Diagnosi di asma bronchiale

Lo studio della funzione della respirazione esterna nei pazienti con asma bronchiale è obbligatorio e ci consente di oggettivare il grado di ostruzione bronchiale, la sua reversibilità e variabilità (fluttuazioni giornaliere e settimanali), nonché l'efficacia del trattamento.

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Spirography

Spiografia - registrazione grafica del volume dei polmoni durante la respirazione: segni spirografici caratteristici della violazione della pervietà bronchiale nei pazienti con asma bronchiale sono i seguenti:

• diminuzione della capacità vitale forzata dei polmoni (FVC) e del volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1), con FEV che è l'indicatore più sensibile che riflette il grado di ostruzione bronchiale;
• la diminuzione dell'indice di Tiffno (rapporto FEV1 / ZHEL), di norma è inferiore al 75%. Con l'ostruzione bronchiale, la diminuzione del FEV è più pronunciata rispetto a FVC1, quindi l'indice di Tiffno è sempre ridotto.

La misurazione di questi alimentatori dovrebbe essere effettuata 2-3 volte e il valore reale dovrebbe assumere il valore migliore. I valori assoluti ottenuti vengono confrontati con quelli calcolati da nomogrammi speciali che tengono conto della crescita, del sesso, dell'età del paziente. Oltre ai suddetti cambiamenti nello spirogramma, con esacerbazione dell'asma bronchiale, il volume polmonare residuo e la capacità funzionale residua aumentano significativamente.

Con frequenti esacerbazioni della malattia e lo sviluppo di enfisema, si rivela una diminuzione della capacità vitale dei polmoni (LEL).

Pneumotacografo

Registrazione pneumotacografica in un sistema ad anello a due coordinate "flusso-volume" - la velocità del flusso d'aria espiratoria nella sezione FVC 25-75%, vale a dire nel mezzo di un'espirazione. Con questa velocità metodo calcolato spazio pikovuno (PIC), portata volumetrica massima Ua del 25%, 50%, 75% FVC (MOS25, MOS50, M0S75) e portata volumetrica media SOS25 75.

Secondo un pneumotacografo ( "flusso-volume" analisi di circuiti) può essere diagnosticata ostruzione bronchiale in generale, medie o piccole bronchi. Per ostruzione preferibilmente vie aeree centrali, bronchi caratterizzata da marcata diminuzione della velocità volume espiratorio forzato nella parte iniziale del ramo discendente della curva 'stream / v "(valori% PIC e MOS25 causa del ridotto più significativo rispetto MOC50 e MOS75). Quando periferico ostruzione bronchiale osservato in asma bronchiale, caratterizzato da un concavo espirazione q significativa riduzione curva xarakter nella velocità massima spazio al 50-75% FVC (MOS50, MOS75).

Indice determinazione Tiffno FEV1 e la costruzione curva pneumotacografo con "flusso-volume" viene vantaggiosamente effettuata prima e dopo l'applicazione di broncodilatatori, e per valutare la gravità della malattia e monitoraggio di asma bronchiale (2 volte all'anno).

Pikfluometriya

Pikfluometry è un metodo per misurare la velocità del volume d'aria massima (picco) durante l'espirazione forzata (picco di flusso espiratorio) dopo un'ispirazione completa.

Il picco di flusso espiratorio (PEF) è strettamente correlato al FEV1. I misuratori di flusso di picco individuali portatili sono attualmente progettati e ampiamente utilizzati. Peakflowmetry viene eseguito più volte durante il giorno, prima e dopo l'assunzione di broncodilatatori. Obbligatorio è la misurazione del PSV al mattino (immediatamente dopo il recupero del paziente), quindi dopo 10-12 ore (alla sera). Peakflowmetry deve essere eseguito da un medico durante l'ammissione del paziente, e anche quotidianamente dal paziente stesso. Questo ci permette di dire sulla stabilità e la gravità del decorso dell'asma bronchiale, per identificare i fattori che causano l'esacerbazione della malattia, l'efficacia delle misure terapeutiche.

I valori normali del PSV negli adulti possono essere determinati utilizzando un nomogramma.

Per l'asma bronchiale affidabile, i seguenti cambiamenti in PSV sono caratteristici:

• un aumento di PSV superiore al 15% dopo 15-20 minuti dopo l'inalazione di beta2-stimolanti a breve durata d'azione;
• fluttuazioni giornaliere PSV sono 20% o più nei pazienti trattati con broncodilatatori e il 10% o più in pazienti senza terapia con broncodilatatori;

Le fluttuazioni giornaliere di PEF sono determinate dalla seguente formula:

Variazione giornaliera di PSV in% (giorno PSV in%) = PSV max - PSV min / PSV media 100%

• diminuzione del PSV del 15% o più dopo l'esercizio o dopo l'esposizione ad altri trigger.

Campioni usando broncodilatatori

I test di broncodilatazione sono utilizzati per determinare il grado di reversibilità dell'ostruzione bronchiale. Definire il FEV1, l'indice di Tiffno, la curva del volume del flusso (pneumotachografia) e il flusso di picco prima e dopo l'uso del broncodilatatore. Lo stato di ostruzione bronchiale viene valutato sulla base dell'aumento assoluto di FEV1 (ΔOPV1isx%) "

ΔOFV1iskh% = FEV1dilate (ml) -OFV1iskh (ml) / FEV1xxx (ml) х 100%

Note: FEV1dilat (ml) - il volume di espirazione forzata nel primo secondo dopo l'applicazione di broncodilatatori; FEV1 out (ml) - il volume di espirazione forzata nel primo secondo dell'iniziale, prima dell'uso di broncodilatatori.

