Diagnosi del lupus eritematoso sistemico

La diagnosi di lupus eritematoso sistemico si basa sulle caratteristiche cliniche, strumentali, di laboratorio e morfologiche del paziente, che richiede un esame completo.

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Diagnostica di laboratorio del lupus eritematoso sistemico

Esame del sangue clinico. Il periodo attivo del lupus eritematoso sistemico è caratterizzato da un aumento della VES, dallo sviluppo di leucopenia con linfopenia e, meno frequentemente, dall'anemia emolitica con una reazione di Coombs positiva. L'anemia ipocromica può essere una conseguenza dell'infiammazione cronica e dell'intossicazione, dell'emorragia nascosta, ecc.

La trombocitopenia (di solito lieve) viene solitamente diagnosticata in pazienti con AFS secondaria. In alcuni casi, si sviluppa trombocitopenia autoimmune a causa della comparsa di anticorpi contro piastrine.

Analisi generale delle urine. Rivelano proteinuria, ematuria, leucocituria, cilindruria di vari gradi di gravità, in correlazione con il tipo e l'attività della nefrite lupica.

Analisi del sangue biochimica. I cambiamenti nei parametri biochimici sono aspecifici, la loro ricerca è condotta per valutare le funzioni di vari organi e sistemi. Un aumento del livello di proteina C-reattiva per il lupus eritematoso sistemico non è tipico, di solito si nota quando l'infezione secondaria è attaccata.

Diagnosi immunologica del lupus eritematoso sistemico

ANF (anticorpi antinucleari) è un gruppo eterogeneo di anticorpi che reagiscono con vari componenti del nucleo. La sensibilità di questo test è molto significativa (95% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico), ma la specificità è bassa (è spesso determinata in pazienti con altre malattie reumatiche e non reumatiche).

Gli anticorpi anti-DNA a doppio filamento sono registrati nel 20-70% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico. Altamente specifico per il lupus eritematoso sistemico, il loro livello di solito si correla con l'attività della malattia, specialmente in presenza di nefrite lupica.

Gli anticorpi contro gli istoni sono più caratteristici della sindrome medicinale simile al lupus, con lupus eritematoso sistemico associato allo sviluppo di artrite.

Gli anticorpi anti-antigene Sm sono altamente specifici per il lupus eritematoso sistemico, ma sono definiti solo nel 20-30% dei pazienti.

Titoli a bassa AT registrati a piccole ribonucleoproteine nucleari nel lupus eritematoso sistemico sono solitamente associati alla sindrome di Raynaud e alle leucopenia; i loro titoli elevati si trovano in pazienti con malattia mista del tessuto connettivo.

Gli anticorpi anti-SS-A / Ro-antigene SS-B / La-antigene meno caratteristici del lupus eritematoso sistemico, associato con linfopenia, trombocitopenia, photodermatitis e fibrosi polmonare. Sono presenti nel 60-80% dei pazienti con sindrome di Sjogren, questi antigeni sono anche caratteristici della cute subacuta e del lupus.

anticorpi anticardiolipina (ACL) anticorpi anti-S ₂ glicoproteina 1, lupus anticoagulante determinano la media del 60% dei bambini con lupus eritematoso sistemico. Questi sono i marker dell'AFS secondario.

Fattore reumatoide (autoanticorpi della classe IgM che reagiscono con il frammento Fc di IgG) sono spesso osservati nei bambini con lupus eritematoso sistemico che hanno una sindrome articolare pronunciata.

LE cellule - neutrofili polimorfonucleati (meno spesso eosinofili o basofili) con le cellule fondamentali fagocitano o suoi frammenti singole sono formate dalla presenza di anticorpi contro una complessa "di DNA-istone". Queste cellule si trovano in media nel 70% dei bambini con lupus eritematoso sistemico.

La riduzione dell'attività emolitica totale del complemento (CH50) e dei suoi componenti (C3, C4) di solito si correla con l'attività della nefrite lupica e in alcuni casi può essere una conseguenza di una carenza geneticamente determinata.

Metodi strumentali di diagnosi del lupus eritematoso

Muscoloscheletrico: radiografia delle ossa e delle articolazioni, ecografia delle articolazioni e dei tessuti molli, risonanza magnetica (in presenza di indicazioni), densitometria.

