Diagnosi dell'osteoporosi nei bambini

Diagnostica di laboratorio dell'osteoporosi nei bambini

Per la valutazione biochimica della densità minerale ossea sono disponibili i seguenti metodi di ricerca:

• caratteristica del metabolismo del fosforo-calcio;
• la definizione di marcatori biochimici di rimodellamento osseo.

Nel valutare i parametri biochimici necessari metodi d'indagine - determinazione del contenuto di calcio (frazione ionizzato) e fosforo sangue escrezione giornaliero di calcio e fosforo nelle urine e escrezione urinaria di calcio rispetto alla concentrazione di creatinina nel digiuno stesso campione di urina.

Un gran numero di studi sulla osteoporosi nei bambini, dimostra che la maggior parte dei parametri biochimici di routine del metabolismo calcio-fosforo non cambia o cambia solo leggermente e brevemente, anche nei pazienti con grave osteoporosi con fratture.

I metodi altamente specifici e sensibili per la diagnosi dell'osteoporosi sono la determinazione del livello di ormone paratiroideo, calcitonina, metaboliti attivi della vitamina D nel sangue. Questi metodi hanno indicazioni severe per il loro uso e nella medicina pratica non sono ancora ampiamente utilizzati. L'ormone paratiroideo è diagnosticato con sospetto iperparatiroidismo (primario o secondario) come causa dell'osteoporosi; metaboliti attivi di vitamina D - per la diagnosi di rachitismo genetico di osteomalacia vitamina D-dipendente.

Per determinare lo stato del rimodellamento osseo nel sangue e nelle urine, studiare i marcatori biochimici altamente sensibili del metabolismo osseo. In una situazione patologica, riflettono la predominanza della compromissione della formazione ossea o del riassorbimento osseo. I marcatori ossei includono fosfatasi alcalina generale (principalmente isoenzima ossea), propeptide di collagene di tipo I umano, osteocalcina. L'ultimo indicatore è considerato il più informativo. Marcatori del riassorbimento osseo - tartrato resistente sangue fosfatasi acida, idrossiprolina, collagene cross-gruppo {legami incrociati): piridinolina e deossipiridinolina nelle urine di digiuno; H-terminale telopeptide di urina. I marker più accurati e importanti del riassorbimento osseo sono l'urina piridinolina e deossipiridinolina.

Marcatori biochimici di rimodellamento osseo

Indicatori di attività di formazione ossea	Indicatori di attività di riassorbimento osseo
Attività di fosfatasi alcalina (sangue): fosfatasi alcalina totale, fosfatasi alcalina dell'osso	Oxiproline (urina)
	Sezioni di collagene: piridinolina (urina); deossipiridinolina (urina)
Osteocalcina (sangue)	H-terminale telopeptide (urina)
	Tartrato-resistente
Propeptide di tipo umano I collagene (sangue)	Fosfatasi acida (sangue)

La determinazione dei marcatori biochimici del metabolismo osseo è importante non solo per caratterizzare il metabolismo osseo, ma anche per scegliere un farmaco che aumenti la densità minerale ossea, monitorando l'efficacia della terapia, una prevenzione ottimale dell'osteoporosi.

Diagnosi strumentale dell'osteoporosi nei bambini

Il metodo più accessibile di diagnosi strumentale dell'osteoporosi è una valutazione visiva delle radiografie delle ossa (con osteoporosi glucocorticoide - ossa della colonna vertebrale).

Caratteri radiografici caratteristici di una diminuzione della densità minerale ossea:

• aumento della "trasparenza", cambiamento del modello trabecolare (scomparsa delle trabecole trasversali, striatura trabecolare verticale grossolana);
• assottigliamento e aumento del contrasto delle piastre terminali;
• diminuzione dell'altezza dei corpi vertebrali, la loro deformazione come cuneiforme o "pesce" (con forme gravi di osteoporosi).

Tuttavia, quando si analizzano le immagini radiografiche ad occhio nudo, è praticamente impossibile quantificare la densità minerale del tessuto osseo. La demineralizzazione dell'osso può essere rilevata mediante radiografia nel caso di una diminuzione della densità non inferiore al 30%. Gli studi radiografici sono di grande importanza nella valutazione delle deformazioni e dei cambiamenti di compressione nelle vertebre.

I metodi quantitativi di valutazione della massa ossea sono più accurati (densitometria, dalla densità della parola inglese - "densità"). La densitometria può rilevare la perdita ossea nelle fasi iniziali con una precisione del 2-5%. Esistono metodi a ultrasuoni, a raggi X e isotopici (densitometria a energia mono e doppia, assorbimetria mono e bi-fotonica, CT quantitativa).

I metodi a raggi X della densitometria ossea si basano sul trasferimento dei raggi X da una fonte esterna attraverso l'osso al rivelatore. Un raggio stretto di raggi X viene inviato all'area misurata dell'osso. L'intensità del raggio trasmesso attraverso l'osso viene registrata dal sistema del rilevatore.