Esame a raggi X dei polmoni

Cambiamenti specifici nell'esame a raggi X dei polmoni non vengono rilevati. Durante un attacco di asma bronchiale, così come con esacerbazioni frequenti, segni di enfisema, aumento della trasparenza dei polmoni, posizione orizzontale delle costole, ampliamento degli spazi intercostali, bassa posizione del diaframma

Con l'asma bronchiale infettiva-dipendente, un esame a raggi X può rivelare segni caratteristici della bronchite cronica (vedi il capitolo pertinente), la pneumosclerosi.

Studio elettrocardiografico

Durante l'attacco di asma mostra segni di aumento del carico sul miocardio dell'atrio destro: alte punte appuntite P in derivazioni II, III, aVF, V "V" può ruotare cuore intorno all'asse longitudinale nella direzione oraria (ventricolo destro avanti) che manifesta la comparsa di ammaccature profonde S nei conduttori toracici, incluso a sinistra. Dopo aver fermato l'attacco, le modifiche all'ECG indicate scompaiono. In asma grave, esacerbazioni frequenti formata gradualmente la cuore polmonare cronica che si manifesta segni elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare destra atriale e destra.

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Valutazione della composizione gassosa del sangue arterioso

La determinazione della composizione gassosa del sangue arterioso consente una valutazione più obiettiva della gravità della riacutizzazione della malattia ed è anche necessaria per lo stato asmatico. Ostruzione bronchiale pronunciata (FEV1 - 30-40% di quello, PSV <100 l / min) è accompagnato da ipercapnia, con ostruzione meno pronunciata determinata da ipossiemia e ipocapnia.

Durante l'esacerbazione grave di asma bronchiale, è stata osservata ipossiemia arteriosa a causa di disturbi di ventilazione-perfusione.

Si consiglia di utilizzare il metodo della pulsossimetria, che consente di determinare la saturazione del sangue arterioso con l'ossigeno e di trarre una conclusione sull'efficacia della somministrazione di agenti broncodilatatori.

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Broncoscopia

La broncoscopia non è un metodo di ricerca di routine nell'asma bronchiale. È usato solo se la diagnosi differenziale è necessaria, di solito con neoplasie del sistema bronco-polmonare.

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Valutazione dello stato allergico

Qualificazione stato allergico viene eseguita per diagnosticare atopiche forme (allergiche) asma e rilevare il cosiddetto allergene causale (allergena- "cedente") che provoca lo sviluppo ed esacerbazione dell'asma.

La diagnosi allergica è effettuata solo nella fase di remissione di asma bronchiale, gli insiemi di vari allergeni sono applicati. I test cutanei più frequentemente utilizzati (applicazione, scarificazione e metodi intradermici di utilizzo di allergeni). L'entità e la natura dell'edema in via di sviluppo o della reazione infiammatoria sono valutate. L'introduzione del "colpevole allergenico" è accompagnata dall'edema più pronunciato, iperemia, prurito. La scomposizione più sensibile ma meno specifica è la somministrazione intradermica dell'allergene. Questi test non hanno un valore diagnostico indipendente, ma tenendo conto dei dati della storia allergologica e dei dati clinici sono di grande aiuto nella diagnosi dell'asma bronchiale.

Nell'asma forma positiva allergica come prova provocante, basata sulla riproduzione di reazioni allergiche somministrando scosse allergene organo. Applicabile challenge test di inalazione, la cui essenza è che il paziente inala attraverso la prima soluzione indifferente controllo inalatore e in assenza di reazione ad esso - le soluzioni allergeni in modo sequenziale concentrazioni crescenti (partendo dal punto più basso di quello che dà una risposta significativa in forma di dispnea) . Prima e dopo ogni inalazione allergene spirogramma registrato determinato dal FEV1 e l'indice Tiffno. Test provocante viene considerato positivo quando riducendo FEV1 e indice Tiffno oltre il 20% rispetto ai valori basali. Test di inalazione provocatoria può essere effettuata solo in remissione in ospedale, ha sviluppato broncospasmo dovrebbe arrestare immediatamente i broncodilatatori.

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Diagnostica di laboratorio dell'asma bronchiale

I dati degli studi di laboratorio sono di grande importanza nel confermare la diagnosi di asma bronchiale (principalmente forma allergica), valutando la gravità e l'efficacia del trattamento. I più caratteristici sono i seguenti cambiamenti negli indicatori di laboratorio:

• L'analisi generale del sangue - eosinofilia, moderato aumento della VES nel periodo di esacerbazione dell'asma bronchiale;
• L'analisi generale dell'espettorato è un sacco di eosinofili, i cristalli di Charcot-Leiden sono determinati (cristalli trasparenti lucidi sotto forma di romboidale o ottaedro, formati con la distruzione di eosinofili); Spirali di Kurshman (stampi di muco trasparente sotto forma di spirali, sono forme di piccoli bronchi spastici ridotti); Nei pazienti con asma bronchiale infettiva-dipendente con una marcata attività del processo infiammatorio, i leucociti neutri si trovano in gran numero. In alcuni pazienti durante l'attacco di asma bronchiale, vengono rivelati "vitelli creoli": formazioni arrotondate, costituite da cellule epiteliali;
• Analisi del sangue biochimico - è possibile aumentare il livello di alfa2 e gamma globuline, acidi sialici, seromucoi, fibrina, aptoglobulina (specialmente nell'asma bronchiale infettivo-dipendente);
• Gli studi immunologici comprendono un aumento della quantità di immunoglobuline nel sangue, una diminuzione del numero e dell'attività dei soppressori di T (più tipica dell'asma atonico). Con l'aiuto di un test radioimmunosorbente nell'asma bronchiale atopico, viene determinato un aumento della quantità di IgE. L'uso di questo test è particolarmente importante quando non è possibile condurre test allergologici (pelle e campioni provocatori).

