Metodi chirurgici della tubercolosi

Metodi chirurgici di ricerca in phthisiology - varie manipolazioni invasive o "piccole" operazioni con l'uso di strumenti chirurgici speciali, attrezzature e apparecchiature diagnostiche.

Nonostante la grande esperienza clinica dei phthisiatrici domestici e la varietà dei metodi diagnostici, in alcuni casi, è necessario applicare tali metodi di ricerca che richiedono condizioni e abilità speciali del personale chirurgico.

Lo scopo dei metodi chirurgici di indagine è quello di stabilire o chiarire la diagnosi di tubercolosi, il grado di prevalenza e l'attività del processo, la presenza o l'assenza di complicanze. In alcuni casi, i metodi di ricerca chirurgica possono essere utilizzati per stabilire malattie concomitanti o competitive.

Compiti di metodi chirurgici di ricerca:

• ottenere materiale patologico per studi citologici, batteriologici o morfologici;
• esame diretto e palpazione (compresi strumentali) del polmone, della cavità pleurica, del mediastino, dei linfonodi e di altri organi;
• l'introduzione di sostanze o droghe diagnostiche nella cavità e nella fistola.

Tutti i metodi chirurgici di diagnosi (tenendo conto del grado di invasività dei mezzi e dei metodi utilizzati) sono suddivisi in 3 gruppi principali: metodi dell'ago, operazioni diagnostiche "piccole" e interventi endosurgici.

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Metodi acicolari di ricerca sulla tubercolosi

Agli metodi di ricerca di ago portano una puntura di una cavità pleural e una biopsia di aghi transtoracichesky.

Riassumendo l'ago per l'organo bersaglio o tessuto richiede una relazione di valutazione topografoanatomicheskih preliminare e stabilire accurata localizzazione del sito di puntura mediante radiodiagnostica metodi: fluoroscopia polypositional, radiografia, TAC, e gli ultrasuoni.

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Puntura della cavità pleurica

Puntura della cavità pleurica - l'introduzione di un ago attraverso i tessuti molli della parete toracica nella cavità pleurica per ricevere e rimuovere il fluido o l'aria.

Le principali indicazioni: pleurite essudativa o drenata, empiema della pleura, sanguinamento intrapleurico, pneumotorace, idropneumotorace.

Ogni phthisiatrician deve sapere come eseguire una puntura pleurica. La preparazione speciale del paziente non è necessaria. La puntura pleurica viene eseguita nella posizione seduta del paziente (se le condizioni del paziente lo consentono). Per espandere gli spazi intercostali, la spalla viene tirata su e avanti. La manipolazione viene eseguita in anestesia locale di infiltrazione della pelle e dei tessuti molli della parete toracica. Se c'è un fluido libero nella cavità pleurica, il luogo classico per la puntura della parete toracica è il settimo o ottavo spazio intercostale tra le ascellari medie e le linee scapolari. La puntura del liquido incapsulato viene effettuata prendendo in considerazione i dati dello studio radiografico o degli ultrasuoni. Nel pneumotorace, la puntura viene eseguita nelle parti antero-superiori della cavità pleurica.

La puntura pleurica viene eseguita con aghi standard di diversa lunghezza e spessore. Collegato con una siringa mediante un rubinetto di transizione o un tubo di silicone (per evitare che l'aria penetri nella cavità pleurica). L'ago viene fatto passare attraverso lo spazio intercostale lungo il bordo superiore della nervatura sottostante. Durante la puntura è desiderabile rimuovere completamente l'intero contenuto della cavità pleurica per raggiungere la tenuta. Per uno spostamento graduale degli organi mediastinici, una grande quantità di liquido deve essere rimossa lentamente. In alcuni casi (purulenta pleurite, sanguinamento continua intrapleural, mancanza di tenuta dei tessuti polmonari) cavità toracentesi fine puntura pleurica con soluzioni antisettiche mediante lavaggio e drenaggio. Dal fluido ottenuto durante la puntura, i campioni per l'esame batteriologico, la determinazione della densità relativa del liquido, la composizione cellulare, la quantità di proteine e glucosio vengono prelevati in provette sterili.

La più comune complicanza della puntura pleurica è una puntura polmonare con sviluppo di pneumotorace o sanguinamento. Il pneumotorace viene eliminato da ripetute punture pleuriche, il sanguinamento di solito cessa da solo o dopo la somministrazione di agenti emostatici. Manutenzione preventiva di complicazioni: definizione attenta di un sito di una puntura e una direzione di un ago, osservanza severa di una tecnica di una puntura.

