terapia cognitiva Anche se inizialmente il metodo della terapia cognitiva è stato sviluppato per il trattamento della depressione, può essere utile nei pazienti con disturbi del sonno. Molti pazienti con disturbi del sonno hanno una tendenza alla percezione catastrofica dei sintomi, che può contribuire all'insonnia cronica. L'identificazione di idee negative associate alla malattia e lo sviluppo di un atteggiamento più razionale nei suoi confronti può migliorare significativamente la condizione dei pazienti.
5. Restrizione della terapia del sonno. Un metodo sviluppato di recente che limita il tempo trascorso a letto la sera (ad esempio, dalle 1.00 alle 6.00). Dopo essere salito dal letto alle 6.00, il paziente in ogni modo possibile evita il sonno durante il giorno, non importa quanto sia riuscito a dormire la notte precedente, e va a letto non prima di 1.00. Quindi, accumulando gradualmente una deficienza di sonno, a causa della quale nel tempo il paziente si addormenta più rapidamente, e il suo sonno diventa più forte. Dopo aver raggiunto un miglioramento sostenibile, la durata della permanenza a letto aumenta gradualmente. Questo metodo, che è piuttosto rigido nei confronti dei pazienti, dà spesso buoni risultati.
6. Psicoterapia. Molte persone hanno insonnia a causa di gravi problemi psicosociali o personali. In questi casi, il paziente dovrebbe essere indirizzato a uno specialista per la psicoterapia. Se l'incapacità di identificare e risolvere efficacemente i loro problemi psicologici, una persona è condannata alla ricaduta dei disturbi del sonno.

Per un medico è importante avere un'idea dei vari metodi di trattamento non farmacologico dell'insonnia. Un certo numero di libri popolari su questi metodi sono stati pubblicati. In alcuni casi, è consigliabile indirizzare i pazienti a psicoterapeuti o somnologi esperti in metodi non farmacologici per il trattamento dei disturbi del sonno.