Diagnosi clinica di asma

La diagnosi di asma bronchiale è facilitata utilizzando i seguenti criteri diagnostici:

• attacchi di soffocamento con difficoltà di espirazione, accompagnati da rantoli secchi su tutta la superficie dei polmoni, che possono essere uditi anche da lontano (rantoli secchi distanti);
• equivalenti di un tipico attacco di asma bronchiale: tosse parossistica di notte, disturbi del sonno; respiro sibilante; difficoltà a respirare o sensazione di tensione al petto; l'apparizione di tosse, respiro sibilante o respiro sibilante in un determinato periodo dell'anno, a contatto con determinati agenti (animali, fumo di tabacco, prodotti profumati, gas di scarico, ecc.) o dopo uno sforzo fisico;
• identificare il tipo di insufficienza respiratoria ostruttiva nello studio dei parametri di funzionalità respiratoria (declino FEV1 Tiffno indice, picco di flusso espiratorio, velocità massima espirazione volumetrica a livello del 50-75% FVC - MOS50, MOS75 analizzando il "flusso-volume" ciclo;
• variabilità giornaliera del picco di flusso espiratorio (20% o più nei pazienti trattati con broncodilatatori, 10% o più senza broncodilatatori);
• scomparsa o significativo sollievo della respirazione e aumento del FEV1 del 20% o più dopo l'applicazione di broncodilatatori;
• la presenza di un marker biologico di asma bronchiale - un alto livello di ossido di azoto (NO) nell'aria espirata.

La diagnosi di varianti cliniche e patogenetiche di asma bronchiale secondo GB Fedoseev (1996) è presentata sotto.

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Criteri diagnostici per l'asma bronchiale atopica

1. Anamnesi allergica predisposizione genetica: l'identificazione del parente più prossimo hanno l'asma o altre malattie allergiche. Costituzione allergica: lo sviluppo di un paziente in diversi periodi della vita degli altri (diversi da asma), malattie allergiche - diatesi essudativa nell'infanzia rinite allergica, orticaria, angioedema, neurodermite. Allergia ai pollini: rapporto di esacerbazioni di asma con stagione pollinica, arbusti, alberi, la comparsa di attacchi di affanno nel settore forestale. Allergie alla polvere: a polvere di casa (allergeni giù, piume, peli di animali, di epidermide umana, Dermatophagoides acari); deterioramento della respirazione durante la pulizia dell'appartamento, lavoro con libri, documenti; miglioramento del benessere sul lavoro o cambiamento della situazione. (. Fragole, miele, granchi, cioccolato, patate, latte, uova, pesce, agrumi, ecc) L'allergia alimentare è associato ad alcuni prodotti alimentari sono spesso accompagnati da orticaria acuta ricorrente, emicrania, costipazione; nell'anamnesi la comunicazione di attacchi di una dispnea con l'uso in scrittura dei prodotti specificati. Allergia ai farmaci: intolleranza a certi farmaci (penicillina e altri antibiotici, sulfamidici, novocaina, vitamine, preparati di iodio, vaccini, sieri, ecc), attacchi manifesta di mancanza di respiro, eruzioni cutanee, shock anafilattico a volte. Allergia professionale: la comparsa di attacchi asmatici sul lavoro al contatto con un allergene professionale, essendo la casa, in un comunicato.
2. Primariamente giovane età (75-80% dei pazienti di età inferiore ai 30 anni).
3. Test cutanei positivi con alcuni allergeni.
4. Prove positive provocatorie (nasali, congiuntivali, inalatorie) su alcuni allergeni (condotte secondo rigorose indicazioni).
5. Identificazione di un allergene alimentare specifico tenendo un diario, osservando una dieta di eliminazione seguita da provocazione.
6. Criteri di laboratorio: elevati livelli ematici di IgE; aumento del contenuto nel sangue e nell'espettorato di eosinofili; Test basofilo di Shelley (studio dei cambiamenti morfologici nei basofili come risultato dell'interazione tra il siero del sangue del paziente e un allergene specifico); reazione positiva di alterazione di neutrophils di un paziente con un allergene; aumento della glicogenolisi nei linfociti sotto l'influenza dell'adrenalina in presenza di un allergene; aumentare la viscosità del catarro sotto l'influenza di un allergene; rivelando le caratteristiche degli eritrociti (oltre l'11% dei microcitomi, un aumento del numero di eritrociti emolizzati nella soluzione ipotonica con obzidanom).