Biopsia dell'ago

Una biopsia angolare è a volte l'unico metodo per stabilire un'accurata diagnosi morfologica per lesioni di linfonodi polmonari, pleurici, periferici e intratoracici. Per ottenere una biopsia, vengono utilizzati aghi speciali. Possono essere usati vari approcci: puntura convenzionale di formazioni superficiali, transbronchiale, transtoracica, approccio endosurgico.

Una biopsia di aspirazione aspirata è una manipolazione diagnostica, una puntura dell'organo o del tessuto in esame, al fine di ottenere un materiale cellulare per l'esame citologico aspirandolo nel lume dell'ago.

Indicazioni per la biopsia dell'aspirazione dell'ago: linfonodi periferici o periferici, formazioni intratoraciche e intrapolmonari. Direttamente adiacente alla parete toracica.

La puntura delle formazioni superficiali viene eseguita tenendo conto dei dati di esame e di palpazione, di solito senza anestesia. Utilizzare aghi convenzionali per iniezioni intramuscolari con una cannula da una siringa monouso.

Con la disposizione profonda (in vaginopleural o intrapulmonary) dell'educazione patologica, lo studio è condotto sotto anestesia locale, sotto fluoroscopia o CT. Utilizzare aghi sottili lunghi 10-16 cm. Il sito della puntura è determinato dalla distanza più breve dal sito del tessuto esaminato. In un ago leggero viene iniettato durante un'ispirazione superficiale, dopo di che viene chiesto al paziente di respirare superficialmente e di non tossire. Per prevenire l'otturazione del suo lume con l'epidermide della pelle o il tessuto molle della parete toracica, l'ago viene inserito con il mandrino. La posizione dell'ago nei tessuti viene monitorata mediante fluoroscopia o TC. Ciò consente di determinare la più accurata e, se necessario, modificare la posizione. Il mandrin è tolto, l'ago è collegato a una siringa e l'aspirazione del contenuto è effettuata. Il contenuto dell'ago viene rimosso in un bicchiere di preparazione scremato e viene preparato uno striscio per l'esame citologico, che viene eseguito immediatamente durante la puntura (se necessario, l'aspirazione dei tessuti può essere ripetuta immediatamente).

L'efficacia della verifica citologica della diagnosi con biopsia di aspirazione dell'ago è più alta nella diagnosi dei processi tumorali e raggiunge il 97%. Per le malattie non tumorali, la tecnica è meno efficace, dal momento che una diagnosi precisa richiede un esame istologico.

Complicazioni con biopsie di aspirazione si verificano di solito solo con puntura transtoracica. Le complicanze più frequenti sono il sanguinamento e il pneumotorace. Per evitare tali complicazioni, non si dovrebbero perforare lesioni radicali localizzate in profondità. Una biopsia deve essere eseguita il più rapidamente possibile, non consentendo una grande ampiezza di respirazione durante lo studio.

Controindicazioni alla biopsia dell'aspirazione transtoracica - violazioni della coagulazione del sangue, grave enfisema, gravi malattie cardiovascolari concomitanti, ipertensione arteriosa.

Una biopsia puntura aciculare (trapanazione) è una puntura diagnostica dell'entità patologica in esame al fine di ottenere un tessuto per il suo esame istologico mediante aghi speciali.

Indicazioni per una biopsia in pratica TB: polmone formazione arrotondata (tranne natura neoplastica della formazione), superficie disposti infiltrati intrapolmonari o gruppi di lesioni, pleurite recidivante cronica origine poco chiara, accompagnati da un ispessimento pleurico tagliente.

Le controindicazioni sono simili alle controindicazioni alla biopsia di aspirazione. La biopsia di puntura transtoracica viene eseguita con l'aiuto di speciali aghi da biopsia di vari disegni. I principali requisiti per gli aghi: affidabilità d'uso, atraumatico e sicurezza per il paziente, possibilità di ottenere un frammento di tessuto sufficiente per l'esame istologico.

La struttura della maggior parte degli aghi da biopsia è la stessa: sono costituiti dall'ago e dallo stiletto con cui il materiale viene prelevato. Durante la manipolazione, lo stiletto viene rimosso dall'ago e il sito del tessuto viene tagliato e tagliato, quindi retratto nel lume dell'ago. Il meccanismo per l'acquisizione e il taglio di una biopsia dipende dal design dello stiletto: più spesso vengono utilizzati gli stiletti spaccati, agganciati e rifiniti. In alcuni casi, il borace, compreso quello ultrasonico, viene utilizzato per raccogliere il materiale.

La biopsia di puntura transtoracica è più traumatica dell'aspirazione. A questo proposito, la precisione dell'ingresso dell'ago nel tessuto di prova è importante, questo è controllato dai metodi di diagnostica delle radiazioni. I metodi più accurati sono la TC e la scansione a ultrasuoni polivalente mediante adattatori di foratura.