Sistema respiratorio: radiografia degli organi del torace (almeno una volta all'anno), TC del torace (se ci sono indicazioni), ecocardiografia (per la rilevazione dell'ipertensione polmonare).

Sistema cardiovascolare: ECG, ecocardiografia, monitoraggio Holter ECG (se ci sono indicazioni).

Tratto gastrointestinale: ecografia della cavità addominale, esofagogastroduodenoscopia, TC e RM (in presenza di indicazioni).

Sistema nervoso: in presenza di indicazioni - elettroencefalografia, TC, risonanza magnetica.

Per stabilire la diagnosi di lupus eritematoso sistemico, i criteri di classificazione dell'American Rheumatology Association sono i più usati.

Criteri per l'American Rheumatology Association per la diagnosi di lupus eritematoso sistemico (1997)

Criteri	Definizione
Eruzioni cutanee nell'area degli zigomi	Fixato eritema appiattito o elevato su archi zigomatici con tendenza a diffondersi a pieghe naso-labiali
Eruzioni discoide	Eritematoso innalza placche con disfunzione cheratosica e tappi follicolari; i vecchi fuochi possono avere cicatrici atrofiche
Fotosensibilizzazione	Eruzioni cutanee a seguito di una insolita reazione all'insolazione in base all'anamnesi o alle osservazioni del medico
Ulcere della bocca	Ulcere in bocca o rinofaringe, solitamente indolori, osservate da un medico
Artrite	Artrite non erosiva di 2 o più articolazioni periferiche, caratterizzata da dolore, gonfiore o versamento
Sierosite	A) Pleurite (dolore pleurico nell'anamnesi, rumore dell'attrito pleurico in auscultazione, versamento pleurico); B) pericardite (rumore dell'attrito pericardico, versamento pericardico, segni ECG)
Danno renale	A) proteinuria persistente> 0,5 g / die; B) cilindrruria (eritrociti, emoglobina, granuli, cilindri misti)
Disturbi neurologici	Convulsioni o psicosi che non sono associate a farmaci o disturbi metabolici dovuti a uremia, chetoacidosi, squilibrio elettrolitico
Disturbi ematologici	A) Anemia emolitica con reticolocitosi; B) leucopenia (<4x10 9 / l) con 2 o più determinazioni; C) linfopenia (<1,5 × 10 9 / L) con 2 o più studi; D) trombocitopenia (<100x10 9 / l), non associata all'assunzione di farmaci
Disordini immunitari	A) Anticorpi al DNA nativo in titoli elevati; B) presenza di anticorpi anti-antigene Sm; C) presenza di AFA: Aumento del titolo di ACL (IgM o IgG); il rilevamento del lupus anticoagulante con un metodo standard; reazione Wassermann falsamente positiva per almeno 6 mesi in assenza di sifilide confermato da test di reazione Treponema pallidum immobilizzazione o fluorescente anti-treponemico assorbimento anticorpo
ANF (anticorpi antinucleari)	Un aumento del titolo ANP nel test di immunofluorescenza o in un altro analogo, non correlato all'assunzione di farmaci in grado di indurre il lupus eritematoso

Se il paziente ha 4 o più sintomi in qualsiasi combinazione, la diagnosi è considerata affidabile, se ci sono 3 segni, è probabile.

La sensibilità di questi criteri è del 78-96% e la specificità è dell'89-96%.

Gradi di attività del lupus eritematoso sistemico

L'attività del lupus eritematoso sistemico è determinato in base alla gravità del paziente in vista dell'aggregato e la gravità dei segni clinici e di laboratorio esistenti della malattia.

Esistono 3 gradi di attività del lupus eritematoso sistemico:

Quando elevata attività (grado III) notare la febbre alta, evidenti modificazioni degli organi interni (nefrite con nefrosica endomyocarditis sindrome, pericardite con effusione e / o versamento pleurico), pesante SNC, pelle (dermatite), muscoloscheletrico (acuti poliartrite e / o polimiosite) e altri, accompagnati da marcati cambiamenti nei parametri di laboratorio, compresa la notevole incremento della VES (45 mm / h) e parametri immunologici (aumento ANF e titoli di anticorpi a DNA, significativa riduzione l'attività emolitica totale del complemento e dei suoi componenti C3, C4).