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Criteri diagnostici dell'asma bronchiale infettivo-dipendente

1. Esame clinico: reclami, anamnesi, dati oggettivi che indicano il rapporto di asma con il trasferimento di un'infezione delle vie respiratorie, la bronchite acuta, influenza, polmonite, esacerbazione di bronchite cronica o polmonite cronica.
2. Esame del sangue generale: leucocitosi, aumento della VES.
3. Analisi biochimica del sangue: comparsa di PSA, aumento degli acidi sialici, alfa2 e gamma globuline, seromucoi, aptoglobina, attività degli acidi sialici.
4. Analisi generale dell'espettorato: mucopurulento, nello striscio è dominato da leucociti neutrofili, il rilevamento di batteri patogeni nel titolo diagnostico.
5. proiezioni petto raggi X 3, secondo le indicazioni broncografia, tomografia, raggi X seni paranasali: identificare ombre infiltranti polmonite, evidenza di fibrosi locale o diffusa, oscuramento dei seni paranasali.
6. fibrobroncoscopia con contenuto studio bronchiale: attributi mucosite spessore predominio segreto mucopurulenta in lavaggi bronchiali neshrofilnyh leucociti, il rilevamento di batteri patogeni pneumococco, stafilococco e altri con loro calcolo quantitativa e la determinazione della sensibilità agli antibiotici ..
7. Determinazione della sensibilizzazione batterica (test intradermici con allergeni batterici, metodi diagnostici cellulari, test provocatori): campioni positivi con appropriati allergeni batterici (reazioni locali e generali).
8. Esame micologico dell'espettorato: semina da espettorato, urina, feci, funghi e lievito del genere Candida.
9. Ricerca virologica: rilevamento di antigeni virali nell'epitelio della mucosa nasale mediante il metodo di immunofluorescenza, sierodiagnosi, alti titoli di anticorpi antibatterici e antivirali nel sangue.
10. . Consultazione di otorinolaringoiatra, dentista: individuazione di focolai di infezione nel tratto respiratorio superiore, nasofaringe e cavità orale.

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Criteri diagnostici per l'insufficienza glucocorticoide

1. osservazione clinica e l'identificazione di insufficienza glucocorticoidi: mancanza di effetto del trattamento a lungo termine con glucocorticoidi, corticodependent, verificarsi di pelle pigmentazione tendenza ipotensione arteriosa, deterioramento (volte sviluppano condizione asmatica) per annullare o ridurre il dosaggio del prednisolone.
2. Riduzione del cortisolo nel sangue, 11-ACS, riducendo l'escrezione urinaria di 17-ACS insufficiente aumento dell'escrezione urinaria di 17-ACS dopo somministrazione di ACTH, riduzione dei recettori glucocorticoidi sui linfociti.

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Criteri diagnostici della variante disovariale dell'asma bronchiale

1. Deterioramento delle condizioni del paziente prima o durante il ciclo mestruale, a causa della gravidanza e durante la menopausa.
2. Esame citologico dello striscio vaginale: segni di diminuzione del contenuto di progesterone (inferiorità della seconda fase del ciclo o anovulazione).
3. Misurazione della temperatura basale (rettale): diminuzione della seconda fase del ciclo mestruale.
4. Determinazione radioimmunologica di estrogeni e progesterone nel plasma sanguigno: un aumento del contenuto di estrogeni nella seconda fase del ciclo mestruale, una violazione del rapporto tra estrogeni / progesterone.

Criteri diagnostici per la forma autoimmune dell'asma bronchiale

1. Decorso grave e ricorrente della malattia (con l'esclusione di altre cause della gravità della malattia).
2. Test intradermico positivo con autolinfociti.
3. Alto livello di fosfatasi acida nel sangue.
4. RBTL positivo con fitoemagglutinina.
5. Riduzione del livello ematico del complemento e identificazione di complessi immunitari circolanti, anticorpi anti-polmonari.
6. La presenza di complicanze gravi e spesso disabilitanti della terapia con glucocorticoidi.

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Criteri diagnostici per lo squilibrio adrenergico

1. Clinica di osservazione - per identificare i fattori che contribuiscono alla formazione dello squilibrio adrenergici: l'uso eccessivo di agenti simpaticomimetici, infezione virale, ipossiemia, acidosi, gaperkateholaminemiya endogena a causa di una situazione stressante, la trasformazione degli attacchi di asma bronchiale in stato asmatico.
2. L'effetto paradossale dei simpaticomimetici è un aumento del broncospasmo nel loro uso.
3. Diagnostica di laboratorio e strumentale:
   • esame funzionale della pervietà bronchiale prima e dopo l'inalazione di beta2-adrenomimetici selettivi: nessun aumento o diminuzione di FVC, flusso espiratorio dopo inalazione di simpaticomimetici;
   • diminuzione del grado di risposta iperglicemica ad adrenalina, comparsa di reazioni paradossali (diminuzione del glucosio in risposta all'introduzione di adrenalina);
   • Test eosinopenico con adrenalina: diminuzione della risposta eosinopenica all'adrenalina (il numero assoluto di eosinofili per 1 mm ^{3 di} sangue diminuisce in risposta alla somministrazione di adrenalina di meno del 50%);
   • glicogenolisi dei linfociti: diminuzione del grado di glicogenolisi nei linfociti dopo incubazione con adrenalina.

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Criteri diagnostici della variante neuropsichiatrica dell'asma bronchiale

1. Rilevamento di disturbi neuropsichici nel periodo premorboso, nel corso dello sviluppo della malattia, secondo l'anamnesi - le caratteristiche psicologiche dell'individuo; presenza nell'anamnesi di lesioni mentali e craniocerebrali, situazioni di conflitto in famiglia, al lavoro, disturbi nella sfera sessuale, effetti iatrogeni, disturbi diencefalici.
2. La chiarificazione dei meccanismi patogenetici neuropsicologici (prodotti da uno psicoterapeuta) è determinata da meccanismi isterici, nevrastenici, psihastenopodobnye che contribuiscono al verificarsi di attacchi di soffocamento.