Ottenuto a una biopsia di puntura, un sito di un tessuto può essere studiato mediante metodi citologici, istologici, batteriologici, immunoistochimici, a microscopia elettronica che aumentano notevolmente l'efficienza e l'affidabilità della diagnostica. La verifica della diagnosi con biopsia dell'ago transtoracico è possibile nell'80-90% dei casi. L'efficacia del metodo nella diagnosi dei tumori maligni è maggiore rispetto a quando si determina la diagnosi di malattie infiammatorie.

Complicazioni nello studio dei tessuti molli della parete toracica e della pleura sono estremamente rare. Ago biopsia polmonare - una manipolazione pericolosa, e in alcuni casi può essere complicata da pneumotorace, emorragia polmonare, pleurite, emotorace, metastasi impiantazione, embolia gassosa.

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Aprire le operazioni diagnostiche

Le operazioni diagnostiche aperte vengono eseguite se necessario biopsie di entrambe le formazioni superficialmente localizzate e intratoraciche. Nella pratica fisiosurgica vengono eseguite una biopsia di linfonodi periferici, una mediastinotomia parasternale, una toracotomia diagnostica con un polmone aperto e una biopsia pleurica.

Biopsia dei linfonodi periferici

La biopsia dei linfonodi periferici è indicata nei casi in cui manipolazioni eseguite in precedenza non consentono di stabilire una diagnosi, più spesso studiano i linfonodi cervicali, ascellari e inguinali. L'operazione viene eseguita in anestesia locale o anestesia endovenosa.

Biopsia precostituita (transcervicale) - rimozione chirurgica di cellulosa e linfonodi localizzati sulla superficie della scala anteriore del collo. L'incisione è di 3-5 cm parallela alla clavicola sopra di esso. Per l'esame istologico, il tessuto con linfonodi viene rimosso. Complicazione: danno alla succlavia o vena vaginale esterna, aprendo la cavità pleurica con lo sviluppo di pneumotorace.

Con una biopsia dei linfonodi ascellari, un'incisione di 3-5 cm viene eseguita sotto l'ascella. I linfonodi aumentati non possono sempre essere facilmente identificati a causa di una quantità significativa di grasso sottocutaneo. Rimuoverli con attenzione, in modo da non danneggiare i vasi ascellari e i nervi.

Linfonodi inguinali più accessibili che si trovano direttamente sotto la pelle e possono essere rimossi relativamente facilmente attraverso una piccola incisione.

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Aprire la biopsia del polmone

Aprire la biopsia - ricevendo una biopsia del polmone, della pleura o dei linfonodi aprendo la cavità toracica o il mediastino. Il metodo è usato nella malattia polmonare diffusa e diffusi, pleurite e linfoadenopatia ilare di origine ignota, così come nei casi in cui la manipolazione precedentemente condotto non è possibile stabilire la diagnosi.

L'operazione viene eseguita in anestesia dall'accesso intercostale o parasternale. Durante l'intervento chirurgico vengono utilizzati strumenti chirurgici convenzionali. Con una piccola sezione (mini-toracotomia) per una migliore esame e cavità pleurica biopsia trovano aree polmonari profonde o linfonodi ilari sono talvolta utilizzati strumenti endochirurgici e apparecchi video (chirurgia video-assistita). Con lesioni polmonari diffuse o disseminate, viene eseguita la resezione marginale del polmone interessato. Quando la pleura viene colpita, viene eseguita una biopsia gipoint da diverse parti della pleura. Quando i linfonodi sono colpiti - linfoadenectomia di uno o più nodi della radice del polmone e del mediastino.

Vantaggi della biopsia aperta: un alto grado di affidabilità, la possibilità di ottenere campioni bioptici di grandi dimensioni da una o più sezioni della pleura, del polmone o dei linfonodi. Il materiale risultante viene posto in contenitori identificati e utilizzato per vari studi (morfologico, batteriologico, immune). Dopo l'operazione, un tubo di silicone drenante viene lasciato per 1-2 giorni nella cavità pleurica. Complicazioni di un complicanze biopsia aperta sono simili alle operazioni standard sul polmone (pneumotorace, idrotorace, emotorace. Insufficienza respiratoria, infezione), ma sono molto più rari (meno dell'1% dei casi).

Operazioni endosurgiche

Le operazioni endosurgiche sono ampiamente utilizzate nella diagnosi. Per la loro realizzazione, vengono utilizzate punture o piccole incisioni, attraverso le quali strumenti illuminanti e ottici, una telecamera, strumenti endosurgici speciali vengono introdotti nella cavità pleurica o nel mediastino. Nella fisiologia i più usati erano la toracoscopia (pleuroskopia) e la mediastinoscopia.