Il lupus eritematoso viene diagnosticato in pazienti in condizioni critiche, caratterizzato dallo sviluppo di insufficienza funzionale di un organo sullo sfondo di un'attività eccessivamente alta del processo patologico.

Con attività moderata (grado II), la febbre è solitamente subfebrilla, i segni di danno a vari organi sono moderatamente espressi. I pazienti possono contrassegnare o artrite polyarthralgia, dermatite, reazione delicata da membrane sierose, nefrite senza sindrome nefrosica e disfunzione renale, miocardite et al. ESR aumentato nei 25-45 mm / h, aumentare in ANF punti titoli di anticorpi a DNA, complessi immunitari circolanti.

Con bassa attività (I grado), la condizione generale dei pazienti non è solitamente disturbata, i parametri di laboratorio sono cambiati di poco, i segni di lesioni degli organi interni determinano solo con una complessa ricerca strumentale. Clinicamente noti i segni morbidi delle sindromi cutanee e articolari.

La valutazione del grado di attività del processo patologico è cruciale per determinare la tattica del trattamento del paziente in ogni fase della malattia.

Lo stato di remissione è accertato in assenza di segni clinici e di laboratorio dell'attività del paziente.

Per valutare più accuratamente la condizione dei pazienti con osservazione dinamica, utilizzare indici di punteggio diversi.

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Valutazione dell'attività del lupus eritematoso sistemico secondo l'ECLAM (misurazione del consenso del lupus europeo)

1. Sintomi generali (uno qualsiasi dei seguenti x 0,5 punti)

Febbre	Temperatura mattutina superiore a 37,5 C, non associata a infezione
Fatica	Sensazione soggettiva di stanchezza aumentata

2. Sintomi di danno articolare (uno qualsiasi dei seguenti x 0,5 punti)

Artrite	Artrite non erosiva con lesioni di 2 o più articolazioni periferiche (articolazioni interfalangee del polso, distali o prossimali, articolazioni metacarpo-falangea)
Artralgia	Dolore localizzato senza sintomi oggettivi di infiammazione di 2 o più articolazioni periferiche)

Over. Sintomi della pelle attiva e danni alla membrana mucosa

Eruzione eritematosa nell'area zigomatica	Fixato eritema piatto o torreggiante nella zona zigomatica con tendenza a diffondersi nella regione naso-labiale
Eruzione generalizzata	Rash maculato-papulare, non associato all'assunzione di farmaci. Può essere su qualsiasi parte del corpo, indipendentemente dall'esposizione al sole
Eruzione discoidale	Placca eritematosa o depigmentata ricoperta di scaglie cheratosiche aderenti o spina follicolare
Vasculite cutanea	Compresi ulcere digitali, porpora, orticaria, eruzioni bollose
Ulcere della cavità orale	Ulcere in bocca o nasofaringe, solitamente indolori, rilevabili da un medico