I principali indicatori che determinano la densità minerale ossea:

• contenuto minerale di ossa, espresso in grammi di minerale nell'area di studio;
• densità minerale ossea, che è calcolata sul diametro dell'osso ed espressa in g / cm ²;
• Z-test, espresso come percentuale del dell'età canonica e il sesso, e la deviazione standard (deviazione standard) dei mezzi di comunicazione standard non teorici (SD, o Sigma).

I primi due criteri sono i valori assoluti della densità ossea dell'area indagata, il criterio Z è il valore relativo. I bambini e gli adolescenti usano solo questo indicatore relativo di densitometria.

Nei pazienti adulti, oltre al criterio di Z-count T-score, che è espresso come percentuale del picco di massa ossea nei soggetti di adeguata genere e di razza, all'età di 40 anni (quando il contenuto minerale delle ossa è considerato ottimale), così come i valori di deviazione standard. Questo indicatore è il principale per valutare il grado di demineralizzazione ossea secondo i criteri dell'OMS negli adulti.

Entrambi i criteri (Z- e T-) sono espressi in numeri con i segni (+) o (-). Il valore di sigma da -1 a -2,5 viene interpretato come osteopenia, che richiede un trattamento preventivo obbligatorio e monitoraggio, poiché esiste un rischio reale di fratture.

Con una diminuzione della densità ossea a valori che superano la deviazione standard di oltre 2,5, aumenta il rischio di fratture - la condizione viene trattata come osteoporosi. Se c'è una frattura (frattura) e un test Z che supera la deviazione standard di oltre 2,5 (ad esempio -2,6, -3,1, ecc.), Si nota una grave osteoporosi.

Categorie diagnostiche "strumentali" per ridurre la densità minerale ossea

T-score o T-test	Diagnosi	Rischio di fratture
Da +2,0 a -0,9	BMD normale	Basso
Da-1,0 a -2,49	Osteopenia	Moderato
-2.5 o meno senza fratture	Osteoporosi	Alto
-2.5 o meno con fratture	Osteoporosi severa	Molto alto

Tutti gli strumenti calcolano i criteri Z e T in termini di valori percentuali e di deviazione standard dai parametri sigma standard.

Secondo studi di BMD più recenti sui bambini (2003), sono stati suggeriti altri criteri densitometrici per stimare la densità ossea. Per stabilire "bassa densità ossea in base all'età" o "sotto i parametri previsti per la fascia di età", si dovrebbe applicare un criterio Z inferiore a -2.0 SD (ad esempio -2.1, -2.6 SD, ecc.).

I densitometri monofotonici e monoenergetici sono utili per gli studi di screening, il controllo del trattamento, ma possono determinare la densità ossea minerale solo nelle parti periferiche dello scheletro (ad esempio nell'osso del radio). Con l'aiuto di questo metodo, è impossibile stimare la massa ossea nella parte prossimale del femore, le vertebre. Le possibilità dei densitometri ossei a due fotoni e a doppia energia sono molto più ampie.

I densitometri mono- e dual-energy (x-ray) hanno un vantaggio rispetto a quelli fotonici, poiché non richiedono la sostituzione della sorgente di isotopi, hanno un alto potere risolvente e hanno un carico di radiazioni inferiore.

La TC quantitativa ci consente di determinare e misurare gli strati corticali e spugnosi dell'osso, per presentare la reale densità ossea. L'accuratezza del metodo è elevata, ma il carico radiale supera notevolmente quello dei metodi precedenti.

La densitometria ossea a ultrasuoni si basa sulla misurazione della velocità di propagazione dell'onda ultrasonica nell'osso. Fondamentalmente è usato come metodo di screening.

Che tipo di area ossea dovrebbe scegliere un pediatra per lo studio densitometrico più informativo? Raccomandazioni rigorose non esistono La scelta del sito di misurazione dipende da una serie di fattori. La perdita di massa ossea si verifica in tutte le parti dello scheletro, ma non è uniforme. È consigliabile esaminare quelle ossa che presentano un rischio maggiore di frattura. Più spesso la densitometria a raggi X viene eseguita nell'area delle parti prossimali del femore e della colonna lombare. Ciò è dovuto al fatto che la perdita di massa ossea è eterogenea e vi sono differenze tra i due punti della definizione, che richiedono due studi contemporaneamente.

Poiché la terapia con glucocorticosteroidi ha una maggiore influenza sulla densità minerale ossea della colonna vertebrale rispetto dell'anca o dell'avambraccio, per la diagnosi precoce di osteoporosi e di valutare l'efficacia del suo trattamento è consigliabile utilizzare una vertebra lombare a raggi X densitometria dvuhenerge-matic. Nonostante l'uso nella pratica clinica, densitometria ossea dell'avambraccio non è considerato in genere il metodo accettato, i dati è sufficiente per la dichiarazione finale della diagnosi di osteoporosi.

La densitometria rivela il fattore di rischio più affidabile per le fratture: riduzione della BMD. Ecco perché la sua definizione dovrebbe essere inclusa nella lista degli studi strumentali con sospetto di osteoporosi ed è preferibile usare la densitometria a doppia energia delle ossa del dorso.