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Criteri diagnostici della variante vagotonica (colinergica) dell'asma bronchiale

1. Violazione di pervietà bronchiale principalmente al livello di bronchi grandi e medi.
2. Bronhoreya.
3. Alta efficacia di anticolinergici per inalazione.
4. Le manifestazioni sistemiche della vagotonia sono una frequente combinazione con ulcera duodenale, disturbi emodinamici (bradicardia, ipotensione), marmorizzazione della pelle, sudorazione delle palme.
5. Caratteristiche del laboratorio: alti livelli ematici di acetilcolina, una significativa riduzione dell'attività sierica delle colinesterasi, un aumento del contenuto di guanosina monofosfato ciclico nel sangue e nelle urine.
6. Rilevazione della predominanza del tono del sistema nervoso parasimpatico mediante il metodo della pulsometria variazionale.

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Criteri diagnostici di reattività bronchiale alterata primaria

1. osservazioni cliniche - l'emergere di attacchi di affanno dopo l'esercizio fisico, l'inalazione di aria fredda o calda, il cambiamento del tempo, odori taglienti, fumo di tabacco, in assenza di prove a ruolo di altri meccanismi patogenetici formano la reattività modificato.
2. Diminuzione della pervietà bronchiale, secondo spirografia e peakflowmetry, campioni di aria fredda, acetilcolina, PgF2a, obzidan.
3. Test positivo per l'acetilcolina. Immediatamente prima del test, le soluzioni di acetilcolina vengono preparate a concentrazioni dello 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% e 1%, e determinare FEV1 e l'indice Tiffno. Quindi, utilizzando un paziente inala aerosol inalatore dell'aerosol di acetilcolina alla più alta diluizione (0,001%) per 3 minuti (se il paziente tossisce comincia prima di 3 minuti - Stop inalazione prima).

Dopo 15 minuti, valutare le condizioni del paziente, produrre auscultazione dei polmoni e determinare FEV1 e l'indice di Tiffno. Se i reperti clinici e strumentali dell'ostruzione bronchiale non vengono rilevati, ripetere lo studio con il seguente allevamento. Il test è considerato positivo se l'indice Tiffno scende del 20% o più. Anche la reazione a una soluzione all'1% è considerata positiva. Un test positivo per l'acetilcolina è patognomonico per tutte le forme di asma bronchiale.

In alcuni casi, viene utilizzato un test di istamina per l'inalazione per determinare l'iperreattività dei bronchi. In questo caso, la concentrazione di istamina <8 mg / ml, portando ad una diminuzione del FEV1 <20%, indica la presenza di iperreattività bronchiale.

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Criteri diagnostici per l'asma "aspirina"

Chiaro legame attacco asmatico con aspirina o altri farmaci anti-infiammatori non steroidei, nonché proprietà di formulazioni contenenti acido acetilsalicilico (Teofedrin, Citramonum, askofen et al.), Prodotti contenenti salicilati e giallo tartrazina colorante alimentare ed eventuali giallo compresse (che contengono tartrazina).

Analisi delle caratteristiche di un attacco di asma "aspirina". Parzializzazione avviene entro un'ora dopo l'ingestione di aspirina e accompagnato da abbondante secrezione di muco dal naso, lacrimazione, arrossamento della metà superiore del corpo. Durante l'attacco, il soffocamento può avvertire nausea, vomito, salivazione, dolore epigastrico, pressione sanguigna più bassa (numeri a volte molto bassi). Nel corso del tempo, l'asma ottiene caratteristiche uniche: scompare sintomi di asma stagionali preoccupano il paziente costantemente, periodo interictale è accompagnato da una sensazione di "afa" nel petto, la terapia broncodilatazione è meno efficace rispetto a prima, a poco a poco prende asma un decorso progressivo.

La presenza di una triade asmatica, che include:

1. Asma "Aspirina" (di solito con un decorso progressivo grave);
2. intolleranza all'aspirina e ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei (mal di testa, pressione nelle tempie, aumento della rinorrea, starnuti, lacrimazione, iniezione sclerale);
3. rinosinusite e poliposi ricorrente del naso (la radiografia dei seni paranasali rivela la rinosinusopage).

Test diagnostico positivo AG Chuchalina - la determinazione del contenuto di sangue di vari gruppi di prostaglandine sullo sfondo di assumere una dose provocatoria di indometacina. Nei pazienti con asma "aspirina" e triade asmatica, il contenuto di PgR aumenta con la diminuzione del PgE, mentre in altre forme di asma bronchiale il livello delle prostaglandine di entrambi i gruppi diminuisce.

Test provocativo positivo con acido acetilsalicilico. Il test viene avviato dopo che si ottiene una reazione negativa all'aspirina-placebo (0,64 g di argilla bianca). Quindi il paziente assume acido acetilsalicilico nelle seguenti dosi:

1o giorno - 10 mg; 2o giorno - 20 mg; 3o giorno - 40 mg; 4 ° giorno - 80 mg; 5 ° giorno - 160 mg; 6 ° giorno: 320 mg; Il 7o giorno - 640 mg. Dopo 30, 60 e 120 minuti dopo aver assunto l'acido acetilsalicilico, vengono analizzate le sensazioni oggettive del paziente, l'auscultazione dei polmoni e il FEV1.