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Toracoscopia

La toracoscopia consente di studiare in dettaglio tutte le parti della cavità pleurica e (se necessario) di eseguire una biopsia da diverse parti della pleura, del polmone e del mediastino.

Per la video-toracoscopia, i toracoscopi sono utilizzati con diversi angoli di vista, una videocamera. Illuminatore, monitor con immagine a colori, attrezzatura per la registrazione, attrezzatura chirurgica aggiuntiva per varie manipolazioni terapeutiche.

L'assenza di fusione pleurica e il collasso del polmone di 1/2 - 1/3 del volume sono le condizioni necessarie per eseguire una videotoroscopia. L'operazione viene spesso eseguita in anestesia con intubazione separata dei bronchi e spegnimento di un polmone dalla ventilazione. Se c'è una cavità residua rigida nel torace, la gamba rigida è rigidamente compressa, lo studio viene eseguito in anestesia locale. Un toracoscopio ottico viene inserito nella cavità pleurica attraverso il trocar (toracoport). Collegarlo con una videocamera e condurre un esame della cavità pleurica. Per eseguire varie procedure chirurgiche somministrata 2-3 ulteriore manipolazione del trocar attraverso quali strumenti speciali endochirurgici operano biopsia o manipolazione terapeutica desiderata (separazione di aderenze, cavità spazzolatura, la rimozione delle strutture patologiche). L'immagine toracoscopica della cavità pleurica viene fotografata o registrata su una videocamera digitale.

La videotoracoscopia è ampiamente utilizzata nella diagnosi di varie pleurie essudative e lesioni disseminate di eziologia lieve e vaga.

Con pleurite essudativa, la videotoracoscopia viene eseguita in qualsiasi momento. Nelle fasi iniziali della malattia (fino a 2 mesi), ha solo valore diagnostico. In un secondo momento (2-4 mesi), dopo l'organizzazione con deposizione di fibrina essudato, e lo sviluppo di aderenze osumkovaniya cavità tramite videotoracoscopia effettuate igiene pleurica cavità pleurectomia decorticazione parziale e polmone.

Con le lesioni polmonari disseminate, non esiste un quadro rigoroso specifico della malattia, quindi questi pazienti spesso hanno una biopsia polmonare. La videotoracoscopia consente di esaminare con l'aumentare di qualsiasi parte "sospetta" della cavità pleurica e del polmone. Con lesioni superficialmente localizzate, il metodo più semplice ed efficace è la biopsia gengivale del polmone. Con focolai localizzati nei polmoni, viene mostrata una resezione del bordo. Con l'aiuto di un videotoracoscopio, la porzione polmonare viene selezionata e resecata con una endoplastica.

Complicazioni: sanguinamento, enfisema sottocutaneo, prolungata assenza di aerostasi. La frequenza delle complicanze quando eseguita da uno specialista con una vasta esperienza di manipolazione non supera l'1%. Controindicazioni alla videotoracoscopia: insufficienza respiratoria e obliterazione della cavità pleurica. Svantaggi del metodo: la necessità di una ventilazione separata dei polmoni e l'incapacità di palpare il polmone e altre strutture della cavità toracica.

Mediastinoskopiya

La mediastinoscopia è un'operazione diagnostica con esame del mediastino anteriore con un mediastinoscopio o un mediastinoscopio video collegato al monitor.

La mediastinoscopia viene eseguita in anestesia generale. Sulla superficie anteriore del collo maniglia sul bordo dello sterno è pelle taglio e dei tessuti molli del collo alla parete anteriore della trachea. Dito formata spazio tunnel pretracheale in cui il Mediastinoscopia e sotto controllo visivo avviene puntura o eliminare (paratracheale e biforcazione linfonodi Vantaggi immagine video :. Disponibilità non solo il chirurgo, ma anche per l'assistente, la capacità (apprendimento, l'ottimale illuminazione e chiarezza di immagine, la capacità di il suo aumento e il mantenimento di un database del computer. Lo strumento perfetto per le operazioni mediastinoskopicheskih contribuisce a migliorare le operazioni di sicurezza.

La mediastinoscopia in fisiologia viene utilizzata per chiarire la causa della linfoadenopatia mediastinica di eziologia poco chiara. Spesso viene eseguito in sarcoidosi, tubercolosi e linfogranulematoz. La frequenza delle complicanze con mediastinoscopia non supera l'1-2%. Possibili emorragie, pneumotorace, danni ai nervi alla laringe.