3b. Sviluppo di sintomi di danno della pelle e delle membrane mucose (x 1 punto, se i segni precedenti appaiono di nuovo, +1 punto, se c'è un aumento della gravità dei sintomi dopo l'ultima osservazione)
4. Miosite (x 2 punti, se confermata da livelli elevati di CK e / o dati EMG o esame istologico)
5. Pericardite (x 1 punto, se confermato da ECG o EchoCG o ascoltando il rumore dell'attrito del pericade durante l'auscultazione)
6. Segni di malattia intestinale (uno dei seguenti x 2 punti)
Vasculite dell'intestino	Segni evidenti di vasculite intestinale acuta
Peritonite asettica	Esudazione nella cavità addominale in assenza di infezione
7. Sintomi di disturbi polmonari (uno qualsiasi dei seguenti x 1 punto)
Pleurite	Adesivo o essudativo, auscultatorio o radiologicamente confermato)
Polmonite	Ombre singole o multiple sulla radiografia, che riflettono l'attività della malattia e non correlate all'infezione
Dispnea progressiva	-
8. Sintomi di disturbi psiconeurologici (uno dei seguenti x 2 punti)
Mal di testa / emicrania	Di recente sviluppo, persistente o persistente, difficile da trattare con analgesici e facile da trattare con corticosteroidi
Epipristupy	Convulsioni piccole o grandi e sindrome choreocinetica, non sviluppate a causa di effetti collaterali di droghe e disordini metabolici
Insulto	-
Encefalopatia	Memoria, orientamento, percezione, capacità di contare ridotti
Psicosi	In assenza di droghe
9a. Sintomi di danno renale (uno qualsiasi dei seguenti x 0,5 punti)
Proteinuria	Proteinuria giornaliera> 0,5 g / die
Sedimento urinario	Eritrocituria, cylinduria
Gematuriya	Macroscopico o microscopico
Aumento del livello di creatinina o diminuzione della clearance della creatinina	"
9b. Sviluppo di sintomi di danno renale (x 2 punti, se uno qualsiasi dei suddetti segni di danno renale è notato di nuovo o osservato deterioramento rispetto all'ultima osservazione)
10. Segni di disturbi ematologici (uno dei seguenti x 1 punto)
Anemia non emolitica	Anemia ipocromica o normocromica negativa di Coombs senza reticolocitosi)
Anemia emolitica	Anemia emolitica positiva a Coombs con reticolocitosi
Leucopenia	<3500 o linfopenia <1500 in μL
Trombocitopenia	<100 000vmkl
11. MENO	<25 mm / h in assenza di altre cause
12. Hypokomplementemia (qualsiasi dei seguenti x 1 punto)
SZ	Diffusione radiale o nefelometria
CH50	Metodo emolitico standard
12b. Sviluppo di ipocompleteemia (x 1 punto con una diminuzione significativa del livello del complemento (C4) rispetto all'ultima osservazione

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Punteggio finale

Se la miosite, i sintomi di disturbi psiconurologici e le lesioni renali sono gli unici registrati tra i punti 1-10, si dovrebbero aggiungere 2 punti. Se il calcolo non è un numero intero, deve essere arrotondato a un valore più piccolo con un valore inferiore a 6 e ad uno più grande - ad un valore maggiore di 6. Se il punteggio finale è superiore a 10, deve essere arrotondato a 10.

Valutazione dell'attività del lupus eritematoso sistemico secondo la scala SLEDAI-2K

Punti	SLEDAI-score	Sintomi	Definizione
8	-	Attacco epilettico	Recentemente emerso. È necessario escludere cause metaboliche, infettive e medicinali
8		Psicosi	Alterata capacità di effettuare azioni in modalità normale a causa di cambiamenti significativi nella percezione della realtà, tra cui allucinazioni, irrequietezza pensiero, una significativa riduzione della capacità associative, esaurimento di attività mentale, segnata pensiero illogico, comportamento disorganizzato o catatonico bizzarro. Dovrebbe essere distinto da condizioni simili causate da uremia o farmaci
8		Sindromi cerebrali organiche	Le violazioni di attività intellettuale con disturbo orientamento della memoria e di altre abilità intellettuali con sintomatologia improvvisa e sintomi clinici instabili, tra cui la coscienza offuscata con la concentrazione sphobnostyu ridotta e l'incapacità di mantenere l'attenzione per l'ambiente, più almeno due dei seguenti elementi: alterata percezione, discorsi incoerenti, insonnia o sonnolenza durante il giorno, una diminuzione o un aumento dell'attività psicomotoria. È necessario escludere la possibilità di effetti metabolici, infettivi e medicinali
8		Disturbi visivi	Cambiamenti nella retina (inclusi corpi cellulari, emorragie, essudato sieroso o emorragie nella coroide) o neurite ottica. Dovrebbe essere distinto dai disturbi causati da ipertensione, infezione, effetti medicinali
8	-	Violazione delle funzioni dei nervi cranici	Il primo è apparso neuropatia sensibile o motoria dei nervi cranici
8	-	Mal di testa	Espressivo mal di testa persistente, non suscettibile di trattamento con analgesici narcotici
8	-	Violazione della circolazione cerebrale	La prima occorrenza di un disturbo della circolazione cerebrale. Dovrebbe essere distinto dai disturbi sorti a causa dell'aterosclerosi
8		Vasculite	Ulcere, cancrena, noduli dolorosi alle dita, infarti okolonogtevye, emorragie o dati bioptici o angiogrammi che confermano la vasculite
4	-	Artrite	> 2 articolazioni dolorose con segni di infiammazione (edema o versamento)
4	~	Miosite	Dolore / debolezza del muscolo prossimale associato a livelli elevati di CK / aldolasi, o dati EMG o biopsie che confermano la miosite
4	-	Cilindruria	Cilindri granulari o eritrocitari
4		Gematuriya	> 5 eritrociti in n / sp. È necessario escludere l'ematuria causata da urolitiasi, infezioni e altre cause
4	-	Proteinuria	> 0,5 g / giorno
4	-	Leucocituria	> 5 leucociti in n / sp. È necessario escludere la possibilità di cause infettive di leucocituria
2	-	Eruzioni cutanee sulla pelle	Eruzioni di natura infiammatoria
2	-	Alopecia	Aumento della caduta dei capelli focale o diffusa
2	-	Ulcere della mucosa	Ulcerazione della mucosa della bocca e del naso
2	-	Pleurite	Dolore al petto con rumore di attrito pleurico o versamento o piaceri pleurici
2	-	Pericardite	Dolore pericardico con uno dei seguenti segni: rumore di attrito pericardico, conferma elettrocardiografica o ecografica
2	-	Complemento basso	La caduta del livello di СН50, СЗ o С4 è inferiore al limite inferiore della norma (secondo il laboratorio di prova)
2	-	Elevati livelli di anti-DNA	> 25% di Farr o eccesso di valori normali del laboratorio di prova
1	-	Febbre	> 38 C, le cause infettive dovrebbero essere escluse
1	-	Trombocitopenia	<100x10 7 l, il fattore di esposizione al farmaco deve essere escluso
1	-	Leucopenia	<3х10 9 / l, è necessario escludere il fattore di azione medicinale