Un test provocatorio è considerato positivo quando compaiono i seguenti sintomi:

• sensazione di soffocamento;
• ostruzione della respirazione nasale;
• rinorrea;
• lacrimazione;
• diminuzione del FEV1 del 15% o più dalla linea di base.

Dahlen e Zetteistorm (1990) hanno proposto un test di provocazione per inalazione con acido lisina-acetilsalicilico per la diagnosi di asma aspirina. In questo caso, la dose del farmaco aumenta ogni 30 minuti, l'intero campione dura parecchie ore.

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Criteri diagnostici per lo sforzo fisico di asma

Lo sforzo fisico asmatico (broncospasmo postnagruzochny) è raramente trovato isolato, ma principalmente sullo sfondo di altre varianti patogenetiche dell'asma bronchiale. L'asma sforzo fisico è osservato più spesso nei bambini che negli adulti. I principali criteri diagnostici per lo sforzo fisico dell'asma sono:

• specificando una storia di un chiaro attacco asfissia collegamento con l'attività fisica, in contrasto con l'asma convenzionale o ostruttiva attacco d'asma bronchite non si verifica durante l'esercizio fisico, e nel corso dei prossimi 10 minuti dopo la sua chiusura ( "post-esercizio broncospasmo");
• collegamento più frequente di un attacco di asma con determinati tipi di esercizi fisici: corsa, gioco del calcio, pallacanestro; sollevamento pesi meno pericoloso, nuoto ben tollerato;
• test provocatorio positivo con attività fisica.

Il campione viene condotta in assenza di controindicazioni - insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica, ipertensione (sopra 150/90 mmHg), aritmie cardiache e disturbi della conduzione della circolazione cerebrale, bacchette tromboflebite venosa, altamente miopatia. Entro 12 ore precedenti lo studio il paziente non deve prendere broncodilatatori e Intalum (o tayleda). Gli indicatori di pervietà bronchiale vengono misurati prima e dopo la fine del test.

Durante il campione con attività fisica, è necessario soddisfare i seguenti requisiti per la sua standardizzazione:

• l'intensità dell'esercizio dovrebbe essere tale da provocare un aumento della frequenza cardiaca fino all'85% della frequenza cardiaca massima, calcolata con la formula: HRMSax = 209 - 0,74 x età in anni;
• la durata del carico è -10 minuti;
• il carico fisico viene effettuato utilizzando la veloergometria o il tapis roulant (tapis roulant), la forma del carico aumenta progressivamente;
• gli indicatori di pervietà bronchiale sono determinati prima e dopo 5, 30, 60 minuti dopo la sua conclusione.

Il più informativo per la diagnosi dello sforzo fisico dell'asma è quello di determinare gli indicatori della curva "flusso-volume". Un lieve grado di sforzo fisico per l'asma è caratterizzato da un deterioramento della curva volume-flusso del 15-30%, un grado grave del 40% o più.

Se non è possibile eseguire una rigorosa standardizzazione del test, è possibile eseguire un test più semplice, consigliato da VI Pytsky e collaboratori. (1999). Viene eseguito come segue. La frequenza cardiaca iniziale e la potenza espiratoria sono registrate usando la pneumotometria o la spirografia. Poi viene dato il carico fisico - corsa libera o squat fino a quando la frequenza cardiaca raggiunge 140-150 / min. Subito dopo la fine dell'esercizio e dopo 5, 10, 15 e 20 minuti, viene nuovamente eseguito un esame fisico e viene determinata la potenza (velocità) di espirazione. Se la potenza di espirazione è ridotta del 20% o più, il test è considerato positivo, vale a dire indica un'asma di sforzo fisico.

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Diagnosi differenziale di asma bronchiale

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Bronchite cronica ostruttiva

Molto spesso l'asma bronchiale deve essere differenziata dalla bronchite cronica ostruttiva. Un aiuto essenziale a questo riguardo può essere fornito dall'elenco dei segni diagnostici di riferimento della bronchite cronica secondo Vermeire (citato da A. L. Rusakov, 1999):

• l'effettiva ostruzione bronchiale è una diminuzione del FEV1 <84% e / o una diminuzione dell'indice Tiffno <88% dei valori attesi;
• irreversibilità / reversibilità parziale dell'ostruzione bronchiale, variabilità (variabilità spontanea) dei valori di FEV1 durante il giorno <12%;
• Ostruzione bronchiale stabilmente confermata - almeno 3 volte durante un'osservazione annuale;
• l'età, di regola, ha più di 50 anni;
• segni funzionali o radiografici frequentemente rilevati di enfisema polmonare;
• fumo o esposizione ad aerosolutions industriali;
• progressione della malattia, che si manifesta nell'aumento della dispnea e nel declino costante del FEV1 (diminuzione annua di oltre 50 ml).

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Discinesia di Tracheobronchialnia

Sindrome tracheobronchiale discinesia - è collasso espiratorio della trachea e dei bronchi grandi a causa prolasso allungato e assottigliato pareti membranose, sovrapposti parzialmente o completamente il lume della trachea e grande fase espiratoria bronchi o tosse. Clinica Quadro tracheobronchiale discinesia - tosse parossistica che si verificano e dispnea espiratoria. Gli attacchi di tosse sono causati da attività fisica, risate, starnuti, infezione virale respiratoria acuta, transizione a volte brusca dalla posizione orizzontale a quella verticale. La tosse ha un carattere bitonale, a volte un tintinnio nasale. Gli attacchi di tosse provocano vertigini a breve termine, oscuramento negli occhi, una breve perdita di coscienza. Durante un attacco di tosse, c'è una dispnea pronunciata di tipo espiratorio, fino al soffocamento.