Secondo le raccomandazioni internazionali, la definizione di BMD (colonna vertebrale, femore prossimale) mediante densitometria ossea deve essere eseguita da tutti i pazienti adulti che sono in programma per un trattamento con una dose di glucosio superiore a 7,5 mg / die per più di 6 mesi. Per i pazienti che non ricevono terapia di osteoporosi, la densitometria deve essere ripetuta ogni 6 mesi e per coloro che ricevono questo trattamento - almeno una volta all'anno. Con alcune modifiche, queste raccomandazioni possono essere trasferite al contingente dei bambini.

Con l'accumulo di materiale di ricerca sull'osteoporosi, è diventato chiaro che ci sono situazioni in cui il trattamento dell'osteoporosi provoca un aumento della BMD, ma l'incidenza delle fratture rimane la stessa. Oppure, al contrario, la BMD non aumenta, nonostante la terapia specifica, mentre l'incidenza delle fratture diminuisce significativamente. Si presume che ciò possa essere dovuto a un cambiamento nella qualità (microarchitettonica) dell'osso, che non può essere testato con tecniche moderne. Questo è il motivo per cui alcuni autori chiamano la densitometria un metodo "surrogato" per determinare il fattore di rischio per le fratture, nonostante la specificità e la sensibilità di questo studio.

Tuttavia, la densitometria ossea rimane lo strumento strumentale più prezioso per diagnosticare l'osteoporosi e prevenire le fratture. La classificazione più comune dell'osteoporosi OMS, basata sulla valutazione del test T densitometrico (per bambini - test Z).

Il software dei densitometri ossei include indici normativi della densità del tessuto osseo di diverse parti dello scheletro in base al sesso e all'età e le razze calcolate sulla base di ampi studi sulla popolazione. In Russia, i programmi densitometrici sono progettati per esaminare i bambini a partire da 5 anni. Non è possibile eseguire la densitometria in un bambino di età inferiore a 5 anni e dall'età di 5 anni è consentita solo su un apparecchio che ha questo programma di età.

In una serie di studi pediatrici, un'attenzione particolare è stata rivolta all'analisi dei parametri della BMD in relazione all'età dell'osso e alla fase della pubertà secondo Tanner. Con il successivo riconteggio dei risultati del sondaggio, tenendo conto degli indicatori sopra menzionati, sono state ottenute differenze significative. Ciò è dovuto alla frequente incoerenza dell'età biologica e del passaporto di un bambino con osteoporosi.

Non ci sono raccomandazioni unificate per gli studi densitometrici nei bambini.

Le indicazioni per la densitometria ad assorbimento a doppia energia a raggi X nell'infanzia possono essere:

• frattura (frattura), che si verificava quando cadeva da un'altezza senza accelerazione;
• terapia con glucocorticosteroidi con farmaci più di 2 mesi;
• presenza di fattori di rischio per l'osteoporosi;
• Controllo della terapia dell'osteoporosi (non prima di 1 anno dall'inizio del trattamento).

Diagnosi differenziale dell'osteoporosi nei bambini

La diagnosi differenziale dell'osteoporosi nei bambini non è molto difficile. In presenza di sintomi clinici (vedi sopra), i metodi strumentali di indagine (densitometria, nel caso estremo - radiografia delle ossa della colonna vertebrale) sono necessari per confermare l'osteoporosi, altrimenti la diagnosi non può essere confermata. Con la rilevazione strumentale di una riduzione della BMD, la diagnosi di osteoporosi è ovvia, è solo necessario decidere se l'osteoporosi è una sindrome o una malattia grave.

Nei bambini piccoli, l'osteoporosi deve essere differenziata con l'osteomalacia, che è caratterizzata solo dalla demineralizzazione e dall'addolcimento delle ossa senza cambiamenti pronunciati nella sintesi proteica nella matrice. La base dell'osteomalacia è una maggiore quantità di tessuto osteoide non mineralizzato.

Un classico esempio di osteomalacia è una lesione del sistema osseo con rachitismo da carenza di minerali (durante l'altezza), molto meno spesso - con una malattia del gruppo di osteomalacies genetiche. Nel rachitismo manifestazioni cliniche comprendono, a seconda dell'età del cambiamento di forma del cranio (craniotabes, appiattimento delle ossa del cranio, la presenza dei frontali e parietali collinette), O a forma di curvatura delle gambe, ipotonia muscolare. Test di laboratorio di routine rivelano una diminuzione del livello di fosforo (meno spesso di calcio), un aumento del livello di fosfatasi alcalina del sangue. Per l'osteoporosi, tali cambiamenti biochimici non sono caratteristici.

Con una significativa riduzione della densità minerale ossea di origine sconosciuta, la biopsia del tessuto osseo, gli studi istologici e istomorfometrici sono di grande importanza nella diagnosi differenziale. Tuttavia, l'uso di questo metodo è limitato (specialmente nei bambini in Russia) sia a causa di invasività e traumatismi, sia perché non ci sono abbastanza laboratori patomorfologici con attrezzature speciali per l'istomorfometria.

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