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Account SLEDAI generale

Nella colonna dell'account SLEDAI, vengono fatti dei punti se il sintomo è presente al momento dell'ispezione o si è verificato durante i 10 giorni precedenti l'ispezione. SLEDAI-1K a differenza di scala SLEDAT permette di prendere in considerazione l'attività persistente, associata alla presenza di eruzioni cutanee, ulcerazioni della mucosa, proteinuria alopecia. La scala SLEDAI tiene conto solo l'occorrenza iniziale o recidiva di sintomi come eruzione cutanea, alopecia, ulcere mucose e proteinuria, e la scala SLEDAI-2K - eventuali dati dei segni varianti (nuovi emersi, ricorrente, attività persistente).

Diagnosi differenziale del lupus eritematoso

Nella maggior parte dei bambini (> 80%), di solito alcune settimane (meno spesso mesi) dal momento della comparsa dei primi sintomi, si forma un quadro clinico polisindromico con segni di coinvolgimento di vari organi e sistemi. Se il paziente ha una "farfalla" di lupus, la diagnosi viene solitamente stabilita nel primo periodo dal momento dell'insorgenza della malattia. Le difficoltà nella diagnosi del lupus eritematoso sistemico sorgono in assenza di una caratteristica eruzione cutanea eritematosa in un bambino. La diagnosi differenziale in questi casi deve essere eseguita con malattie che presentano un quadro clinico polisindromico:

• forme sistemiche reumatiche di artrite reumatoide giovanile, dermatomiosite giovanile, la febbre reumatica acuta, malattia Henoch-Schonlein, sindrome da antifosfolipidi primaria, la poliartrite nodulare, poliarterite microscopica, e altri;
• malattie ematologiche: anemia emolitica, ITP;
• malattie linfoproliferative: linfogranulematoz, linfoma;
• malattie infettive: borreliosi (malattia di Lyme), epatite B e C con manifestazioni extraepatiche, tubercolosi, sifilide, iersiniosi, infezione da HIV, ecc .;
• malattie infiammatorie dell'intestino: colite ulcerosa non specifica con manifestazioni sistemiche, morbo di Crohn;
• malattie renali: glomerulonefrite, ecc .;
• endocardite infettiva;
• lupus eritematoso e sindrome simil-lupus paraneoplastica.

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