Malattie che causano otturazione e compressione dei bronchi e della trachea

Difficoltà significative nella respirazione, specialmente l'espirazione, possono verificarsi con compressione (compressione) della trachea e grandi bronchi con tumori benigni e maligni, linfonodi bruscamente ingranditi, aneurisma aortico. I tumori possono causare l'otturazione del bronco con la crescita nel lume del bronco.

La diagnosi differenziale di asma dovrebbe notare che quando i sintomi situazioni sopra auscultatori (fischi rantoli secchi nettamente allungata espirazione) osservati in una mano, e non su tutta la superficie dei polmoni come nell'asma. E 'anche necessario analizzare i sintomi clinici di malattie che causano l'occlusione o la compressione della trachea e bronchi (cancro bronchi, malattia di Hodgkin, leucemia linfatica, i tumori del mediastino, aneurisma aortico). Il tumore mediastinico è caratterizzato dalla sindrome della vena cava superiore (cianosi e gonfiore del collo e del viso, gonfiore delle vene cervicali). Per chiarire la diagnosi, la broncoscopia, la tomografia a raggi X del mediastino, viene eseguita la tomografia computerizzata dei polmoni.

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Carcinoide

Carcinoide - tumore APUD-sistema costituito da cellule che producono serotonina, bradichinina, istamina, prostaglandine. Di solito, il tumore è localizzato nel tratto gastrointestinale, nel 7% dei casi - nei bronchi. Con localizzazione del carcinoide bronchiale, appare una clinica di broncospasmo. In contrasto con l'asma, sindrome carcinoide osservato lungo con broncospasmo faccia lavaggio con eritema pronunciato, telangiectasia, venosa, diarrea profusa, fibrosi endocardica cuore destro per formare un'insufficienza della valvola tricuspide (diagnosticata mediante ecocardiografia), escrezione urinaria di grandi quantità di 5- acido idrossiindolacetico - un prodotto del metabolismo della seratonina.

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Asma cardiaco

L'asma cardiaco è una manifestazione di grave insufficienza ventricolare sinistra.

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Tromboembolismo dell'arteria polmonare

Quando l'embolia polmonare (EP) appaiono improvvisamente sensazione di fiato corto e dispnea, respiro sibilante auscultazione determinato secco che provoca differenziare PE e l'asma.

Violazioni della regolazione nervosa della respirazione

Nei pazienti che soffrono di nevrosi, l'isteria, specialmente nelle donne, spesso ha attacchi di dispnea, il che la rende differente con l'asma bronchiale. Di norma, i pazienti che soffrono di disturbi respiratori neurogenici, associano una sensazione di mancanza di aria e mancanza di respiro con una situazione stressante psicoemotiva acuta, spesso sono molto nevrotici. Il principale segno diagnostico che distingue l'asma nevrotica o isterica dall'asma bronchiale è l'assenza di respiro sibilante nell'auscultazione dei polmoni.

Corpo estraneo di trachea o bronchi

Quando si entra nella trachea o corpo estraneo bronchi, vi è un attacco di soffocamento, che può assomigliare ad un attacco di asma bronchiale. Tuttavia, in presenza di un corpo estraneo, una tosse forte, la cianosi appare nelle vie aeree; Allo stesso tempo, il respiro sibilante non si sente nell'auscultazione dei polmoni. Nella formulazione della diagnosi corretta, i dati anamnestici e la broncoscopia sono utili.

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Sindrome di ostruzione bronchiale in invasioni parassitarie

L'ostruzione bronchiale può essere accompagnata dall'invasione di ascaridi, anchilostomi, schistosomi, filarie e altri parassiti. Le caratteristiche della sindrome a bronhoobstrukgivnom eziologia parassitaria sono espressi sangue e sputo eosinofilia, infiltrati polmonari, l'individuazione di uova da elminti in studio coprologici. È anche necessario prendere in considerazione i sintomi clinici rilevanti dell'invasione parassitaria e abbastanza spesso la scomparsa della sindrome da ostruzione bronchiale dopo una deelettizzazione riuscita.

Asma bronchiale indotta da reflusso

L'asma bronchiale indotta da reflusso è un attacco di soffocamento causato dall'aspirazione del contenuto gastrico a causa del reflusso gastroesofageo. L'attacco di asfissia associato all'aspirazione del contenuto gastrico fu descritto per la prima volta da Oder nel 1892.

La prevalenza della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) tra la popolazione statunitense e in un certo numero di paesi europei è del 20-40%, e tra i pazienti con asma bronchiale questa percentuale raggiunge il 70-80% (Stanley, 1989). I principali fattori della patogenesi della malattia da reflusso gastroesofageo sono una diminuzione del tono dello sfintere esofageo inferiore, una maggiore pressione intragastrica, una diminuzione della peristalsi dell'esofago e un rallentamento della clearance esofagea.

La patogenesi dell'asma bronchiale derivante dallo sfondo di GERD è associata ai seguenti fattori (Goodall, 1981):

• sviluppo di broncospasmo a causa della fusione (microaspirazione) dei contenuti gastrici nel lume dell'albero bronchiale;
• stimolazione dei recettori vagali della parte distale dell'esofago e induzione del riflesso di broncocostrizione.

Le caratteristiche cliniche dell'asma bronchiale derivanti da GERD sono:

• comparsa di un attacco di soffocamento principalmente durante la notte;
• presenza di manifestazioni cliniche concomitanti di GERD: bruciore di stomaco, eruttazione, rigurgito, dolore all'epigastrio o dietro lo sterno, mentre il cibo passa attraverso l'esofago;
• l'apparizione o l'intensificazione degli attacchi di soffocamento, come sintomi di GERD, sotto l'influenza di cibo abbondante, posizione orizzontale dopo aver mangiato, assunzione di farmaci che danneggiano la mucosa dello stomaco e dell'esofago, attività fisica, flatulenza, ecc .;
• prevalenza di sintomi di asma bronchiale rispetto ad altre manifestazioni di GERD.

Asma bronchiale notturno

L'asma bronchiale notturna è l'insorgenza di attacchi d'asma nei pazienti con asma bronchiale nella notte o nelle prime ore del mattino.

Secondo Turner-Warwick (1987), un terzo dei pazienti con asma bronchiale soffre di attacchi notturni di soffocamento.

I principali fattori patogenetici dell'asma bronchiale notturno sono:

• rafforzamento della bronchiale contatto asma paziente con allergeni aggressivi per lui la notte (alta concentrazione di spore di funghi nell'aria nelle calde notti d'estate; il contatto con biancheria da letto composto da allergeni - cuscini di piume, acari - Dermatophagoideses di materassi, coperte, ecc);
• la massima sintesi di anticorpi IgE (reactans) nel periodo dalle 5 alle 6 del mattino;
• l'influenza del reflusso gastroesofageo durante la notte;
• l'influenza della posizione orizzontale (nella posizione orizzontale e durante il sonno, peggiora la clearance mucociliare, aumenta il tono del nervo vago e, di conseguenza, il suo effetto broncocostrittore);
• la presenza di ritmi circadiani di alterazione della pervietà bronchiale (massima pervietà bronchiale osservata da 13 a 17 ore, il minimo - dalle 3 alle 5 del mattino;
• fluttuazioni giornaliere della pressione barometrica, umidità relativa e temperatura dell'aria. Le vie respiratorie dei pazienti con asma bronchiale sono ipersensibili a una diminuzione della temperatura ambiente durante la notte;
• ritmo circadiano della secrezione di cortisolo con una diminuzione del suo livello nel sangue durante la notte;
• diminuzione delle concentrazioni ematiche di catecolamine, cAMP e beta 2-adrenorecettore durante la notte e nelle prime ore del mattino;
• la presenza della sindrome di apnea notturna notturna, in particolare la forma ostruttiva, favorisce lo sviluppo di attacchi di asma bronchiale notturna.

Programma di indagine

1. L'analisi generale di sangue, urina, una feci (compreso su uova di helminths).
2. Esame del sangue biochimico: determinazione del contenuto di proteine totali, frazioni proteiche, seromukov, aptoglobina, fibrina, proteina C-reattiva.
3. Analisi immunologiche del sangue: il contenuto di linfociti B e T, sottopopolazioni di linfociti T, immunoglobuline, complessi immuni circolanti, complemento, determinazione dell'attività funzionale dei linfociti T.
4. Analisi dell'espettorato: composizione cellulare, cristalli di Charcot-Leiden, spirali di Kurshman, cellule atipiche, bacilli di Koch.
5. Radiografia dei polmoni (secondo le indicazioni - radiografia dei seni paranasali).
6. Spirografia, determinazione degli indicatori della curva volume-flusso (pneumotacografia), peakflowmetry.
7. Consultazioni di un allergologo, otorinolaringoiatra, dentista.
8. FGDS (nella fase di remissione, secondo le indicazioni - in presenza di una clinica che permette di sospettare la malattia da reflusso gastroesofageo).
9. ECG.
10. L'impostazione in un periodo di prova di campioni con allergeni e secondo indicazioni - campioni e ricerche provocatori.

Formulazione della diagnosi

Quando si formula la diagnosi di asma bronchiale, si consiglia di prendere in considerazione le seguenti disposizioni:

• detta forma di asma secondo ICD-X (allergica, non allergica, misto, origine non specificato). Va notato che la classificazione dell'asma Professor G. B. Fedoseyeva può essere utilizzato anche nella progettazione di diagnosi di asma, che è perché realizzazioni classifica clinico-patogenetico e infatti definisce chiaramente quali forme di asma bronchiale devono essere attribuiti ad asma non-allergica;
• Specificare, a quale allergene c'è un sensibilization a una forma allergica di asma bronchiale;
• riflettere la gravità e la fase dell'asma bronchiale (esacerbazione, remissione);
• indicare malattie concomitanti e complicanze dell'asma bronchiale.

Esempi della formulazione della diagnosi di asma

1. Asma bronchiale, forma allergica (sensibilizzazione alla polvere domestica), decorso episodico lieve, DN0, fase di remissione. Rinite allergica
2. Asma bronchiale, forma non allergica (infettiva-dipendente), corso grave, fase di esacerbazione. Bronchite cronica purulenta-catarrale ostruttiva. Enfisema dei polmoni. DNIIst

Dagli esempi forniti, è chiaro che per scopi clinici e pratici è opportuno utilizzare la classificazione di G. B. Fedoseyev, per il reporting statistico - la classificazione ICD-X.

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